RU2805812C1

RU2805812C1 - Способ оценки потребности в антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонией

Info

Publication number: RU2805812C1
Application number: RU2023112576A
Authority: RU
Inventors: Владимир Владимирович САЛУХОВ; Алексей Александрович Минаков; Никита Игоревич Волошин; Михаил Анатольевич Харитонов; Владимир Владимирович Иванов; Юрий Викторович Рудаков; Андрей Владимирович Николаев; Алексей Борисович БОГОМОЛОВ; Юлия Сергеевна БУРКОВА; Ольга Александровна МАЛЬЦЕВА; Михаил Александрович ЖУРКИН; Александр Алексеевич Чугунов; Николай Николаевич Зубов
Filing date: 2023-05-16
Publication date: 2023-10-24

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, терапии, и может быть использовано для оценки потребности в антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонией. Проводят расчет баллов по результатам параметров клинического анализа крови. Определяют параметры клинического анализа крови: лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, тромбоциты, индекс соотношения моноцитов к лимфоцитам у пациентов с вирусной пневмонией, а также в случае подтверждения диагноза пневмония, но отсутствия возможности полноценной этиологической диагностики. При значении лейкоцитов более 7,0×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении нейтрофилов более 4,5×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении лимфоцитов более 1,7×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении тромбоцитов более 208×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении индекса соотношения моноцитов к лимфоцитам менее 0,21 ед. присваивают 1 балл. При сумме баллов 0-1 - нет показаний для назначения антибактериальной терапии. При сумме баллов 2-3 показано назначение антибактериальной терапии при сохранении температуры тела более 37,0°С в течение трех суток. При сумме баллов 4-5 показано назначение антибактериальной терапии. Способ обеспечивает возможность своевременного назначения антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонией при отсутствии возможности полноценной бактериальной этиологической диагностики за счет определения параметров клинического анализа крови: лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов и индекса соотношения моноцитов к лимфоцитам, с последующей оценкой результатов по заявленной шкале. 2 ил., 6 табл., 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, терапии и может быть использовано для определения своевременной потребности в назначении антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонией на основании оценки клинического анализа крови.

Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного воздействия на легочную ткань) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением альвеол (вирусно-бактериальная пневмония) [1] или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции [2].

Основной стратегией в лечении пневмонии является полное выздоровление, а одна из основных задач лечения пневмонии предусматривает предотвращение смены возбудителя или присоединения полирезистентной микрофлоры.

Антибактериальные препараты являются основой лечения пневмонии. До недавнего времени существовал строгий постулат, что несвоевременное назначение эмпирической антибактериальной терапии в лечении внебольничной пневмонии приводит к тяжелым формам заболевания и риску осложнений [3]. Пандемия COVID-19 и большое количество пациентов с диагностированной первичной вирусной пневмонией определили отсутствие необходимости назначения антибактериальной терапии в схеме лечения вирусных пневмоний. Современные эксперты утверждают, что для инициации антибактериальной терапии должен быть верифицирован бактериальный возбудитель, а также независимый фактор риска. Тем не менее, следует подчеркнуть, что полноценная и достоверная этиологическая диагностика в клинической практике всё ещё развивается, а задержка антимикробной терапии тяжелобольных пациентов может негативно сказаться на успехе лечения.

В экспериментах на животных и в клинических исследованиях четко показано, что чаще всего триггерами колонизации респираторного тракта патогенной бактериальной флорой служат вирусы [4]. Отмечено, что при вирусных инфекциях бактериальная флора присоединяется и развивается от 4-7 до 6-14 суток от первичного вирусного инфицирования [5, 6].

В начале пандемии, вызванной SARS-CoV-2, было принято считать, что присоединение бактериальной флоры является редким для COVID-19. В действующих рекомендациях по лечению внебольничной пневмонии указано, что при вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, бактериальные ко-инфекции встречаются редко [7]. В связи с этим, разработчики рекомендаций по лечению внебольничных пневмоний, определили нецелесообразность назначения антибактериальных препаратов системного действия в рутинные протоколы ведения пациентов [2]. Однако, в процессе исследования пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, удалось установить, что бактериальная флора и нарушение микробиома дыхательных путей не является редким осложнением COVID-19 [8].

Кровь как высокодифференцированная ткань организма активно участвует в саногенных реакциях, выполняя свои функции. Показатели периферической крови отражают не только особенности системного воспалительного ответа организма, но также имеют своеобразие в зависимости от вида возбудителя пневмонии. Сегодня принято, что данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказываться о потенциальном возбудителе пневмонии [2]. В настоящее время одной из дискутабельных направлений остается своевременность начала антибактериальной терапии на фоне первичной вирусной инфекции. Если до 2020 года любое рентгенологическое подтверждение воспаления легочной ткани с соответствующими клинико-лабораторными симптомами безоговорочно подразумевало инициацию антибактерильной терапии, то сегодня не безосновательно озвучивается позиция, что раннее назначение антибактериальной терапии является ошибкой в лечении внебольничных пневмоний вирусной этиологии [9]. Раннее назначение антибактериальной терапии будет способствовать антибиотикорезистентности и усугублять прогноз заболевания. Согласно рекомендациям, на высокую вероятность бактериальной инфекции указывает: лейкоцитоз > 10-12×10⁹/л, палочкоядерный сдвиг > 10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20 [2]. Между тем, в современной форме клинического течения внебольничных пневмоний, высокий уровень лейкоцитоза и палочкоядерный сдвиг выявляется не часто [10], а лейкопения < 4×10⁹/л, напротив, является критерием тяжелого течения болезни [2]. Особенно данные значения сглаживаются на фоне самостоятельного применения пациентами различных лекарственных препаратов в начале болезни.

Остается открытым вопрос своевременности назначения антибактериальной терапии у пациентов на фоне первичной вирусной пневмонии, что имеет большое значение в практике клинициста.

Сегодня в клинической практике отсутствуют способы, позволяющие с позиции доказательной медицины по результатам показателей клинического анализа крови оценить потребность в назначении антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациентов с вирусной пневмонией.

В основу изобретения положена задача разработки способа оценки потребности в антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонией по результатам клинического анализа крови. Задача изобретения: улучшение диагностики, повышение точности критериев назначения антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с первичной вирусной пневмонией.

Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе оценки потребности в антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонией, включающем расчет баллов по результатам параметров клинического анализа крови, определяют параметры клинического анализа крови: лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, тромбоциты, индекс соотношения моноцитов к лимфоцитам у пациентов с вирусной пневмонией, а также в случае подтверждения диагноза пневмония, но отсутствия возможности полноценной этиологической диагностики; при значении лейкоцитов более 7,0×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении нейтрофилов более 4,5×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении лимфоцитов более 1,7×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении тромбоцитов более 208×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении индекса соотношения моноцитов к лимфоцитам менее 0,21 ед присваивают 1 балл; затем делают вывод, что при сумме баллов 0-1 - нет показаний для назначения антибактериальной терапии; при сумме баллов 2-3 - показано назначение антибактериальной терапии при сохранении температуры тела более 37,0°С в течение трех суток; при сумме баллов 4-5 - показано назначение антибактериальной терапии.

На основе применения дисперсионного анализа выявлены значимо различающиеся показатели клинического анализа крови, выявлены соответствующие критериям точки отсечения значений [11]. Результатом анализа явилось создание шкалы оценки потребности в антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонией (шкала «Опора-ВиП») на основе анализа показателей периферической крови: абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов, моноцитов с расчетом интегрального лейкоцитарного индекса соотношения моноцитов к лимфоцитам.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой поясняется взаимодействие лабораторных параметров при пневмониях различной этиологии (график средних арифметических и 95%-ых доверительных интервалов), где: 1 - группа 1 (бактериальная пневмония), 2 - группа 2 (вирусная пневмония), 3 - группа 3 (пневмония смешанной этиологии). На фиг. 2 представлено графическое представление ROC-кривой.

Для решения данной задачи мы сформировали базу данных пациентов (n=518) с подтвержденной этиологией в начале болезни. Всю выборку разделили на три группы: группа 1 (n=131) - с доказанной бактериальной пневмонией, группа 2 (n=356) - с вирусной пневмонией и группа 3 (n=31) - с доказанной смешанной пневмонией. Возбудителем бактериальных пневмоний в 81% (n=106) случаев явился S.pneumoniae, в 12% (n=16) - M.pneumoniae, в 4% (n=5) - H.influenzae, в 3% (n=4) - K.pneumoniae. Возбудителем вирусных пневмоний в 82% (n=293) случаев явился SARS-CoV-2, в 8% (n=29) - Influenza virus, в 7% (n=34) - Adenoviridae. Этиология смешанной пневмонии характеризовалась в 13% (n=4) ко-инфекцией Influenza virus + S.pneumoniae, в 13% (n=4) + H.influenzae, в 3% (n=1) + K.pneumoniae; в 29% (n=9) ко-инфекцией Adenoviridae + S.pneumoniae, в 10% + H.influenzae, в 13% (n=4) + K.pneumoniae; в 13% (n=4) ко-инфекцией Human orthopneumovirus + S.pneumoniae, в 6% + H.influenzae.

Для анализа использовали результаты лабораторных исследований только в день поступления в целях исключения лабораторной динамики вирусной пневмонии с присоединением бактериальной флоры, а также влияния на результаты лабораторных показателей назначенных лекарственных препаратов.

На основании дисперсионного анализа, выявлены показатели, имеющие статистически значимое отличие между группами: лейкоциты (WBC), нейтрофилы (NEUT), лимфоциты (LYM), эозинофилы (EOS), тромбоциты (PLT), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), индекс соотношения моноцитов к лимфоцитам (MLR), индекс соотношения эозинофилов к лимфоцитам (ELR). Другие показатели: моноциты (MON), индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (NLR), индекс соотношения тромбоцитов к лимфоцитам (PLR), индекс соотношения С-реактивного белка к лимфоцитам (CLR) и системный иммуновоспалительный индекс (SII) не имели статистически значимого отличия между группами исследования. Результаты дисперсионного анализа лабораторных параметров пневмонии различной этиологии (среднее арифметическое и 95%-ый доверительный интервал) представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Результаты дисперсионного анализа лабораторных параметров пневмонии различной этиологии
Параметры	Группа 1 (n=131)	Группа 2 (n=356)	Группа 3 (n=31)	F	Значимость, p
WBC, ×10⁹/л	9,3 (7,7 - 10,7)	5,6 (5,1 - 6,0)	8,8 (5,5 - 12,0)	33,7	< 0,001
NEUT, ×10⁹/л	8,5 (7,1 - 9,8)	4,1 (3,5 - 4,5)	7,0 (4,3 - 9,6)	41,2	< 0,001
LYM, ×10⁹/л	2,0 (1,8 - 2,2)	1,3 (1,2 - 1,4)	1,9 (1,4 - 2,4)	47,0	< 0,001
EOS, ×10⁹/л	0,19 (0,14 - 0,23)	0,09 (0,07 - 0,12)	0,09 (0,05 - 0,12)	16,3	< 0,001
MON, ×10⁹/л	0,45 (0,38 - 0,51)	0,50 (0,45 - 0,55)	0,34 (0,20 - 0,48)	1,4	0,211
PLT, ×10⁹/л	256 (229 - 281)	190 (180 - 199)	266 (224 - 308)	38,3	< 0,001
СОЭ, мм/ч	33 (29 - 36)	17 (15 - 20)	23 (16 - 30)	47,7	< 0,001
NLR, ед	4,6 (3,8 - 5,5)	3,8 (3,0 - 4,6)	3,7 (2,6 - 4,8)	1,8	0,163
PLR, ед	144 (124 - 163)	226 (70 - 383)	183 (118 - 248)	0,3	0,722
MLR, ед	0,24 (0,20 - 0,27)	0,43 (0,37 - 0,48)	0,20 (0,12 - 0,28)	23,3	< 0,001
ELR, ед	0,11 (0,08 - 0,13)	0,06 (0,05 - 0,08)	0,05 (0,03 - 0,07)	10,4	< 0,001
CLR, ед	40,2 (13,2 - 67,1)	40,7 (21,9 - 59,6)	34,7 (8,4 - 61,0)	0,0	0,957
SII, ед	788 (463 - 1114)	877 (703 - 1051)	903 (560 - 1246)	0,32	0,726

В дальнейшем проведено попарное сравнение при использовании критерия Тьюки для неравных выборок с уровнем значимости р < 0,05. Результаты попарного сравнения лабораторных параметров при пневмониях различной этиологии (дисперсионный анализ, критерий Тьюки для неравных выборок с уровнем значимости, р) представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Результаты попарного сравнения лабораторных параметров при пневмониях различной этиологии
WBC*	Группа 1	Группа 2	Группа 3	NEUT*	Группа 1	Группа 2	Группа 3
Группа 1	-	р < 0,001	р = 0,914	Группа 1	-	р < 0,001	р = 0,366
Группа 2	р < 0,001	-	р = 0,014	Группа 2	р < 0,001	-	р = 0,025
Группа 3	р = 0,914	р = 0,014	-	Группа 3	р = 0,366	р = 0,025	-
LYM*	Группа 1	Группа 2	Группа 3	EOS	Группа 1	Группа 2	Группа 3
Группа 1	-	р < 0,001	р = 0,884	Группа 1	-	р < 0,001	р = 0,008
Группа 2	р < 0,001	-	р = 0,002	Группа 2	р < 0,001	-	р = 0,958
Группа 3	р = 0,884	р = 0,002	-	Группа 3	р = 0,008	р = 0,958	-
PLT*	Группа 1	Группа 2	Группа 3	СОЭ	Группа 1	Группа 2	Группа 3
Группа 1	-	р < 0,001	р = 0,823	Группа 1	-	р < 0,001	р = 0,019
Группа 2	р < 0,001	-	р < 0,001	Группа 2	р < 0,001	-	р = 0,227
Группа 3	р = 0,823	р < 0,001	-	Группа 3	р = 0,019	р = 0,227	-
MLR*	Группа 1	Группа 2	Группа 3	ELR	Группа 1	Группа 2	Группа 3
Группа 1	-	р < 0,001	р = 0,869	Группа 1	-	р < 0,001	р = 0,019
Группа 2	р < 0,001	-	р = 0,007	Группа 2	р < 0,001	-	р = 0,785
Группа 3	р = 0,869	р = 0,007	-	Группа 3	р = 0,019	р = 0,785	-
* - параметры, имеющие одновременно статистически значимое различие между группами 1/3 и группой 2 и не имеющие статистического различия между группами 1 и 3.

За внимание принимались только параметры, имеющие попарное существенное различие с группой 2 при отсутствии различия групп 1 и 3 между собой. Данная тактика позволила сравнить статистически значимые различия лабораторных параметров бактериальной и смешанной пневмонии от первичной вирусной пневмонии с выделением отличительных лабораторных параметров. Взаимодействие лабораторных параметров при пневмониях различной этиологии (график средних арифметических и 95%-ых доверительных интервалов) поясняется фиг.1, где: 1 - группа 1 (бактериальная пневмония), 2 - группа 2 (вирусная пневмония), 3 - группа 3 (пневмония смешанной этиологии).

Из 12 исследуемых лабораторных параметров выделены 5, соответствующие критериям запроса: WBC, NEUT, LYM, PLT, MLR. Факт доказанной бактериальной или смешанной пневмонии был принят за фактор, который полагает инициацию антибактериальной терапии. Полученные данные определили две подгруппы: подгруппа 1 - с положительным исходом (имеется потребность в антибактериальной терапии: бактериальные и смешанные пневмонии) и подгруппа 2 - с отрицательным исходом (отсутствует потребность в антибактериальной терапии: вирусная пневмония), зависимой переменной выступили выявленные лабораторные показатели периферической крови (WBC, NEUT, LYM, PLT) и интегральный лейкоцитарный индекс (MLR).

Для каждой составляющей был сформирован график ROC-кривая (ROC - Receiver operating characteristic), визуализирующий зависимость количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров, позволяющий дать оценку качеству параметра. Площади под ROC-кривой для всех параметров имели хорошие показатели и составляли от 0,672 до 0,790 (таблица 3).

Таблица 3 - График ROC-кривой, позволяющий дать оценку качеству параметра
Тестовые переменные	Площадь под ROC-кривой	Стандартная ошибка	Асимптотическая значимость, р	Асимптотический 95% доверительный интервал
Тестовые переменные	Площадь под ROC-кривой	Стандартная ошибка	Асимптотическая значимость, р	Нижняя граница	Верхняя граница
WBC, ×10⁹/л	0,672	0,031	0,000	0,612	0,732
NEUT, ×10⁹/л	0,790	0,024	0,000	0,743	0,837
LYM, ×10⁹/л	0,754	0,024	0,000	0,707	0,802
PLT, ×10⁹/л	0,746	0,029	0,000	0,690	0,803
MLR, ед	0,752	0,024	0,000	0,705	0,799

Также для каждого параметра выявлена точка отсечения (cut_off value) подгруппы 1 от подгруппы 2 (таблица 4). Требованием явилась максимальная суммарная чувствительность и специфичность:

, (1)

где Cut_off - точка отсечения;

Se (Sensitivity) - чувствительность: доля истинно положительных случаев;

Sp (Specificity) - специфичность: доля истинно отрицательных случаев.

Таблица 4 - Точки отсечения
Тестовые переменные	Значение переменной (cut_off value)	Чувствительность	Специфичность
WBC, ×10⁹/л	7,0	60,2%	79,2%
NEUT, ×10⁹/л	4,5	75,0%	74,4%
LYM, ×10⁹/л	1,7	64,2%	79,0%
PLT, ×10⁹/л	208	68,0%	68,6%
MLR, ед	0,21	56,1%	82,2%

На основе выявленных показателей была сформирована шкала Оценки ПОтребности в антибактеРиальной терАпии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с ВИрусной Пневмонией, которую мы назвали «Шкала Опора-ВиП». Согласно данной шкалы, каждому значению переменной присваивается 1 балл при пересечении точки отсечения значения лабораторного параметра (таблица 5).

Таблица 5. Шкала «Опора-ВиП»
Показатель	Значение показателя	Направленность значения	Количество баллов
WBC, ×10⁹/л	7,0	превышение	1
NEUT, ×10⁹/л	4,5	превышение	1
LYM, ×10⁹/л	1,7	превышение	1
PLT, ×10⁹/л	208	превышение	1
MLR, ед	0,21	снижение	1

Технический результат - возможность своевременного назначения антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонией при отсутствии возможности полноценной бактериальной этиологической диагностики.

Положительный эффект: внедрение шкалы «Опора-ВиП» в тактику лечения пациентов с пневмонией позволит предотвратить необоснованное назначение антибактериальной терапии и её своевременное назначение при присоединении бактериальной инфекции у пациента с первичной вирусной пневмонией при отсутствии возможности полноценной этиологической диагностики.

Технический результат достигается тем, что у пациентов с вирусной пневмонией осуществляют исследование параметров клинического анализа крови: WBC, NEUT, LYM, PLT, MON и расчетом индекса MLR, с последующей оценкой результатов по шкале «Опора-ВиП».

Была проведена апробация данной шкалы на группе пациентов с диагностированной пневмонией (n=120). Пациентам, у которых при поступлении диагностировалась вирусная пневмония (SARS-CoV-2) проводился расчет по шкале «Опора-ВиП» потребности в антибактериальной терапии по критериям: 0-1 балл - нет показаний для назначения антибактериальной терапии; 2-3 балла - показано назначение антибактериальной терапии при наличии (сохранении) температуры тела более 37,0°С в течение трех суток; 4-5 баллов - показано назначение антибактериальной терапии. Пациентам, у которых имелось 4-5 баллов по шкале «Опора-ВиП» - схема лечения была скорректирована с добавлением эмпирической комбинированной антибактериальной терапии.

Выявлено, что пациенты, исходно имеющие показания к антибактериальной терапии на 2,5 дня позднее обращались за медицинской помощью. Примечательно, что повторный подъём температуры тела наиболее часто отмечался в когорте пациентов, имеющих 2-3 балла по шкале «Опора-ВиП» и которым не была назначена антибактериальная терапия. Наиболее быстро нормализация температуры тела фиксировалась у пациентов, имеющих 0-1 балл по шкале, составив в среднем 2,7±0,9 суток, что на 1 сутки меньше, чем у пациентов с 2-3 баллами по шкале - 3,7±1,3 суток. Также между пациентами, которые по шкале «Опора-ВиП» были отнесены к нуждающимся в антибактериальной терапии и пациентами без показаний выявлены статистически значимые (p < 0,05) различия в лабораторных показателях: интерлейкин-6 (87,5 vs 4,3 пг/л), глюкоза (5,8 vs 4,6 ммоль/л), мочевина (7,3 vs 4,2 ммоль/л), адипсин (4,7 vs 2,6 ммоль/л), фактор роста эндотелия сосудов (82,5 vs 11,9 мЕ/мл). Пациенты с высокими значениями по шкале имели тенденцию к большему числу сегментов воспаления лёгких (11 vs 3 сегментов), уровню С-реактивного белка (17,6 vs 7,4 мг/л) и фибриногену (3,9 vs 3,0 г/л), а также более высокий уровень окиси азота в выдыхаемом воздухе (19 vs 11 ppb). Стоит отметить, что к 7 суткам лечения количество пациентов, нуждающихся в антибактериальной терапии увеличилось относительно исходных значений на 16,1% и снизилось в динамике на фоне лечения к 15 суткам, что закономерно соответствовало успехам своевременной терапии.

Проведена статистическая оценка шкалы «Опора-ВиП». Из анализа графического представления ROC-кривой (фиг.2) оптимальной точкой отсечения являются показатель чувствительности, равный 0,65 (65%) и показатель специфичности - 0,3 (специфичность 70%). Площадь под кривой, равная 0,74 и соответствующий 95%-ый доверительный интервал (0,70 - 0,78), говорит о хорошем качестве шкалы.

Таблица координат ROC-кривой (таблица 6) позволяет более точно избрать сочетание чувствительности (65,4%) и специфичности (70,1%), определившие точку отсечения - 2,5 балла.

Таблица 6 - Таблица координат ROC-кривой
Положительное если больше или равно, баллы	Чувствительность	Специфичность	max (Se+Sp)	min (Se-Sp)
-1,0	1,000	0,000	1,000	1,000
,5	,951	,295	1,246	0,655
1,5	,858	,525	1,383	0,333
2,5	,654	,701	1,355	-0,046
3,5	,401	,850	1,252	-0,449
4,5	,111	,976	1,087	-0,865
6,0	0,000	1,000	1,000	-1,000

При увеличении количества баллов по шкале «Опора-ВиП» увеличивается специфичность, позволяющая диагностировать подлинную потребность в антибактериальной терапии, и снижается чувствительность, тем самым позволяя исключить ложноположительные случаи сверхпотребности в антибактериальной терапии. При сумме баллов от 4 до 5 специфичность шкалы составляет от 85 до 98%.

Пневмония - высокодинамичное заболевание и патогенная флора в очаге воспаления может стремительно изменяться. Лабораторные показатели, которые задействованы в шкале «Опора-ВиП» имеют динамическую направленность и требуют систематического контроля. Применение данной шкалы в клинической практике позволит сократить избыточные назначения антибактериальной терапии у пациентов с вирусной пневмонией, а так же будет способствовать своевременному назначению антибактериальных препаратов, что улучшит качество лечения пациентов с пневмониями вирусной этиологии. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют подобные шкалы потребности в антибактериальной терапии и показатели нашей шкалы невозможно аналитически сравнить с другими моделями.

Сущность предложенного метода заключается в следующем: пациенту с вирусной пневмонией, а также в случае подтверждения диагноза пневмония, но отсутствия возможности полноценной этиологической диагностики, проводится клинический анализ крови и анализируется абсолютное количество лейкоцитов (WBC), нейтрофилов (NEUT), лимфоцитов (LYM), тромбоцитов (PLT), моноцитов (MON) индекс соотношения моноцитов к лимфоцитам (MLR) по формуле:

, (2)

где MON - абсолютное количество моноцитов крови;

LYM - абсолютное количество лимфоцитов крови.

Осуществляется суммарный расчет баллов по шкале «Опора-ВиП», каждому значению переменной присваивая 1 балл:

1) лейкоциты (WBC) > 7,0×10⁹/л - 1 балл;

2) нейтрофилы (NEUT) > 4,5×10⁹/л - 1 балл;

3) лимфоциты (LYM) > 1,7×10⁹/л - 1 балл;

4) тромбоциты (PLT) > 208×10⁹/л - 1 балл;

5) индекс соотношения моноцитов к лимфоцитам (MLR) < 0,21 ед - 1 балл.

При сумме баллов 0-1 - нет показаний для назначения антибактериальной терапии; при сумме баллов 2-3 - показано назначение антибактериальной терапии при наличии (сохранении) температуры тела более 37,0°С в течение трех суток; при сумме баллов 4-5 - показано назначение антибактериальной терапии.

Сущность заявленного способа поясняется следующими клиническими примерами:

Пример 1. Характеризующий признак шкалы «Опора-ВиП» «если сумма баллов 0-1». Пациент А., 30 лет, поступил в стационар 14.10.2022 года с диагнозом: Основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2). Осложнения: Односторонняя полисегментарная вирусная пневмония, вызванная SARS-CoV-2 с локализацией в S4, S5 правого легкого. Из анамнеза: болен в течение 3 суток, лихорадка до 38,5°С, сухой кашель, боль в горле, слабость. При поступлении состояние средней тяжести обусловлено интоксикационным синдромом, кожные покровы нормального цвета, горячие, сухие. Сознание ясное. Частота дыхания 18 в минуту, выслушивается жесткое дыхание над легочными полями, SO2 96%. АД 120/60 мм.рт.ст., ЧСС 92 в минуту. Данные клинического анализа крови: WBC 6,1×10⁹/л, NEUT 3,9×10⁹/л, LYM 1,6×10⁹/л, PLT 180×10⁹/л, MLR 0,34 ед. Используя шкалу «Опора-ВиП», результат составил - 1 балл. Пациенту была назначена противовирусная, патогенетическая, симптоматическая терапия. В течение 2 суток температура нормализовалась, стабилизация общего состояния, динамика заболевания положительная. Выписка на 12 сутки.

Пример 2. Характеризующий признак шкалы «Опора-ВиП» «если сумма баллов 2-3». Пациент К., 34 года, поступил в стационар 24.11.2022 года с диагнозом: Основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1). Осложнения: Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, вызванная SARS-CoV-2 с локализацией в S3, S4 правого легкого, S7, S8 левого легкого. Из анамнеза: болен в течение 6 суток, начало заболевания сопровождалось ознобом, лихорадкой до 39,2°С, головой болью, слабостью, сухим кашлем. При поступлении состояние средней степени тяжести, обусловлено синдромом инфекционной интоксикации, кожные покровы нормального цвета, горячие, влажные. Сознание ясное. Частота дыхания 21 в минуту, выслушивается крепитация и единичные сухие свистящие хрипы над легочными полями, SO2 95%. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 90 в минуту. По критериям тяжести, пневмония соответствовала нетяжелой. Данные клинического анализа крови: WBC 7,4×10⁹/л, NEUT 5,0×10⁹/л, LYM 1,5×10⁹/л, PLT 212×10⁹/л, MLR 0,23 ед. Используя шкалу «Опора-ВиП», результат составил - 3 балла, температура тела - 37,9°С. В добавление к противовирусной, патогенетической, симптоматической терапии пациенту была назначена эмпирическая антибактериальная терапия. В течение 3 суток температура нормализовалась, общее состояние стабилизировалось, динамика заболевания положительная. Выписка на 15 сутки после разрешения инфильтрации.

Пример 3. Характеризующий признак шкалы «Опора-ВиП» «если сумма баллов 4-5». Пациент К., 28 лет, поступил в стационар 28.11.2022 года с диагнозом: Основное заболевание: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2). Осложнения: Двухсторонняя полисегментарная вирусная пневмония, вызванная SARS-CoV-2 с локализацией в S6, S7, S8 левого легкого, S5, S8, S9 правого легкого. Из анамнеза: болен в течение 4 суток, начало острое. Жалобы на выраженную общую слабость, ломоту в мышцах, боль в горле, повышение температуры тела до 38,4°С, лечился симптоматически самостоятельно. Утром на 4 сутки отметил появление сухого кашля, аносмию, одышку в покое, обратился за медицинской помощью. Со слов, имел эпидконтакт с больным COVID-19. По результатам компьютерной томографии органов грудной клетки выявлены инфильтративные изменения по типу «матового стекла» в S6, S7, S8 левого легкого, S5, S8, S9 правого легкого, вирус SARS-CoV-2 не идентифицирован. При поступлении состояние средней степени тяжести, обусловлено синдромом инфекционной интоксикации, кожный покров горячий, влажный, температура тела 38,7°С. Сознание ясное. Частота дыхания 26 в минуту, дыхание ослаблено в нижне-базальных отделах, патологические легочные шумы не выслушиваются, SO2 95%. АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 109 в минуту. Данные клинического анализа крови: WBC 6,2×10⁹/л, NEUT 3,2×10⁹/л, LYM 1,2×10⁹/л, PLT 184×10⁹/л, MLR 0,48 ед. Используя шкалу «Опора-ВиП», результат составил - 0 баллов, отсутствует потребность в назначении антибактериальной терапии. Назначена терапия в соответствие с временными клиническими рекомендациями по лечению новой коронавирусной инфекции. На фоне лечения состояние стабильное, температура снизилась до субфебрильных значений, сохранялся кашель с появлением скудной прозрачной мокроты, ЧД 20 в мин, SO2 95%. На 9 сутки лечения отмечена вторая волна лихорадки до 38,7°С, незначительное повышение С-реактивного белка с 9 до 17 мг/л. Выполнено контрольное рентгенологическое исследование, по результатам которого выявлено расширение площади инфильтрации в S5 левого легкого. Культуральное исследование затруднено в связи с отсутствием достаточного количества экспекторированной мокроты. Данные повторного клинического анализа крови: WBC 8,9×10⁹/л, NEUT 4,7×10⁹/л, LYM 1,9×10⁹/л, PLT 272×10⁹/л, MLR 0,18 ед. Используя шкалу «Опора-ВиП», результат составил - 5 баллов. Назначена комбинированная эмпирическая антибактериальная терапия, на фоне которой динамика заболевания стабилизировалась, температура нормализовалась, рентгенологическая картина не прогрессировала. Пациент выписан на 19 сутки.

Таким образом, шкала «Опора-ВиП» позволяет достоверно определить критерии назначения антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонии при отсутствии возможности в этиологической диагностике.

Список литературы

1. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Практические рекомендации по ведению пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией. РМЖ. 2020;4:19-23

2. Внебольничная пневмония у взрослых: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ; С.Н. Авдеев, А.В. Дехнич, А.А. Зайцев [и др.]; Российское респираторное общество [и др.]. - Москва, 2021. - 133 с. - URL: https://spulmo.ru/upload/kr/Pneumonia_2021.pdf (дата обращения: 30.04.2023).

3. Чучалин, А.Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины / А.Г. Чучалин // Materia Medica. - 1995. - № 4 (8). - С. 5-10.

4. Mechanisms of Severe Mortality-Associated Bacterial Co-infections Following Influenza Virus Infection / L. Jia, J. Xie, J. Zhao [et al.]. - DOI 10.3389/fcimb.2017.00338 // Front Cell Infect. Microbiol. - 2017. - Vol. 7. - Р. 338.

5. Егоров, А. Проблема бактериальных осложнений при респираторных вирусных инфекциях / А. Егоров. - DOI 10.18527/2500-2236-2018-5-1-1-11 // MIR J. - 2018. - Vol. 5, № 1. - Р. 1-11.

6. Круглякова, Л.В. Современные аспекты внебольничной пневмонии / Л.В. Круглякова, С.В. Нарышкина, А.Н. Одиреев. - DOI 10.12737/article_5c89acc410e1f3.79881136 // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2019. - № 71. - Р. 120-134.

7. Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия 17) : утв. зам. Минздрава РФ А.Н. Плутницким 14.12.2022 / С.Н. Авдеев, Л.В. Адамян, Е.И. Алексеева [и др.]. - Москва, 2022. - 260 с. - URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/061/252/original/%D0%92%D0%9C%D0%A0_COVID-19_V17.pdf (дата обращения: 05.04.2023).

8. Минаков А.А., Вахлевский В.В., Волошин Н.И., Харитонов М.А., Салухов В.В., Тыренко В.В., Рудаков Ю.В., Вахлевская Е.Н., Алехина Е.В. Новый взгляд на этиологию и иммунологические аспекты пневмонии. Медицинский совет. 2023;17(4):92-104 https://doi.org/10.21518/ms2023-056.

9. Ошибки ведения больных с внебольничной пневмонией / А.А. Зайцев, А.М. Макаревич, М.Б. Паценко, А.А. Серговенцев. - DOI 10.52424/00269050_2022_343_12_24 // Военно-медицинский журнал. - 2022. - Т. 343, № 12. - С. 24-37.

10. К вопросу об изменении лейкограммы при внебольничной пневмонии / А. А. Минаков, Н. В. Волошин, И. А. Воробьев [и др.] // Актуальные вопросы терапии и эндокринологии у военнослужащих: Материалы Всероссийской всеармейской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Д.Я. Шурыгина, Санкт-Петербург, 19 апреля 2023 года. - Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 2023. - С. 67-72.

11. Зубов Н.Н. Биомедицинская статистика: информационные технологии анализа данных в медицине и фармации : учебное пособие / Н.Н. Зубов, В.И. Кувакин, С.З. Умаров; под общ. ред. Н.Н. Зубова. - Москва: РУСАЙНС, 2021. - 466 с.

Claims

Способ оценки потребности в антибактериальной терапии при присоединении бактериальной инфекции у пациента с вирусной пневмонией, включающий расчет баллов по результатам параметров клинического анализа крови, отличающийся тем, что определяют параметры клинического анализа крови: лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, тромбоциты, индекс соотношения моноцитов к лимфоцитам у пациентов с вирусной пневмонией, а также в случае подтверждения диагноза пневмония, но отсутствия возможности полноценной этиологической диагностики; при значении лейкоцитов более 7,0×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении нейтрофилов более 4,5×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении лимфоцитов более 1,7×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении тромбоцитов более 208×10⁹/л присваивают 1 балл, при значении индекса соотношения моноцитов к лимфоцитам менее 0,21 ед. присваивают 1 балл; затем делают вывод, что при сумме баллов 0-1 – нет показаний для назначения антибактериальной терапии; при сумме баллов 2-3 показано назначение антибактериальной терапии при сохранении температуры тела более 37,0°С в течение трех суток; при сумме баллов 4-5 показано назначение антибактериальной терапии.