RU2823155C1 - Способ лечения болей после ампутации конечности - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении болей после ампутации конечности. Способ включает введение в культю ботулинического токсина типа А (БТА) подкожно, причем инъекции проводят вокруг операционного рубца на расстоянии 0,5-1,0 см от него и с интервалом между инъекциями 1-2 см. Далее осуществляют инъекции по всей площади культи с интервалом между ними 1-2 см, при этом доза на одну инъекцию при наличии невропатической болевой зоны культи составляет 4-5 ЕД, а без боли - 2-3 ЕД препарата, до суммарной дозы 100-150 ЕД для верхней конечности и 210-250 ЕД для нижней конечности. Использование изобретения позволяет улучшить сроки реабилитации после ампутации, повысить качество жизни пациентов, эффективно и безопасно лечить фантомные и невропатические боли с параллельным снижением или отказом от приема препаратов, применяющихся в традиционной комплексной терапии невропатической боли, включая опиоидные анальгетики, за счет обеспечения быстрого анальгетического эффекта препаратом БТА, блокирующим нервно-мышечную передачу на уровне синапса путем диффузии и приводящим к мышечному расслаблению и декомпрессии афферентных рецепторов. 4 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении болей после ампутации конечности.

Фантомные и невропатические боли возникают примерно у 80% пациентов после ампутации конечности. Традиционное фармацевтическое лечение основано на принципах лечения с помощью антиконвульсантов, антидепрессантов, противовоспалительных средств и анальгетиков, включая опиоидные анальгетики. Во всех случаях традиционная терапия применяется длительно в больших дозировках, месяцами и более, и ее анальгетические результаты могут быть незначительны по сравнению с ожидаемыми эффектами. Это также усложняет мероприятия по реабилитации для подготовки к использованию протеза. Кроме этого, возникают обоснованные риски лекарственных побочных явлений, включая угрожающие жизни, и наркотическую зависимость.

Известен традиционный способ комплексного медикаментозного лечения фантомных и невропатических болей, который включает в себя применение ненаркотических и наркотических анальгетиков (кетамин, морфин, трамадол), применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин и др.), антидепрессантов, например, таких как амитриптилин. Для лечения фантомных и невропатических болей могут применяться нейролептики (галоперидол и др.) для снижения психотической активности, седативного эффекта и усиления действия анальгетиков, антиконвульсантов и антидепрессантов («Фантомно-болевой синдром: патогенез, лечение, профилактика» O.K. Чегуров, С.В. Колесников, Э.С. Колесникова, А.А. Скрипников. Ж-л «Гений Ортопедии» №1, 2014 г., с 90-92).

Недостатком такого комплексного лечения фантомной и невропатической боли является длительный прием препаратов, которые могут дать побочные эффекты. В целом результаты терапии, даже несмотря на максимальные дозировки, могут быть малоэффективны, что создает ситуацию, когда риски от применения лекарств становятся больше, чем терапевтическая польза. Существуют риски наркотической зависимости, желудочно-кишечных кровотечений, кардиотоксичности, нарушения сердечного ритма, артериальной гипотонии, нарушения дыхания, экстрапирамидных расстройств, судорог и угнетения сознания.

Также известен опыт лечения фантомных и невропатических болей путем введения в культю конечности препарата ботулинического токсина типа A («Treatment of phantom limb pain with botulinum toxin type A». Lingjing Jin¹, Katja Kollewe, Klaus Krampfl, Reinhard Dengler, Bahrain Mohammadi. Pain Med. 2009 Mar; 10(2):300-3. doi: 10.1111/j.1526-4637.2008.00554.x. Epub 2009 Jan 16. PMID: 19207237). Трем пациентам в область ампутационной культи проводились внутримышечные инъекции в точки с сильной фасцикуляцией под контролем электромиографии (ЭМГ) в общей дозе до 500ЕД препарата диспорт для каждого пациента.

Основными недостатками этого способа является применение препарата ботулинического токсина типа А только внутримышечно и только в точки с фасцикуляцией, а у пациентов с фантомными и невропатическими постампутационными болями фасцикуляции могут отсутствовать.

Наиболее близким является способ лечения фантомной боли препаратом ботулинического токсина типа A («Treatment of phantom pain with botulinum-toxin A. A pilot study.» Kern U., Martin C., Scheicher S., Müller H. Schmerz. 2003 Apr; 17(2): 117-24. doi: 10.1007/s00482-003-0202-5. PMID: 12695892. Germany.). Препарат вводился внутримышечно в культю только в пальпируемые болевые зоны с провокацией фантомных ощущений в стопе у всех пациентов и с длительностью ампутации более 3 лет в дозах 25 ЕД в каждую из четырех болевых зон. Разведение препарата для пациента составляло 0,5 мл 0,9%-ого физиологического раствора на 25 ЕД препарата.

Контроль результатов проводился путем опроса и дневников боли через 1,2 и 5 недель после инъекций.

Недостатками этого способа является, то, что инъекции препарата БТА проводились только при наличии болевых зон культи, что оставляет нерешенным вопрос о лечении пациентов с фантомной болью с отсутствием подобных болевых зон.

Задачами предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности и безопасности лечения фантомных болей, и невропатических болей, за счет обеспечения быстрого анальгетического эффекта с параллельным снижением или отказом от приема препаратов, применяющихся в традиционной комплексной терапии невропатической боли, включая, опиоидные анальгетики.

Для решения поставленной задачи при лечении болей после ампутации конечности, включающем введение в культю ботулинического токсина типа А, предложено ботулинический токсин типа А вводить подкожно, причем инъекции проводить вокруг операционного рубца на расстоянии 0,5-1,0 см от него и с интервалом между инъекциями 1-2 см. Затем осуществлять инъекции по всей площади культи с интервалом между ними 1-2 см. При этом доза на одну инъекцию при наличии невропатической болевой зоны культи составляет 4-5 ЕД, а без боли - 2-3 ЕД препарата, до суммарной дозы 100-150 ЕД для верхней конечности и 210-250 ЕД для нижней конечности.

Применение предлагаемого способа с использованием препарата БТА позволяет блокировать нервно-мышечную передачу на уровне синапса путем диффузии, что приводит, в первую очередь, к мышечному расслаблению. Вторичный анальгетический эффект применения ботулинического токсина типа А объясняется несколькими фармацевтическими результатами: мышечное расслабление приводит к декомпрессии афферентных рецепторов, что в свою очередь влияет на секрецию субстанции Р; подавление патологических афферентных импульсов на периферическом и центральном уровнях нервной системы увеличивает уровень метионин-энкефалин подобных веществ в стриатуме, спинном мозге и ядрах шва (in vitro) и глютамата (in vivo), что в результате приводит в подавлению очагов возбуждения в ЦНС; подавление нейрогенного воспаления в результате высвобождения противовоспалительных нейромедиаторов.

Способ осуществляется следующим образом.

При осмотре культи конечности проводится исследование поверхностной и глубокой чувствительности и пальпация для диагностики наличия болевых зон.

Вся площадь культи оценивается как равнозначное поле для последующих инъекций. Границы культи очерчиваются. Внутри границ культи проводится разметка поля инъекций в виде маркерных точек. Вначале маркировка осуществляется на расстоянии 0,5 - 1,0 см от краев операционного рубца с интервалом между точками 1-2 см. В дальнейшем маркировка проводится с интервалом между инъекциями 1-2 см.

Каждый флакон ботулинического токсина типа A (incobotulotoxinA, ксеомин) в дозе 100ЕД разводится 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида и набирается в два инсулиновых шприца с разметкой на 50 делений, объемом 1,0 мл каждый и иглой, преимущественно, 29G (0,33 мм × 12,7 мм). Для местного обезболивания можно область культи орошать охлаждающим спреем «Daytona» с последующей обработкой раствором хлоргесидина биглюконата 0,05%.

Далее проводятся подкожные инъекции в точки для инъекций. Дозировки: в одну точку болевой зоны культи 4-5 ЕД, в точку культи конечности без невропатической или местной боли - 2-3 ЕД препарата.

После процедуры кожа области культи повторно обрабатывается раствором хлоргесидина биглюконата 0,05% с последующим наложением асептической повязки.

Общая суммарная доза для верхней конечности должна быть 100-150 ЕД и 210-250 ЕД для нижней конечности.

Пример 1

Пациент А., 1980 г.р., 43 года. Диагноз: Ампутация левой верхней конечности от плечевого сустава. Фантомный синдром, невропатических болей культи не отмечено.

Жалобы на момент осмотра (через 4 месяца после ампутации): фантомные судороги и жжение в пальцах, ладони, прострелы в виде электрического тока в виде приступов по несколько раз в день и длительностью до 20 минут. Во время приступов невозможно что-либо делать: есть, ходить, смотреть телевизор и т.п. Постоянные фантомные ощущения в виде самостоятельных движений в пальцах, локте, плече управлять которыми невозможно. Оценка боли по шкале ВАШ - максимальная боль - 8 баллов, минимальная боль - 4 балла. Оценка по опроснику невропатической боли DN4 - 2 балла.

Предыдущая терапия: габапентин - 900 мг в сутки в 3 приема, тиапридал - 300 мг в сутки в 3 приема. Инструментальная диагностика: УЗИ культи - невромы не обнаружено.

При осмотре - культя сформирована, рубец один, пальпация культи безболезненна, нет провокации фантомных эффектов при пальпации, снижение вибрационной чувствительности до 4-5 баллов, поверхностная чувствительность не нарушена.

Зона культи очерчена и размечена для инъекций: расстояние от рубца 1,0 см, расстояние между точками инъекций 2,0 см и дальнейшими аналогичными инъекциями по площади культи на расстоянии 2 см друг от друга и до края культи. Дозировка в каждую точку инъекции равнялась 2 ЕД препарата. Общее количество инъекций - 50.

Препарат ботулинического токсина типа А ксеомин в дозе 100 ЕД разведен 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида и набран в два инсулиновых шприца с разметкой на 50 делений. Область культи обработана охлаждающим спреем «Daytona» и раствором хлоргесидина биглюконата 0,05% и проведены инъекции. После процедуры область культи повторно обработана раствором хлоргесидина биглюконата 0,05%.

Процедура прошла без осложнений.

Контроль эффективности терапии фантомных болей по шкале ВАШ: максимальная боль - через 3 дня - 2 балла, через 7 дней - 2 балла, через 14 дней - 2 балла, через месяц - 0 баллов, через 2 месяца - 0 баллов, через 3 месяца - 0 баллов.

Общая длительность контроля эффективности составила 9 месяцев в виде ежемесячных опросов и результатов с оценкой 0 баллов по шкале ВАШ. В первый месяц наблюдения дозировки антиконвульсантов и нейролептиков были снижены, а затем отменены. Фантомные движения уменьшились и не мешают бытовой деятельности, также ими можно осознанно управлять - останавливать. Побочного действия препарата ботулинического токсина типа А не было выявлено.

Пример 2

Пациент Б., 1988 г.р., 34 года. Диагноз: Ампутация нижней трети бедра левой нижней конечности. Постампутационная неврома левого седалищного нерва. Невропатическая боль, фантомный синдром.

Жалобы: Через 4 месяца после ампутации, во время занятий ЛФК для подготовки к протезированию в культе впервые появились боли. В дальнейшем, при нагрузке культи на протез боль становилась максимальной - 9-10 баллов по шкале ВАШ. В результате переносимость ношения протеза кратковременно была возможна только при опоре о перила. Ходьба по пролету лестницы невозможна. В покое болей в культе нет. Фантомные ежедневные симптомы в виде жжения в стопе и пальцах выражены незначительно и не мешают повседневной деятельности. На фоне терапии - габапентин 1500 мг в сутки в три приема, амитриптилин 12,5 мг на ночь отмечено уменьшение болей до 8 баллов. В результате диагностики (УЗИ и МРТ культи) невромы дистального отрезка седалищного нерва размерами 14 на 11 мм прекращены тренировки с ножным протезом.

На момент осмотра (через 5 месяцев после ампутации) - культя сформирована, рубец один, при пальпации культи по задней поверхности бедра над рубцом определяется болевая зона (4 балла по опроснику DN4) размером 8.0×8.0 см, что соответствует проекции невромы, пальпация болевой зоны не провоцирует фантомные боли. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Зона культи очерчена и размечена для инъекций, а также разведение препарата ксеомин аналогично описанному в примере 1. При этом после разметки культи, при выбранном расстоянии от рубца 0,5 см и расстоянии между точками инъекций 1,0 см, количество инъекций до края культи составило 50 инъекций по 5 ЕД препарата, на суммарную дозу инъекций - 250 ЕД.

Через 5 дней после процедуры при повторном ношении ножного протеза ходьба при опоре на костыли возможна в течение 60 минут с оценкой боли в 4 балла по шкале ВАШ.

Через 12 дней общая нагрузка при ходьбе около трех часов в день при опоре на один костыль с оценкой боли 0-2 балла по шкале ВАШ и 1 балл по опроснику DN4. Пальпация прежней болевой зоны культи безболезненна. Уменьшены дозировки антиконвульсантов и антидепрессантов: габапентин 900 мг в сутки в три приема, амитриптилин отменен. Через 1 месяц оценка боли 0-1 балл по шкале ВАШ с отменой приема габапентина.

Общий ежемесячный контроль в последующие 5 месяцев показал оценку 0 баллов по шкале ВАШ, что обеспечило безболезненное, ежедневное использование ножного протеза до 6-7 часов в день. Периодические, не ежедневные фантомные симптомы не мешают повседневной деятельности. Побочного действия препарата ботулинического токсина типа А не было выявлено.

Пример 3

Пациент В., 1988 г.р., 35 лет. Диагноз: Ампутация средней трети бедра правой нижней конечности. Фантомный синдром, невропатической боли не выявлено.

Жалобы на момент осмотра (3 месяца после ампутации): приступы болей с максимальной частотой до 5 раз в минуту в виде жжения по типу ожога с локализацией в подошве и пальцах. Провокация болей во время тренировок ЛФК и в вечернее время. Оценка максимальной боли по шкале ВАШ - 5 баллов. Оценка по опроснику DN4 - 1 балл. При самостоятельной пальпации определяется болевой участок культи с провокацией фантомных ощущений в подошве. Фантомные ощущения при ходьбе на костылях: нога не сгибается в колене, выворачивается и может стопой зацепиться за препятствие. Терапия - габапентин 1500 мг в сутки в 3 приема. УЗИ культи - невромы не обнаружено.

При осмотре - культя сформирована, рубец один, при пальпации культи болевой участок над рубцом посередине размером около 5×5 см с чувством жжения в подошве. Поверхностная чувствительность не нарушена.

Аналогично примеру 1 зона культи очерчена и размечена для инъекций и подготовлен препарат ксеомин. При этом после разметки культи, при выбранном расстоянии от рубца 1,0 см и расстоянии между точками инъекций 2,0 см, количество инъекций до края культи составило 70 инъекций по 3 ЕД препарата, на суммарную дозу инъекций - 210 ЕД. Процедура прошла без осложнений.

При контроле через 3 дня отмечается уменьшение интенсивности фантомной боли до 2 баллов по шкале ВАШ с частотой приступов до 2 раз в минуту.

Через 7 и 14 дней оценка 2 балла, через 1 месяц - 1-2 балла с отменой антиконвульсанта (габапентин), через 2, 3, 4, 5, 6 месяцев - 0 баллов по шкале ВАШ. При пальпации прежней болевой зоны определяются мозаичные участки гипо- и гиперэстезии без провокации фантомных симптомов. В результате, безболезненная переносимость ношения ножного протеза через 2 месяца после процедуры. Побочного действия препарата ботулинического токсина типа А не было выявлено.

Пример 4

Пациент Г., 1994 г.р., 29 лет. Диагноз: Ампутация нижней трети плеча правой верхней конечности. Постампутационная неврома срединного нерва. Фантомный синдром, выявлена невропатическия боль.

Жалобы на момент осмотра (3 месяца после ампутации): постоянные парестезии в кисти и пальцах с периодами приступов по типу ударов электрическим током и судорогами. Данные симптомы наиболее выражены в покое. Оценка максимальной боли по шкале ВАШ - 7 баллов. Оценка по опроснику DN4 - 4 балл. Терапия - габапентин 1200 мг в сутки в 3 приема, инъекции опиоидного анальгетика (трамадол) перед сном. УЗИ культи - неврома срединного нерва.

При осмотре - культя сформирована, рубец один, боль при пальпации проекции невромы срединного нерва. Мозаичные расстройства болевой чувствительности.

Зона культи очерчена и размечена для инъекций, а также разведение препарата ксеомин аналогично описанному в примере 1. При этом после разметки культи, при выбранном расстоянии от рубца 0,5 см и расстоянии между точками инъекций 1,0 см, количество инъекций до края культи составило 30 инъекций по 4 ЕД препарата, на суммарную дозу инъекций - 120 ЕД. Процедура прошла без осложнений.

При контроле через 7 дней отмечается уменьшение интенсивности фантомной боли до 4 баллов по шкале ВАШ. Через 14 дней 2-3 балла с отменой инъекций препарата трамадол, через 1 месяц 1-2 балла со снижением дозировок габапентина до 900 мг в сутки, через 2, 3, 4 месяца - 0 баллов по шкале ВАШ. Габапентин отменен на втором месяце после процедуры. Побочного действия препарата ботулинического токсина типа А не было выявлено.

Предлагаемый способ лечения болей после ампутации конечности (фантомного и невропатического типов) проведен 31 пациенту с ампутированными конечностями. Средний возраст - 36,2±0,17 лет. Ампутированная верхняя конечность у 3, ампутированная нижняя конечность у 28 пациентов. У 8 пациентов диагностированы постампутационные невромы культи. Сроки проведения инъекций препарата БТА - от 3 месяцев до 5 месяцев после ампутации. Первоначальная оценка боли по шкале ВАШ от 5 до 10 баллов. Снижение интенсивности фантомных и невропатических болей на 70-80% в первые две недели после инъекций у 25 пациентов. Через месяц снижение боли до 0-1 балла, через 2 месяца 0 баллов у 27 пациентов. Сроки наблюдения (контроля) за длительностью эффективности лечения ампутационных болей составили от 4 до 9 месяцев с оценкой боли 0 баллов по шкале ВАШ, начиная со второго месяца после процедуры ботулинотерапии.

У 4 пациентов отсутствие эффективности лечения. Из них: психоорганический синдром (n=3) и индивидуальная клиническая нечувствительность к препарату ботулинического токсина типа А (n=1).

Предложенный способ лечения ампутационных болей конечностей отличается высокой анальгетической эффективностью с большой длительностью результатов, что позволяет отменить назначения антиконвульсантов, антидепрессантов, анальгетиков, включая опиоидные препараты, которые традиционно применяются длительно и в больших дозах, что может приводить к доминированию риска осложнений по сравнению с лечебной пользой. Во всех случаях лечения 31 пациента процедуры были безопасны, побочных лекарственных явлений не выявлено.

Полученный анальгетический эффект ботулинотерапии значительно улучшает сроки реабилитации после ампутации и приводит к улучшению переносимости ножного протеза, которое может сравниваться с обычными бытовыми нагрузками у здоровых людей, повышает качество жизни.

Claims (1)

1. Способ лечения болей после ампутации конечности, включающий введение в культю ботулинического токсина типа А, отличающийся тем, что ботулинический токсин типа А вводят подкожно, причем инъекции проводят вокруг операционного рубца на расстоянии 0,5-1,0 см от него и с интервалом между инъекциями 1-2 см, далее осуществляют инъекции по всей площади культи с интервалом между ними 1-2 см, при этом доза на одну инъекцию при наличии невропатической болевой зоны культи составляет 4-5 ЕД, а без боли - 2-3 ЕД препарата, до суммарной дозы 100-150 ЕД для верхней конечности и 210-250 ЕД для нижней конечности.