RU2804004C1 - Способ устранения интраоперационного пневмоторакса после резекции диафрагмы в ходе перитонэктомии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Предварительно накладывают непрерывный шов на дефект диафрагмы в направлении от заднего угла дефекта к переднему углу, оставляя неушитыми 1,5-2 см дефекта. Через неушитую часть дефекта в верхние относительно горизонта отделы плевральной полости вводят наконечник аспиратора. Вокруг него накладывают кисетный шов. Производят удаление воздуха из плевральной полости при форсированной вентиляции легких. Затягивают кисетный шов с одновременным извлечением устройства аспирации. Способ позволяет устранить интраоперационный пневмоторакс после резекции диафрагмы в ходе перитонэктомии, обеспечить герметичность между кромками диафрагмы и наконечником аспиратора, повысить эффективность и безопасность перитонэктомии. 1 пр., 4 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для устранения интраоперационного пневмоторакса после резекции диафрагмы в ходе перитонэктомии.

В результате анализа патентной, отечественной и зарубежной литературы выявлено, что:

удаление париетальной брюшины и резекция диафрагмы является важным этапом перитонэктомии верхнего квадранта живота, и является неотъемлемой частью циторедуктивной хирургии, особенно при ее диссеминированных поражениях диафрагмы [Bogani G. и др. Surgical Techniques for Diaphragmatic Resection During Cytoreduction in Advanced or Recurrent Ovarian Carcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis // International Journal of Gynecological Cancer. 2016. №2 (26). C. 371-380.].

Частота развития пневмоторакса после резекции диафрагмы составляет от 4,9 до 33,3%. При этом необходимость в дренировании плевральной полости возникает в 8,9-52,4% случаев [Papadia A., Morotti М. Diaphragmatic surgery during cytoreduction for primary or recurrent epithelial ovarian cancer: a review of the literature // Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013. №4 (287). C. 733-741.].

Известен классический способ устранения пневмоторакса путем наружного дренирования плевральной полости по Бюлау [Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. - Общероссийская Общественная Организация «Российское общество хирургов» [Электронный ресурс]. URL: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--plai/stranica-pravlenija/unkr/torakalnaja-hirurgija/nacionalnye-klinicheskie-rekomendaci-po-diagnostike-i-lecheniyu-spontanogo-pnevmotoraksa.html (дата обращения: 23.04.2022).]. Техника выполнения дренирования заключает в себя прокол троакаром грудной стенки во II либо III межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость, через просвет троакара введение трубчатого дренажа по Бюлау, наружный конец которого имеет клапан и находится в антисептической жидкости.

Еще один из способов дренирования плевральной полости предложен Лебедевым В.В. и соавторами. Дренирование плевральной полости осуществляют под местной анестезией с помощью троакара, проводимого в плевральную полость через небольшую насечку кожи скальпелем. Тубус троакара должен свободно пропускать дренажную трубку. На конце трубки необходимо прорезать несколько овальных отверстий, размеры которых не должны превышать ширину канала трубки. При отсутствии троакара надсекают кожу скальпелем и в плевральную полость тупо, по верхнему краю ребра проводят кровоостанавливающий зажим. Затем по проделанному каналу зажимом проводят косо срезанный конец трубки. Трубку фиксируют к коже прочной нитью. Верхний дренаж устанавливают во II межреберье спереди. Нижний дренаж устанавливают в VIII или IX межреберье по боковой стенке [Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М. Медицина, 1980-184 с.].

Недостатком вышеуказанного способа является высокий риск возникновения подкожной эмфиземы, нарушения герметичности дренажной системы, инфекции, повреждения крупных сосудов, органов грудной клетки [Салимов Д.Ш. и др. Дренирование плевральной полости при неотложных состояниях в торакальной хирургии: извлеченные уроки // Вестник Национального Медико-Хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2020. №1 (15).].

Известен «способ устранения периоперационного пневмоторакса при лапароскопической фундопликации». Способ заключается в том, что после основного этапа операции удаляют лапароскопические инструменты, пациента приводят из позы обратного Тренделенбурга в горизонтальное положение. После чего увеличивают дыхательный объем легких при открытых лапароскопических портах брюшной полости, последовательно удаляют порты, последним убирают порт из эпигастральной области, так как он является наиболее приближенным к плевральной полости и наивысшей точкой брюшной полости [Авзалетдинов A.M. et al. Способ устранения периоперационного пневмоторакса при лапароскопической фундопликации: pat. RU 2602172 C1 USA. 2016.]. Недостатком данного способа является ограниченность применения (только при лапароскопическом доступе и небольшом размере дефекта в диафрагме и париетальной плевры).

Также в зарубежной литературе сообщалось об устранении интраоперационного пневмоторакса с применением аспиратора, однако, без форсирования дыхания. Подробное описание технологии выполнения: [Ye S. и др. Diaphragmatic Surgery and Related Complications In Primary Cytoreduction for Advanced Ovarian, Tubal, and Peritoneal Carcinoma // BMC Cancer. 2017. T. 17. №1. C. 317.].

Наиболее близким техническим аналогом, принятым за прототип, является способ закрытия небольших интраоперационых дефектов диафргамы, наложением кисетного шва вокруг дефекта, описанный Кехо С.М. и соавтором. Согласно этому способу, катетер Робинсона 14 Fr. через отверстие вводится в плевральную полость. Анестезиолог дает пациенту форсированный вдох, к катетеру подключается аспиратор. Катетер вытягивают по мере завязывания кисетного шва. [Kehoe S.М., Eisenhauer Е.L., Chi D.S. Upper abdominal surgical procedures: Liver mobilization and diaphragm peritonectomy/resection, splenectomy, and distal pancreatectomy // Gynecol. Oncol. 2008. T. 111. №2. C. S51-S55.]. Недостатки данного способа следующие: мягкий катетер изгибается внутри плевральной полости книзу и не захватывает воздух, который накапливается в верхних (относительно горизонта) отделах плевральной полости, затягиваемая нить кисетного шва вдавливается в материал катетера, препятствует его извлечению, а также может быть сдавлен просвет катетера.

Несмотря на большое количество патентов на изобретение, позволяющих ликвидацию пневмоторакса, сохраняется очевидная необходимость в разработке эффективного, легковыполнимого и безопасного способа устранения пневмоторакса во время диафрагмальной перитонэктомии.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа устранения интраоперационного пневмоторакса после резекции диафрагмы в ходе перитонэктомии, позволяющего повысить эффективность и безопасность перитонэктомии.

Технический результат обеспечивается тем, что используется способ устранения интраоперационного пневмоторакса после резекции диафрагмы в ходе перитонэктомии, включающий в себя удаление воздуха из плевральной полости через дефект в диафрагме при форсированной вентиляции легких с использованием активной аспирации; предварительно накладывают герметичные швы на дефект диафрагмы, последний из которых кисетный. Через незатянутый кисетный шов в плевральную полость вводят устройство аспирации, аспирируют воздух, и при затягивания кисетного шва устройство извлекают, и узел кисетного шва завязывают, отличающийся тем, что в качестве устройства аспирации используют жесткий наконечник аспиратора, который вводят в верхние относительно горизонта отделы плевральной полости.

Техническим результатом является создание и поддержание герметичности между кромками диафрагмы и наконечником аспиратора, с созданным в нем отрицательным давлением на (0…-91 кПа) ниже, чем в плевральной полости, с помощью которого полностью отсасывается воздух из плевральной полости.

Изобретение поясняется с помощью фиг. 1-4. На фиг. 1 иллюстрируется медицинский аспиратор Atmos С 451 (регистрационное удостоверение ФСЗ 2008/01063, от 29.02.2008). На фиг. 2 показан дефект диафрагмы после ее резекции. На фиг. 3 отображен вид после создания герметичности между диафрагмой и наконечником аспиратора. На фиг. 4 иллюстрирован результат.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Вначале закрывают дефект диафрагмы (фиг. 2) от задней части к передней (верхней относительно горизонта) непрерывным швами на все толщину ее мышцы и серозных оболочек до 1,5-2 см от переднего угла дефекта. Через оставшуюся неушитой часть дефекта в плевральную полость в передние отделы вводят наконечник аспиратора (фиг. 1). Вокруг него накладывают кисетный шов. Натягивают нить и создают герметичность между диафрагмой и наконечником аспиратора, имеющим низкое отрицательное давление (0…-91 кПа), полностью аспирируют воздух из плевральной полости (фиг. 3). При форсированной вентиляции легких и поддержании аспирации нить кисетного шва затягивают одновременно с извлечением наконечника. После извлечения наконечника шов завязывают. Убеждаются в герметичности шва на диафрагме.

Таким образом, предлагаемый способ имеет важные преимущества, связанные, во-первых, с отсутствием необходимости наружного дренирования плевральной полости, во-вторых, с простотой осуществления методики, в-третьих, с быстротой удаления воздуха. И наконец, минимальным риском осложнения.

Сущность изобретения поясняется примером.

Больная И., 70 лет, поступила в клинику с жалобами на болевой синдром в нижнем отделе живота. В результате лабораторно-инструментального исследования поставлен диагноз: Рак левого яичника cT3cN+M0, стадия FIGO IIIC. Канцероматоз брюшины. Ненапряженный асцит. Осложнение основного диагноза: малый правосторонний гидроторакс. Пациентке выполнена циторедуктивная операция.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена тотальная лапаротомия. В брюшной полости до 400 мл асцитической жидкости - удалена. В нижнем этаже брюшной полости и малом тазу определяется кистозно-солидное образование, малоподвижное с признаками некроза, распада диаметром до 15 см, включающее левый яичник, матку, большой сальник, заднюю стенку мочевого пузыря, петлю тонкой кишки, ректосигмоидный отдел толстой кишки. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости: большой сальник канцероматозно изменен, выявлены множественные канцероматозные узлы диаметром до 2,5 см на париетальной брюшине правого купола диафрагмы, правого и левого бокового канала, единичные узлы до 15 мм в воротах селезенки, канцероматозное поражение висцеральной брюшины дистальных отделов подвздошной кишки и слепой кишки, в V сегменте по диафрагмальной поверхности печени определяется узловое образование каменистой плотности до 0,5 см диаметром - биопсия, коагуляция, гемостатические швы. С учетом наличия у пациентки признаков некроза и распада опухоли принято решение о выполнении циторедуктивного оперативного вмешательства по жизненным показаниям. Выполнен основной этап операции: препарат удален единым блоком; выполнена диссекция париетальных лимфатических узлов, спленэктомия; гемостаз. Выполнена субтотальная перитонэктомия в следующих участках: верхний квадрант справа и слева, малый таз, переднебоковая брюшная стенка. В ходе удаления брюшины правого купола диафрагмы установлено наличие инвазии канцероматозных узлов в мышечную часть диафрагмы - выполнена резекция данного участка (фиг. 2). Затем выполнено восстановление диафрагмы. Вначале закрыт дефект диафрагмы (фиг. 2) от заднего угла к переднему непрерывным швами на все толщину ее мышцы до 1,5-2 см от переднего угла дефекта. Введен наконечник отсоса в плевральную полость, наложен вокруг него кисетный шов. Анестезиологом увеличен объем вдоха. Затягивая нить и создавая герметичность между диафрагмой и наконечником аспиратора, имеющим низкое отрицательное давление (0…-91 кПа), полностью аспирирован воздух из плевральной полости (фиг. 3). Нить кисетного шва затягивается одновременно с извлечением наконечника. После извлечения наконечника шов завязан. Цельность дефекта восстановлена. Гемостаз. Брюшная полости санирована и дренирована. Послойный шов раны. Асептическая повязка.

После операции выполнена рентгенография органов грудной клетки. Данных за пневмоторакс не получено (рис. 4). Послеоперационный период протек гладко. Осложнений не отмечено, пациентка выписана через 18 суток.

Claims (1)

1. Способ устранения интраоперационного пневмоторакса после резекции диафрагмы в ходе перитонэктомии, включающий удаление воздуха из плевральной полости через дефект в диафрагме при форсированной вентиляции легких, использование активной аспирации с предварительным наложением герметичных швов и кисетного шва на дефект диафрагмы и аспирацию воздуха из плевральной полости при форсированной искусственной вентиляции легких, затягивание кисетного шва с одновременным извлечением устройства аспирации, отличающийся тем, что сначала накладывают непрерывный шов на дефект диафрагмы в направлении от заднего угла дефекта к переднему углу, оставляя неушитыми 1,5-2 см дефекта, через неушитую часть дефекта в верхние относительно горизонта отделы плевральной полости вводят наконечник аспиратора, вокруг него накладывают кисетный шов.