RU2809448C1 - Способ хирургического лечения заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава. Способ включает 3 этапа: на первом этапе выполняют дугообразный кожный разрез по надмыщелковому гребню плечевой кости, продолжающийся дистально на 5 см кзади от головки лучевой кости, визуализируют латеральную часть мыщелка плечевой кости и латеральную капсулу локтевого сустава. На втором этапе формируют костные туннели, для этого в локтевой кости просверливают два отверстия, первое - возле бугорка на гребне супинатора, а второе - на 1-2 см проксимальнее у основания кольцевидной связки, между которыми с помощью изогнутого шила формируют туннель, затем в изометрической точке места прикрепления латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКС) на латеральном надмыщелке плечевой кости формируют слепой канал глубиной 15 мм. На третьем этапе осуществляют проведение и фиксацию аутотрансплантата, для этого аутотрансплантат проводят через туннель в локтевой кости в положении сгибания локтевого сустава от 30 до 40 градусов и с пронацией предплечья. Измеряют длину свободных концов аутотрансплантата и укорачивают таким образом, чтобы 15 мм аутотрансплантата входили в канал плечевой кости. Свободные концы аутотрансплантата проводят в канал в плечевой кости и фиксируют интерферентным винтом в положении сгибания локтевого сустава от 30 до 40 градусов и с пронацией предплечья. Способ обеспечивает упрощение анатомического восстановления латеральной локтевой коллатеральной связки, повышение стабильности фиксации аутотрансплантата на плечевой кости, сокращение сроков иммобилизации и ускорение восстановительного периода за счет достижения в локтевом суставе максимальной изометричности путем особенностей фиксации трансплантата. Технический результат состоит в реализации этого назначения. 5 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Предназначено для пластики латеральной локтевой коллатеральной связки локтевого сустава при заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава (ЗЛРН) и застарелых вывихах костей предплечья.

На настоящий момент существует несколько способов хирургического лечения заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава, которая развивается вследствие повреждения латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКС). Описан хирургический способ лечения заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава, предложенный Чаклиным В.Д., который представляет собой пластику связок с помощью широкой фасции бедра путем проведения ее через сформированные каналы плечевой и локтевой костей, а также укрепления бокового отдела сустава с помощью костного трансплантата в виде бокового артрориза [В.Д. Чаклин с соавт. Основы оперативной ортопедии и травматологии, Медгиз, 1964 г., стр. 341]. Недостатком предложенного способа является то, что необходимо дополнительно производить боковой артрориз с помощью костного трансплантата, который часто является несостоятельным из-за рассасывания в последующем. Кроме того, при использовании этого метода забор трансплантата из широкой фасции бедра является дополнительным травмирующим фактором другого сегмента тела, а также для выполнения данной методики требуется дополнительное анестезиологическое пособие.

Другим способом хирургического лечения заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава является способ, описанный в литературе Зоря В.И. и соавт. в 2010 году [В.И. Зоря, А.В. Бабовников. Повреждения локтевого сустава: [Руководство], ГЭОЕАР-Медиа, 2010.- 464с.: ил. ISBN 978-5-9704-1267-1]. Выполнение данной методики осуществляется из латерального доступа по Кохеру к локтевому суставу, формируются 2 костных канала в локтевой кости и 3 канала на латеральном надмыщелке плечевой кости, проведение через них аутотрансплантата с фиксацией его концов на латеральном надмыщелке путем прошивания внахлест. Недостатком предложенного способа является то, что в пределах небольшого латерального надмыщелка создается 3 больших костных туннеля, что повышает риск ятрогенного перелома, а также образуется довольно объемная фиксирующая структура, состоящая из нескольких концевых частей аутотрансплантатов с наличием большого количества узлов и шовного материала. Данный метод направлен на лечение в первую очередь латеральной нестабильности. Таким образом, еще одним недостатком этого метода является неанатомичное восстановление ЛЛКС. Также данный способ подразумевает применение длительной послеоперационной иммобилизации, задерживающей начало функционального лечения, что чревато развитием контрактуры локтевого сустава.

При создании изобретения решается техническая проблема, состоящая в упрощении и улучшении анатомического восстановления латеральной локтевой коллатеральной связки, повышении стабильности фиксации аутотрансплантата на плечевой кости, сокращении сроков иммобилизации и ускорении восстановительного периода. Изобретение позволяет уменьшить количество каналов в плечевой кости и достичь изометричного натяжения аутотрансплантата, обеспечивает стабильную фиксацию аутотрансплантата. Явным преимуществом методики является то, что в пределах относительно небольшого латерального надмыщелка плечевой кости создается 1 костный канал, а не 3, что сводит к минимуму потенциальный риск ятрогенного перелома, а также создается возможность контролировать натяжение аутотрансплантата при надёжной фиксации его имплантатом на латеральном надмыщелке плечевой кости.

Технический результат состоит в реализации этого назначения.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава характеризуется выполнением в 3 этапа, при этом первый этап включает в себя выполнение латерального доступа по Кохеру к локтевому суставу, визуализацию проксимального отдела локтевой кости и дистального отдела плечевой кости, второй этап включает в себя формирование туннеля в локтевой кости и одного слепого канала в надмыщелке плечевой кости в точке фиксации латеральной коллатеральной локтевой связки, третий этап включает в себя проведение через туннель локтевой кости аутотрансплантата с последующей фиксацией его на плечевой кости в точке анатомического прикрепления латеральной локтевой коллатеральной связки, что снижает риск ятрогенного перелома, с последующей фиксацией трансплантата интерферентным винтом, что позволять достичь хорошего натяжения, стабильной фиксации и анатомического восстановления ЛЛКС.

Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 - схематически изображено проведение и фиксация трансплантата в локтевой и плечевой костях, на фиг. 2 - изображена рентгенография в прямой проекции локтевого сустава перед операцией, на фиг. 3 - изображена рентгенография в боковой проекции локтевого сустава перед операцией, на фиг. 4 - изображена рентгенография в прямой проекции локтевого сустава после операции, на фиг. 5 - изображена рентгенография в боковой проекции локтевого сустава после операции.

Способ осуществляется следующими этапами.

1 этап. Выполнение латерального доступа по Кохеру к локтевому суставу.

Осуществляется дугообразный кожный разрез по надмыщелковому гребню плечевой кости, продолжающийся дистально на 5 см кзади от головки лучевой кости. Формируется интервал между трехглавой мышцей и плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, визуализируется латеральная часть мыщелка плечевой кости и латеральная капсула ЛС. Дистальнее головки лучевой кости доступ проводится между локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей, а общее сухожильный апоневроз разгибательной группы отводится кпереди для завершения выделения латеральной суставной капсулы и ЛЛКС. При этом расширяется интервал между локтевой мышцей и ЛЛКС.

2 этап. Формирование двух каналов в локтевой кости и одного слепого канала в плечевой кости.

В локтевой кости на гребне супинатора при помощи сверла 3,5 мм проводятся два слепых отверстия диаметром 3,5 мм с расстоянием между ними не менее 1 см. Первое отверстие просверливают возле бугорка на гребне супинатора, а второе - на 1-2 см проксимальнее у основания кольцевидной связки. При помощи изогнутого шила формируется туннель между этими двумя отверстиями. Затем в изометрической точке места прикрепления ЛЛКС на латеральном надмыщелке плечевой кости формируется при помощи сверла диаметром 4 мм слепой канал глубиной 15 мм. Изометрическое положение трансплантата определятся путем удерживания трансплантата у надмыщелка плечевой кости на уровне пересечения воображаемой линии по переднему краю плечевой кости и центру оси лучевой кости, при этом производится сгибание и разгибание в локтевом суставе для достижения максимальной изометричности и определяется точка изометричного положения трансплантата для предотвращения расшатывания и ограничения движений в локтевом суставе.

3 этап. Проведение и фиксация трансплантата.

Аутотрансплантат проводится через туннель в локтевой кости в положении сгибания локтевого сустава от 30 до 40 градусов и с пронацией предплечья. Во время натяжения трансплантата рука сгибается и разгибается для изометричного расположения трансплантата в костном туннеле. Окончательная длина трансплантата определяется путем помещения свободных концов трансплантата рядом с плечевым каналом и визуальной оценки длины трансплантата, необходимой для его адекватного натяжения в плечевом канале. Измеряется длина свободных концов трансплантата и укорачивается так, чтобы 15 мм трансплантата входили в канал плечевой кости. После предварительного натяжения трансплантата швы-держалки протягиваются через канюлированную отвертку, а трансплантат и наконечник отвертки вводится в туннель по проводнику. Затем вкручивается интерферентный винт до тех пор, пока он не окажется на одном уровне с латеральным кортикальным слоем плечевой кости. Фиксация трансплантата на плечевой кости производится при помощи интерферентного винта в положении 30°-40° сгибания в локтевом суставе и пронации для сохранения максимального натяжения трансплантата. После фиксации аутотрансплантата осуществляется его подшивание на протяжении к капсуле локтевого сустава для обеспечения динамической защиты аутотрансплантата от трения о головку лучевой кости и головчатое возвышение плечевой кости. При использовании данной методики пациент может переходить к активным и пассивным движениям в локтевом суставе через 7 дней после оперативного вмешательства с использованием дополнительной внешней фиксации в виде шарнирного ортеза с регулируемой амплитудой угла сгибания и разгибания в локтевом суставе. Каждую неделю пациент прибавляет по 30 градусов, через 4 недели после операции ортез снимается, при этом сохраняются осевые нагрузочные ограничения еще на 2 месяца.

Изобретение поясняется клиническими примерами.

ПРИМЕР № 1. Хирургическое лечение острой заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава.

ПАЦИЕНТКА А. 41 года с диагнозом: закрытый застарелый вывих костей предплечья. Травму получила за 28 дней до хирургического лечения в результате падения на лестнице на отведенную руку. При обследовании на рентгенограммах выявлен заднелатеральный вывих костей правого предплечья. На догоспитальном этапе выполнено закрытое вправление вывиха, иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой, даны рекомендации по дальнейшему консервативному лечению. Через 3 недели пациентка обратилась в РТП, где выполнены контрольные рентгенограммы, на которых выявлен подвывих костей правого предплечья. Пациентка направлена и госпитализирована в стационар ГКБ им. Буянова ДЗМ. Амплитуда движений в локтевом суставе при поступлении составила 45°. На МРТ определялся заднелатеральный ротационный подвывих костей предплечья, расширение суставной щели латерального отдела сустава, разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки, лучевой коллатеральной связки, отрыв общей группы сухожилий разгибателей запястья и пальцев, а также повреждение медиальной коллатеральной связки. Клинически под анестезией выявлен положительный симптом «lateral pivot shift» и «симптом выдвижного ящика. Наблюдалась паталогическая боковая девиация предплечья - положительный «варус-стресс тест». Слабоположительный «вальгус-стресс тест». Мышцы плеча и предплечья атрофированы. Через 28 дней с момента травмы произведено оперативное лечение с реконструкцией латеральной локтевой коллатеральной связки аутотрансплантатом сухожилия длинной ладонной мышцы по описанной выше методике. После хирургического лечения рецидивирующий вывих устранен. Восстановился полный диапазон движений в локтевом суставе. Отдаленные результаты отслежены через 1,5 мес. и 2 года после операции - отметили полный функциональный диапазон движений в локтевом суставе, полную клиническую стабильность сустава. По данным рентгенологического обследования взаимоотношения суставных поверхностей в локтевом суставе было в норме.

ПРИМЕР № 2. Хирургическое лечение хронической заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава.

Пациент Б. 36 лет с диагнозом: Заднелатеральная ротационная нестабильность локтевого сустава. Пациент в анамнезе отмечал боли в латеральном отделе локтевого сустава, которые беспокоили на протяжении 4 лет. Факт травмы отрицал, но отмечал большие физические нагрузки на область сустава. Отмечал периодические блокировки и защемления в суставе, особенно при физической нагрузке. Отмечал невозможность занятий спортом (подтягивания и отжимания). При клиническом осмотре амплитуда движений в локтевом суставе была полной, тест «posterolateral pivot shift» был положительным ввиду страха возникновения подвывиха головки лучевой кости. Тест «отжимания» был положительным. Выполнены контрольные рентгенограммы, на которых выявлен подвывих головки лучевой кости кзади. На МРТ определялся заднелатеральный ротационный подвывих костей предплечья, расширение латерального отдела сустава, повреждение латерального связочного комплекса. Клинически под анестезией был выявлен положительный тест «posterolateral pivot shift», положительный «варус-стресс» тест. Мышцы плеча и предплечья были умеренно атрофированы. Пациенту проведено оперативное лечение с реконструкцией латеральной локтевой коллатеральной связки по описанной выше методике. После хирургического лечения рецидивирующий вывих головки лучевой кости был устранен, диапазон движений в суставе стал полным. Отдаленный результат был отслежен через 1,5 мес. и 1 год после операции - отметили полный диапазон движений в локтевом суставе и клиническую стабильность сустава. Взаимные отношения суставных поверхностей плечевой, локтевой и лучевой костей по данным рентгенографии были в норме.

Claims (4)

1. Способ хирургического лечения заднелатеральной ротационной нестабильности локтевого сустава, характеризующийся тем, что включает 3 этапа:
2. - на первом этапе выполняют дугообразный кожный разрез по надмыщелковому гребню плечевой кости, продолжающийся дистально на 5 см кзади от головки лучевой кости, визуализируют латеральную часть мыщелка плечевой кости и латеральную капсулу локтевого сустава;
3. - на втором этапе формируют костные туннели, для этого в локтевой кости просверливают два отверстия, первое - возле бугорка на гребне супинатора, а второе - на 1-2 см проксимальнее у основания кольцевидной связки, между которыми с помощью изогнутого шила формируют туннель, затем в изометрической точке места прикрепления латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКС) на латеральном надмыщелке плечевой кости формируют слепой канал глубиной 15 мм;
4. - на третьем этапе осуществляют проведение и фиксацию аутотрансплантата, для этого аутотрансплантат проводят через туннель в локтевой кости в положении сгибания локтевого сустава от 30 до 40 градусов и с пронацией предплечья, измеряют длину свободных концов аутотрансплантата и укорачивают таким образом, чтобы 15 мм аутотрансплантата входили в канал плечевой кости, затем свободные концы аутотрансплантата проводят в канал в плечевой кости и фиксируют интерферентным винтом в положении сгибания локтевого сустава от 30 до 40 градусов и с пронацией предплечья.