RU2807566C1 - Hybrid laparo-endoscopic method of removing colon tumors - Google Patents
Hybrid laparo-endoscopic method of removing colon tumors Download PDFInfo
- Publication number
- RU2807566C1 RU2807566C1 RU2023112753A RU2023112753A RU2807566C1 RU 2807566 C1 RU2807566 C1 RU 2807566C1 RU 2023112753 A RU2023112753 A RU 2023112753A RU 2023112753 A RU2023112753 A RU 2023112753A RU 2807566 C1 RU2807566 C1 RU 2807566C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- endoscopic
- intestinal
- tumor
- neoplasm
- colon
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 18
- 208000029742 colonic neoplasm Diseases 0.000 title claims description 6
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 claims abstract description 96
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 claims abstract description 47
- 208000035269 cancer or benign tumor Diseases 0.000 claims abstract description 29
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 claims abstract description 28
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 claims abstract description 21
- 238000002052 colonoscopy Methods 0.000 claims abstract description 14
- 230000007547 defect Effects 0.000 claims abstract description 10
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 claims abstract description 9
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 claims abstract description 8
- 230000036210 malignancy Effects 0.000 claims abstract description 8
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 238000002271 resection Methods 0.000 claims description 21
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims description 13
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 claims description 13
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 claims description 11
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 claims description 6
- 208000009956 adenocarcinoma Diseases 0.000 claims description 4
- 230000009545 invasion Effects 0.000 claims description 4
- 230000003902 lesion Effects 0.000 claims description 4
- 230000004807 localization Effects 0.000 claims description 4
- 230000002792 vascular Effects 0.000 claims description 4
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 claims description 3
- 238000003384 imaging method Methods 0.000 claims description 3
- 238000009434 installation Methods 0.000 claims description 3
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 claims description 3
- 230000000877 morphologic effect Effects 0.000 claims description 3
- 238000001228 spectrum Methods 0.000 claims description 3
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 claims description 3
- 230000036269 ulceration Effects 0.000 claims description 3
- 238000012800 visualization Methods 0.000 claims description 3
- 238000012790 confirmation Methods 0.000 claims 1
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 abstract description 10
- 230000036407 pain Effects 0.000 abstract description 10
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 6
- 210000003736 gastrointestinal content Anatomy 0.000 abstract description 6
- 238000011109 contamination Methods 0.000 abstract description 5
- 238000007373 indentation Methods 0.000 abstract description 3
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 abstract description 3
- 230000004913 activation Effects 0.000 abstract 1
- 238000010878 colorectal surgery Methods 0.000 abstract 1
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 20
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 11
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 7
- 208000035346 Margins of Excision Diseases 0.000 description 6
- 208000037062 Polyps Diseases 0.000 description 5
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 5
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 5
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 5
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 5
- 108010074051 C-Reactive Protein Proteins 0.000 description 4
- 102100032752 C-reactive protein Human genes 0.000 description 4
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 4
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 4
- KHLVKKOJDHCJMG-QDBORUFSSA-L indigo carmine Chemical compound [Na+].[Na+].N/1C2=CC=C(S([O-])(=O)=O)C=C2C(=O)C\1=C1/NC2=CC=C(S(=O)(=O)[O-])C=C2C1=O KHLVKKOJDHCJMG-QDBORUFSSA-L 0.000 description 4
- 229960003988 indigo carmine Drugs 0.000 description 4
- 235000012738 indigotine Nutrition 0.000 description 4
- 239000004179 indigotine Substances 0.000 description 4
- 210000000265 leukocyte Anatomy 0.000 description 4
- 238000012986 modification Methods 0.000 description 4
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 4
- 208000003200 Adenoma Diseases 0.000 description 3
- 206010009944 Colon cancer Diseases 0.000 description 3
- 208000001333 Colorectal Neoplasms Diseases 0.000 description 3
- 206010061819 Disease recurrence Diseases 0.000 description 3
- 206010013554 Diverticulum Diseases 0.000 description 3
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 3
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 description 3
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 3
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 3
- 210000001815 ascending colon Anatomy 0.000 description 3
- 210000004534 cecum Anatomy 0.000 description 3
- 238000011161 development Methods 0.000 description 3
- 230000037213 diet Effects 0.000 description 3
- 235000005911 diet Nutrition 0.000 description 3
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 3
- 230000029578 entry into host Effects 0.000 description 3
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 3
- 235000013305 food Nutrition 0.000 description 3
- 208000020082 intraepithelial neoplasia Diseases 0.000 description 3
- 208000022158 tubulovillous adenoma Diseases 0.000 description 3
- 206010001233 Adenoma benign Diseases 0.000 description 2
- 206010060999 Benign neoplasm Diseases 0.000 description 2
- 206010013530 Diverticula Diseases 0.000 description 2
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 2
- 208000029078 coronary artery disease Diseases 0.000 description 2
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 2
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 2
- 238000011846 endoscopic investigation Methods 0.000 description 2
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 2
- 230000003449 preventive effect Effects 0.000 description 2
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 2
- 108010013480 succinylated gelatin Proteins 0.000 description 2
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 2
- 210000003384 transverse colon Anatomy 0.000 description 2
- KIUKXJAPPMFGSW-DNGZLQJQSA-N (2S,3S,4S,5R,6R)-6-[(2S,3R,4R,5S,6R)-3-Acetamido-2-[(2S,3S,4R,5R,6R)-6-[(2R,3R,4R,5S,6R)-3-acetamido-2,5-dihydroxy-6-(hydroxymethyl)oxan-4-yl]oxy-2-carboxy-4,5-dihydroxyoxan-3-yl]oxy-5-hydroxy-6-(hydroxymethyl)oxan-4-yl]oxy-3,4,5-trihydroxyoxane-2-carboxylic acid Chemical compound CC(=O)N[C@H]1[C@H](O)O[C@H](CO)[C@@H](O)[C@@H]1O[C@H]1[C@H](O)[C@@H](O)[C@H](O[C@H]2[C@@H]([C@@H](O[C@H]3[C@@H]([C@@H](O)[C@H](O)[C@H](O3)C(O)=O)O)[C@H](O)[C@@H](CO)O2)NC(C)=O)[C@@H](C(O)=O)O1 KIUKXJAPPMFGSW-DNGZLQJQSA-N 0.000 description 1
- RBTBFTRPCNLSDE-UHFFFAOYSA-N 3,7-bis(dimethylamino)phenothiazin-5-ium Chemical compound C1=CC(N(C)C)=CC2=[S+]C3=CC(N(C)C)=CC=C3N=C21 RBTBFTRPCNLSDE-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010000060 Abdominal distension Diseases 0.000 description 1
- 206010002383 Angina Pectoris Diseases 0.000 description 1
- 206010003658 Atrial Fibrillation Diseases 0.000 description 1
- 208000006478 Cecal Neoplasms Diseases 0.000 description 1
- 206010048832 Colon adenoma Diseases 0.000 description 1
- 238000012323 Endoscopic submucosal dissection Methods 0.000 description 1
- 206010061216 Infarction Diseases 0.000 description 1
- 208000034179 Neoplasms, Glandular and Epithelial Diseases 0.000 description 1
- 208000005646 Pneumoperitoneum Diseases 0.000 description 1
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 206010037601 Pyelonephritis chronic Diseases 0.000 description 1
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 1
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
- 239000003242 anti bacterial agent Substances 0.000 description 1
- 229940088710 antibiotic agent Drugs 0.000 description 1
- 210000000436 anus Anatomy 0.000 description 1
- 239000007864 aqueous solution Substances 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 1
- 201000006368 chronic pyelonephritis Diseases 0.000 description 1
- 230000000112 colonic effect Effects 0.000 description 1
- 201000002758 colorectal adenoma Diseases 0.000 description 1
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 1
- 206010012601 diabetes mellitus Diseases 0.000 description 1
- 208000010643 digestive system disease Diseases 0.000 description 1
- 238000010790 dilution Methods 0.000 description 1
- 239000012895 dilution Substances 0.000 description 1
- 238000009297 electrocoagulation Methods 0.000 description 1
- 238000012326 endoscopic mucosal resection Methods 0.000 description 1
- 238000001839 endoscopy Methods 0.000 description 1
- 208000010932 epithelial neoplasm Diseases 0.000 description 1
- 238000000605 extraction Methods 0.000 description 1
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 description 1
- 239000007789 gas Substances 0.000 description 1
- 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 description 1
- 244000005709 gut microbiome Species 0.000 description 1
- 229920002674 hyaluronan Polymers 0.000 description 1
- 229960003160 hyaluronic acid Drugs 0.000 description 1
- 210000003767 ileocecal valve Anatomy 0.000 description 1
- 210000003405 ileum Anatomy 0.000 description 1
- 230000006698 induction Effects 0.000 description 1
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 1
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 1
- 238000003780 insertion Methods 0.000 description 1
- 230000037431 insertion Effects 0.000 description 1
- 210000004347 intestinal mucosa Anatomy 0.000 description 1
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 1
- 238000002504 lithotomy Methods 0.000 description 1
- 201000006823 malignant adenoma Diseases 0.000 description 1
- 210000000713 mesentery Anatomy 0.000 description 1
- 230000001394 metastastic effect Effects 0.000 description 1
- 206010061289 metastatic neoplasm Diseases 0.000 description 1
- 229960000907 methylthioninium chloride Drugs 0.000 description 1
- 230000000771 oncological effect Effects 0.000 description 1
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 1
- 230000001314 paroxysmal effect Effects 0.000 description 1
- 230000000737 periodic effect Effects 0.000 description 1
- 208000014081 polyp of colon Diseases 0.000 description 1
- 238000011470 radical surgery Methods 0.000 description 1
- 238000013538 segmental resection Methods 0.000 description 1
- 238000004904 shortening Methods 0.000 description 1
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 description 1
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
Abstract
Description
Аденомы ободочной кишки могут являться причиной развития колоректального рака, а их своевременное удаление - важная мера профилактики развития онкопатологии указанной локализации.Colon adenomas can cause the development of colorectal cancer, and their timely removal is an important measure to prevent the development of oncopathology of this location.
«Золотым стандартом» в лечении колоректальных аденом является их эндоскопическое удаление методами полипэктомии или диссекции в подслизистом слое [1], [4]. В 10-15% случаев применение этих методик ограничено, что может быть обусловлено размерами новообразования, его расположением в трудных для эндоскопических манипуляций участках толстой кишки, например, в области устья дивертикула или аппендикса, наличия фиброзных изменений в подслизистом слое. Традиционно в таких случаях в качестве радикального лечения выполняется резекция сегмента кишки [3], [4].The “gold standard” in the treatment of colorectal adenomas is their endoscopic removal using polypectomy or submucosal dissection [1], [4]. In 10-15% of cases, the use of these techniques is limited, which may be due to the size of the tumor, its location in areas of the colon that are difficult for endoscopic manipulation, for example, in the area of the mouth of the diverticulum or appendix, and the presence of fibrous changes in the submucosal layer. Traditionally, in such cases, resection of a segment of intestine is performed as a radical treatment [3], [4].
Эти вмешательства наряду с очевидными онкологическими преимуществами не лишены недостатков, таких как травматичность, в ходе их выполнения пациенты утрачивают сегмент кишечника либо элементы его клапанного аппарата, как при резекции илеоцекального отдела. Кроме того, хирург и пациент вынуждены принять риски, связанные с необходимостью формирования межкишечного анастомоза.These interventions, along with obvious oncological advantages, are not without disadvantages, such as being traumatic; during their implementation, patients lose a segment of the intestine or elements of its valve apparatus, as during resection of the ileocecal region. In addition, the surgeon and the patient are forced to accept the risks associated with the need to form an interintestinal anastomosis.
Альтернативой резекционным вмешательствам являются гибридные лапаро-эндоскопические операции, применение которых позволяет избежать сегментарной резекции толстой кишки, тем самым сохранить естественную ее анатомию, сократить срок пребывания пациентов в стационаре после операции, снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений, обеспечивая при этом сопоставимый уровень радикальности лечения [3], [5].An alternative to resection interventions are hybrid laparo-endoscopic operations, the use of which allows one to avoid segmental resection of the colon, thereby preserving its natural anatomy, shortening the length of stay of patients in the hospital after surgery, reducing the incidence of postoperative complications, while providing a comparable level of radical treatment [3 ], [5].
Обобщая имеющиеся в литературе данные, возможно разделить все гибридные лапаро-эндоскопические операции, применяемые для лечения пациентов с опухолями ободочной кишки, неподлежащими эндоскопическому удалению, на две большие группы согласно основному подходу:Summarizing the data available in the literature, it is possible to divide all hybrid laparo-endoscopic operations used to treat patients with colon tumors that are not subject to endoscopic removal into two large groups according to the main approach:
- Лапароскопически-ассистированное эндоскопическое удаление опухоли, к которому в свою очередь можно отнести лапароскопически-ассистированную мукозэктомию (LA-EMR - Laparoscopic-assisted endoscopic mucosal resection) и лапароскопически-ассистированную подслизистую диссекцию (LA-ESD - Laparoscopic-assisted endoscopic submucosal dissection);- Laparoscopic-assisted endoscopic tumor removal, which in turn includes laparoscopic-assisted mucosectomy (LA-EMR - Laparoscopic-assisted endoscopic mucosal resection) and laparoscopic-assisted submucosal dissection (LA-ESD - Laparoscopic-assisted endoscopic submucosal dissection);
- Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая резекция сегмента кишки, к которой относится полнослойное лапаро-эндоскопическое иссечение (FLEX -Full-thickness laparo-endoscopic excision) и лапароскопическая клиновидная резекция кишки с эндоскопической ассистенцией (CAL-WR - Colonoscopy-assisted laparoscopic wedge resection).- Endoscopically-assisted laparoscopic resection of a segment of the intestine, which includes full-thickness laparo-endoscopic excision (FLEX -Full-thickness laparo-endoscopic excision) and laparoscopic wedge resection of the intestine with endoscopic assistance (CAL-WR - Colonoscopy-assisted laparoscopic wedge resection).
В ходе выполнения первых основная роль в удалении опухоли принадлежит врачам-эндоскопистам. Они выполняют детекцию опухоли и удаляют ее возможными эндоскопическими методиками. Хирурги в данной ситуации играют вспомогательную роль, которая, как правило, заключается в создании оптимальной экспозиции для эндоскопического удаления, а в случае повреждения стенки кишки - ушивании образовавшегося дефекта со стороны брюшной полости.During the first, the main role in tumor removal belongs to endoscopists. They detect the tumor and remove it using possible endoscopic techniques. Surgeons in this situation play a supporting role, which, as a rule, consists of creating optimal exposure for endoscopic removal, and in case of damage to the intestinal wall, suturing the resulting defect from the abdominal cavity.
В группе эндоскопически-ассистированных лапароскопических операций ведущая роль отводится абдоминальной бригаде хирургов, которая выполняет полнослойное иссечение участка кишки с соблюдением адекватных границ резекции и, в последующем, ликвидирует возникший дефект стенки кишки путем наложение ручного, либо аппаратного шва. Эндоскопическая бригада же при этом осуществляет маркировку опухоли, навигацию и контроль адекватности латерального края резекции, а также контролирует герметичность швов и проходимость кишки в зоне вмешательства. Кроме того, эндоскописты могут осуществлять экстракцию препарата через просвет толстой кишки [2], [6].In the group of endoscopically-assisted laparoscopic operations, the leading role is given to the abdominal surgical team, which performs a full-thickness excision of a section of the intestine while maintaining adequate resection boundaries and, subsequently, eliminates the resulting defect in the intestinal wall by applying a manual or hardware suture. At the same time, the endoscopic team carries out marking of the tumor, navigation and control of the adequacy of the lateral resection margin, and also monitors the tightness of the sutures and the patency of the intestine in the intervention area. In addition, endoscopists can perform drug extraction through the colonic lumen [2], [6].
Лапароскопически-ассистированное эндоскопическое удаление опухоли.Laparoscopic-assisted endoscopic tumor removal.
В ходе выполнения данного типа вмешательства врач-эндоскопист осуществляет удаление образования путем размещения эндоскопической петли на основании полипа, при этом абдоминальная бригада выполняет вспомогательные манипуляции со стенкой кишки в проекции новообразования для создания оптимальных условий выполнения операции.During this type of intervention, the endoscopist removes the formation by placing an endoscopic loop at the base of the polyp, while the abdominal team performs auxiliary manipulations with the intestinal wall in the projection of the tumor to create optimal conditions for the operation.
Описаны также модификации операции, при которых предварительно со стороны просвета кишки производится маркировка границ полипа, затем в подслизистый слой под основание образования вводится подкрашенный индигокармином физиологический раствор натрия хлорида 0,9%, или раствор гелофузина (также может использоваться раствор гиалуроновой кислоты 0,13-0,4% и другие растворы) с целью создания лифтинга, и далее, под визуальным контролем производится его отсечение, либо выполняется диссекция в подслизистом слое. При образовании полнослойного дефекта стенки кишки в основании опухоли, или глубокого ожога всей стенки, абдоминальной бригадой выполняется наложение отдельных серозно-мышечных швов с целью перитонизации данного участка стенки кишки [6], [7].Modifications of the operation are also described, in which the borders of the polyp are first marked from the side of the intestinal lumen, then a physiological solution of sodium chloride 0.9%, tinted with indigo carmine, or a solution of gelofusin (a solution of hyaluronic acid 0.13- can also be used) is injected into the submucosal layer under the base of the formation. 0.4% and other solutions) in order to create lifting, and then, under visual control, it is cut off, or dissection is performed in the submucosal layer. When a full-thickness defect of the intestinal wall is formed at the base of the tumor, or a deep burn of the entire wall, the abdominal team applies separate seromuscular sutures in order to peritonize this section of the intestinal wall [6], [7].
Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая резекция сегмента кишки с опухолью.Endoscopically-assisted laparoscopic resection of a segment of intestine with a tumor.
Полнослойное лапаро-эндоскопическое иссечение - FLEX (Full-thickness laparo-endoscopic excision).Full-thickness laparo-endoscopic excision - FLEX (Full-thickness laparo-endoscopic excision).
Данный вид операции заключается в полнослойном лапароскопическом иссечении стенки кишки с новообразованием и восстановлении целостности кишечной стенки, и может выполняться в различных вариантах комбинации лапароскопического и эндоскопического подходов. Также описаны модификации подобных вмешательств с применением дополнительных технических средств и устройств.This type of operation consists of full-thickness laparoscopic excision of the intestinal wall with a neoplasm and restoration of the integrity of the intestinal wall, and can be performed in various combinations of laparoscopic and endoscopic approaches. Modifications of such interventions using additional technical means and devices are also described.
Наиболее распространенная методика заключается в следующем: Первым этапом эндоскопической бригадой выполняется маркировка образования в пределах здоровых тканей с обеспечением адекватного отступа, затем с помощью лапароскопического зажима стенка кишки в проекции полипа вытягивается и помещается между браншами сшивающе-режущего линейного лапароскопического степлера. Под визуальным контролем со стороны просвета кишки бранши степлера закрываются таким образом, чтобы обеспечить адекватное расстояние до края опухоли, и при этом сохранить достаточный просвет кишки. После этого производится прошивание и отсечение участка стенки кишки с новообразованием. Препарат помещается в эндоскопический контейнер и удаляется из брюшной полости через 10-мм троакарное отверстие в передней брюшной стенке. Эндоскопическая бригада контролирует герметичность швов и проходимость кишки в зоне вмешательства [6], [8].The most common technique is as follows: At the first stage, the endoscopic team marks the formation within healthy tissues, ensuring adequate indentation, then, using a laparoscopic clamp, the intestinal wall in the projection of the polyp is pulled out and placed between the jaws of a stapling-cutting linear laparoscopic stapler. Under visual control from the side of the intestinal lumen, the branches of the stapler are closed in such a way as to provide an adequate distance to the edge of the tumor, while maintaining sufficient intestinal lumen. After this, the section of the intestinal wall containing the tumor is sutured and cut off. The drug is placed in an endoscopic container and removed from the abdominal cavity through a 10-mm trocar hole in the anterior abdominal wall. The endoscopic team monitors the tightness of the sutures and the patency of the intestine in the intervention area [6], [8].
Описаны варианты операции со вскрытием просвета кишки, при которых под визуальным контролем эндоскопической бригады со стороны просвета выполняется лапароскопическое иссечение стенки кишки с новообразованием в пределах здоровых тканей. Препарат может быть удален как через просвет кишки, так и с использованием эндоскопического контейнера через 10-мм троакарное отверстие. Образовавшийся дефект стенки кишки ушивают двухрядным швом посредством лапароскопической техники [6].Variants of the operation with opening the intestinal lumen are described, in which laparoscopic excision of the intestinal wall with a neoplasm within healthy tissue is performed under visual control of the endoscopic team from the lumen side. The drug can be removed either through the intestinal lumen or using an endoscopic container through a 10-mm trocar hole. The resulting defect in the intestinal wall is sutured with a double-row suture using laparoscopic technique [6].
В литературе встречаются описания модификации этого метода с наложением «якорных» швов для предотвращения попадания кишечного содержимого в брюшную полость в момент иссечения стенки кишки с полипом [9], [10].In the literature there are descriptions of a modification of this method with the application of “anchor” sutures to prevent intestinal contents from entering the abdominal cavity at the time of excision of the intestinal wall with a polyp [9], [10].
Еще одной модификацией этого подхода является лапароскопическая полипэктомия через колотомию [11].Another modification of this approach is laparoscopic polypectomy through colotomy [11].
Данная операция подразумевает выполнение разреза стенки кишки и иссечения опухоли с соблюдением адекватного расстояния до границ резекции, с последующим восстановлением целостности кишки при помощи лапароскопической техники, при этом врач-эндоскопист со стороны просвета осуществляет контроль места выполнения колотомии, а также контролирует герметичность зоны ушивания дефекта и сохранение достаточного просвета кишки.This operation involves making an incision in the intestinal wall and excision of the tumor, maintaining an adequate distance to the resection boundaries, followed by restoration of the integrity of the intestine using laparoscopic techniques, while the endoscopist from the lumen side monitors the site of the colotomy, and also controls the tightness of the area of suturing the defect and maintaining sufficient intestinal lumen.
Данный вид вмешательства может применяться и при более крупных новообразованиях (>5 см в диаметре), однако неприменим для удаления циркулярных образований и локализации опухоли в области илеоцекального клапана. Несомненным минусом этого вида операции является необходимость вскрытия просвета кишки, что сопряжено с риском контаминации брюшной полости кишечным содержимым.This type of intervention can also be used for larger tumors (>5 cm in diameter), but is not applicable for removing circular formations and localizing the tumor in the area of the ileocecal valve. The undoubted disadvantage of this type of operation is the need to open the intestinal lumen, which is associated with the risk of contamination of the abdominal cavity with intestinal contents.
Лапароскопическая клиновидная резекция кишки с эндоскопической ассистенцией - CAL-WR (Colonoscopy-assisted laparoscopic wedge resection).Laparoscopic wedge resection of the colon with endoscopic assistance - CAL-WR (Colonoscopy-assisted laparoscopic wedge resection).
Данная методика применяется при локализации образования в куполе слепой кишки и заключается в лапароскопической резекции стенки кишки с полипом с помощью линейного сшивающе-режущего степлерного аппарата под эндоскопической навигацией. Препарат после удаления помещается в эндоскопический контейнер и извлекается из брюшной полости через 10-мм троакарное отверстие. Эндоскопическая бригада осуществляет не только контроль за соблюдением адекватных границ резекции, но и контролирует герметичность степлерного шва, а также проходимость зоны илеоцекального перехода [3], [6].This technique is used when localizing a formation in the dome of the cecum and consists of laparoscopic resection of the intestinal wall with a polyp using a linear stapling-cutting stapler apparatus under endoscopic navigation. After removal, the drug is placed in an endoscopic container and removed from the abdominal cavity through a 10-mm trocar hole. The endoscopic team not only monitors compliance with adequate resection boundaries, but also monitors the tightness of the stapled suture, as well as the patency of the ileocecal junction zone [3], [6].
Этот вариант операции относительно прост в исполнении, не сопряжен с рисками, связанными со вскрытием просвета кишки, но при этом применим только при локализации новообразования в куполе слепой кишки.This type of operation is relatively simple to perform, does not involve risks associated with opening the intestinal lumen, but is applicable only when the tumor is localized in the dome of the cecum.
В качестве наиболее близкого аналога выбран способ гибридного лапаро-эндоскопического удаления новообразований ободочной кишки, не подлежащих эндоскопическому удалению, описанный в работе Sang W. Lee, Kelly A. Garrett с соавторами (отделение хирургии ободочной и прямой кишки Пресвитерианской больницы, г. Нью-Йорк, Медицинский колледж Вейла Корнелла, Нью-Йорк) [3].As the closest analogue, we chose the method of hybrid laparo-endoscopic removal of colon tumors that are not subject to endoscopic removal, described in the work of Sang W. Lee, Kelly A. Garrett et al (Department of Colon and Rectal Surgery, Presbyterian Hospital, New York , Weill Cornell Medical College, New York) [3].
Описанный метод заключается в следующем:The described method is as follows:
Выполняли колоноскопию для точного определения локализации новообразования. Если новообразование оценивалось как удалимое с помощью эндоскопической методики, выполнялась попытка его удаления. Под неподлежащими эндоскопическому удалению новообразованиями общепринято считать крупные (более 3 см в диаметре) доброкачественные новообразования, сложной анатомической локализации (расположенные за гаустральной складкой, вблизи устья червеобразного отростка или дивертикулов ободочной кишки), имеющие фиброзные изменения в подслизистом слое, а также не имеющие эндоскопических признаков малигнизации.A colonoscopy was performed to accurately determine the location of the tumor. If the tumor was assessed as removable using endoscopic techniques, an attempt was made to remove it. Neoplasms that are not subject to endoscopic removal are generally considered to be large (more than 3 cm in diameter) benign neoplasms of complex anatomical localization (located behind the haustral fold, near the mouth of the appendix or diverticula of the colon), having fibrous changes in the submucosal layer, and also not having endoscopic signs malignancy.
К признакам потенциального озлокачествления новообразования и инвазивного роста, относилось втяжение в центральной части образования, изъязвление, а также определенный ямочный (Vn) и сосудистый (III В) рисунок при применении узкоспектральной визуализации, и плотность самого новообразования.Signs of potential malignancy of the neoplasm and invasive growth included retraction in the central part of the tumor, ulceration, as well as a certain pitting (Vn) and vascular (III B) pattern when using narrow-spectrum imaging, and the density of the neoplasm itself.
Если при колоноскопии выявлялись признаки малигнизации, отсутствие или недостаточный лифтинг, признаки инвазивного роста, то варианты лечения включали выполнение комбинированного лапаро-эндоскопического удаления новообразования или переход к резекции сегмента кишки.If colonoscopy revealed signs of malignancy, absence or insufficient lifting, and signs of invasive growth, then treatment options included combined laparo-endoscopic removal of the tumor or transition to resection of a segment of the intestine.
В случаях, когда новообразование не подлежало только эндоскопическому удалению, далее выполнялась лапароскопия.In cases where the tumor was not subject to endoscopic removal alone, laparoscopy was then performed.
После маркировки места расположения новообразования врачом-эндоскопистом, оно подтверждалось лапароскопической визуализацией с использованием транслюминации или инструментальной пальпации.After marking the location of the tumor by an endoscopist, it was confirmed by laparoscopic visualization using translumination or instrumental palpation.
После этого одномоментно или по частям выполнялось эндоскопическое удаление новообразования с помощью электрохирургической петли.After this, endoscopic removal of the tumor was performed simultaneously or in parts using an electrosurgical loop.
Для извлечения удаленного новообразования, в случае если оно резецировано единым блоком, использовалась эндоскопическая ловушка. Для образований, которые удалялись по частям, их фрагменты могли быть извлечены через эндоскоп при помощи аспиратора.An endoscopic trap was used to extract the removed tumor, if it was resected en bloc. For lesions that were removed piecemeal, fragments could be removed through the endoscope using an aspirator.
К преимуществам этого метода стоит отнести малую травматичность, однако, применение данной операции может быть затруднено при локализации новообразования в области изгибов ободочной кишки ввиду технических сложностей манипулирования в этой зоне.The advantages of this method include low morbidity; however, the use of this operation can be difficult when the tumor is localized in the area of the flexures of the colon due to the technical difficulties of manipulation in this area.
К основным недостаткам данной методики можно отнести следующие:The main disadvantages of this technique include the following:
- риск контаминации брюшной полости кишечным содержимым;- risk of contamination of the abdominal cavity with intestinal contents;
- невозможность обеспечить адекватное расстояние от новообразования до границ резекции;- inability to provide an adequate distance from the tumor to the resection margins;
- невозможность обеспечить во всех случаях удаление новообразований единым блоком (en-block), что увеличивает риск нерадикальной операции.- the impossibility of ensuring removal of tumors en bloc in all cases, which increases the risk of non-radical surgery.
Самым серьезным недостатком этой методики является сложность обеспечения негативной границы резекции (R0), так как в момент затягивания эндоскопической петли она не фиксирована и может смещаться с основания новообразования. Все это может приводить к нерадикальному удалению новообразования и впоследствии к развитию рецидива заболевания.The most serious disadvantage of this technique is the difficulty of ensuring a negative resection margin (R0), since at the moment of tightening the endoscopic loop it is not fixed and can move from the base of the tumor. All this can lead to non-radical removal of the tumor and subsequently to the development of relapse of the disease.
Технический результат заявляемого изобретения:Technical result of the claimed invention:
улучшить результаты лечения пациентов с крупными аденомами и ранним раком ободочной кишки, не поддающимися эндоскопическому удалению.improve treatment outcomes for patients with large adenomas and early colon cancer that are not amenable to endoscopic removal.
Технический результат достигается за счет: контролируемого циркулярного разреза стенки ободочной кишки вокруг новообразования с соблюдением необходимого отступа, превентивного наложения отдельных серозно-мышечных швов на стенку кишки в проекции удаляемого образования, установки эндоскопической петли в циркулярный разрез и фиксации ее кончика лапароскопической бригадой в момент затягивания, а также укрытия дефекта стенки кишки со стороны просвета при помощи эндоклипс, что позволяет выполнить безопасную радикальную и малотравматичную операцию, и избежать обширного хирургического вмешательства.The technical result is achieved due to: a controlled circular incision of the colon wall around the neoplasm with observance of the required indentation, preventive application of separate seromuscular sutures on the intestinal wall in the projection of the removed formation, installation of an endoscopic loop in the circular incision and fixation of its tip by the laparoscopic team at the moment of tightening, as well as covering the defect of the intestinal wall from the lumen side with the help of endoclips, which makes it possible to perform a safe radical and low-traumatic operation and avoid extensive surgical intervention.
При этом превентивное наложение отдельных серозно-мышечных швов на стенку кишки в проекции удаляемого новообразования позволяет избежать контаминации брюшной полости кишечным содержимым; установка эндоскопической петли в циркулярный разрез и фиксация ее кончика лапароскопической бригадой в момент затягивания позволяет предотвратить ее смещение и обеспечивает контроль за границей резекции; укрытие образовавшегося дефекта слизистой оболочки кишки в месте удаленного новообразования со стороны просвета при помощи эндоклипс обеспечивает лучшую герметичность наложенных швов.In this case, the preventive application of separate seromuscular sutures on the intestinal wall in the projection of the removed tumor allows one to avoid contamination of the abdominal cavity with intestinal contents; installation of an endoscopic loop in a circular incision and fixation of its tip by the laparoscopic team at the moment of tightening helps prevent its displacement and provides control over the resection margin; covering the resulting defect in the intestinal mucosa at the site of the removed neoplasm from the lumen side with the help of endoclips ensures better tightness of the sutures.
Заявляемое изобретение выполняется следующим образом.The claimed invention is carried out as follows.
После индукции общей анестезии и установки уретрального катетера, пациент помещается в модифицированное положение для литотомии, таким образом, чтобы ноги были отведены в стороны, чтобы облегчить введение и манипулирование колоноскопом врачом-эндоскопистом во время операции. Обе руки больного уложены по бокам. Необходимо чтобы в наличии было все необходимое оборудование для выполнения эндоскопического удаления новообразования, а также для лапароскопической и открытой резекции кишки.After induction of general anesthesia and placement of a urethral catheter, the patient is placed in a modified lithotomy position with the legs abducted to facilitate insertion and manipulation of the colonoscope by the endoscopist during surgery. Both arms of the patient are placed at the sides. It is necessary that all necessary equipment is available to perform endoscopic removal of a tumor, as well as for laparoscopic and open bowel resection.
Перед разрезом внутривенно вводятся антибиотики.Antibiotics are given intravenously before the incision is made.
Лапароскопический и эндоскопический мониторы размещаются в зависимости от расположения новообразования. При новообразованиях правой половины ободочной кишки мониторы располагаются справа от пациента и ближе к изголовью. При расположении образования в левых отделах ободочной кишки мониторы располагают слева от пациента и ближе к ножному концу кровати. При локализации новообразования в поперечной ободочной кишке или ее изгибах мониторы располагаются у изголовья кровати.Laparoscopic and endoscopic monitors are placed depending on the location of the tumor. For neoplasms of the right half of the colon, the monitors are located to the right of the patient and closer to the head of the colon. When the formation is located in the left parts of the colon, the monitors are placed to the left of the patient and closer to the foot end of the bed. When the tumor is localized in the transverse colon or its flexures, the monitors are located at the head of the bed.
Врач-эндоскопист во время операции стоит между ног пациента. Он может использовать стандартный или педиатрический колоноскоп в зависимости от клинической ситуации по своему усмотрению.The endoscopist stands between the patient's legs during the operation. He may use a standard or pediatric colonoscope depending on the clinical situation at his discretion.
Предпочтительнее использовать CO2 при выполнении эндоскопического этапа операции, так как одновременное выполнение лапароскопии и колоноскопии с использованием инсуффляции воздуха в последующем может значительно затруднять выполнение лапароскопической ревизии брюшной полости, ухудшать экспозицию.It is preferable to use CO2 when performing the endoscopic stage of the operation, since the simultaneous performance of laparoscopy and colonoscopy using air insufflation in the future can significantly complicate laparoscopic revision of the abdominal cavity and worsen exposure.
В случаях, когда использование CO2 для эндоскопии недоступно, осуществляется лапароскопическое пережатие терминального отдела подвздошной кишки для минимизации вздутия петель тонкой кишки.In cases where the use of CO2 for endoscopy is not available, laparoscopic clamping of the terminal ileum is performed to minimize distention of the small bowel loops.
1) Выполняется колоноскопия, визуализируется новообразование.1) A colonoscopy is performed and the tumor is visualized.
Неподлежащими эндоскопическому удалению новообразованиями считают доброкачественные новообразования более 50 мм в диаметре, расположенные за гаустральной складкой, вблизи устья червеобразного отростка или дивертикулов ободочной кишки, имеющие фиброзные изменения в подслизистом слое, а также не имеющие эндоскопических признаков малигнизации.Neoplasms that are not subject to endoscopic removal are benign neoplasms more than 50 mm in diameter, located behind the haustral fold, near the mouth of the appendix or diverticula of the colon, having fibrous changes in the submucosal layer, and also not having endoscopic signs of malignancy.
К признакам потенциального озлокачествления новообразования и инвазивного роста относились втяжение в центральной части образования, изъязвление, определенный ямочный (Vn) и сосудистый (III В) рисунок при применении узкоспектральной визуализации, и плотность самого новообразования.Signs of potential malignancy of the mass and invasive growth included central retraction of the mass, ulceration, a defined pitting (Vn) and vascular (III B) pattern using narrow-spectrum imaging, and the density of the mass itself.
Кроме того, в качестве факторов риска эндоскопической неудалимости новообразований, были выделены следующие:In addition, the following were identified as risk factors for endoscopic failure of tumors:
отсутствие или лифтинг образования менее 3 мм; IIIa - тип капиллярного рельефа по классификации Sano Y; Vi - тип ямочного рисунка по классификации Kudo S; III - тип поверхностных опухолевых поражений толстой кишки по Парижской классификации. Под ранним раком ободочной кишки понимали новообразования с морфологическим строением аденокарциномы и глубиной инвазии не более Tlsm1.absence or lifting of formation less than 3 mm; IIIa - type of capillary relief according to the Sano Y classification; Vi - type of dimple pattern according to Kudo S classification; III - type of superficial tumor lesions of the colon according to the Paris classification. Early colon cancer was defined as neoplasms with the morphological structure of adenocarcinoma and a depth of invasion of no more than Tlsm1.
Далее производится инъекция красителя (1% водный раствор метиленового синего, или раствор индигокармина - 50% разведение индигокармина физиологическим раствором натрия хлорида 0,9% для инъекций, или раствор гелофузина подкрашенный индигокармином) в подслизистый слой основания новообразования. Данный прием обеспечивает «буферную» зону для облегчения эндоскопического иссечения, не вызывая полностенного повреждения участка кишки. Выполняется циркулярный разрез слизистой оболочки эндоскопическим электроножом с необходимым отступом от края новообразования не менее 2 мм, таким образом маркируются границы резекции, а также этот маневр облегчает дальнейшее проведение операции.Next, a dye is injected (1% aqueous solution of methylene blue, or indigo carmine solution - 50% dilution of indigo carmine with physiological sodium chloride solution 0.9% for injection, or gelofusin solution tinted with indigo carmine) into the submucosal layer of the base of the tumor. This technique provides a “buffer” zone to facilitate endoscopic excision without causing full-wall damage to the area of bowel. A circular incision of the mucous membrane is made with an endoscopic electric knife with the required distance from the edge of the tumor of at least 2 mm, thus marking the boundaries of the resection, and this maneuver also facilitates further operation.
В параумбиликальной области выполняют разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, рассекают фасцию и устанавливают оптический троакар, создают пневмоперитонеум до целевых значений (не более 12 мм рт.ст.). Далее вводят лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости, при этом со стороны брюшной полости определяют место расположения новообразования, которое ранее было отмечено при колоноскопии.In the paraumbilical area, an incision is made in the skin and subcutaneous fat, the fascia is dissected and an optical trocar is installed, pneumoperitoneum is created to target values (no more than 12 mm Hg). Next, a laparoscope is inserted and the abdominal cavity is inspected, while the location of the neoplasm, which was previously noted during colonoscopy, is determined from the abdominal cavity.
В зависимости от локализации новообразования устанавливаются два рабочих троакара (5-мм и 10-мм). При расположении новообразования в правых отделах ободочной кишки троакары могут быть установлены в левом нижнем квадранте и в надлобковой области. При локализации новообразования в левых отделах ободочной кишки троакары могут быть установлены в правом нижнем квадранте и в надлобковой области. При поражении поперечной ободочной кишки троакары могут быть установлены с обеих сторон как в нижнем, так и в верхнем квадранте. Со стороны брюшной полости при помощи инструментов лапароскопической техники производится подтверждение локализации новообразования, при необходимости выполняется стандартная лапароскопическая мобилизация сегмента ободочной кишки в пределах эмбрионального слоя, стенка кишки в проекции образования локально освобождается от жировых подвесков и брыжейки.Depending on the location of the tumor, two working trocars (5 mm and 10 mm) are installed. If the tumor is located in the right parts of the colon, trocars can be installed in the left lower quadrant and in the suprapubic region. If the tumor is localized in the left parts of the colon, trocars can be installed in the right lower quadrant and in the suprapubic region. When the transverse colon is affected, trocars can be installed on both sides in both the lower and upper quadrants. From the abdominal cavity, with the help of laparoscopic equipment, the localization of the neoplasm is confirmed; if necessary, standard laparoscopic mobilization of the colon segment is performed within the embryonic layer; the intestinal wall in the projection of the formation is locally freed from fatty pendants and mesentery.
3) Эндоскопической бригадой в просвет кишки вводится эндоскопическая петля, которая укладывается на дно образовавшейся раны после выполненного ранее разреза слизистой оболочки вокруг новообразования с соблюдением необходимого отступа от края образования - не менее 2 мм. При этом, лапароскопической бригадой одним из лапароскопических инструментом со стороны брюшной полости захватывается и удерживается кончик эндоскопической петли, тем самым предотвращая ее смещение и обеспечивая контроль за границей резекции. Вторым инструментом лапароскопическая бригада инвагинирует стенку кишки с новообразованием в просвет, при этом выполняется затягивание эндоскопической петли под постоянным визуальным контролем эндоскопической бригады. Затем со стороны брюшной полости на стенку ободочной кишки в области сформировавшегося втяжения накладываются и завязываются отдельные узловые интракорпоральные швы, что позволяет предотвратить попадание кишечного содержимого в свободную брюшную полость, а следовательно, избежать контаминации кишечной микрофлорой. С помощью электрокоагуляции и дальнейшего затягивания ранее наложенной эндоскопической петли производится полнослойное иссечение стенки ободочной кишки с новообразованием единым блоком.3) The endoscopic team inserts an endoscopic loop into the intestinal lumen, which is placed on the bottom of the resulting wound after a previously made incision in the mucous membrane around the neoplasm, maintaining the required distance from the edge of the formation - at least 2 mm. At the same time, the laparoscopic team, with one of the laparoscopic instruments from the abdominal cavity, grasps and holds the tip of the endoscopic loop, thereby preventing its displacement and providing control over the resection margin. With the second instrument, the laparoscopic team invaginates the intestinal wall with the neoplasm into the lumen, while the endoscopic loop is tightened under constant visual control of the endoscopic team. Then, from the side of the abdominal cavity, separate interrupted intracorporeal sutures are applied and tied to the wall of the colon in the area of the formed retraction, which helps prevent intestinal contents from entering the free abdominal cavity, and therefore avoiding contamination with intestinal microflora. Using electrocoagulation and further tightening of the previously applied endoscopic loop, a full-thickness excision of the colon wall with the neoplasm is performed as a single block.
4) Фрагмент стенки кишки с новообразованием захватывается эндоскопической петлей и извлекается из просвета кишки. Дефект стенки кишки со стороны просвета дополнительно укрывается с помощью эндоклипс. Далее проводится контроль герметичности кишки в области вмешательства при помощи инсуффляции CO2 через колоноскоп. Затем производится десуффляция, удаление троакаров из брюшной полости и ушивание троакарных ран передней брюшной стенки.4) A fragment of the intestinal wall with a neoplasm is captured by an endoscopic loop and removed from the intestinal lumen. The defect of the intestinal wall from the lumen side is additionally covered with the help of endoclips. Next, the intestinal tightness in the intervention area is monitored using CO2 insufflation through a colonoscope. Then desufflation is performed, the trocars are removed from the abdominal cavity and the trocar wounds of the anterior abdominal wall are sutured.
Комплекс всех описанных манипуляций позволяет выполнить безопасную радикальную и малотравматичную операцию, и, при этом, избежать обширного хирургического вмешательства.The complex of all the described manipulations allows you to perform a safe radical and low-traumatic operation, and, at the same time, avoid extensive surgical intervention.
Клинический пример №1Clinical example No. 1
Пациент С., 71 год, поступил с жалобами на периодическое выделение крови из заднего прохода. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз; гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. риск ССО 3; сахарный диабет II типа.Patient S., 71 years old, was admitted with complaints of periodic bleeding from the anus. Concomitant diseases: coronary heart disease, post-infarction cardiosclerosis; hypertension, stage 2 2 tbsp. CV risk 3; diabetes mellitus type II.
По данным клинико-инструментального обследования больному установлен диагноз - Малигнизированная аденома слепой кишки до 5,5 см в диаметре.According to the clinical and instrumental examination, the patient was diagnosed with a malignant adenoma of the cecum up to 5.5 cm in diameter.
27.02.2020 пациенту было выполнено гибридное лапаро-эндоскопическое удаление новообразования слепой кишки по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции уровень болевого синдрома соответствовал 2 баллам по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), применения анальгетиков не требовалось. Пациент полностью активизирован, самостоятельно принимал жидкость и пищу согласно высокобелковой бесшлаковой диете. На 2-е послеоперационные сутки уровень болевого синдрома пациент оценивал в 0 баллов по ВАШ. Самостоятельный стул отмечен на 2-е сутки после операции. В этот же день пациент был выписан. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. По данным морфологического заключения удаленное новообразование являлось тубуло-ворсинчатой аденомой толстой кишки с умеренной дисплазией эпителия, расстояние от новообразования до границ резекции составило 3 мм.On February 27, 2020, the patient underwent hybrid laparo-endoscopic removal of a neoplasm of the cecum according to the described method. The postoperative period proceeded without complications. On the 1st day after surgery, the level of pain corresponded to 2 points on the visual analogue pain scale (VAS); the use of analgesics was not required. The patient was fully activated, independently took fluids and food according to a high-protein, waste-free diet. On the 2nd postoperative day, the patient assessed the level of pain syndrome as 0 points on the VAS. Independent stool was noted on the 2nd day after surgery. The patient was discharged on the same day. Postoperative wounds healed by primary intention. According to the morphological report, the removed neoplasm was a tubulovillous adenoma of the colon with moderate epithelial dysplasia; the distance from the neoplasm to the resection boundaries was 3 mm.
При контрольной колоноскопии через 6 месяцев данных о рецидиве заболевания нет.At a control colonoscopy after 6 months, there was no evidence of disease recurrence.
Клинический пример №2Clinical example No. 2
Пациент П., 68 лет. При колоноскопии по месту жительства выявлено крупное новообразование правого изгиба ободочной кишки до 6,0 см в диаметре, занимающее 1/3 окружности кишки, имеющее II-IIIа тип капиллярного рельефа по классификации Sano и Vi тип ямочного рисунка по классификации Kudo. Поступил для хирургического лечения. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения; гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. риск ССО 3; пароксизмальная форма мерцательной аритмии.Patient P., 68 years old. Colonoscopy at the place of residence revealed a large neoplasm of the right flexure of the colon, up to 6.0 cm in diameter, occupying 1/3 of the intestinal circumference, having type II-IIIa capillary relief according to the Sano classification and type VI pitting pattern according to the Kudo classification. Admitted for surgical treatment. Concomitant diseases: coronary heart disease, angina pectoris; hypertension, stage 2 2 tbsp. CV risk 3; paroxysmal form of atrial fibrillation.
По данным клинико-инструментального обследования пациенту установлен диагноз - Аденома правого изгиба ободочной кишки до 6,0 см в диаметре.According to clinical and instrumental examination, the patient was diagnosed with Adenoma of the right flexure of the colon up to 6.0 cm in diameter.
18.03.2020 пациенту было выполнено гибридное лапаро-эндоскопическое удаление новообразования правого изгиба ободочной кишки по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции уровень болевого синдрома соответствовал 3 баллам по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), применения анальгетиков не потребовалось. Пациент полностью активизирован. Самостоятельно принимал жидкость и пищу согласно высокобелковой бесшлаковой диете. На 2-е послеоперационные сутки уровень болевого синдрома пациент оценивал в 1 балл по ВАШ. Самостоятельный стул отмечен на 2-е сутки после операции. Лабораторно: уровень лейкоцитов на 1-е сутки после операции 11,2 × 10^9/л, уровень С-реактивного белка - 20,5 мг/л. На 3-и послеоперационные сутки уровень лейкоцитов нормализовался и составлял 7,4 × 10^9/л, уровень С-реактивного белка - 3,5 мг/л. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. На 3-и сутки после операции пациент был выписан. По данным патоморфологического заключения удаленное новообразование являлось тубуло-ворсинчатой аденомой толстой кишки с дисплазией эпителия высокой степени, расстояние от новообразования до границ резекции составило 3,5 мм. При контрольной колоноскопии через 6 и 18 месяцев после операции данных о рецидиве заболевания нет.On March 18, 2020, the patient underwent hybrid laparo-endoscopic removal of a tumor in the right flexure of the colon according to the described method. The postoperative period proceeded without complications. On the 1st day after surgery, the level of pain corresponded to 3 points on the visual analogue pain scale (VAS); the use of analgesics was not required. The patient is fully activated. He independently took fluids and food according to a high-protein, waste-free diet. On the 2nd postoperative day, the patient assessed the level of pain as 1 point on the VAS. Independent stool was noted on the 2nd day after surgery. Laboratory: the level of leukocytes on the 1st day after surgery was 11.2 × 10 ^ 9/l, the level of C-reactive protein was 20.5 mg/l. On the 3rd postoperative day, the level of leukocytes returned to normal and amounted to 7.4 × 10 ^ 9/l, the level of C-reactive protein was 3.5 mg/l. Postoperative wounds healed by primary intention. On the 3rd day after surgery, the patient was discharged. According to the pathomorphological report, the removed neoplasm was a tubulovillous adenoma of the colon with high-grade epithelial dysplasia; the distance from the neoplasm to the resection boundaries was 3.5 mm. At control colonoscopy 6 and 18 months after surgery, there was no evidence of disease recurrence.
Клинический пример №3.Clinical example No. 3.
Пациент А., 52 лет. При диспансеризации по месту жительства выполнена колоноскопия, выявлено крупное эпителиальное новообразование восходящей ободочной кишки до 5,0 см в диаметре, занимающее около 1/3 окружности кишки, имеющее IIIa тип капиллярного рельефа по классификации Sano и IV тип с участком в центральной части, Vi тип ямочного рисунка по классификации Kudo. 30.03.2020 г. в клинике по месту жительства предпринята попытка эндоскопического удаления, однако в связи с недостаточным лифтингом образования (около 3 мм) от эндоскопического иссечения отказались. Пациент направлен в НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих. Госпитализирован для хирургического лечения. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст. медикаментозная компенсация, целевое АД - 120-130/80 мм рт.ст.; хронический пиелонефрит, ремиссия.Patient A., 52 years old. During medical examination at the place of residence, a colonoscopy was performed, a large epithelial neoplasm of the ascending colon up to 5.0 cm in diameter, occupying about 1/3 of the intestinal circumference, having type IIIa capillary relief according to the Sano classification and type IV with a site in the central part, type VI dimple pattern according to Kudo classification. On March 30, 2020, an attempt was made at the local clinic to perform endoscopic removal, but due to insufficient lifting of the formation (about 3 mm), endoscopic excision was abandoned. The patient was sent to the National Medical Research Center of Coloproctology named after A.N. Red. Hospitalized for surgical treatment. Concomitant diseases: hypertension, stage 2. drug compensation, target blood pressure - 120-130/80 mm Hg; chronic pyelonephritis, remission.
По данным клинико-инструментального обследования пациенту установлен диагноз -Аденома восходящей ободочной кишки до 5,0 см в диаметре. Попытка эндоскопического удаления от 30.03.2020 г.According to clinical and instrumental examination, the patient was diagnosed with Adenoma of the ascending colon up to 5.0 cm in diameter. Attempted endoscopic removal on March 30, 2020.
07.04.2020 пациенту было выполнено гибридное лапаро-эндоскопическое удаление новообразования восходящей ободочной кишки по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции уровень болевого синдрома соответствовал 3 баллам по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), применения анальгетиков не потребовалось. Пациент полностью активизирован. Самостоятельно принимал жидкость и пищу согласно высокобелковой бесшлаковой диете. Отхождение газов. На 2-е послеоперационные сутки уровень болевого синдрома пациент оценивал в 2 балл по ВАШ. Самостоятельный стул отмечен на 2-е сутки после операции. Лабораторно: уровень лейкоцитов на 1-е сутки после операции 10,6 × 10^9/л, уровень С-реактивного белка - 9,5 мг/л. На 3-й послеоперационные сутки уровень лейкоцитов нормализовался и составлял 6,8 × 10^9/л, уровень С-реактивного белка-4,2 мг/л. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. На 3-й сутки после операции пациент был выписан. По данным патоморфологического заключения удаленное новообразование являлось тубуло-ворсинчатой аденомой толстой кишки с дисплазией эпителия высокой степени и локусом роста высокодифференцированной аденокарциномы, расстояние от новообразования до границ резекции составило 3,2 мм, глубина инвазии оценивалась как Tlsm1, лимфоваскулярной, сосудистой и периневральной инвазии не выявлено, границы резекции интактны (R0).On 04/07/2020, the patient underwent hybrid laparo-endoscopic removal of a tumor of the ascending colon according to the described method. The postoperative period proceeded without complications. On the 1st day after surgery, the level of pain corresponded to 3 points on the visual analogue pain scale (VAS); the use of analgesics was not required. The patient is fully activated. He independently took fluids and food according to a high-protein, waste-free diet. Passage of gases. On the 2nd postoperative day, the patient assessed the level of pain syndrome as 2 points on the VAS. Independent stool was noted on the 2nd day after surgery. Laboratory: the level of leukocytes on the 1st day after surgery was 10.6 × 10 ^ 9/l, the level of C-reactive protein was 9.5 mg/l. On the 3rd postoperative day, the level of leukocytes returned to normal and amounted to 6.8 × 10^9/l, the level of C-reactive protein was 4.2 mg/l. Postoperative wounds healed by primary intention. On the 3rd day after surgery, the patient was discharged. According to the pathomorphological report, the removed neoplasm was a tubulovillous adenoma of the colon with high-grade epithelial dysplasia and the growth locus of well-differentiated adenocarcinoma, the distance from the neoplasm to the resection boundaries was 3.2 mm, the depth of invasion was assessed as Tlsm1, lymphovascular, vascular and perineural invasion was not detected , the resection margins are intact (R0).
При контрольной колоноскопии через 6 и 12 месяцев после операции данных за рецидив заболевания нет. При контрольной КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с внутривенным усилением данных за рецидив заболевания или метастатическое поражение не получено. Уровни онкомаркеров (РЭА, СА 19-9) через 3, 6, 9, 12 месяцев после операции в пределах референсных значений.At control colonoscopy 6 and 12 months after surgery, there was no evidence of relapse of the disease. A control CT scan of the chest, abdominal and pelvic organs with intravenous enhancement did not reveal any evidence of disease recurrence or metastatic lesions. Levels of tumor markers (CEA, CA 19-9) 3, 6, 9, 12 months after surgery were within reference values.
Список литературыBibliography
1. Currie А.С., Blazeby J., Suzuki N. et al. Evaluation of an early-stage innovation for full-thickness excision of benign colonic polyps using the IDEAL framework // Colorectal Disease. 2019. №9 (21). C. 1004-1016.1. Currie A.S., Blazeby J., Suzuki N. et al. Evaluation of an early-stage innovation for full-thickness excision of benign colonic polyps using the IDEAL framework // Colorectal Disease. 2019. No. 9 (21). pp. 1004-1016.
2. Kim, H.H., Uedo, N. (2016, April 1). Hybrid NOTES: Combined Laparo-endoscopic Full-thickness Resection Techniques. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. W.B. Saunders. C. 335-3737.2. Kim, H.H., Uedo, N. (2016, April 1). Hybrid NOTES: Combined Laparo-endoscopic Full-thickness Resection Techniques. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. W.B. Saunders. pp. 335-3737.
3. Lee, Sang W.; Garrett, Kelly A.; Milsom, Jeffrey W. Combined endoscopic and laparoscopic surgery (CELS). Seminars in Colon and Rectal Surgery. 2017. 28(1), 24-29. Doi: 10.1053/j.scrs.2016.11.011.3. Lee, Sang W.; Garrett, Kelly A.; Milsom, Jeffrey W. Combined endoscopic and laparoscopic surgery (CELS). Seminars in Colon and Rectal Surgery. 2017. 28(1), 24-29. Doi: 10.1053/j.scrs.2016.11.011.
4. Suzuki S., Fukunaga Y., Tamegai Y. et al. The short-term outcomes of laparoscopic-endoscopic cooperative surgery for colorectal tumors (LECS-CR) in cases involving endoscopically unresectable colorectal tumors // Surgery Today. 2019. №12 (49). C. 1051-1057.4. Suzuki S., Fukunaga Y., Tamegai Y. et al. The short-term outcomes of laparoscopic-endoscopic cooperative surgery for colorectal tumors (LECS-CR) in cases involving endoscopically unresectable colorectal tumors // Surgery Today. 2019. No. 12 (49). pp. 1051-1057.
5. Hahnloser D. Combined endoscopic-laparoscopic resection of colon polyps // Digestive Diseases. 2012. №SUPPL.2 (30). C. 81-84.5. Hahnloser D. Combined endoscopic-laparoscopic resection of colon polyps // Digestive Diseases. 2012. No. SUPPL.2 (30). pp. 81-84.
6. Liu Z., Jiang L., Chan F. et al. Combined endo-laparoscopic surgery for difficult benign colorectal polyps // Journal of Gastrointestinal Oncology. 2020. №3 (11). C. 475-485.6. Liu Z., Jiang L., Chan F. et al. Combined endo-laparoscopic surgery for difficult benign colorectal polyps // Journal of Gastrointestinal Oncology. 2020. No. 3 (11). pp. 475-485.
7. Nakajima K., Sharma S., Lee S. et al. Avoiding colorectal resection for polyps: is CELS the best method? // Surgical Endoscopy (2016) 30(3) 807-818 DOI: 10.1007/s00464-015-4279-67. Nakajima K., Sharma S., Lee S. et al. Avoiding colorectal resection for polyps: is CELS the best method? // Surgical Endoscopy (2016) 30(3) 807-818 DOI: 10.1007/s00464-015-4279-6
8. Lin A., O'Mahoney P., Milsom J. et al. Dynamic Article: Full-Thickness Excision for Benign Colon Polyps Using Combined Endoscopic Laparoscopic Surgery // Diseases of the Colon and Rectum (2016) 59(1) 16-21 DOI: 10.1097/DCR.00000000000004728. Lin A., O'Mahoney P., Milsom J. et al. Dynamic Article: Full-Thickness Excision for Benign Colon Polyps Using Combined Endoscopic Laparoscopic Surgery // Diseases of the Colon and Rectum (2016) 59(1) 16-21 DOI: 10.1097/DCR.0000000000000472
9. Tamegai Y., Fukunaga Y., Suzuki S. et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery (LECS) to overcome the limitations of endoscopic resection for colorectal tumors// Endoscopy International Open (2018) 06(12) E1477-E1485 DOI: 10.1055/a-0761-94949. Tamegai Y., Fukunaga Y., Suzuki S. et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery (LECS) to overcome the limitations of endoscopic resection for colorectal tumors // Endoscopy International Open (2018) 06(12) E1477-E1485 DOI: 10.1055/a-0761-9494
10. Fukunaga Y., Tamegai Y., Chino A. et al. New technique of en bloc resection of colorectal tumor using laparoscopy and endoscopy cooperatively (laparoscopy and endoscopy cooperative surgery - Colorectal)// Diseases of the Colon and Rectum (2014) 57(2) 267-271 DOI: 10.1097/DCR.000000000000004910. Fukunaga Y., Tamegai Y., Chino A. et al. New technique of en bloc resection of colorectal tumor using laparoscopy and endoscopy cooperatively (laparoscopy and endoscopy cooperative surgery - Colorectal) // Diseases of the Colon and Rectum (2014) 57(2) 267-271 DOI: 10.1097/DCR.00000000000000049
11. Raffaele Porfidia, Pietro Picarella, Nicola Castaldo, Maria Giovanna Ciolli, Simona Grimaldi, Alfonso Bosco and Sergio Grimaldi. Laparoscopic Treatment of Unresectable Colon Polyps with Endoscopic Technique // Journal of General Surgery (2017) C. 5-8.11. Raffaele Porfidia, Pietro Picarella, Nicola Castaldo, Maria Giovanna Ciolli, Simona Grimaldi, Alfonso Bosco and Sergio Grimaldi. Laparoscopic Treatment of Unresectable Colon Polyps with Endoscopic Technique // Journal of General Surgery (2017) P. 5-8.
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2807566C1 true RU2807566C1 (en) | 2023-11-16 |
Family
ID=
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2432122C2 (en) * | 2009-07-29 | 2011-10-27 | Андрей Геннадьевич Акинфин | Method of endoscopic removal of submucous gastrointestinal tumour |
| CN210990787U (en) * | 2019-11-01 | 2020-07-14 | 宜兴市人民医院 | Laparoscope auxiliary device for positioning rectal tumors and sigmoid colon tumors and positioning equipment |
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2432122C2 (en) * | 2009-07-29 | 2011-10-27 | Андрей Геннадьевич Акинфин | Method of endoscopic removal of submucous gastrointestinal tumour |
| CN210990787U (en) * | 2019-11-01 | 2020-07-14 | 宜兴市人民医院 | Laparoscope auxiliary device for positioning rectal tumors and sigmoid colon tumors and positioning equipment |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| NOREN E.R. et al. Current techniques for combined endoscopic and laparoscopic surgery (CELS), Ann Laparosc Endosc Surg 2019;4:77. * |
| КОЛОСОВ А.В. и др. Гибридные лапаро-эндоскопические операции при опухолях ободочной кишки (пилотное исследование). Колопроктология. 2022; т. 1, no. 1, с. 83-88. LEE SANG W. et al. Combined endoscopic and laparoscopic surgery (CELS). Seminars in Colon and Rectal Surgery. 2017. 28(1), 24-29. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Zhang et al. | Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer | |
| Noshiro et al. | Intraabdominal Roux-en-Y reconstruction with a novel stapling technique after laparoscopic distal gastrectomy | |
| Figenshau et al. | Laparoscopic nephroureterectomy: initial laboratory experience | |
| Cuesta et al. | Minimally invasive esophageal resection | |
| RU2807566C1 (en) | Hybrid laparo-endoscopic method of removing colon tumors | |
| Ahuja | 14 in Colorectal Cancer | |
| Wang et al. | Laparoscopic Total Colectomy with Transvaginal Specimen Extraction (CRC-NOSES X) | |
| Cai et al. | Outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy using a modified technique: 346 cases from a single center | |
| Zelhart et al. | Sigmoid Resection and Left Hemicolectomy (Open, Laparoscopic) | |
| RU2807395C1 (en) | Method for forming intracorporeal colorectal anastomosis when performing robot-assisted anterior rectal resection | |
| RU2794632C1 (en) | Method for surgical treatment of esophageal achalasia using endoscopy-guided hydropreparation of esophagus tissues | |
| RU2756489C1 (en) | Method for endoscopic submucosal dissection of colorectal formations | |
| Lim et al. | Cytoreductive surgery: Right upper abdomen—Diaphragm | |
| RU2755383C2 (en) | Method for laparoscopic transgastral resection of cardioesophageal transition in mesenchimal gastric tumors | |
| Fu | Laparoscopic Rectal Cancer Resection Combined with Liver Metastasis Resection with Transanal Specimen Extraction | |
| Lü et al. | Laparoscopic Radical Transverse Colon Cancer Resection with Transrectal Specimen Extraction | |
| Zucker | Laparoscopic left hemicolectomy and sigmoidectomy | |
| Wang et al. | Laparoscopic Ultralow Rectal Cancer Resection with Transanal Specimen Extraction: Park Method (CRC-NOSES IC) | |
| de Lacy et al. | An Overview of Operative Steps and Surgical Technique | |
| Song et al. | Experience Sharing on Digestive Tract Reconstruction in NOSES | |
| Jiang et al. | Laparoscopic Ultralow Rectal Cancer Resection with Transanal Specimen Extraction: Bacon Method (CRC-NOSES IE) | |
| Mandula et al. | Laparoscopic Radical Transverse Colon Cancer Resection with Transvaginal Specimen Extraction | |
| Wang et al. | Laparoscopic Upper Rectal Cancer Resection with Transvaginal Specimen Extraction (CRC-NOSES V) | |
| Wang et al. | Laparoscopic Upper Rectal Cancer Resection with Transanal Specimen Extraction (CRC-NOSES IV) | |
| Peng et al. | Laparoscopic Right Hemicolectomy with Transcolonic Specimen Extraction (CRC-NOSES VIIIC) |