RU2819281C1 - Способ ультразвуковой остеопластики при широкой спинке носа - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии и оториноларингологии. Открытым доступом выполняют мобилизацию и элевацию мягких тканей в области нижнелатеральных хрящей в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа. Затем выполняют мобилизацию и элевацию над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону. После этого проводят ультразвуковую остеопластику с обеих сторон костной пирамиды и удаляют костную толщину сначала в области латеральной части костной пирамиды, затем в области центральной части костной пирамиды. Затем с помощью пьезоэлектрического инструмента проводят удаление костной шапки и обнажают хрящевой свод в краниальном направлении. Выполняют парамедиальную остэктомию и удаляют полоску центральной части костной пирамиды. Выполняют поперечную остеотомию. Затем выполняют неполную нижнюю боковую остеотомию и оставляют интактный участок костной пирамиды между линиями нижней боковой и поперечной остеотомий. В каудальной части костной пирамиды боковые стенки фиксируют друг к другу через два просверленных отверстия нитью. Затем хрящевую горбинку сбривают скальпелем с сохранением интактной слизистой. Через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизуют и производят забор хрящевого трансплантата для хрящевых графтов с оставлением L-образной рамки. Затем хрящевые графты длиной до 20 мм фиксируют с двух сторон к каудальному краю перегородки и между ними фиксируют удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксируют медиальные ножки крыльных хрящей. Новые купола создают наложением косых швов на кончике носа и фиксируют друг к другу. Способ позволяет выполнить сужение спинки носа при помощи ультразвуковой остеопластики с проведением остеотомии и сохранением интактного участка костной пирамиды между линиями остеотомий, сохранить дыхательную функцию, снизить травматичность операции, уменьшить послеоперационный отек, периорбитальные экхимозы и послеоперационный болевой синдром. 2 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии, оториноларингологии, и может быть использовано при проведении ринопластики.

Ринопластика - сложная и одна из наиболее часто выполняемых операций в эстетической хирургии лица. Слишком широкий костно-хрящевой свод создает иллюзию гипотелоризма и является одной из трех наиболее распространенных причин, по которым пациенты обращаются за косметической ринопластикой.

Традиционно классическая остеотомия выполняется при помощи остеотомов, долот, рашпилей, пил и является наиболее травматичной частью ринопластики. Кроме того, латеральная остеотомия в большинстве случаев сужает носовые дыхательные пути и вызывает затруднение носового дыхания (Guyuron В. Nasal osteotomy and airway changes. Plast Reconstr Surg. 1998; 102(3): 856-860).

Известен способ коррекции широкого концевого отдела носа, включающий иссечение хряща, согласно которому производят средний эндоназальный разрез, отслаивают кожу спинки и кончика носа, обнажают наружно-верхние участки латеральных отделов крыльных хрящей, отслаивают их от слизистой и резецируют, кроме того, резецируют сегмент из наружно-нижнего участка латерального отдела крыльного хряща, а также избытки слизистой оболочки и кожи (патент РФ №2130758). Недостатком способа является то, что он предназначен только для коррекции концевой части носа и не позволяет уменьшить ширину костной пирамиды носа.

Известен способ сужения костной пирамиды носа при ринопластике, заключающийся в том, что выполняют полную мобилизацию костной пирамиды носа от лицевых костей, при этом частично или полностью удаляют верхнюю костную часть спинки носа, делают полные медиальные остеотомии и выполняют по 3-5 отверстий слева и справа, через которые проводят не рассасывающуюся моноволоконную синтетическую нить 2/0, 3/0 или 4/0 в виде непрерывного «корсетного» шва (Патент РФ №2783973). Недостатком этого способа является проведение полной мобилизации костной пирамиды носа путем проведения полных латеральных, медиальных и поперечной остеотомий, что нарушает стабильность пирамиды носа в послеоперационном периоде. «Корсетный» шов может вызывать технические трудности при выполнении и не позволяет фиксировать костную пирамиду в латеральных отделах, что может привести к изменению формы носа в послеоперационном периоде.

Устранить эти нежелательные явления стало возможным после появления в ринохирургии пьезоэлектрических инструментов, позволяющих проводить риноскульптуру. Риноскульптура - это способ уменьшения объема кости во всех плоскостях, создание новой формы костной пирамиды, который позволяет деликатно и избирательно сглаживать неровности, уменьшать ширину спинки носа, сделать стороны костной пирамиды более симметричными. Кроме того, пьезоэлектрические инструменты позволяют выполнять точную и малотравматичную по отношению к хрящам, сосудам и мягким тканям остеотомию под полным визуальным контролем.

В работе 2015 года авторы сравнивали послеоперационный период после ринопластики с применением традиционной и ультразвуковой остеотомии у 22 пациентов и установили, что в группе ультразвуковой остеотомии отмечалось значимо меньшее количество послеоперационных отеков, экхимозов, повреждений слизистой оболочки, были менее выражены болевые ощущения (Tirelli G, Tofanelli М, Bullo F, Bianchi M, Robiony M. External osteotomy in rhinoplasty: Piezosurgery vs osteotome. Am J Otolaryngol. 2015 Sep-Oct; 36(5): 666-71). Авторы проводили наружную чрескожную боковую остеотомию.

Известно исследование 2017 года, целью которого было сравнить клинические результаты у 65 пациентов, перенесших боковую остеотомию с помощью пьезохирургического устройства и обычного остеотома при ринопластике по открытой методике (Koc В, Koc ЕА, Erbek S. Comparison of clinical outcomes using a Piezosurgery device vs. a conventional osteotome for lateral osteotomy in rhinoplasty. Ear Nose Throat J. 2017 Aug; 96(8): 318-326). Авторы сообщили о благоприятных результатах в отношении отека и экхимозов и болевых ощущений на седьмой послеоперационный день в группе, где использовали пьезохирургические инструменты.

В двойном слепом исследовании 2016 года на группе из 34 пациентов авторы сравнили ультразвуковую и обычную остеотомии и обнаружили, что ультразвуковая остеотомия приводила к меньшему отеку и экхимозу в раннем послеоперационном периоде (Ilhan АЕ, Cengiz В, Caypinar Eser В. Double-Blind Comparison of Ultrasonic and Conventional Osteotomy in Terms of Early Postoperative Edema and Ecchymosis. Aesthet Surg J. 2016; 36(4): 390-401).

В качестве прототипа нашего способа был выбран способ ринопластики при широком носе, описанный Davis R.E. и соавт. (Davis RE, Foulad AI. Treating the Deviated or Wide Nasal Dorsum. Facial Plast Surg. 2017; 33(2): 139-156). Сущность способа заключается в следующем. Через открытый доступ после широкой субпериостальной и субперихондральной диссекции костного свода выполняют медиальные остеотомии с помощью «крестообразного» сверла, при необходимости расширяют линию остеотомии. Далее проводят боковые остеотомии по типу «high-to-low-to-high», «low-to-high» или «low-to-low», выполняют поперечную остеотомию с помощью техники «post-stamp» с 2-миллиметровыми перфорациями для сохранения частичной периостальной поддержки или формируют неполный перелом по типу «зеленой ветки». При необходимости вместо поперечной и медиальной выполняют косую медиальную остеотомию с помощью режущего долота, при этом объединенные медиальные и латеральные остеотомии полностью отделяют костную пирамиду от лицевого скелета. Для сглаживания выпуклости боковой стенки авторы сбривают ее цилиндрическим сверлом. Для стабилизации свода авторы рекомендуют использовать сверло для создания отверстий в каудальном крае носовых костей и наложения чрескостного фиксирующего шва «крест-накрест» для фиксации неосептума к ключевой зоне и предотвращения движения носовых костей.

Недостатками способа является то, что авторы используют либо полные остеотомии, дестабилизирующие костную пирамиду, либо остеотомии с созданием перелома по типу «зеленой ветки», либо остеотомии посредством перфораций, что недостаточно надежно стабилизирует костный свод и при надавливании не исключает смещения носовых костей. Другим недостатком является использование бора со сверлами или долота, что является более травматичным по сравнению с ультразвуковой остеопластикой. Также недостатком является то, что стабилизирующий шов фиксирует носовые кости только по средней линии, не связывая их в латеральных отделах.

Задачей изобретения является разработка способа ультразвуковой остеопластики, позволяющий уменьшить ширину спинки носа и сохранить стабильность пирамиды носа.

Техническим решением поставленной задачи является сужение спинки носа при помощи ультразвуковой остеопластики с проведением остеотомии и сохранением интактного участка костной пирамиды между линиями остеотомий.

Сущность изобретения заключается в том, что во время операции проводят ультразвуковую остеопластику и остеотомию пьезоэлектрическим инструментом, при проведении остеотомии сохраняют интактный участок костной пирамиды между линиями боковой и поперечной остеотомий.

Способ осуществляют следующим образом. Открытым доступом с разрезом перевернутой V на колумелле выполняют мобилизацию и элевацию мягких тканей в области нижнелатеральных хрящей в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа, затем над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону. Затем проводят ультразвуковую остеопластику - риноскульптуру с обеих сторон костной пирамиды. Костную толщину удаляют в необходимых местах, сначала и в большей степени в области максимально латеральной части костной пирамиды, затем в области центральной части костной пирамиды. После чего, с помощью пьезоэлектрического инструмента проводят удаление костной шапки, если она имеется, и обнажают хрящевой свод в краниальном направлении на 5 мм. Затем пьезоэлектрическим инструментом выполняют парамедиальную остэктомию и удаляют полоску центральной части костной пирамиды шириной от 1 до 3 мм, в зависимости от того, насколько необходимо уменьшить ширину спинки в сочетании с поперечной остеотомией, затем выполняют неполную нижнюю боковую остеотомию с обязательным оставлением интактного участка костной пирамиды между линиями нижней боковой и поперечной остеотомий для сохранения стабильности всей пирамиды носа. Подобные остеотомии и остэктомии проводят по аналогии с противоположной стороны при необходимости. Это позволяет значительно сместить боковые стенки костной пирамиды внутрь медиально, на необходимое расстояние без потери стабильности боковых стенок. При необходимости, в максимально каудальной части костной пирамиды боковые стенки фиксируют друг к другу через 2 просверленных отверстия нитью PDS 5,0. Хрящевую горбинку, если она имеется, сбривают скальпелем с сохранением интактной слизистой и W-зоны, что позволяет опустить хрящевой отдел перегородки и верхние латеральные хрящи на высоту до 3 мм без реконструкции среднего свода, а также заузить его. Через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизуют и производят забор хрящевого трансплантанта для хрящевых графтов, с оставлением L-образной рамки не менее 10 мм в ширину. Затем небольшие хрящевые графты длиной до 20 мм фиксируют с двух сторон к каудальному краю перегородки и между ними фиксируют удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксируют медиальные ножки крыльных хрящей. Новые купола создают наложением косых швов на кончике и фиксируют друг к другу. При необходимости выполняют редукцию основания крыльев для уменьшения расхождения крыльев.

Клинический пример осуществления способа. Пациентка А., 17 лет, жалобы на наличие широкой спинки носа, вызывающей эстетический дискомфорт (Фиг. 1). Травмы носа, операции на носу в анамнезе отрицает. При визуальном осмотре спинка носа широкая, асимметрия незначительная. При передней риноскопии незначительная деформация носовой перегородки. Пациенту была выполнена ринопластика с использованием способа ультразвуковой остеопластики. Под общей анестезией открытым доступом выполнили мобилизацию и элевацию мягких тканей в области нижнелатеральных хрящей в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа, затем над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону. Затем выполнили ультразвуковую остеопластику с обеих сторон костной пирамиды и удалили костную толщину, сначала в области максимально латеральной части костной пирамиды, затем в области центральной части костной пирамиды. Далее с помощью пьезоэлектрического инструмента удалили костную шапку и обнажили хрящевой свод в краниальном направлении, выполнили парамедиальную остэктомию и удалили полоску центральной части костной пирамиды. Затем выполнили поперечную и неполную нижнюю боковую остеотомию с сохранением интактного участка костной пирамиды между линиями нижней боковой и поперечной остеотомий. В каудальной части костной пирамиды боковые стенки фиксировали друг к другу через два просверленных отверстия нитью, затем хрящевую горбинку сбрили скальпелем с сохранением интактной слизистой и W-зоны. Через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизовали и произвели забор хрящевого трансплантанта с сохранением L-образной рамки. Далее хрящевые графты длиной 15 мм фиксировали с двух сторон к каудальному краю перегородки и между ними фиксировали удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксировали медиальные ножки крыльных хрящей. Новые купола сформировали наложением косых швов на кончике и фиксировали друг к другу. Через 6 и 12 месяцев после операции пациентка была удовлетворена видом наружного носа (Фиг. 2). Затруднение носового дыхания не беспокоило.

Способ применен у 125 пациентов с широкой спинкой носа, в том числе и у взрослых пациентов. У всех пациентов был достигнут удовлетворительный эстетический и функциональный результат, осложнений не было. Полученные результаты применения описанной техники свидетельствуют о ее эффективности и безопасности и позволяют рекомендовать ее для применения в клинической практике.

Предложенный способ дает предсказуемый хирургический результат при уменьшении ширины спинки носа, не нарушает дыхательную функцию, снижает травматичность операции, что позволяет уменьшить послеоперационный отек, периорбитальные экхимозы и послеоперационный болевой синдром.

Claims (1)

1. Способ ультразвуковой остеопластики при широкой спинке носа, включающий мобилизацию мягких тканей, выполнение боковой и поперечной остеотомий с сохранением периостальной поддержки, использование чрескостного фиксирующего шва через носовые кости, отличающийся тем, что открытым доступом выполняют мобилизацию и элевацию мягких тканей в области нижнелатеральных хрящей в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа, затем над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону, после этого проводят ультразвуковую остеопластику с обеих сторон костной пирамиды и удаляют костную толщину, сначала в области латеральной части костной пирамиды, затем в области центральной части костной пирамиды, затем с помощью пьезоэлектрического инструмента проводят удаление костной шапки и обнажают хрящевой свод в краниальном направлении, выполняют парамедиальную остэктомию и удаляют полоску центральной части костной пирамиды, выполняют поперечную остеотомию, затем выполняют неполную нижнюю боковую остеотомию и оставляют интактный участок костной пирамиды между линиями нижней боковой и поперечной остеотомий, в каудальной части костной пирамиды боковые стенки фиксируют друг к другу через два просверленных отверстия нитью, затем хрящевую горбинку сбривают скальпелем с сохранением интактной слизистой, через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизуют и производят забор хрящевого трансплантата для хрящевых графтов с оставлением L-образной рамки, затем хрящевые графты длиной до 20 мм фиксируют с двух сторон к каудальному краю перегородки и между ними фиксируют удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксируют медиальные ножки крыльных хрящей, новые купола создают наложением косых швов на кончике носа и фиксируют друг к другу.