RU2813718C1 - Способ аннулопластики митрального клапана - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Определяют целевой диаметр фиброзного кольца митрального клапана (Dцелевой). После чего определяют целевую длину окружности фиброзного кольца (L), как L=πDцелевой. Затем определяют диаметр фиброзного кольца митрального клапана пациента (Dпациента). После чего рассчитывают длину окружности фиброзного кольца митрального клапана пациента (L1), как L1=πDпациента, затем определяют переднюю полуокружность фиброзного кольца митрального клапана пациента (L2), как L2=L1:3, затем рассчитывают длину полоски сосудистого протеза (L3), как L3=L-L2. Отсекают отмеренную полоску сосудистого протеза L3. Выполняют рестриктивную заднюю аннулопластику митрального клапана путем фиксации отмеренной полоски сосудистого протеза вдоль задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана от наружной до внутренней комиссуры П-образными швами с фетровыми прокладками плетеной нерассасывающейся нитью 2-0. При этом П-образные швы накладывают в поперечном направлении относительно фиброзного кольца с захватом стенки левого предсердия. Способ позволяет предотвратить митральную регургитацию и левожелудочковую недостаточность в послеоперационном периоде, сократить время искусственной вентиляции легких, сократить время пребывания больного в стационаре. 2 ил., 2 пр.

Description

Известен способ симметричной шовной аннулопластики митрального клапана (патент РФ №2123290, 1995 г., А61В 17/00), при котором осуществляется прошивание фиброзного кольца митрального клапана двумя встречными кисетными швами по всему периметру с учетом опасных зон. Швы затягивают на турникетах под контролем гидравлической пробы для определения оптимальной степени суживания фиброзного кольца. Способ позволяет адекватно восстановить запирательную функцию митрального клапана, объективно контролировать устранение митральной недостаточности, уменьшая вероятность рецидива порока.

Недостатком этого способа является поверхностное наложение швов в опасных зонах, а также отсутствие использование прокладок, что ведет к увеличению риска прорезывания швов в процессе сердечной деятельности. Кроме того, расчет редукции диаметра фиброзного кольца производится на основании результатов водной пробы без расчетов индивидуальных показателей конкретного пациента, что исключает возможность точной степени суживания и исключить рецидив недостаточности клапана.

Наиболее близким по технической сущности заявляемому, выбранному в качестве прототипа способа, является вариант пластики митрального клапана клиники Мейо (Brown, M.L. Results of mitral valve annuloplasty with a standard-sized posterior band: is measuring important? / M.L. Brown, H.V. Schaff, Z. Li et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - V. 138. - №4. - p. 886-91.), при котором используется полоска дакрона стандартной длины 63 мм для редукции задней полуокружности фиброзного кольца у всех пациентов. Метод имеет положительный момент - усиление прочности швов за счет полоски дакрона. Так же, практическим преимуществом задней аннулопластики является исключение наложения швов в передней части фиброзного кольца. Так, выполняя повторные вмешательства по поводу рецидива МН, хирурги встретились с ситуацией перфорации передней створки МК, вызванной ранее наложенными швами, проведенными через ткань створки. Недостатком этого способа является то, что не учитываются индивидуальные параметры клапана и антропометрические данные конкретного пациента. Кроме того, швы со стороны предсердия также проводятся без прокладок, что может приводить к их прорезыванию.

Задачей заявляемого изобретения является определение длины используемой полоски для конкретного пациента для достижения оптимального результата пластики, а также исключение прорезывания швов со стороны предсердия.

Первая задача решается расчетом длины полоски с учетом пола пациента и индивидуальных размеров фиброзного кольца клапана. Вторая - использованием прокладок из фетра со стороны предсердия и проведением швов в поперечном направлении относительно фиброзного кольца с выколом в полоску дакрона и последующим их завязыванием. Таким образом, формируется дополнительный валик упругости стенки предсердия между прокладками и полоской протеза.

Таким образом, способ пластики митрального клапана заключается в том, что определяют целевой диаметр фиброзного кольца митрального клапана (Dцелевой), после чего определяют целевую длину окружности фиброзного кольца (L), как L=πDцелевой, затем определяют диаметр фиброзного кольца митрального клапана пациента (Dпациента), после чего рассчитывают длину окружности фиброзного кольца митрального клапана пациента (L1), как L1=πDпациента, после чего определяют переднюю полуокружность фиброзного кольца митрального клапана пациента (L2), как L2=L1÷3, затем рассчитывают длину полоски сосудистого протеза (L3), как L3=L-L2, после чего отсекают отмеренную полоску сосудистого протеза L3, затем выполняют рестриктивную заднюю аннулопластику митрального клапана путем фиксации отмеренной полоски сосудистого протеза вдоль задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана от наружной до внутренней комиссуры П-образными швами с фетровыми прокладками плетеной нерассасывающейся нитью 2-0, при этом П-образные швы накладывают в поперечном направлении, относительно фиброзного кольца с захватом стенки левого предсердия.

Учитывая точный расчет длины полоски дакрона и надежную ее фиксацию швами с прокладками (дополнительный валик упругости) достигается оптимальная редукция фиброзного кольца, что, при отсутствии других механизмов недостаточности, приводит к достижению достаточного смыкания створок клапана с достижением удовлетворительных параметров длины и глубины коаптации. Причинно-следственная связь описанных действий обуславливается оптимальным достижением физиологических показателей диаметра фиброзного кольца для конкретного пациента. На Фиг. 1 представлен общий вид успешной пластики клапана (интраоперационное фото).

Основанием применения стандартизированного подхода редукционной аннулопластики у всех пациентов являются исследования, посвященные нормальным параметрам МК. Так как конечно - диастолический размер ФК меньше, чем конечно - систолический (p<0,05), диаметр ФК МК составляет 30-35 мм и у женщин этот показатель меньше, чем у мужчин. Средний конечно-систолический диаметр при ЭхоКГ измерении по парастернальной длинной оси составляет 34 и 31 мм у мужчин и женщин соответственно. При этом средний конечно - диастолический диаметр составляет 31 и 28 мм у мужчин и женщин соответственно. Патологоанатомические исследования показали, что длина окружности ФК МК составляет около 10 см, а отношение передней (фиброзной) части к задней (мышечной) части составляет 1:2. На свободном крае створок имеется несколько складок, из которых две - переднелатеральная и заднемедиальная - как правило, постоянные и представляют собой комиссуры; они являются ориентирами для выделения передней и задней створок клапана. Передняя створка МК имеет длину около 3 см, задняя створка - почти вдвое длиннее передней, прикрепляется на более значительном протяжении митрального кольца и делится двумя складками на три сегмента, из которых центральный является доминирующим (переднелатеральный сегмент - Р1, центральный сегмент - Р2, заднемедиальный сегмент - Р3).

Мы решили определить какую длину полоски необходимо использовать у конкретного пациента, чтобы получить необходимый размер ФК МК. Тут было несколько соображений. Для определения размера имплантируемого протеза используются измерители круглой формы, при этом для определения размеров ригидного кольца для аннулопластики используются измерители неправильной овальной формы, соответствующей форме передней створки МК. Хотя ФК МК имеет форму эллипса с трехмерной конфигурацией, этим соображением можно пренебречь ввиду динамики изменения размеров ФК МК во время сердечного цикла, а также ввиду хирургической вариабельности техник накладывания швов. Поэтому разница расчетов имеющегося эллипса ФК МК и простого круга будут иметь небольшую погрешность, которой можно пренебречь ввиду более сложных формул для овала и эллипса. Иначе это значительно утяжеляет и делает практически невыполнимой задачей интраоперационные расчеты диаметра, окружности и площади МК.

Преследуя целью расчет диаметра ФК МК, ориентируясь на нормальные физиологические параметры для мужчин и женщин, можно использовать простые формулы для расчета площади, окружности и диаметра круга. Это позволит приблизительно, в пределах допустимых погрешностей, произвести необходимые расчеты для определения длины окружности ФК МК для конкретного пациента интраоперационно без излишних сложностей и определить длину редуцируемого сегмента кольца клапана вдоль задней его полуокружности. Так мы будем понимать какой длины необходимо использовать полоску синтетического протеза (ПТФЭ, перикарда или другого материала), если в сумме с оставшейся окружностью ФК МК будут получаться расчетные показатели окружности и диаметра клапана для данного пациента. Все необходимые параметры расчета показаны на Фиг. 2.

Фиг.2 - Основные параметры расчета, где S - площадь, L - окружность, D - диаметр, R - радиус, О - центр круга.

Будем использовать простые формулы, известные из школьного курса.

Длина окружности:

L=2πR=πD

Диаметр окружности:

D=L\π=2R

Если учесть, что целевая окружность - это длина L до которой мы хотим редуцировать ФК МК, и приняв обозначения при расчетах:

L1 - длина окружности ФК МК пациента,

L2 - длина передней полуокружности,

L3 - длина полоски,

в итоге получаем формулу L3=L-L2.

Иначе говоря, поставленная задача решается тем, что в заявляемом способе пластики митрального клапана, согласно изобретению, отсекают полоску сосудистого протеза шириной 5 мм, затем отмеряют полоску дакрона, длина которой L3 определяется расчетами: целевая окружность ФК МК L минус длина передней полуокружности ФК МК пациента L2:

L целевая = π D целевой;

L1 пациента = π D пациента;

L2 пациента (передняя полуокружность) = L1/3;

L3 (длина полоски) = L-L2;

затем выполняют рестриктивную заднюю аннулопластику митрального клапана путем фиксации отмеренной полоски дакрона вдоль задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана от наружной до внутренней комиссуры П-образными швами с фетровыми прокладками плетеной нерассасывающейся нитью 2-0.

После этапа прошивания задней полуокружности П-образными швами, выполняют прошивание полоски дакрона и завязывание нитей. П-образные швы накладывают в поперечном направлении, относительно фиброзного кольца с захватом достаточного объема стенки левого предсердия, располагаясь вдоль центробежных сил нагрузки на кольцо клапана при работе сердца, что также минимизирует риски прорезывания швов.

Наиболее распространенными размерами опорных колец, используемых для редукции ФК МК, являются 28 - 32. Для диаметра ФК МК 28 мм длина окружности составляет 88 мм; для диаметра 30 мм - 94 мм; для диаметра 32 мм - 100 мм. Теперь, зная, что передняя полуокружность ФК МК составляет 1/3 окружности кольца, определяем ее длину у конкретного пациента, чтобы определить длину оставшейся задней полуокружности целевого значения (длину полоски).

Пример 1. Определяем целевой диаметр, например, 28 мм (окружность L=π D равна 28*3,14=88 мм). При диаметре ФК МК конкретного пациента, например, 40 мм, мы имеем окружность ФК МК равную 40×3,14=125,6 мм, длину окружности передней створки: 125,6:3=42 мм (1/3), а длину окружности задней створки: 125,6-42=83,6 мм (2/3). Так как уменьшаем заднюю полуокружность, определяем разницу между целевой окружностью (88 мм) и длиной передней полуокружности пациента: 88-42=46 мм. Это и есть искомая длина полоски, которая сборит заднюю полуокружность (83,6 мм) до необходимых 46 мм.

Пример 2. При диаметре ФК МК 44 мм, мы имеем окружность равную 44×3,14=138 мм, длину окружности передней створки: 138:3=46 мм (1/3), а длину окружности задней створки: 138-46=92 мм (2/3). Если необходимо уменьшить ФК МК до диаметра 32 мм с длиной окружности 100 мм (целевой диаметр и окружность), то на остальную часть длины задней полуокружности остается: 100-42=48 мм. Это и есть искомая длина полоски, которая сборит заднюю полуокружность (92 мм) до необходимых 48 мм.

Выполняя расчеты таким образом, мы можем определить длину полоски как для задней полуокружности ФК МК, так и для любого исключаемого сегмента, вплоть до расчета длины полной циркулярной полоски. Например, при желании использовать полоску на всю окружность фиброзного кольца клапана длиной 88 мм, это будет соответствовать длине окружности ригидного кольца для аннулопластики диаметром 28 мм. Длина окружности кольца 30 мм размера будет соответствовать циркулярной полоске 94 мм. Следует помнить, однако, что на практике, П-образные швы создают дополнительный валик упругости и итоговый диаметр ФК МК после аннулопластики будет немного меньше.

Что касается материала, используемого для аннулопластики, то возможно применение различных материалов, как указано выше. Мы используем рутинно полоску из ткани синтетического протеза (дакрон) шириной 5 мм. Это дает возможность надежно зафиксировать П-образные швы и создать дополнительно упругий валик по задней полуокружности ФК МК. После выполнения имплантации полоски описанным способом, осуществляют гидравлическую пробу, подавая физиологический раствор под напором в полость левого желудочка для оценки смыкания створок и отсутствия протечек. Если результат пластики удовлетворительный, ушивается предсердие и восстанавливается сердечная деятельность. После того, как сердце наполнилось кровью, проводится чреспищеводная эхокардиография, которая позволяет определить степень регургитации на митральном клапане после операции.

Положительный эффект, достигаемый при использовании предлагаемого изобретения: отсутствие митральной регургитации и левожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде, сокращение времени искусственной вентиляции легких, сокращение времени пребывания больного в стационаре.

Claims (1)

1. Способ пластики митрального клапана, заключающийся в том, что определяют целевой диаметр фиброзного кольца митрального клапана (Dцелевой), после чего определяют целевую длину окружности фиброзного кольца (L), как L=πDцелевой, затем определяют диаметр фиброзного кольца митрального клапана пациента (Dпациента), после чего рассчитывают длину окружности фиброзного кольца митрального клапана пациента (L1), как L1=πDпациента, после чего определяют переднюю полуокружность фиброзного кольца митрального клапана пациента (L2), как L2=L1÷3, затем рассчитывают длину полоски сосудистого протеза (L3), как L3=L-L2, после чего отсекают отмеренную полоску сосудистого протеза L3, затем выполняют рестриктивную заднюю аннулопластику митрального клапана путем фиксации отмеренной полоски сосудистого протеза вдоль задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана от наружной до внутренней комиссуры П-образными швами с фетровыми прокладками плетеной нерассасывающейся нитью 2-0, при этом П-образные швы накладывают в поперечном направлении относительно фиброзного кольца с захватом стенки левого предсердия.