RU2807527C1 - Способ ультразвуковой диагностики инвазии юкстапапиллярной увеальной меланомы (УМ) в интрабульбарную часть зрительного нерва - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для ультразвуковой диагностики инвазии юкстапапиллярной увеальной меланомы (УМ) в интрабульбарную часть зрительного нерва. Для этого проводят сканирование зоны контакта опухоли и области диска зрительного нерва в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования с частотой 18-20 МГц. Оценивают состояние склеры и кровоток в зоне контакта УМ с областью диска зрительного нерва (ДЗН). При отсутствии тени склеры в сочетании с единым цветовым паттерном собственных сосудов опухоли и сосудов, локализованных в интраокулярной области ЗН, диагностируют инвазию новообразования в интрабульбарную часть зрительного нерва. Изобретение позволяет оценить распространенность юкстапапиллярной УМ на область ДЗН и в соответствии с этим выбрать адекватный способ лечения. 4 ил., 2 пр.

Description

Описание

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ультразвуковой диагностики инвазии юкстапапиллярной увеальной меланомы (УМ) в интрабульбарную часть зрительного нерва на основе выявления специфических эхографических признаков изменения состояния оболочек глаза и кровотока в зоне патологического процесса с целью уточнения стадии заболевания для оптимизации тактики лечения.

Увеальная меланома (УМ) - злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов увеального тракта. Ежегодно заболевание регистрируют в 6-8 случаях на 1 миллион населения. Несмотря на то, что в целом в популяции УМ составляет лишь 3,7-5% от всех типов меланомы, на ее долю приходится около 70% от всех злокачественных новообразований органа зрения [Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология: Руководство для врачей. // Бровкина А.Ф. - М.: Медицина, 2002. - 424 с. Singh A.D. Uveal melanoma: epidemiologic aspects / A.D. Singh, L. Bergman, S. Seregard // Ophtalmol. Clin. North. Am. - 2005 - T. 18, №1. - P. 75-84; Амирян А.Г. Увеальная меланома: система диагностических и прогностических критериев органосохраняющего лечения: дисс… докт. мед. наук. - М., 2018 - С. 18 - 58].

УМ чаще развивается в хориоидее (90%), реже в цилиарном теле (6%) и радужке (4%). В свою очередь, меланома хориоидеи чаще локализуется постэкваториально, в 1/4 случаях - в зоне экватора. Бинокулярные и мультицентричные формы опухоли составляют не более 0,1 - 0,3% [Офтальмология. Клинические рекомендации; под ред. В.В. Нероева. // М.: ГЕОТАР - Медиа, 2019. - 496 с].

Одной из неблагоприятных локализаций УМ является юкстапапиллярная зона. Среди фактов риска при такой опухоли, прежде всего, рассматривают особенности ее кровоснабжения, которые обусловлены наличием «двойного» круга кровообращения меланомы за счет образования сети анастомозов между двумя разобщенными системами кровообращения глаза - увеальной и ретинальной. Это может играть определенную роль в процессе диссеминации опухолевых клеток в кровеносное русло [Бровкина А.Ф. Особенности кровоснабжения юкстапапиллярных увеальных меланом / А.Ф. Бровкина, А.Г. Амирян, В.Г. Лелюк // Русский медицинский журнал. -2004. - №3. - С. 122-124]. Другим фактором неблагоприятного витального прогноза УМ данной локализации можно назвать высокий риск прорастания опухоли в ЗН. На начальных этапах этот процесс затрагивает интрабульбарную часть зрительного нерва (ЗН).

Интрабульбарная часть ЗН представлена диском зрительного нерва (ДЗН), который образуется аксонами оптикоганглионарных невроцитов. Топографически в этой части ЗН выделяют несколько зон, которые отличаются морфологией и кровоснабжением.

Поверхностная (ретинальная) пластинка расположена на уровне мембраны Бруха и представляет собой слой поверхностных нервных волокон в виде кольца. Волокна с височной стороны в середине ДЗН формируют физиологическую экскавацию, где проходят сосуды сетчатки, обеспечивающие питание этой части ЗН вместе с многочисленными анастомозами с сосудами преламинарной части и хориокапилярами.

Хориоидальная (преламинарная) часть ДЗН находится на уровне собственно сосудистой оболочки глаза и состоит из тех же пучков нервных волокон, покрытых астроглиальной тканью, поперечные ответвления которой образуют решетчатую структуру. Питание ДЗН в этой зоне осуществляется от системы задних коротких цилиарных артерий и сосудов хориоидеи.

Склеральная (ламинарная) часть ДЗН представлена нервными волокнами, заключенными в канальцы решетчатой пластинки. Кровоснабжение ЗН на этом уровне осуществляется из системы круга Цинна - Галлера, образованного задними короткими цилиарными артериями.

Постламинарная (ретроламинарная) часть ДЗН это часть ЗН, примыкающего к решетчатой пластинке. Диаметр этой части ЗН составляет 3 - 4 мм. Источники кровоснабжения нервных волокон на этом уровне идентичны ламинарной части ДЗН [Кацнельсон Л.А. Сосудистые заболевания глаз // Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин - М.: Медицина, 1990. -270 с.; Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология / Е.Е.Сомов. - М.: МЕДпресс-информ, 2017. - 416 с.].

При юкстапапиллярной меланоме вероятность распространения патологического процесса на область ДЗН очень высока и лишь в 15% случаев подобное осложнение заболевания отсутствует.По результатам рандомизированного исследования COMS, частота инвазии УМ в зрительный нерв при больших опухолях составляет 10%, при средних менее 1% [Histopathologic characteristics of uveal melanomas in eyes enucleated from the Collaborative Ocular Melanoma Study // COMS report no. 6. Am J Ophthalmol. -1998. -T. 125, №6. - C. 745-66.] По данным гистологического исследования при распространении УМ на интрабульбарную часть ЗН выделяют инвазию преламинарную и ламинарную (54%) и постламинарную (46%). Последний вариант распространения опухоли менее благоприятный в прогностическом плане. При этом следует отметить, что при юкстапапиллярной локализации УМ выход опухоли за пределы склеральной капсулы встречается реже, чем при других ее локализациях, что вызывает трудности диагностики данного состояния особенно на начальном этапе [Стоюхина А.С. Юкстапапиллярная меланома хориоидеи // Опухоли головы и шеи. - 2012. - №2. - С. 42-44; Lindegaard J. Optic nerve invasion of uveal melanoma: clinical characteristics and metastatic pattern / Lindegaard J. [et. al] // Invest Ophtalmol Vis Sci. - 2006. - T. 47, №8. - P. 3268 - 75].

Долгие годы лечение юкстапапиллярной УМ заключалось в энуклеации пораженного глаза. В настоящее время имеются публикации, посвященные органосохранному лечению данной патологии. По данным литературы брахитерапия является эффективной лишь в 20% случаев. Ряд авторов предлагают применять протонотерапию. Другие исследования посвящены комбинированному подходу в лечении юкстапапиллярной УМ, включающему брахитерапию опухоли в сочетании с лазеркоагуляцией или транспупиллярной термотерапией [Damato В.Е. Treatment selection for uveal melanoma // Dev Ophthalmol. - 2012. - №49. - P. 16-26; Lane A.M. Proton irradiation for peripapillary and para-papillary melanomas / A.M. Lane, I.K. Kim, E.S. Gragoudas // Arch Ophthalmol. - 2011. - T. 129, №9. - P. 1127-1130.]. Хорошие результаты такого лечения связывают с одновременным воздействием не только на ткань опухоли, но и на питающие ее сосуды [Нероев В.В. Комбинированное лечение меланомы хориоидеи юкста - и парапапиллярной локализации / В.В. Нероев [и др.] // Офтальмология. - 2020. - Т. 17, №2. - С. 195-201]. Однако данное лечение оказывается неэффективным при инвазии опухоли в интрабульбарную часть ЗН. В таких случаях необходимо проведение энуклеации глаза [Амирян А.Г. Меланома хориоидеи, симулирующая опухоль зрительного нерва: клинический случай. / А.Г. Амирян [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2018. - Т. 46, №4. - С. 384-9].

Таким образом, своевременное выявление признаков инвазии УМ в ЗН может иметь важное значение для определения тактики лечения и последующего витального прогноза.

Диагностика УМ любой локализации базируется на комплексе данных клинических и инструментальных методов исследования.

В настоящее время основными инструментальными методами диагностики при подозрении на прорастание внутриглазной опухоли за пределы глаза, в том числе и по ЗН, являются компьютерная томография (КТ) и магнитно - резонансная томография (MPT) [Ferreira Т.А. MRI of Uveal Melanoma / Т.А. Ferreira [et. al] // Cancers (Basel). - 2019. - T. 11, №3. - P. 377; de Keizer R.J. CT-scan and intraocular tumours: detection and assessment of size and extrascleral growth of uveal melanomas / R.J. de Keizer, G.J. Vielvoye, D. de Wolff-Rouendaal // Doc Ophthalmol. - 1986. - T. 61, №3. - Р. 285-294].

Современные приборы позволяют визуализировать глаз и структуры орбиты, используя максимально тонкие срезы при МРТ до 1 - 3 мм, при мультиспиральной КТ (МСКТ) на 16- и 64-срезовых аппаратах до 0,5 - 0,7 мм. Дополнительное применение контрастных веществ позволяет оценивать анатомию сосудистого русла в зоне патологического процесса и предполагать характер исследуемого образования. Однако, несмотря на явные достоинства МРТ и КТ, имеется ряд противопоказаний к применению этих методов [Fletcher J.G. Perspective on radiation risk in CT imaging / J.G. Fletcher [et. al] // Abdom Imaging. - 2013. - T. 38, №1. - P. 22-31]. Так, например, при выполнении КТ, чем тоньше срезы, тем больше время сканирования и лучевая нагрузка на пациента, что важно учитывать при беременности, у лиц пожилого возраста и тяжелом соматическом состоянии обследуемого. Наличие ферромагнитных соединений в организме, кардиостимулятора, сосудистых клипс делает проведение МРТ невозможным. Выполнение этих исследований с применением контрастных веществ ограничено при аллергии, наличии болезни почек, бронхиальной астмы. Следует помнить, что информативность обоих методов напрямую зависит от правильной укладки больного и выбранных технических условий исследования. Нарушение этих параметров может привести к искажению изображения изучаемой: области, а также к появлению различного рода артефактов, затрудняющих, или исключающих возможность правильной клинической интерпретации полученных данных. При незначительной инвазии опухоли в интрабульбарный отдел ЗН, когда изменения оболочек глаза носят минимальный характер и не выходят за пределы склеры, подобные ошибки могут носить фатальный характер [Хофер М. Компьютерная томография. Базовое руководство. / М. Хофер. - М.: Медицинская литература, 2011 г. - 232 с, с илл.; Меллер Т.Б. Норма при КТ - и МРТ - исследованиях/ Торстен Б Меллер, Эмиль Райф; Пер. с англ. Под общей редакцией Г.Е. Труфанова, Н.В. Марченко. - М.: МЕДпресс - информ, 2013 - 256 с.].

Другим способом диагностики, который в обязательном порядке входит в схему обследовании пациентов с подозрением на внутриглазное новообразование, является ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза. Это неинвазивный, высокоинформативный и не имеющий абсолютных противопоказаний метод диагностики УМ и контроля эффективности ее локального лечения. Исследование в режиме В-сканирования (серой шкалы) позволяет определить топографические характеристики патологического очага: форму, размеры, проминенцию, диаметр основания, структуру, эхогенность опухоли, отношение опухоли к другим структурам глаза, в том числе, к области ДЗН при юкстапапиллярной УМ. Сканирование ЗН с высокой точностью помогает оценить изменения интрабульбарной, ретробульбарной и интраорбитальной его частей и широко применяется не только в офтальмологии, но и в неврологии и нейрохирургии. Следует отметить, что разрешающая способность стандартных офтальмологических ультразвуковых датчиков с частотой 10 МГц чуть ниже, чем у высокочастотных, что важно учитывать при незначительной инвазии УМ по ЗН. Кроме того, на офтальмологических приборах отсутствует возможность визуализации кровотока. Многофункциональный диагностический ультразвуковой сканер экспертного класса с линейными высокочастотными датчиками в диапазоне от 15 до 23 МГц, позволяет выполнять исследование не только в режиме серой шкалы, но и цветового допплеровского картирования (ЦДК). Возможность неинвазивно оценить характер кровоснабжения УМ и смежных с ней областей имеет существенное значение для диагностики состояния как самой опухоли, так и выявления ее инвазии.

Недавние исследования посвященные безопасности воздействия высокоинтенсивного диагностического ультразвука на ткани глаза показали отсутствие биоэффектов на оптические среды и ткани глаза при проведении ультразвукового исследования в режимах ЦДК, импульсной допплерографии и объемной эхографии [Зайцев М.С. Экмперементальное обоснование безопастности высокоинтенсивного диагностического ультразвука на ткани глаза: Автореф. дис… канд. мед. наук. - Москва, 2022 - 22 с.]

Следует отметить, что в своих исследованиях Амирян А.Г. с соавторами показала, что в случаях подозрения на экстрабульбарный рост УМ информативность высокоразрешающего УЗИ сопоставима с КТ и МРТ, при этом исключаются все негативные влияния на пациента [Амирян А.Г. Возможности современного ультразвукового сканирования в выявлении экстрабульбарного роста увеальной меланомы / А.Г. Амирян [и др.] // Офтальмология. - 2022. - Т. 19, №3. - С. 541 - 548].

Новая эра в диагностике патологии глазного дна, в том числе и при внутриглазных новообразованиях, связана с внедрением в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ), в том числе и в ангиорежиме. В настоящее время возможности этого метода активно применяются в диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний глаза. ОКТ, наряду с уже перечисленными методами исследования, в обязательном порядке входит в мультимодальную программу обследования пациентов с подозрением на УМ [Мякошина Е.Б. Начальная меланома хориоидеи: звенья патогенеза, ранняя диагностика, эффективность лечения, зрительный и витальный прогноз: Автореф. дис… докт. мед. наук. - Москва, 2022 - 48 с.; Стоюхина А.С. Мультимодальный подход к дифференциальной диагностике опухолей и псевдоопухолевых заболеваний глазного дна. Автореф. дис… докт. мед. наук. - Москва, 2023 - 50 с.]. Однако, несмотря на высокую информативность ОКТ в офтальмоонкологии, диагностические возможности метода значительно снижаются при нарушении прозрачности оптических сред глаза.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, направленный на изучение особенностей кровоснабжения увеальной меланомы, в том числе, юкстапапиллярной локализации [Амирян А.Г. Особенности гемодинамики увеальных меланом:: Автореф. дис… канд. мед. наук. - Москва, 2004 - 22 с.]. Однако данный способ не предусматривает детальную оценку эхографических изменений интрабульбарной части ЗН в зоне контакта опухоли с областью ДЗН, а также качественных изменений сосудистого русла на этом участке.

В настоящее время приоритетным направлением офтальмоонкологии является не только ранее выявление злокачественных новообразований, но изучение детальное изучение его характеристик, в том числе и распространенность патологического процесса, что влияет на тактику лечения пациента и витальный прогноз. В связи с этим большую значимость, особенно в диагностике УМ юкстапапиллярной локализации, когда высока вероятность распространения опухоли по ЗН, приобретают высокоразрешающие методы визуализации, из которых наиболее доступным является высокочастотное ультразвуковое сканирование глаза с применением режима серой шкалы и цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Задачей изобретения является разработка наиболее информативного способа диагностики инвазии юкстапапиллярной увеальной меланомы в интрабульбарную часть ЗН.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является выбор оптимальной тактики лечения юкстапапиллярной УМ.

Технический результат достигается за счет повышения точности в оценке распространенности юкстапапиллярной УМ на область ДЗН путем детальной оценки состояния склеры и качественных характеристик кровотока в зоне контакта опухоли с зоной ДЗН с помощью высокочастотного ультразвукового исследования в режиме серой шкалы и ЦДК.

Сканирование глаза в режиме серой шкалы (В-скан) при визуализации юкстапапиллярного новообразования позволяет прицельно оценивать состояние склеры в зоне контакта опухоли с областью ДЗН. При этом на эхограмме область ДЗН соответствует проекции тени зрительного нерва на уровне оболочек глаза в заднем полюсе и характеризуется наличием эхо-тени склеры в виде гиперрефлективной полосы. При сканировании этой же зоны в режиме ЦДК с оценкой качественных характеристик кровотока на участке контакта опухоли с областью ДЗН в норме в центре тени области ДЗН визуализируется цветовой паттерн, соответствующий центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС), в юкстапапилллярной области - цветовой паттерн сосудов хориоидеи и примыкающих к ней с медиальной и латеральной стороны задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА). При наличии УМ в юкстапапиллярной области получается изображение сосудистых структур в толще новообразования, при этом можно определить, имеется ли их контакт с сосудами в области ДЗН или слияние цветового паттерна собственных сосудов опухоли и сосудов, локализованных в интраокулярной области ЗН (сосуды из системы ЦАС и ЗКЦА).

Сочетание двух признаков - отсутствие тени склеры и наличие единого цветового паттерна собственных сосудов опухоли и сосудов, локализованных в интраокулярной области ЗН - позволяет диагностировать инвазию новообразования в интрабульбарную часть зрительного нерва.

Несмотря на то, что окончательный диагноз возможен только при патогистологическом исследовании, уровень информативности предложенного способа очень высокий и позволяет своевременно заподозрить инвазию УМ в интраокулярную часть ЗН, что в практическом отношении позволит выбрать для пациента оптимальную тактику лечения.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с подозрением на юкстапапиллярную УМ проводят сканирование зоны контакта опухоли и области диска зрительного нерва в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования с частотой 18-20 МГц, оценивают состояние склеры и кровоток в зоне контакта УМ с областью диска зрительного нерва (ДЗН) и при отсутствии тени склеры в сочетании с единым цветовым паттерном собственных сосудов опухоли и сосудов, локализованных в интраокулярной области ЗН, диагностируют инвазию новообразования в интрабульбарную часть зрительного нерва.

Клинический пример 1.

Пациент Е., в возрасте 75 лет направлен с подозрением на новообразование хориоидеи правого глаза. При обследовании: острота зрения правого глаза -0,01 с коррекцией sph +6.0 - 0,05 н/к, левого глаза - 0.8 с коррекцией cyl -0.75 ах 90 - 1,0. Внутриглазное давление обоих глаз в пределах нормы. При осмотре со стороны переднего отдела глаза патологии не выявлено, определялись начальные помутнения хрусталика в кортикальных слоях и деструкция стекловидного тела. Офтальмоскопическая картина глазного дна показала наличие проминирующего, серого цвета образования с нечеткими границами вокруг диска зрительного нерва. Проведено ультразвуковое исследование правого глаза с применением многофункционального диагностического ультразвукового сканера и линейного датчика 18-20 МГц предложенным способом. При В-сканировании в области ДЗН и перипапиллярно кнаружи определялась «плюс-ткань» средней эхогенности, однородной структуры, с четким контуром, высотой 3,9 мм и диаметром основания 12,9 мм - 15 мм, в области контакта образования с ДЗН визуализировался дефект тени склеры в виде гипоэхогенного линейного участка - Фиг. 1. В режиме ЦДК в толще новообразования регистрировались сосуды с активным артериальным кровотоком (максимальная линейная скорость до 18 см/сек), определялось слияние цветового паттерна собственных сосудов опухоли и сосудов, локализованных в интраокулярной области ЗН - Фиг. 2. По данным клинико-инструментальных методов исследования установлен диагноз - новообразование хориоидеи с диффузным аннулярным ростом вокруг ДЗН. Органосохранное лечение не показано. Рекомендована энуклеация с иссечением культи зрительного нерва не менее 10 мм. Принадлежность опухоли подтверждена результатами патогистологического исследования: увеальная меланома хориоидеи правого глаза с прорастанием в передние отделы зрительного нерва.

Клинический пример 2.

Пациентка К., в возрасте 46 лет направлена с подозрением на новообразование хориоидеи правого глаза. При обследовании: острота зрения правого глаза - правильная светокоррекция, левого глаза - 0.15 с коррекцией +2,5 - 1,0. Внутриглазное давление правого глаза 18 мм. рт.ст., левого глаза 20 мм. рт.ст. При биомикроскопии патологии переднего отдела глаза не выявлено. При офтальмоскопии юкстапапиллярно по ходу нижне-височной аркады проминирующее образование серого цвета. Проведено ультразвуковое исследование правого глаза с применением многофункционального диагностического ультразвукового сканера и линейного датчика 18-20 МГц предложенным способом. При В-сканировании перипапиллярно книзу кнаружи от области ДЗН визуализировался проминирующий очаг низкой эхогенности, однородной структуры, с четким контуром, высотой 1,5 мм и диаметром основания 5, 2 мм × 4,6 мм, в области контакта образования с краем ДЗН тень склеры просматривалась на всем протяжении - Фиг. 3. В режиме ЦДК в толще новообразования регистрировались собственные сосуды без признаков слияния с сосудистым паттерном в интраокулярной области ЗН - Фиг. 4. По данным клинико-инструментальных методов исследования установлен диагноз - новообразование хориоидеи. Рекомендовано проведение комбинированного органосохранного лечения.

Таким образом, предложенный способ позволяет повысить точность в оценке распространенности юкстапапиллярной УМ на область ДЗН и в соответствии с этим выбрать адекватный способ лечения.

Claims (1)

1. Способ ультразвуковой диагностики инвазии юкстапапиллярной увеальной меланомы (УМ) в интрабульбарную часть зрительного нерва, отличающийся тем, что проводят сканирование зоны контакта опухоли и области диска зрительного нерва в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования с частотой 18-20 МГц, оценивают состояние склеры и кровоток в зоне контакта УМ с областью диска зрительного нерва (ДЗН) и при отсутствии тени склеры в сочетании с единым цветовым паттерном собственных сосудов опухоли и сосудов, локализованных в интраокулярной области ЗН, диагностируют инвазию новообразования в интрабульбарную часть зрительного нерва.