RU2803129C1 - Способ прогнозирования риска развития неблагополучных материнских исходов при беременности, в родах и послеродовом периоде - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и акушерству. При постановке женщины на диспансерный учет по беременности проводят сбор анамнеза, выявляют факторы риска: общественно-поведенческие, общесоматические, акушерско-гинекологические. Далее во втором и третьем триместрах беременности выявляют факторы риска течения беременности и ее осложнений. Кроме того, в первом и во втором триместрах беременности рассчитывают лейкоцитарный индекс интоксикации. Прогностические факторы риска оценивают в баллах. Полученные баллы суммируют в каждом триместре беременности. При сумме менее 50 баллов прогнозируют низкую степень риска, при сумме 50 баллов и более - высокую степень риска развития неблагополучного материнского исхода при беременности, в родах и послеродовом периоде. Способ обеспечивает раннее, быстрое, простое и доступное прогнозирование развития неблагополучных материнских исходов при беременности, в родах и послеродовом периоде, решение вопросов о маршрутизации беременных, назначении своевременного лечения за счет комплексной оценки влияния прогностически значимых факторов риска. 5 табл., 5 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии и может быть использовано для прогнозирования риска развития неблагополучных материнских исходов при беременности, в родах и послеродовом периоде.

К неблагополучным материнским исходам могут привести осложнения беременности, родов и послеродового периода с формированием полиорганной дисфункции или недостаточности, требующие проведения интенсивной терапии, трансфузии крови и экстренных хирургических вмешательств, выжить при которых позволяет исключительно оказание высококвалифицированной медицинской помощи. Пациенток, имеющих такие осложнения, характеризуют термином «материнская заболеваемость, едва не лишившая женщину жизни» (near miss maternal morbidity) [Oliveira, L.C. Obitas fetais e neonateis entre casos de near-miss vnaterno / L.C. Oliveira, A.A. Ribeiro, D. Gesta // Revista de Associocio Medica Brasileira. - 2013. - Vol.59(5). -P. 487] или «near miss» («почти потерянные», «едва не умершие») - несостоявшаяся материнская смертность [Subsequent reproductive outcome in women who have experienced a potentially life-threatening condition or a maternal near miss during pregnancy/S. Camargo, R.C. Pacagnella, J.G. Cecatti [et al.] // Clinics (Sao Paulo). - 2011. Vol. 8 (66). - P. 1367-1372].

Рабочей группой ВОЗ разработан сводный перечень таких состояний и предложены идентификационные критерии: 1) дисфункцию сердечно-сосудистой системы, тяжелую гипоперфузию; 2) нарушение функции внешнего дыхания; 3) почечную дисфункцию; 4) дисфункцию коагуляции; 5) печеночную дисфункцию; 6) неврологическую дисфункцию; 7) маточную дисфункцию, требующую гистерэктомии вследствие инфекции матки или кровотечения (The WHO Maternal Near-Miss Approach and the Maternal Severity Index Model (MSI): Tools for Assessing the Management of Severe Maternal Morbidity / J.P. Souza, J. G. Cecatti, S. M. Haddad [et al.] on behalf of the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group and Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity // PLoS One. - 2012. - Vol. 7(8). - P. E44129).

Таким образом, в экономически развитых странах тенденция к повышению требований к безопасности материнства и расширению понятия «неблагополучный материнский исход». На сегодняшний день все случаи несостоявшийся материнской смертности рекомендуют учитывать и анализировать также как случаи материнской смертности, считая, что проводимый аудит поможет выявить стереотипные ошибки в оказании неотложной акушерской помощи, а устранение выявленных недостатков улучшить ее качество (Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis / L. Say, D. Chou, A. Gemmill [et al.]// Lancet Glob Health. - 2014. - Vol. 2(6). - P. e323-33.)

На сегодняшний день известны способы прогнозирования развития неотложных состояний в родах и послеродовом периоде, основанные на анализе анамнестических данных, учете осложнений беременности и наличии соматических заболеваний (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».). Однако, такие принципы прогнозирования имеют не очень высокую прогностическую ценность - соматические заболевания выявляют у 80,0% беременных (Шехтман М.М. Руководство по экстрагени-тальной патологии у беременных. Издание третье. М., "Триада", 2005, 816 с; Стрижак Н.В., Егорова А.Т., Моисеенко Д.А. Социальный статус и соматическая патология беременных женщин с пороками сердца // РМЖ; 2016; 5: 334-335.), инфекцион-но-воспалительные урогенитальные заболевания при осложненном течении гестации - у 74,6% (Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: метод, пособия и клин, протоколы / В.М. Сидельникова. - 3-е изд. - М.: МЕД-пресс-информ, 2013. 224 с), плацентарные нарушения (гипоксию плода) - у 25,0 - 77,0% (Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2015. 1088 с). При этом тяжелые, потенциально угрожающие жизни женщины, осложнения в родах и послеродовом периоде развиваются не более чем в 1,3-2,7% случаев от общего числа родов (Кукарекая И.И. Эффективность мониторинга критических акушерских больных в Тюменской области. Образовательный конгресс «Современные технологии охраны материнства и детства в Западной Сибири», г. Тюмень, 30-31 мая 2014 г.).

Известен способ прогнозирования неблагополучных исходов по шкале пренатального риска, предложенной Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., 1980 (Приказ МЗ СССР №430 от 22.04.1981 г «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации»). Недостатки способа: шкала ориентирована на предупреждение только перинатальных потерь и снижение младенческой смертности.

Известен способ прогнозирования перинатального исхода по шкале В.Е. Радзинского (Радзинский В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский.- М.: Статус презенс, 2011). Модифицированная шкала пренатального риска с дополнительными интранатальными факторами риска, позволяет рассчитать интранатальный риск для плода. Это интегральный показатель течения родов, производная суммы баллов перинатального риска (Интранатальные факторы риска и неонатальные исходы. Радзинский В.Е., Костин И.Н., Лаврова Н.Ю. Вестник новых медицинских технологий, 2010 г., т. XVII №4, с. 130). Недостатки способа: выявление факторов риска прогнозирующие неблагоприятный перинатальный исход, шкала ориентирована на профилактику младенческой смертности.

Известен способ прогнозирования развития критических состояний у женщин в родах и послеродовом периоде основанный на расчете лейкоцитарного индекса интоксикации по показателям общего анализа крови (Патент РФ №2647459). Недостатки: недостаточная прогностическая ценность.

Известно, что у женщин с неосложненным и осложненным (угрозой прерывания, плацентарными нарушениями, рождением детей с врожденными пороками развития) течением беременности лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в первом триместре заметно отличается, а во втором и третьем триместрах не имеет различий. У женщин с неосложненным течением беременности количественные показатели ЛИИ (М±m) составляют в первом триместре 0,84+0,40 усл. ед. (95% ДИ 0,70 - 0,99 усл. ед), во втором -1,64+1,40 (95% ДИ 1,07 - 2,21 усл. ед), в третьем - 1,59±0,96 (95% ДИ 1,15 - 2,03 усл. ед). У беременных с осложненным течением беременности (с угрозой прерывания, плацентарными нарушениями, рождением детей с врожденными пороками развития) в первом триместре этот показатель выше 1,5 усл. ед. (Скрябина В.В. Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации у беременных при физиологическом и осложненном течении гестации // Приволжский научный вестник; 2012; 7 (11): 49-54).

Общепринятым, во время беременности является учет показателей общего анализа крови - признаками уже развившейся системной воспалительной реакции считают уровень лейкоцитов в крови >12 × 10⁹/л, или <4 × 10⁹/л, или палочкоядерных нейтрофилов >10% (Bone R. С; Balk R. A.; Cerra F. В. et all. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (англ.) // Chest.; 1992; 6 (101): 1644-1655.). Недостатки способа: повышенный уровень лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в акушерской практике не всегда совпадают с развитием неблагополучного материнского исхода.

Проблема предупреждения акушерских осложнений базируется на концепции раннего выделения контингента высокого риска, подлежащего активному мониторингу. Одним из наиболее рациональных направлений, способствующих снижению материнских потерь в социальном масштабе, является прогнозирование, а именно, своевременное выявление достоверно значимых факторов и лабораторных маркеров риска развития критических акушерских состояний. Следовательно, актуален вопрос раннего донозологического прогнозирования материнской и несостоявшейся материнской смертности. Нами предлагается комплексное прогнозирование неблагополучного материнского исхода.

Для предупреждения неблагополучных материнских исходов при беременности, родах и в послеродовом периоде нами изобретена шкала, состоящая из приоритетных факторов риска по пяти оценочным блокам: общественно-поведенческим; общесоматическому; акушерско-гинекологическим; факторам риска течения и осложнения беременности; и показателям лейкоцитарного индекса интоксикации, отражающего выраженность воспалительных реакций, по полученным показателям общего анализа крови.

Технический результат: комплексная оценка влияния прогностически значимых факторов риска развития неблагополучных материнских исходов при беременности, в родах и послеродовом периоде, быстрота проведения, отсутствие технических и материальных затрат; простота и доступность; возможность раннего прогнозирования развития неблагополучных материнских исходов в родах и послеродовом периоде, обеспечивающих обоснованное решение вопросов о маршрутизации беременных, назначении своевременного лечения, направленного на коррекцию патологического состояния.

Указанный результат достигается с помощью применения шкалы материнских прогнозов, включающей выявление прогностически значимых факторов риска развития неблагополучных материнских исходов по пяти оценочным блокам шкалы: общественно-поведенческим; общесоматическим; акушерско-гинекологическим; факторам риска течения беременности и ее осложнений; показателям лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Нами проведена работа над первичной документацией (диспансерная книжка по ведению беременной, истории родов, истории болезней), выполнены аналитические эпидемиологические исследования: «случай-контроль» с расчетом отношений шансов, доверительных интервалов, эпидемиологической доли риска. Кроме того, произведен расчет лейкоцитарного индекса интоксикации. Установлены приоритетные факторы риска, выведены в бальную оценку, на основе которых разработана шкала материнских прогнозов, позволяющая предотвратить неблагополучные материнские исходы.

Предлагаемая оценочная шкала прогнозирования неблагополучных материнских исходов при беременности, в родах и послеродовом периоде, включает учет совокупности показателей достоверно значимых факторов риска по итоговой сумме баллов, и состоит из 5 блоков. Блок 1 - включает общественно-поведенческие факторы риска (таблица 1); блок 2 - общесоматические факторы риска (таблица 2); блок 3 - акушерско-гинекологические факторы риска (таблица 3); блок 4 - факторы риска течения беременности и ее осложнений (таблица 4); блок 5 - показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (таблица 5). Каждому значению фактора риска присвоен оценочный балл. Оценка значений показателей фактора риска и показателя ЛИИ в баллах по оценочной шкале прогнозирования неблагополучных материнских исходов при беременности, в родах и послеродовом периоде, представлена в таблицах 1, 2, 3, 4, 5.

Благоприятной является оценка значений показателей общественно-поведенческих факторов риска - 0 баллов, самой высокой прогностически неблагоприятной является оценка 13 баллов. Максимальная сумма в первом блоке составляет 50 баллов. Среди общесоматических факторов риска благоприятной является оценка значения показателя 0 баллов, самой высокой прогностически неблагоприятной является оценка 25 баллов. Максимальная сумма во втором блоке составляет 128 баллов. Акушерско-гинекологические факторы риска в третьем блоке оценивались от 0 баллов (благоприятная оценка) до 1, 2, 3, 4 баллов (высокая прогностически неблагоприятная оценка). Максимальная сумма в третьем блоке составляет 55 баллов. Минимальная сумма баллов в четвертом блоке составляет 0 баллов, максимальная сумма - 230 баллов. Минимальная сумма баллов в пятом блоке составляет 0 баллов, максимальная сумма соответствует величине показателя лейкоцитарного индекса интоксикации если показатель больше норм физиологического уровня. При расчете лейкоцитарного индекса интоксикации благоприятной оценкой является 0, если в первом триместре ЛИИ не выше 1,50 усл. ед., а во втором триместре - не выше 2,21 усл. ед. При установлении в первом триместре ЛИИ 2,0 и более, во втором триместре 3,0 и более усл. ед. - показатель интерпретируют как 2 балла и 3 балла соответственно, то есть назначение баллов соответствует величине условного значения ЛИИ.

Способ осуществляется следующим образом: при постановке женщины на диспансерный учет по беременности проводят сбор анамнеза, выявляют общественно-поведенческие факторы риска (возраст, социальный статус, образование, трудоустройство, условия жизни, семейное положение, наличие вредных привычек, отношение пациентки к социально опасному положению, уточняется здоровье мужа). Выявляют общесоматические факторы риска: наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также наследственность по общесоматическим заболеваниям ним. Выявляют акушерско-гинекологические факторы риска: количество беременностей, родов, имелись ли в анамнезе перинатальные потери, осложнения в предыдущих родах, наличие гинекологических заболеваний, операций, какой вид контрацепции использовался. Далее во втором и третьем триместрах беременности выявляют факторы риска течения беременности и ее осложнений (общие сведения беременности, инфекционно-воспалительные и обменно-метаболические осложнения, гипертензивные расстройства при беременности, плацентарные нарушения). На основе общего анализа крови в первом и во втором триместрах беременности проводят расчет лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении //Врачебное дело; 1941; 1: 31-35):

При анализе полученных показателей лейкоцитарного индекса интоксикации принимают во внимание, что у женщин с неосложненным течением беременности в первом триместре он меньше 1,0 усл. ед., а во втором - менее 2,20 усл. ед. Для тех пациенток, у кого в родах и в послеродовом периоде развиваются неблагополучные материнские исходы, характерно длительное (и в первом, и во втором триместрах) повышение лейкоцитарного индекса интоксикации - у таких пациенток ЛИИ в первом триместре выше 1,50 усл. ед., а во втором триместре - выше 2,21 усл. ед.

После определения суммы баллов в соответствии с оценкой значения показателей в каждом из пяти блоков шкалы, для комплексной оценки степени риска определяют итоговую сумму этих баллов, суммируют данные первого, второго, третьего и четвертого и пятого блоков: минимальная сумма баллов по всем пяти блокам составляет менее 10 баллов, максимальная может достигать более 100 баллов. По итоговой сумме баллов прогнозируют степень риска развития неблагополучных материнских исходов при беременности, в родах и послеродовом периоде.

Так, при сумме менее 50 баллов прогнозируют низкую степень риска, при сумме 50 баллов и более - высокую степень риска развития неблагополучного материнского исхода при беременности, в родах и послеродовом периоде.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет повысить достоверность раннего прогнозирования риска развития неблагополучных материнских исходов при беременности, в родах и послеродовом периоде, для обоснованного решения вопроса о маршрутизации беременных (консультации смежных специалистов, госпитализации в акушерский стационар или клинико-диагностический центр III группы, назначение своевременного лечения, направленного на коррекцию патологического состояния).

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Пациентка П., 27 лет. Общественно-поведенческий статус: не замужем, отсутствие высшего образования, не трудоустроена, проживает в городе. Расовая принадлежность: европеоидная. Национальность: русская. Настоящая беременность - вторая. Роды - первые, срочные, без осложнений (вес новорожденного 3450 г).

Общесоматические заболевания: отсутствуют. ИМТ 22,1 кг/м.

Акушерско-гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, по 7 дней, через 28 дней, регулярные.

Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит, кольпит, цервицит, эрозия шейки матки (диатермокоагуляция), эндометриоз, киста яичника.

Гинекологические операции: аднексэктомия справа (перекрут кисты яичника). Встала на диспансерный учет с 7 недель беременности. Женскую консультацию посещала регулярно.

Течение беременности:

6 недель - ранний гестоз. Угрожающий аборт.

23 недели, 26 недель, 28 недель, 30 недель - вагинит (санирована).

26 недель - гестационный сахарный диабет.

В первом триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 6,4 × 10 ⁹/л, эозинофилов - 0%, палочкоядерных нейтрофилов - 4%, миелоциты - 0%, плазматические клетки 0%, сегментоядерных нейтрофилов - 72%, лимфоцитов - 22%, моноцитов - 2%. Лейкоцитарный индекс интоксикации - 3,33 усл. ед. (выше, чем у женщин с неосложненным течением беременности). При обследовании во втором триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 17, 9 × 10 ⁹/л, эозинофилов - 0%, палочкоядерных нейтрофилов - 2%, сегментоядерных нейтрофилов - 79%, лимфоцитов - 13%, моноцитов - 6%. Лейкоцитарный индекс интоксикации - 4, 37 усл. ед. (выше, чем у женщин с неосложненным течением беременности).

Поступила в акушерский стационар в сроке гестации 35 недель (доставлена бригадой ГССП из дома). Со слов пациентки, резкая боль в животе, рвота, вздутие живота. Переведена в реанимационное отделение. Консультирована хирургом. Состояние при поступлении тяжелое. АД 100/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. Матка возбудима. Сердцебиение плода приглушенное, ритм сохранен.

Предварительный диагноз: острая кишечная непроходимость. Перитонит. Дистресс плода.

В экстренном порядке проведено кесарево сечение: извлечен плод, вес 2580, рост 47 см. Значение по школе Апгар 4/6 баллов. Интраоперационно устранена динамическая кишечная непроходимость. Общая кровопотеря 200 мл. В послеоперационном периоде лечение в реанимационном отделении. Лечение: продленная ИВЛ.

OAK в первые сутки: Гб - 119 г/л, эритроциты - 3,64-10¹²/л, тромбоциты - 200 тыс., гематокрит - 34,1, лейкоциты - 2,5-10⁹ /л, свертываемость - 5 мин 45 с, палочкоядерные нейтрофилы - 16%, эозинофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы - 44%, лимфоциты -30%, моноциты - 10%, СОЭ - 16 мм/ч.

Биохимический анализ крови: сахар - 13,6 ммоль/л, белок - 24 г/л, билирубин - 19,1 мкмоль/л, ACT - 20 Е/л, АЛТ - И Е/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 61 мкмоль/л, СРП - 93,9, ЛДГ - 170, калий - 4,1, альфа-амилаза - 998,1.

Фибриноген - 4,2 г/л. АПТВ - 30.

На фоне проводимой лечебных мероприятий и реанимационной помощи - положительная динамика. Пациентка выписана на 15-е сутки домой с выздоровлением. Ребенок выписан домой с матерью.

Способ прогнозирования развития неотложных состояний у пациентки Р. с использованием шкалы прогнозов:

Общественно-поведенческие факторы риска (соответствуют таблице 1): не замужем (4 балла); не трудоустроена (3 балла); отсутствие высшего образования (4 балла).

Общесоматические заболевания отсутствуют.

Акушерско-гинекологические факторы (соответствуют таблице 3): хронический сальпингоофорит (4 балла); неспецифический вагинит (2 балла); цервицит (2 балла); эндометриоз (2 балла); гинекологические операции в анамнезе (3 балла).

Факторы риска течения беременности и ее осложнений (соответствуют таблице 4): угроза невынашивания (2 балла); неспецифический вагинит (1 балл); гестационный сахарный диабет (4 балла); дистресс плода (5 баллов); преждевременные роды (7 баллов).

Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (соответствуют таблице 5): за время наблюдения в ЖК выполнены анализы крови в первой и второй половине беременности.

ЛИИ 1 (первая половина беременности)=3,33 усл. ед. (3 балла)

ЛИИ 2 (вторая половина беременности)=4,37 усл. ед. (4 балла)

Сумма баллов по шкале материнских прогнозов составила 52 балла, что соответствует высокой степени риска развития неблагополучного материнского исхода.

Заключение: у беременной группы высокого риска с отягощенным гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности, угрожающим выкидышем, неспецифическими вагинитами, с развитием гестационного сахарного диабета, при высоких показателях лейкоцитарного индекса интоксикации в первом триместре и во втором триместрах гестации - беременность осложнилась развитием острой кишечной непроходимостью, перитонитом, дистрессом плода в сроке 35 недель. При проведении расчета риска МС и НМС по шкале материнских прогнозов - риск высокий. Но своевременно оказанная высокоспециализированная медицинская помощь предотвратила летальный исход. Пациентка выписана с ребенком домой на 15-е сутки послеродового периода.

Пример 2. Пациентка А., 26 лет. Общественно - поведенческий статус: проживает в городе, не замужем, отсутствие высшего образования, работает. Расовая принадлежность европиоидная. Национальность русская. Настоящая беременность - четвертая. Выкидыш в малом сроке-1. Аборт медицинский 1. Роды - 1, срочные, без осложнений (вес новорожденного 3140 г).

Общесоматические заболевания: отсутствуют.ИМТ 18 кг/м². Хронический тонзиллит.

Акушерско-гинекологический анамнез: менархе с 14 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные.

Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит. Пациентка встала на учет по поводу беременности в 7 недель. АД исходное 120/70 мм рт. ст.

Течение беременности: с ранних сроков для профилактики ВПР у плода принимала фолиевую кислоту по 400 мкг/сутки.

5 недель данной беременности перенесла ОРВИ.

7 недель диагностирован вульвовагинит (проведено местное лечение свечами «Гексикон»).

8 недель - угрожающий выкидыш (назначен дидрогестерон по 20 мг/сутки, который принимала до 24 недель)

24 недели беременности - повышение АД до 145 / 90 мм рт. ст.(назначен допегит по 250 мг 2 раза в сутки).

При обследовании в первом триместре в общем анализе крови лейкоцитов 7,8 × 10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов - 5%, сегментоядерных нейтрофилов - 59%, лимфоцитов - 34%, моноцитов - 2%, эозинофилов - нет, ЛИИ 1,91 усл. ед. (выше показателя лейкоцитарного индекса интоксикации у женщин с неосложненным течением беременности). При обследовании во втором триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 7, 5 × 10 ⁹/л, эозинофилов - 1%, палочкоядерных нейтрофилов - 3%, сегментоядерных нейтрофилов - 73%, лимфоцитов - 21%, моноцитов - 2%. лейкоцитарный индекс интоксикации - 1, 71 (соответствует показателю лейкоцитарного индекса интоксикации у женщин с неосложненным течением беременности).

В 37 недель машиной «Скорой помощи» доставлена в акушерский стационар с болями в животе и кровотечением. Там была диагностирована начавшаяся отслойка нормально расположенной плаценты, с дистрессом плода. Женщина срочно родоразрешена операцией кесарева сечения. Родилась живая доношенная девочка весом 3930 г по Апгар 6/8 баллов. Общая кровопотеря составила 800 мл. В раннем послеродовом периоде проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, профилактика послеродовых ГСО. На 7 сутки мать в удовлетворительном состоянии выписана домой с ребенком.

Способ прогнозирования развития неотложных состояний у пациентки А. с использованием шкалы прогнозов:

Общественно-поведенческие факторы риска (соответствует таблице 1): не замужем (4 балла); отсутствие высшего образования (4 балла).

Общесоматические заболевания (соответствует таблице 2): хронический тонзиллит (3 балла).

Акушерско-гинекологические факторы (соответствует таблице 3):: хронический сальпингоофорит (4 балла); хронический эндометрит (2 балла); выкидыш (1 балл); медицинский аборт (2 балла).

Факторы риска течения беременности и ее осложнений (соответствует таблице 4): угроза невынашивания (2 балла); ОРВИ при беременности (2 балла); неспецифический вагинит (1 балл); гестационная гипертензия (5 балла); дистресс плода (5 баллов);

Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (соответствует таблице 5): за время наблюдения в ЖК выполнены анализы крови в первой и второй половине беременности.

ЛИИ 1 (первая половина беременности)=1,91 усл. ед. (2 балла)

ЛИИ 2 (вторая половина беременности)=1,71 усл. ед. (О баллов)

Сумма баллов по шкале материнских прогнозов составила 38 баллов, что соответствует низкой степени риска развития неблагополучного материнского исхода.

Заключение: у беременной с отягощенным и гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности угрожающим выкидышем и АГ, при высоких показателях лейкоцитарного индекса интоксикации в первом триместре и нормальных - во втором роды осложнились начавшейся отслойкой плаценты, но при этом не развилось тяжелых, угрожающих жизни женщины, осложнений в послеродовом периоде.

При проведении расчета риска МС и НМС по шкале материнских прогнозов с расчетом ЛИИ - риск незначительный. Своевременное родоразрешение путем кесарева сечения предотвратило массивную кровопотерю и гибель плода. Пациентка выписана с ребенком домой на 7-е сутки послеродового периода.

Пример 3. Пациентка Л., 38 лет, доставлена в акушерский стационар из дома, бригадой ГССП с жалобами: интенсивные боли в низу живота, кровянистые выделения, повышение АД 180/120.

Проживала в городе, образование высшее, работающая, не замужем. Встала на учет по поводу беременности в 10 недель. В анамнезе редкие острые респираторно вирусные заболевания, хронический гастрит, хроническая артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена, хронический пиелонефрит с редкими обострениями, гипотериоз, железодефицитная анемия.

Данная беременность четвертая. Первая - закончилась срочными родами, кесарево сечение по поводу тяжелой преэклампсии. Вторая беременность срочные роды, кесарево сечение, по поводу тяжелой преэклампсии, 3-я - медицинским абортом без осложнений. Анализируемая беременность - 4-я, запланированная.

Индекс массы тела равен 27,5 кг/м²; АД исходное 120/80 мм рт. ст. С 30 недель 150/100 мм рт. ст.

В течении беременности тяжелая гестационная гипертензия с 30 недель, бессимптомная бактериурия в сроке 20 недель, железодефицитная анемия 2 степени с ранних сроков гестации, плацентарные нарушения с 32 недель. С ранних сроков принимала фолиевую кислоту по 400 мкг/сутки, препараты йода 200 мг, гипотензивные препараты (допегит 500 мг, нификард 30 мг), препараты железа сорбифер 1 т.1 раз в день.

В общем анализе крови в первом триместре: лейкоцитов - 15, 4 × 10 ⁹/л, эозинофилов - 1%, палочкоядерных нейтрофилов - 13%, сегментоядерных нейтрофилов -75%, лимфоцитов - 6%, моноцитов - 5%, лейкоцитарный индекс интоксикации - 4, 6 (выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности). Во втором триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 11, 8 × 10 ⁹/л, эозинофилов - 0%, палочкоядерных нейтрофилов - 12%, сегментоядерных нейтрофилов - 77%, лимфоцитов - 8%, моноцитов - 3%, лейкоцитарный индекс интоксикации - 9, 18 (выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности).

В акушерский стационар III уровня доставлена из дома в тяжелом состоянии с диагнозом: Беременность 35 недель. Отягощенный акушерско- гинекологический анамнез. Рубец на матке после 2-х кесаревых сечений. Тяжелая преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода.

Состояние тяжелое (кожные покровы бледной окраски; АД 180/120 мм рт. ст.; ЧСС 90 ударов в минуту; ЧДД 18 в минуту) с клиническими симптомами отслойки плаценты (кровопотеря на догоспитальном этапе не менее 300 мл) и с антенатальной гибелью плода. Через 10 минут после поступления в акушерский стационар под эндотрахеальным наркозом была экстренно прооперирована, извлечена мертвая недоношенная девочка весом 1898 грамм, рост 42 см, по Апгар 0/0 балл. У женщины после извлечения плода были обнаружены свободно лежащая в полости матки на 1/2 части плацента - удалена; плотная матка; петехиальное пропитывание париетальной брюшины. Общая кровопотеря интраоперационно 720 мл. Далее пациентка наблюдалась и лечилась в реанимационном отделении, проводилась продленная искусственная вентиляция легких. К концу первых суток послеродового периода на фоне антибактериальной, гемотрансфузионной и инфузионной терапии появились признаки полиорганной недостаточности (олигоурии), признаки септического воспаления, клиническая картина тяжелой формы преэклампсии (HELLP синдрома). Высокий уровень прокальцитонинового теста более 10. В общем анализе крови гемоглобин 97-78 г/л; эритроциты 2,95 - 2,48 × 10¹²/л; тромбоциты 73-38 тыс, лейкоциты 15,4-13,8 × 10⁹/л; п/я 18%. В биохимическом анализе крови высокие показатели ACT 300 ед/л, АЛТ 100 ед/л, билирубин 11,5 мкмоль/л, мочевина 9,9 ммоль/л, креатинин 330 мкмоль/л ЛДГ 8180 ед/гр, калий 6,1 ммольл. В коагулограмме сниженный уровень фибриногена 2,6 мкмль/л. Произведена экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде продолжены искусственная вентиляция легких, гемотрансфузия, эмперическая антибактериальная и инфузионная терапия, проведение плазмообмена, экстракорпоральной детоксикации, системного гемодиализа. На фоне проведенной интенсивной терапии состояние пациентки крайне тяжелое, нестабильное, развилась клиническая картина диссеминированного свертывания крови (ДВС синдром) и на 5 сутки послеродового периода наступила клиническая и биологическая смерть.

Заключение: у повторнородящей группы высокого риска с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с высоким коморбидным фоном (комбинированной соматической патологии) и патологическим течением беременности развилась тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а в послеродовом периоде - развитие HELLP синдрома и сепсиса, ДВС синдрома.

При ретроспективном анализе документаций, установлены прогностические факторы риска:

Общественно - поведенческие факторы риска (соответствуют таблице 1): возраст 38 лет (3 балла); не замужем (4 балла).

Общесоматические факторы риска (соответствуют таблице 2): индекс массы тела больше 25 (2 балла); нарушение жирового обмена (4 балла); гипотериоз (2 балла); хронический пиелонефрит (25 баллов); наследственность по артериальной гипертензии (2 балла); хроническая артериальная гипертензия (3 балла); хронический гастрит (1 балл); железодефицитная анемия (7 баллов).

Акушерско-гинекологические факторы риска: кесарево сечение в предыдущих родах (4 балла); преэклампсия в предыдущих родах (3 балла); аборты (2 балла).

Факторы риска течения беременности и ее осложнений (соответствуют таблице 4): гестационная гипертензия (5 баллов); угроза невынашивания (2 балла); бессимптомная бактериурия (2 балла); анемия при беременности (4 балла); плацентарные нарушения (6 баллов); преждевременные роды (7 баллов); гибель плода (5 баллов).

Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (соответствует таблице 5): за время наблюдения в ЖК выполнены анализы крови в первой и второй половине беременности.

ЛИИ 1 (первая половина беременности)=4,6 усл. ед. (4 балла) ЛИИ 2 (вторая половина беременности)=9,18 усл. ед. (9 баллов) Общая сумма по всем блокам составила: 108 баллов, что соответствует высокой степени риска развития неблагополучного материнского исхода.

Заключение: у повторнородящей группы высокого риска с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с высоким коморбидным фоном (комбинированной соматической патологии) и патологическим течением беременности развилась тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а в послеродовом периоде - развитие HELLP синдрома и сепсиса, ДВС синдрома.

Пример 4. Пациентка П., 29 лет поступила с ложными схватками в сроке 39 недель.

Пациентка замужем, образование - высшее, работает, проживает в городе. Встала на учет по поводу беременности в 7 недель. В анамнезе - хронический гастродуоденит, железодефицитная анемия, хронический цервицит, киста яичника. Аборт-1 (без осложнений). Выкидыш-1 (в малом сроке). Замершая беременность в малом сроке 1. Родов двое, срочные (в первых родах послеродовое кровотечение, с гемотрансфузией. Вторые роды срочные, без осложнений). Анализируемая беременность - шестая.

При взятии на учет индекс массы тела составлял 20,8 кг/м; АД исходное 110/70 мм рт. ст.Течение беременности с 30 недель на фоне железодефицитной анемии 1 степени (Гб 12 110 г/л; эритроциты 3,5 × 10 /л).

В общим анализе крови в первом триместре: лейкоцитов - 5, 4 × 10 ⁹ In, эозинофилов - 2%, палочкоядерных нейтрофилов - 2%, сегментоядерных нейтрофилов - 67%, лимфоцитов - 23%, моноцитов - 4%, лейкоцитарный индекс интоксикации - 0,87 (соответствует показателю лейкоцитарного индекса интоксикации у женщин с неосложненным течением беременности).

Во втором триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 4,5 × 10 ⁹In, эозинофилов

- 4%, палочкоядерных нейтрофилов - 1%, сегментоядерных нейтрофилов - 70%, лимфоцитов - 25%, моноцитов - 4%, лейкоцитарный индекс интоксикации - 0,49 (соответствует показателю лейкоцитарного индекса интоксикации у женщин с неосложненным течением беременности).

Общая прибавка веса составила 13 кг.

В 39 недель бригадой ГССП доставлена в акушерский стационар с схваткообразными болями в животе. Родилась живая доношенная девочка весом 4190 грамма, рост 54 см, по Апгар 8/9 баллов.

Общая продолжительность родов: 1 периода 6 часов 10 мин; 2 период 15 мин; 3 период 5 минут.Общая кровопотеря составила 210 мл.

В раннем послеродовом периоде пациентка наблюдалась в отделении в палате совместного пребывания матери и ребенка. На 4 сутки мать в удовлетворительном состоянии выписана домой с ребенком.

Заключение: у беременной с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом, осложненной течением беременности железодефицитной анемией. Роды наступили в доношенный срок гестации. Пациентка выписана с ребенком домой в удовлетворительном состоянии.

Установлены прогностически значимые факторы риска.

Общественно - поведенческие факторы риска (соответствуют таблице 1): отсутствуют.

Общесоматические факторы риска (соответствуют таблице 2): хронический гастродуоденит (3 балла); железодефицитная анемия (7 баллов);

Акушерско-гинекологические факторы риска: НМС (near-miss) в предыдущих родах (3 балла); аборты (2 балла); выкидыш (1 балл); несостоявшийся выкидыш (1 балл), цервицит (2 балла).

Факторы риска течения беременности и ее осложнений (соответствуют таблице 4): анемия при беременности (4 балла).

Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (соответствует таблице 5): за время наблюдения в ЖК выполнены анализы крови в первой и второй половине беременности.

ЛИИ 1 (первая половина беременности)=0,87 усл. ед. (0 баллов) ЛИИ 2 (вторая половина беременности)=0,49 усл. ед. (0 баллов) Итоговая сумма по всем блокам составила: 23 балла, что соответствует низкой степени риска развития неблагополучного материнского исхода.

Приведен пример, пациентки не состоящей на диспансерном учете по беременности и госпитализированной в акушерский стационар в крайне тяжелом состоянии.

Представлена возможность прогнозировать неблагополучный материнский исход у необследованных и не состоящих на диспансерном учете женщин без проведения общеклинического исследования.

Пример 5. Пациентка Ч., 36 лет, доставлена из дома бригадой ГССП в крайне тяжелом состоянии.

Из анамнеза установлено, что данная пациентка на диспансерном учете не состояла, относилась в группе социально опасного положения, употребление наркотических препаратов, злоупотребление алкоголем. Не трудоустроена, образование среднее, городская, проживает с ВИЧ инфицированным партнером. Предстояли третьи роды. А-1. Данная беременность не планированная, не желанная. ИМТ 28 кг/м²

В течении жизни страдала общесоматическими заболеваниями: ВИЧ, туберкулез, вирусный гепатит С, вирусный гепатит В; хронический гастродуоденит, желчно каменная болезнь, хронический панкреатит.

В акушерский стационар поступила с диагнозом: Беременность 28 недель. ОАГА. Не обследованная. ВИЧ. ВГВ. ВГС. Туберкулез. Хронический гастродуоденит.ЖКБ. Хронический панкреатит. НЖО 1 степени. Осложнения: Эклампсия. Острое нарушение мозгового кровотока. Кома. Пневмония. Сепсис. Антенатальная гибель плода.

Экстренно под эндотрахеальным наркозом родоразрешена операцией кесарева сечения. Извлечена мертвая не доношенная девочка весом 1285 грамм, рост 40 см, по Апгар 0/0 баллов. Общая кровопотеря составила 400 мл. В послеродовом периоде проводилась реанимационная, интенсивная терапия, инфузионно-трансфузионная, гемотрансфузия, антибиотикотерапия.

Пациентка умерла через 1 сутки после родов.

Ретроспективно изучена документация (история родов), установлены прогностически значимые показатели факторов риска:

Общественно - поведенческие факторы риска (соответствуют таблице 1): возраст 36 лет (3 балла), не работает (3 балла); образование среднее (4 балла); не замужем (4 балла); социально опасное положение (6 баллов); употребление алкоголя (13 баллов); употребление наркотических препаратов (5 баллов); ВИЧ мужа (1 балл).

Общесоматические факторы риска (соответствуют таблице 2): ВИЧ (3 балла), туберкулез (3 балла); вирусный гепатит (3 балла); наследственность по артериальной гипертензии (2 балла); хронический гастродуоденит (3 балла); желчно каменная болезнь (2 балла); хронический панкреатит (13 баллов); нарушение жирового обмена (4 балла).

Акушерско-гинекологические факторы риска (соответствуют таблице 3): цервицит (2 балла); аборты (2 балла).

Факторы риска течения беременности и ее осложнений (соответствуют таблице 4): не обследованная (13 баллов); анемия при беременности (4 балла); преждевременные роды (7 баллов); гибель плода (5 баллов).

Общая сумма баллов по шкале материнских прогнозов, без расчета ЛИИ в первом и во втором триместрах гестации, составила 108 баллов.

Заключение: у беременной группы высокого риска по общественно-поведенческому статусу, с крайне отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом, не состоявшей на диспансерном учете с осложненным течением беременности эклампсией, антенатальной гибелью плода. После проведения экстренного кесарева сечения, реанимационных мероприятий наступила клиническая и биологическая смерть.

Предложенный способ прогнозирования апробирован на 52 женщинах с неосложненным течением беременности и родов; на 50 пациентках с различными осложнениями гестации (с угрозой прерывания в разные сроки, плацентарными нарушениями, умеренной преэклампсией, поздними преждевременными родами, но рождением детей без тяжелых перинатальных осложнений и заболеваний); на 54 роженицах, имевших критические состояния в родах и послеродовом периоде (near miss) и на 30 погибших пациентках, смерть, которых наступила чаще всего от септических осложнений и декомпенсации экстрагенитальной патологии, родоразрешеных по жизненным показаниям в ранние гестационные сроки, со случаями перинатальной смертности и заболеваемости.

Claims (1)

1. Способ прогнозирования риска развития неблагополучных материнских исходов при беременности, в родах и послеродовом периоде с помощью лабораторного анализа крови, отличающийся тем, что применяют шкалу материнских прогнозов, включающую выявление прогностических показателей по пяти оценочным блокам шкалы, а именно: общественно-поведенческие факторы риска - возраст пациентки, мигрант, место проживания, трудоустройство, уровень образования, семейное положение, вредные привычки, социально-опасное положение, контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, контакт с туберкулезным больным, здоровье мужа; общесоматические факторы риска - сердечно сосудистые заболевания и заболевания органов дыхания; обменно-метаболические заболевания; инфекционно-воспалительные заболевания; акушерско-гинекологические факторы риска - преждевременные роды в анамнезе, преэклампсия в предыдущих родах, несостоявшаяся материнская смертность (НМС, near-miss) в предыдущих родах, кесарево сечение в предыдущих родах, перинатальные потери (мертворожденность и младенческая смертность), многорожавшая (паритет 3 и более родов), выкидыши (1 и более), несостоявшийся выкидыш, медицинские аборты, бесплодие, гинекологические операции, использование внутриматочной спирали, использование оральных контрацептивов, неспецифический вагинит, цервицит, инфекции, передаваемые половым путем, доброкачественные опухоли яичников, склерополикистоз яичников, хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит, миома матки, эндометриоз; факторы риска течения беременности и ее осложнений - необследованная, то есть не состоящая на диспансерном учете, поздняя явка на диспансерный учет по беременности, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодная беременность, угроза невынашивания, истмико-цервикальная недостаточность, инфекции, передаваемые половым путем при беременности, неспецифический вагинит, железодефицитная анемия, острое вирусное респираторное заболевание, пневмония при беременности, предлежание плаценты, врастание плаценты, гестационная гипертензия, гестационный сахарный диабет, бессимптомная бактериурия, гестационный пиелонефрит, цистит при беременности, варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромбофлебит при беременности, обострение неврологических заболеваний, отит при беременности, обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта, гипотериоз, плацентарные нарушения, дистресс плода, гибель плода, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды; показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, далее прогностические показатели оценивают в баллах в соответствии с таблицами 1-5, содержащимися в описании, полученные баллы суммируют в каждом триместре беременности и при сумме менее 50 баллов прогнозируют низкую степень риска, при сумме 50 баллов и более - высокую степень риска развития неблагополучного материнского исхода при беременности, в родах и послеродовом периоде.