SU1753418A1 - Способ определени нефункционирующего участка стенки мочеточника - Google Patents

Abstract

Использование: в практической урологии при определении нефункционирующего участка стенки мочеточника. Сущность изобретени : провод т сканирование верхних мочевых путей с помощью введенного электрода токами низкой (2-5 кГц) и высокой

Description

Изобретение относитс  к медицине, в частности к урологии, и предназначено дл  вы влени  нефункционирующего участка стенки верхних мочевывод щих путей (ВМП), который подлежит удалению во врем  пластических операций.

Известен способ оценки сократительной способности ВМП, заключающийс  в регистрации изменени  импеданса, возникающего между электродом и стенкой мочеточника в результате его двигательной активности по амплитуде моментальных изменений импеданса и длительности интервалов между определенными волнами. Однако, движени  мочеточника, особенно дил тированного, относительно электрода мбгут быть не только активными, т.е. возникающими в результате сокращени  гладкомышечных волокон стенки вслед за потенциалами действи , но и пассивными, т.е. отражающими движени  окружающих тканей Поэтому, если функционирующий участок стенки будет недостаточно прот женным , изменени  его импеданса могут происходить пассивно, под вли нием сокращающихс  выше- и нижележащих отделов ВМП, однако, эти движени  будут зарегистрированы импедансиой уретерографией в виде волн, что даст неправильное представление о функциональном состо нии стенки мочеточника. Не вы вленный пораженный участок стенки, не удаленный во врем  операции, может  витьс  причиной про- грессировани  гидронефротической трансформации , а резекци  не в пределах функционально-нормальных тканей может

XJ

сл

быть причиной неудачной пластической операции,

Кроме того, применение известного способа количественной оценки сократительной функции мочеточника требует затрат большого количества времени. После введени  электрода в мочеточник должно пройти некоторое врем  на успокоение, стабилизацию функционального состо ни  мочеточника, затем регистраци  периодической де тельности ВМП - в покое Мочеточник сокращаетс  2-6 раз в минуту, а дил тированный может сокращатьс  1 раз в несколько минут. Таким образом, осуществление известного способа исчисл етс  де с тками минут.

Цель изобретени  - повышение точности и сокращение времени исследовани .

Указанна  цепь достигаетс  тем, что измер ют базовый импеданс мочеточника при низких (ZH) и высоких (ZB) частотах зондирующего тока путем сканировани  после довательно расположенных участков и

сравнени  соотношени  импедансов с критической величиной.

Способ осуществл етс  следующим образом ,

В мочеточник ввод т многоконтактный

элеюрод(например, ПЭКР или ПЭДМ Каменец-Подольского СКВ МЭТ), затем с каждой пары последовательно расположенных электродов снимают значени  базовых импедансов . Таким образом определ ют базовые импедансы последовательно расположенных участков всего мочеточника при низкой (2-5 кГц) и высокой (200-500 кГц) частотах зондирующего тока и дел т базовый импеданс при низкой частоте (ZH) на базовый импеданс этого же участка мо«еточника при высокой частоте (ZB). По соотношению ZH/ZR суд т о наличии не- фучкционирующего участка Экспериментапчно показано, что соотношение ZH/ZR дл  неизменного мочеточника достаточно стабильна  величина и составл ет по нашим данным в среднем дл  разных отделов мо- четочпика приведенные значени 

ZH/ZB

количество исследований

Тогда как в области экспериментально моделированных стриктур мочеточника у собак отношение ZH/ZB при бипол рном измерении импеданса одной и той же парой электродов составл ет в среднем 1,28 ± 0,1 (п 17). Иссеченные фрагменты мочеточников в области моделированной стриктуры Тер ли способность к сокращени м, что доказано в исследовани х in vitro: в экспериментальной установке в растворе Локка при t 37°C отрезки стриктур не сокращались ни самопроизвольно, ни под действием электрической стимул ции, тогда как фрагменты выше- и нижележащих отделов в идентичных услови х in vitro демонстрировали нормальную сократительную функцию,

В не сных случа х диагностики, когда определ емые значени  ZH/ZB близки к пороговой величине, измерени  проверены с помощью нагрузочного теста с внутривенным введением лазикса или перфузией мо- четочника физиологическим раствором, При этом в случае наличи  измененного нефункционирующего участка, значени  отношений импедансов при низких и высоких частотах возрастают в участках нефункциоВерхн   треть Средн   треть Нижн   греть

1,14 ±0,01

18

1,15 ±0,01 16

нирующего мочеточника по сравнению с нормально функционирующими отделами.

При регистрации импеданса по тетра- пол рной схеме, когда зондирующий ток подаетс  на токовых электродах, расположенных за пределами измер емого участка, и импеданс регистрируетс  с пары электродов , расположенных между токовыми При использовании этой схемы измерени  были получены более стабильные значени  соотношений импедансов, они не измен лись при использовании других электродов. Абсолютные значени  базового импеданса участков мочеточника при низкой и высокой частоте зондирующего тока и их соотношение несколько изменились: дл  верхнего отдела мочеточника соотношение ZH/Z8 составило 1,27 ±002, дл  среднею 1,25 ± ±0,02 и дл  нижнего 1,23 ±0,01. В то же врем  в области поврежденного нефункционирующего участка мочеточника соотношение ZH/ZB возрастало до 1,38 ±0,02. В св зи с этими результатами изменилась и критическа  величина ZH/ZB, выше которой этот показатель свидетельствует об отсутствии функции в измер емом участке мочеточника, она составл ет 1,33, т.е. нефункционирующий участок мочеточника определ етс  при ZH/ZB более 1,33.

На фиг. 1 показана регистраци  значений ZH/ZB .электродом катетером, введенным в просвет мочеточника, в зоне несокращающегос  мочеточника со склерозированными стенками (значени  показател  составили 1,31-1,27, тогда как в выше-и нижележащих отделах - 1,14-1,16); на фиг, 2 - примеры одновременной регистрации элсктроурете- рограммы (1) и импедансной уретерограм- мы (2) во врем  операции у собаки:

А - записи с верхнего отдела мочеточника;

Б - записи в области стриктуры;

В - записи из нижнего отдела мочеточника .

Пример 1. Диагностика нефункционирующего участка мочеточника в опытах на собаках,

У собаки массой 23 кг под тиопентало- вым наркозом выделили левый мочеточник и в средней трети произвели его замораживание гупфером, смоченным жидким азотом, на участке 4 см, ВЫЗРЭВ криодест- рукцию стенки в згом месте. Мочеточник после отогрева был уложен в забрюшинную клетчатку, в просвете оставлен катетер и рана ушита. Через 1 мес. катетер был удален . Во врем  интраоперационных исследовании в соответствии с предлагаемым способом были получены следующие данные: в области ранее проведенной криоде- струщии значени  ZH/ZD на прот жении 4 см были 1,25-1,32, в вышележащих отделах мочеточника они колебались в пределах ,16-1,19, а в нижележащих 1,18-1.13. В последующем у этой собаки по данным рентгенологического исследовани  сформировалс  уретерогидронефроз с выраженным сужением в области предшествующей кри- одеструкции. Нефункционирующий участок мочеточника с высокими значени ми ZH/ZB, а также прилежащие отделы - выше и ниже этого участка были удалены и исследованы в экспериментальной установке дл  изучени  сократительной активности In vitro. Участок с высокими значени ми ZH/Ze не сокращалс  ни самопроизвольно, ни в ответ на электростимул цию, а прилежащие к нему участки мочеточника демонстрировали нормальную сократительную активность In vitro. Гистологические исследовани  подтвердили полное склерозирование всей стенки мочеточника в области криодестоук- ции.

Таким образом, с помощью предлагаемого способа можно точно диагностировать нефункционирукщий участок мочеточника,

вы вл ть его локализацию м прот женность .

Пример 2, Диагностика нефункционирующего участка мочеточника у больной

с гидронефрозом.

Больна  М. поступила в НИМ урологии с признаками гидроуретеронефроза и рентгенологически вы вленным сужением просвета мочеточника в средней трети. Ранее

0 больша  перенесла уретеролитотомию в этом месте. В мочеточник был введен электрод-катетер и проведено измерение базового импеданса в соответствии с предлагаемым способом. В области вы вл 5 емско сужени  просвета мочеточника значени  ZH/ZB были 1,26-1,30, тогда как в выше- и нижележащих отделах мочеточника они составл ли 1,19.

Таким образом, с помощью предлагае0 мого способа можно диагностировать нефункционирующий участок мочеточника, подвергшийс  рубцеванию после предшествующего хирургического вмешательства. Пример 3. Сравнение эффективности

5 диагностики нефункционирующего участка мочеточника с помощью предлагаемого и известного способов,

У собаки массой 19 кг моделировали нефункционирующий участок в средней тре0 та левого мочеточника, как описано в примере 1. Через мес ц после моделировани  в левый мочеточник вводили электрод-катетер и определ ли сократительную функцию различных отделов мочеточника путем ис5 следовани  двигательной активности по изменени м электроуретерограммы, импедансной пиело- и уретерографии и определ   базовые значени  импедансов последовательных участков ВМП при раз0 ных частотах, согласно предлагаемому способу. При исследовании по известному способу з верхних отделах мочеточника за- рег истрированы активные сокращени  (фиг. 2,А), в области ранее проведенной криоде5 струкции отмечено значительное снижение амплитуды сокращений (фиг. 2,Б), в нижележащих отделах амплитуда сокращений вновь увеличивалась (фиг. 2, В). При исследовании по предлагаемому способу отноше0 ние ZH/ZB верхних отделов мочеточника было в пределах 1,11-1,16, в области крио- деструкции 1,20-1,22, а в нижележащих отделах 1,12-1,18. После удалени  участка, где ранее была проведена криодеструкци , и

5 исследовани  его сократительной активности в стендовой установке, обнаружено, что он не сокращалс  и не реагировал на раздражающие импульсы электростимул цми. Гистологически вы влен склероз всех слоев стенкм.

Таким образом, на основании обследовани  по известному способу можно сделать заключение, что в исследуемой области функци  мочеточника хоть и снижена, но сократительна  активность имеетс . Однако , при исследовании по предлагаемому способу получены данные, свидетельствующие о нефункционирующем участке, что и было подтверждено последующими исследовани ми сократимости In vitro и гистологически . Колебани  реографических сигналов были св заны с усилением передаточных движений мочеточника, обусловленных не собственной сократительной активностью, а движени ми окружающих органов, св занными с дыхательной активностью .

Пример 4. Реализаци  предложенного способа при помощи нагрузочного теста.

Собаке моделировали необструктивный уретерогидронефроз. Рентгенографи  вы вила умеренное расширение ВМП на стороне моделировани . Отмечено нарушение уродинамики ВМП - задержка рентгенокон- трастного вещества более 2 ч, радиоизотопным методом, исследовани  определ лось замедление эвакуаторной функции ВМП на стороне моделирующей операции, уменьшение амплитуды электроуретерограммы и импедансной уретеро- и пиелограммы на всем прот жении мочеточника.

Измерение базового импеданса ВМП и отношени  ZH/ZB в покое вы вило несущественные колебани  величины отношени  ZH/ZB: в верхней трети 1,06-1,08, в области экспериментального повреждени  1,09- 1,10, а в нижней трети 1,08-1t08. После нагрузочного теста - внутривенного введени  лазикса (1 мг/кг) - нефункционирующий участок четко вы влен предложенным способом: отношение ZH/Z8 в верхней трети 1,07-1,18, в области экспериментального повреждени  1,19-1,20, в нижней трети 1,11-1,15.

Таким образом, в случае сомнительного диагноза, когда  сно, что уродинамика ВМП нарушена, а причина не пон тна - определенной стриктуры нет, дл  вы влени  нефункционирующего участка стенки мочеточника целесообразно применить нагрузочный тест, а затем измерить базовый импеданс на низких и высоких частотах зондирующего тока и отношение ZH/ZB, сравнить с пороговой величиной, В случае обнаружени  повышенных величин отношений 2н/2в можно говорить об объективно вы вленном пораженном участке мочеточника , которое может быть причиной нарушени  уродинамики ВМП. В качестве нагрузочных тестов можно использовать

внутривенное введение лазикса {2 мг/кг веса ) или перфузию мочеточника насосом со скоростью не более 10 мл/мин, как при пробе .

Пример 5. Уточнение локализации

нефункционирующего участка мочеточника с использованием нагрузочного теста.

У собаки моделирован уретерогидронефроз путем введени  стента в правый

0 мочеточник. Экскреторна  урографй  подтвердила сформировавшийс  уретерогидронефроз - извитость, утолщение мочеточника , замедление выведени  контраста из правой почки. Исследовани  предложен5 ным способом предприн ты дл  вы снени  функциональной полноценности мочеточника . Сканированием мочеточника вы влены два участка по 4 см в средней и нижней трети, отличающиес  значени ми соотно0 . шени  ZH/ZB на рассто нии 13 см от усть  мочевого пузыр  1,23-1,28 и 4,5 см от усть  1,26-1,36. Оперативное лечение уретерогид- ронефроза предполагает иссечение расширенных извитых участков, нарушающих

5 нормальную уродинамику, и пластику мочеточника , что обычно производитс  хирургом на глаз. Дл  объективизации данных интра- операциониого исследовани  мочеточника с целью вы вить участки со сниженной фун0 кцией и их локализацию имеет смысл провести нагрузочный тест. Сканирование этого же мочеточника по врем  перфузии насосом (с объемной скоростью 2,7 мл/мин) подтвердило наличие двух менее прот женных уча5 стков по 3 см с повышенным отношением ZH/ZB . на рассто нии 13 см от усть  мочевого пузыр  1,25-1,27 и на рассто нии 4,5 см от усть  1,29-1,36.

Такие данные дают объективный копи0 чественный критерий в руки хирурга дл  проведени  диагностики участков, подлежащих удалению во врем  пластических операций.

Предложенный способ осуществл лс  с

5 помощью изготовленного межотраслевым научно-техническим центром МЕДАС двухчастотного преобразовател  Импеданс-напр жение (величина зондирующего тока не более 2 мА) с автоматическим

0 вычислением отношени  Zn/ZB и временем обработки пор дка секунды. Сканирование мочеточника занимало 10-15 с, что существенно ускор ло процедуру диагностики. Выбор частот зондирующего тока произведен

5 экспериментальным путем: слишком низкие частоты (ниже 2 кГц) вызывают раздражение ВМП и искажают картину функционального состо ни  мочеточника, а слишком высокие частоты (выше 500 кГц) вызывают ползвые помехи, длительную стабилизацию

показаний прибора и повышает веро т- ность получени  ошибочных данных.

Предлагаемый способ дает объективную информацию о функциональном состо нии стенки мочеточника, что доказано исследовани ми сократимости in vitro и морфопогическими исследовани ми; не зависит от активности ВМП в момент измерени ; не требует стабилизации ВМП после введени  катетера-электрода

Объективизаци  и количественна  оценка данных урологических исследований , сокращение времени диагностики предполагают получение существенного социально-медицинского и экономического эффектов от применени  способа: выполнение пластических урологических операций не на гпаз, а на основании объективных данных о функциональном состо нии ВМП увеличат количество положительных исходов оперативного лечени  и сделает его более качественным, а сокращение и упрощение процедуры диагностики будет способствовать се более широкому внедрению в клиническую практику

Оцениаа  предлагаемый способ диагностики нефункционирующего участка мочеточника в целом, определили его чувствительность , специфичность и точность по общеприн той в медицине методике Hantz (1981) на основании приведенных выше результатов испытаний способа Оказалось что чувствительность способа составила 83%, специфичность 85% и точность 85%, что свидетельствует о хорошей диагностической ценности способа дл  вспомогательной диагностики.

0

5

Предлагаемый способ также существенно сокращает врем  диагностики, так как в отличие от известного, предполагает производить измерени  базового импеданса участков мочеточника, а не моментальных изменений, обусловленных перистальтической активностью. Последние измерени  требуют определенного времени стабилизации мочеточника после наложени  электрода . Предлагаемый способ производитс  преобразователем импеданс-напр жение с автоматическим вычислением Zn/ZB, что существенно сокращает процедуру измерени .

Claims (2)

1. Формула изобретени 

   1,Способ определени  нефункционирующего участка стенки мочеточника путем

   введени  в него электрода и измерени  импеданса , отличающийс  тем, что, с целью повышени  точности способа и сокращени  времени исследовани , провод т последовательное бипол рное измерение

   базового импеданса смежных участков мочеточника при частотах зондирующего тока 2-5 кГц и 200-500 кГц, рассчитывают отношение первого показател  к второму и при его значении 1,20 и более определ ют участок как нефункционирующий,

   «
2. 2. Способ по п. 1, отличающийс  тем, что, с целью повышени  точности способа , перед измерением базового импеданса провод т перфузию мочеточника с

   объемной скоростью 2-10 мл/мин или пара- нтеральное введение лазикса.

   Фиг.1

   Щ2мд

   - п/ - /лА/Т

   Q50M

   10ceKt

   10,50м

   Фиг

   Щ2мВ