RU2819641C1 - Способ комбинированной эндоскопической диагностики хронических воспалительных и предраковых процессов и первичных раков ротоглотки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии. Проводят видеофарингоскопию в белом свете. Затем последовательно проводят аутофлуоресцентную видеофарингоскопию и эндоскопию в режиме «узкого спектра». При выявлении участков слабого сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии и упорядоченного структурного сосудистого рисунка в виде удлиненных сосудов на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют хроническое воспалительное заболевание ротоглотки. При выявлении участков умеренного сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии и неравномерного, деформированного сосудистого рисунка в виде коротких фрагментов сосудов на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют предраковый процесс слизистой оболочки ротоглотки. При выявлении на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии участков выраженного сиреневого свечения и регистрации деформированного оборванного сосудистого рисунка в виде точек и запятых разного калибра на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют первичный рак ротоглотки. Способ позволяет повысить точность комбинированной эндоскопической диагностики хронических воспалительных и предраковых процессов, первичных раков ротоглотки. 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, онкологии и может быть использовано для комбинированной эндоскопической диагностики хронических воспалительных и предраковых процессов и первичных раков ротоглотки.

Опухоли головы и шеи являются значимой медицинской и социальной проблемой в клинической онкологии. Рак ротоглотки прочно удерживает лидирующие позиции среди злокачественных опухолей верхних отделов, как пищеварительной системы, так и дыхательных путей, составляя 2,3% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. Среди всех отделов глотки на долю опухолей ротоглотки приходится до 34%, у мужчин встречается в 0,7% случаев, у женщин 0,09%. Заболеваемость раком ротоглотки в РФ среди мужчин составила 2,8 на 100 тыс. населения, среди женщин 0,48 на 100 тыс.населения. Наиболее частые локализации опухолевого процесса ротоглотки это небная миндалина - 63,7% и корень языка - 20,8% [Клинические рекомендации «Рак ротоглотки», Министерство здравоохранения РФ 2020 г.].

Стандартным методом первичной диагностики заболеваний ротоглотки является непрямая орофарингоскопия, которая доступна для выполнения в поликлинических условиях без привлечения дополнительного инструментария и оборудования. Метод позволяет осмотреть структуры органа и выявить патологические изменения на слизистой оболочке ротоглотки. Однако полноценно осмотреть все отделы ротоглотки, границу ротоглотки и гортаноглотки, визуализировать минимальные патологические очаги, а так же оценить характер обнаруженных изменений на слизистой оболочке при данном методе диагностики не представляется возможным. В отделениях оториноларингологии, в стационарах при наличии соответствующего оборудования и специалистов (врачей эндоскопистов) для получения более объективной информации дополнительно возможно использование рутинных эндоскопических методов, которыми являются (фиброфарингоскопия, видеофарингоскопия, видеоларингоскопия) в белом свете (WBL). Перечисленные диагностические эндоскопические методы позволяют более полноценно осмотреть орган, выявить опухолевое поражение в ротоглотке, но при этом визуализировать участки злокачественного потенциала на слизистой оболочке ротоглотки и оценить истинную распространенность опухоли на смежные структуры не представляется возможным. Кроме того, эндоскопический метод позволяет получить морфологическое заключения по биопсийному материалу из всех патологических изменениях на слизистой оболочке ротоглотки [Кожанов Л.Г., Кожанов А.Л., Романова Е.С. Новообразования верхних дыхательных путей и уха. Вестник оториноларингологии. 2021; 86(1): 96-102. doi: 10.17116/otorino20218601196].

Проведенные клинические исследования доказали, что возможности традиционной фиброфарингоскопии (видеофарингоскопии) в белом свете (WBL) значительно ограничены, чаще всего удается диагностировать уже распространенный опухолевый процесс, а ранние формы рака ротоглотки и предраковый процесс, которые, как правило, имеют небольшие размеры, представлены большим количеством различных патологических изменений на слизистой оболочке, и не имеют характерных патогномоничных признаков, выявить не представляется возможным. Также адекватность эндоскопического осмотра и заключения о выявленных изменениях существенно зависят от квалификации и онкологической настороженности специалиста, проводящего исследование.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости и очевидных преимуществах внедрения комбинированных эндоскопических методов, сочетающих в себе стандартный осмотр в белом свете и дополнительное использование уточняющих эндоскопических методик для увеличения выявления ранних форм первичного рака ротоглотки, четкой визуализации границ и распространенности опухолевого поражения и дифференциальной диагностики предраковых процессов и хронических заболеваний.

В доступной литературе имеется ряд работ по сочетанному применению эндоскопии в белом свете и аутофлюоресцентной эндоскопии при диагностике первичного злокачественного процесса и хронической патологии респираторного тракта, так же имеется не большое количество публикаций по использованию узкоспектральной эндоскопии при диагностике патологических состояний нижних дыхательных путей [Соколов В.В., Телегина Л.В. Современные методы диагностики облигатного предрака и раннего рака гортани. Опухоли головы и шеи. 2013; (3): 44-48; Ni X.G., Zhang Q.Q., Wang G.Q. Narrow band imaging versus autofluorescence imaging for head and neck squamous cell carcinoma detection: a prospective study. J Laryngol Otol. 2016 Nov; 130(11): 1001-06. doi: 10.1017/S0022215116009002]. Литературных данных о возможном сочетанном применении уточняющих эндоскопических режимов аутофлуоресценции и «узкого спектра» в дополнении к стандартному эндоскопическому осмотру при диагностике патологических изменений в ротоглотке нам не встретилось.

Флуоресцентная эндоскопическая диагностика основана на различиях в интенсивности свечения здоровой и патологически измененной, опухолевой ткани при возбуждении лазерным излучением в ультрафиолетовом и видимом диапазонах спектра (350-700 нм). При этом нормальная ткань имеет флуоресцентные характеристики, отличные от опухолевой и предопухолевой ткани, которые фиксируются при эндоскопическом исследовании.

Узкоспектральная эндоскопия (режим NBI) является одним из новейших методов оптической визуализации, которая позволяет усовершенствовать диагностические возможности стандартной эндоскопии за счет селективного улучшения контрастности кровеносных сосудов. Данный оптический эффект достигается, вследствие изменения стандартного светового спектра за счет фильтра, встроенного в источник света, который поглощает все длины волн, кроме двух, длину 412 и длину 540 нм. Световые волны определенного спектра абсорбируются исключительно гемоглобином. Таким образом, сеть капилляров на поверхности слизистой оболочки окрашивается в коричневый цвет, а венозная сеть подслизистого слоя окрашивается в голубой цвет, что позволяет четко визуализировать данные структуры на фоне однородно окрашенной слизистой оболочке. Длины волн излучаемого света нашими NBI-эндоскопами составляют 440-460 и 540-560 нм.

Однако каждый из этих способов недостаточен, как самостоятельный метод диагностики, более точная и объективная информация предполагает сочетанное применение нескольких высокотехнологичных эндоскопических методов. Не выявлено источников информации, в которых описано комплексное использование, включающее видеофарингоскопию в белом свете, аутофлюоресцентную видефарингоскопию и эндоскопический осмотр в режиме «узкого спектра» для дифференциальной диагностики раннего рака, хронических заболеваний и предракового процесса ротоглотки.

Наиболее близким к предлагаемому является способ эндоскопический диагностики хронических заболеваний и опухолевой патологии ротоглотки с применением фибробронхоскопов [Руководство по практической оториноларингологии. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М., 2010 МИА (Медицинское информационное агентство), 344 с.]. При данном методе используется фибробронхоскоп, аппарат с оптической системой изображения, при которой осмотр органа осуществляется с помощью окуляра эндоскопа и только в стандартном белом изображении. Данный метод недостаточно точен и не позволяет выявить минимальные изменения на слизистой оболочке ротоглотки и провести дифференциальную диагностику между хронической воспалительной и предракового процесса, между хроническими заболеваниями и неоплазиями ротоглотки.

Новый технический результат - повышение точности способа.

Для достижения нового технического результата в способе комбинированной эндоскопической дифференциальной диагностики хронических, воспалительных и предраковых процессов и первичных раков ротоглотки, включающем проведение видеофарингоскопии в белом свете WBL, то дополнительно последовательно проводят аутофлуоресцентную видеофарингоскопию и эндоскопию в режиме «узкого спектра» NBI, и при выявлении участков слабого сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии и четко упорядоченного структурного сосудистого рисунка в виде удлененных сосудов на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют хроническое заболевание ротоглотки, при выявлении участков умеренного сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии и неравномерного, деформированного сосудистого рисунка в виде нечетких коротких фрагментов сосудов на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют предраковый процесс слизистой оболочки ротоглотки, при выявлении на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии участков выраженного сиреневого свечения и регистрации деформированного оборванного сосудистого рисунка, в виде разнокалиберных точек и запятых на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют раннюю форму первичного рака ротоглотки.

Способ осуществляют следующим образом.

Больным с жалобами и подозрением на заболевание ротоглотки проводят исследование с использованием видеоэндоскопического комплекса LUCERA 260 и EVIS EXERA II фирмы Olympus. Первая система позволяет выполнить стандартную видеофарингоскопию в белом свете (WBL) и затем провести исследование в режиме аутофлуоресценции (AFI). Источник света обеспечивает освещение обычным светом (400-700 нм) для обычной световой бронхоскопии. Тот же источник света используют для обеспечения подачи синего света высокой интенсивности (400-450 нм) и света ближней инфракрасной области (720-800 нм) для формирования флуоресцентного изображения.

После детального осмотра слизистой оболочки ротоглотки в белом свете врач-эндоскопист проводит осмотр в режиме аутофлюоресценции и на заключительном этапе исследования в режиме «узкого спектра» (NBI), для чего видеобронхоскоп последовательно переключают в данные режимы.

Последовательно проводят аутофлуоресцентную фарингоскопию и эндоскопию в режиме «узкого спектра» и при выявлении участков слабого сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной фарингоскопии и четко упорядоченного структурного сосудистого рисунка в виде удлененных сосудов на этапе применения режима «узкого спектра» делается заключение о хроническом заболевании ротоглотки, при выявлении участков умеренного сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии и неравномерного, деформированного сосудистого рисунка в виде нечетких коротких фрагментов сосудов на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют предраковый процесс слизистой оболочки ротоглотки, при выявлении на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии участков выраженного сиреневого свечения и регистрации деформированного оборванного сосудистого рисунка, в виде разнокалиберных точек и запятых на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют раннюю форму первичного рака ротоглотки.

Система позволяет выявить минимальные патологические участки на слизистой оболочке ротоглотки и выделить в них очаги возможной злокачественной трансформации. Затем из этих участков провести адресный забор материала на комплексное морфологическое исследование.

Предлагаемые критерии для дифференциальной диагностики хронических, предраковых процессов и первичных раков ротоглотки были выбраны на основании анализа данных клинических и диагностических исследований. В исследование включены данные о 43 пациентах с различной патологией ротоглотки в возрасте от 29 до 71 года, 32 мужчины (74,4%) и 11 женщин (25,6%), из них у 17 (39,5%) больных выявлены хронические процессы (очаговая гиперплазия, папиллома, дискератоз), и в 26 (60,5%) случаях зарегистрирован первичный рак гортани. Всем больным с января 2016 г. по декабрь 2021 г. в нашей клинике проведено комбинированное эндоскопическое исследование верхних отделов дыхательных путей. Стандартная видеофарингоскопия позволила у всех 26 пациентов диагностировать наличие опухоли в ротоглотке. При осмотре в режиме аутофлуоресценции в данной группе пациентов над участками злокачественной опухоли четко зафиксировано выраженное сиреневое свечение, над окружающими очагами воспаления, гиперплазии слабое сиреневое свечение, что дало возможность четко дифференцировать истинные границы злокачественного процесса. На участках выраженного сиреневого свечения при AFI эндоскопии - в режиме «узкого спектра» выявлен деформированный оборванный сосудистый рисунок, в виде разнокалиберных точек и запятых. У пациентов с раком ротоглотки во всех случаях был гистологически верифицирован плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Все пациенты были направлены в клинику НИИ онкологии Томского НИМЦ на первичный осмотр из различных клиник города и региона. После осмотра в белом свете у всех больных с хронической патологией (17 пациентов) эндоскопических признаков предракового процесса в участках гиперплазии и папилломы выявлено не было. У 7 человек при режиме аутофлюоресценции (AFI) на слизистой оболочке гортани в 5 случаях зафиксировано умеренное и в 2-х выраженное сиреневое свечение на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки ротоглотки. У остальных больных с хроническими заболеваниями гортани на всех участках гиперплазии и папилломы зарегистрировано ровное зеленое свечение.

При оценке изменений характера сосудистого рисунка в режиме NBI в участках зеленого свечения у больных с хроническими заболеваниями ротоглотки отмечен структурный сосудистый рисунок, у 5 пациентов с умеренным и у 2 больных с выраженным аутофлуоресцентном свечением зафиксирован деформированный сосудистый рисунок. В 5 случаях он имел характер неравномерного, деформированного сосудистого рисунка в виде нечетких коротких фрагментов сосудов и в 2 - архитектоника сосудистого рисунка была аналогичной, но с участками отсутствия сосудистого рисунка.

После комплексного эндоскопического осмотра в белом свете, в режиме аутофлюоресценции (AFI), и «узкого спектра» из выявленных патологических участков ротоглотки выполнялся забор материала для комплексного морфологического исследования. При исследовании морфологического материала (биоптатов) у 7 больных с хроническими заболеваниями ротоглотки в участках умеренного и выраженного сиреневого свечения сочетающихся с деформированным сосудистым рисунком выявлены предраковые (диспластические) изменения II-III степени. Таким образом, предложенный метод комбинированного эндоскопического исследования является высокоспецифичными и высокочувствительным при выявлении предраковых и неопластических процессов в ротоглотке.

Клинический пример 1

Пациент Я., 62 года, житель г. Кемерово, в феврале 2020 г. обратилась в НИИ онкологии. Жалобы при поступлении: дискомфорт и сухость в горле, ротовой полости. Анамнез заболевания: считает себя больным с января 2019 г., когда впервые появились данные жалобы. В июле 2019 года, по месту жительства, при осмотре у ЛОР-врача поставлен диагноз хронического тонзиллита, назначенное лечение дало слабый и временный эффект. В феврале 2020 года пациенту выполнена комбинированная видеофарингоскопия в клинике НИИ онкологии ТНИМЦ. При осмотре в белом свете выявлена гиперплазия слизистой оболочки ротоглотки (разнокалиберные белесоватые участки эластичной слизистой). В режиме аутофлюоресценции над всеми очагами гиперплазии зафиксировано слабое сиреневое свечение с четкими границами по неизмененной слизистой оболочке. В режиме «узкого спектра» на всех участках свечения визуализировался четко упорядоченный структурный сосудистый рисунок в виде удлененных сосудов. Из нескольких патологических очагов на слизистой ротоглотки выполнена биопсия. Гистологическое заключение - гиперплазия слизистой оболочки ротоглотки. Хроническое заболевание ротоглотки вне обострения.

Клинический пример 2

Пациент Р., 38 лет, житель г. Удачный Республики Саха Якутия, в сентябре 2021 года обратился в клиники НИИ онкологии ТНИМЦ. При обращении предъявлял жалобы на наличие инородного тела в горле, затруднения при сглатывании слюны. В марте 2020 года впервые обратил внимание на дискомфорт во рту, в горле, обращался к ЛОР-врачу по месту жительства, диагноз после консультации - доброкачественное образование. Забор материала на морфологическое исследование не выполнялся. В эндоскопическом отделении клиники НИИ онкологии ТНИМЦ 14 сентября 2021 года проведена комбинированная видеофарингоскопия. На первом этапе осуществлялся осмотр ротоглотки в белом свете (WBL) при котором выявлено туго эластичное образование бледно-розового цвета на широком основании. Режим аутофлуоресценции позволил четко визуализировать границы образования и выявить на его поверхности участки умеренного сиреневого свечения на фоне слабого сиреневого свечения. При осмотре в режиме NBI («узкого спектра») в выявленных участках умеренного сиреневого свечения зарегистрирован деформированный сосудистый рисунок. Архитектоника представлена неравномерным, деформированным сосудистым рисунком в виде нечетких коротких фрагментов сосудов. Морфологическое заключение исследованного материала из данного участка - плоскоклеточная папиллома с предраковые изменениями II степени. Предраковый процесс ротоглотки.

Клинический пример 3

Больная В., 58 лет, житель Томской области, с. Турунтаево. С марта 2021 года появилось ощущение инородного тела во рту и затруднения при глотании. Была направлена в клиники НИИ онкологии ТНИМЦ для дообследования и принятия решения о специальном лечении. В условиях эндоскопического отделения проведена комбинированная видеофарингоскопия. Осмотр в белом свете позволил визуализировать образование правых отделов ротоглотки в виде инфильтративно-язвенной формы роста опухоли, при этом не представлялось возможным четко визуализировать истинные границы злокачественного и воспалительного процесса. Затем был выполнен осмотр в режиме аутофлуоресценции, который зафиксировал мелкие участки умеренного сиреневого свечения на фоне выраженного сиреневого свечения. На заключительном этапе эндоскопического осмотра была выполнена узкоспектральная видеофарингоскопия, при которой на участках выраженного сиреневого свечения выявлены деформированный оборванный сосудистый рисунок в виде разнокалиберных точек и запятых. Анализ биопсийного материала позволил сделать заключение о наличии высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Таким образом, эндоскопический и морфологический диагнозы совпали - злокачественная опухоль ротоглотки.

Таким образом, предлагаемый способ является неинвазивным и доступным, позволяет с достаточной точностью дифференцировать хронические воспалительные и предраковые процессы и первичные раки ротоглотки.

Claims (1)

1. Способ комбинированной эндоскопической дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний, предраковых процессов и первичных раков ротоглотки, включающий проведение видеофарингоскопии в белом свете, отличающийся тем, что дополнительно последовательно проводят аутофлуоресцентную видеофарингоскопию и эндоскопию в режиме «узкого спектра» и при выявлении участков слабого сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии и упорядоченного структурного сосудистого рисунка в виде удлиненных сосудов на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют хроническое воспалительное заболевание ротоглотки, при выявлении участков умеренного сиреневого свечения на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии и неравномерного, деформированного сосудистого рисунка в виде коротких фрагментов сосудов на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют предраковый процесс слизистой оболочки ротоглотки, при выявлении на этапе аутофлуоресцентной видеофарингоскопии участков выраженного сиреневого свечения и регистрации деформированного оборванного сосудистого рисунка в виде точек и запятых разного калибра на этапе применения режима «узкого спектра» диагностируют первичный рак ротоглотки.