RU2803005C1 - Способ оценки реабилитационного потенциала пациента, перенесшего стентирование коронарных артерий в остром периоде инфаркта миокарда - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и реабилитации, и может быть использовано для оценки реабилитационного потенциала пациента, перенесшего стентирование коронарных артерий в остром периоде инфаркта миокарда. Определяют индекс массы тела пациента, факт проведения догоспитального тромболизиса, выявление осложнений острого инфаркта миокарда, определение в сыворотке крови содержания липопротеинов очень низкой плотности, коэффициента атерогенности, активированного частичного тромбопластинового времени. По результатам ЭКГ устанавливают тип инфаркта миокарда. По данным эхокардиографии определяют наличие/отсутствие аневризмы левого желудочка. По результатам коронарографии определяют наличие/отсутствие тромбоза коронарных артерий и локализацию их поражения, устанавливают неокклюзионный стеноз коронарных сосудов 2-й степени, количество пораженных коронарных сосудов. Во время завершения 1-го этапа медицинской реабилитации проводят суточное мониторирование ЭКГ и выявляют осложнения острого инфаркта миокарда. Используя полученные значения этих показателей, определяют значения функций F1, F2 и F3 по формулам и при значении F1 больше F2 и F3 реабилитационный потенциал пациента оценивают высоким, при F2 больше F1 и F3 - средним, а при F3 больше F1 и F2 - низким. Способ обеспечивает возможность оценки реабилитационного потенциала пациента с острым инфарктом миокарда после стентирования инфаркт-зависимой коронарной артерии, а также позволяет прогнозировать результат медицинской реабилитации на 2-м этапе и персонализировать комплексы лечения за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 3 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, физической и реабилитационной медицине и может быть использовано для определения реабилитационного потенциала (РП) пациента, перенесшего стентирование коронарных артерий в остром периоде инфаркта миокарда (ОИМ).

РП больного, перенесшего ОИМ - это обоснованная с медицинских позиций комплексная характеристика, отражающая способность пациента, перенесшего острое коронарное событие, к расширению двигательной активности на II стационарном этапе реабилитации.

В настоящее время не известны способы количественной оценки реабилитационного потенциала пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) инфаркт-зависимой артерии в форме стентирования.

Известен способ прогнозирования нежелательного клинического исхода у больных острым инфарктом миокарда, включающий определение наличия инфаркта миокарда, частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления, скорости клубочковой фильтрации, рассчитанную методом MDRD, фракции выброса левого желудочка и систолической линейной скорости периферического кровообращения по кривой средней скорости. Вероятность риска неблагоприятного клинического исхода определяют по формуле:

В=ехр(-5,191+Р)/(1+ехр(-5,191+Р))*100%, где:

В - вероятность нежелательного клинического исхода у больного с острым инфарктом миокарда;

Р - регрессионный коэффициент.

При значении В менее 20% определяют невысокий риск неблагоприятного клинического исхода, а при вероятности 20% и более - высокий риск неблагоприятного клинического исхода (Пат. №2611891 Российская Федерация, МПК А61В 5/00. Способ прогнозирования нежелательного клинического исхода у больных острым инфарктом миокарда / Шахнович П.Г., Черкашин Д.В., Свистов А.С., Гришаев С.Л., Ткаченко К.Н.; Патентообладатель: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации - №2015155912; заявл. 24.12.2015: опубл. 01.03.2017; Бюл. №7).

К недостаткам этого способа следует отнести:

Низкую его объективность, т.к. не учитывается спектр необходимых для больных ОКС общепризнанных исследований - данных коронарографии, биохимических исследований крови (липидного профиля, свертывающей системы), суточного мониторирования ЭКГ, данных эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов.

Отсутствие интегрального подхода в оценке пациентов в остром периоде заболевания, объединяющего различные параметры состояния больного ОКС, не позволяет прогнозировать результаты реабилитации в раннем восстановительном периоде.

Также данные, полученные по известному способу невозможно экстраполировать на пациентов острым инфарктом миокарда, которым произведено ЧКВ инфаркт-зависимой артерии с помощью стентирования.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ количественной оценки реабилитационного потенциала у пациентов после коронарного шунтирования на II этапе кардиологической реабилитации (Пат. №2696763 Российская Федерация, МПК А61В 5/00. Способ количественной оценки реабилитационного потенциала у пациентов после коронарного шунтирования на II этапе кардиологической реабилитации / Шестаков В.Н., Мисюра О.Ф., Карпухин А.В. и др.; Патентообладатель: Закрытое акционерное общество "Санаторий "Черная речка" - №2018133081, заявл. 17.09.20; опубл. 05.08.2019; Бюл. №22).

Сущность известного способа заключается в том, что у больного после коронарного шунтирования на II этапе кардиологической реабилитации определяют совокупность 11-ти показателей пациента: возраст, индекс массы тела (ИМТ, кг/м²), уровень гемоглобина, приверженность рекомендациям врачам, наличие в анамнезе артериальной гипертензии (АГ), инфаркт миокарда в анамнезе, влияние послеоперационных осложнений на темп физической реабилитации (ФР) на II этапе кардиологической реабилитации (КР), наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) в диагнозе, наличие сопутствующей патологии, ограничивающей проведение ФР, ступень двигательной активности (ДА), освоенная на I этапе реабилитации, уровень повседневной двигательной активности. Полученные показатели оценивают в баллах в соответствии с таблицей 2, приведенной в описании. Затем определяют численную величину РП как сумму произведений каждого из показателей на его коэффициент влияния по заявленной формуле.

При результате более 45 - РП считают низким, если результат в пределах 25-45 - РП - средним, если результат меньше 25 - РП - высоким.

К недостаткам известного способа следует отнести то, что определение реабилитационного потенциала проводят для больных инфаркта миокарда на втором этапе реабилитации, причем в разные сроки от момента развития ОКС, что снижает достоверность точного определения реабилитационного потенциала у больных в более ранний, острый период инфаркта миокарда.

Такое прогнозирование правильно назвать «отсроченным» и полезно исключительно для формирования тактики восстановительного лечения в амбулаторных условиях на третьем этапе реабилитации.

Низкая объективность известного способа определения РП обусловлена тем, что отсутствуют показатели липидного спектра и свертывающей системы крови больных, а также и тем, что нет информации об особенностях локализации и выраженности поражения коронарных сосудов и морфофункционального статуса миокарда по данным коронарографии, эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа оценки реабилитационного потенциала пациента, перенесшего стентирование коронарных артерий в остром периоде инфаркта миокарда.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение объективности и точности оценки реабилитационного потенциала пациента за счет определения установленных в результате математического моделирования, наиболее значимых клинических, лабораторных и морфофункциональных показателей состояния больного, перенесшего стентирование коронарных артерий в остром периоде инфаркта миокарда.

Технический результат заявляемого способа достигается тем, что оценку реабилитационного потенциала пациента, перенесшего стентирование коронарных артерий в острый период инфаркта миокарда проводят путем определения клинических и лабораторных и показателей состояния больного, выраженных в баллах и абсолютных значениях, по которым и определяют величину реабилитационного потенциала.

Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что у пациента устанавливают индекс массы тела, факт проведения догоспитального тромболизиса, констатируют осложнения острого инфаркта миокарда в виде хронической сердечной недостаточности 2Б ст.

Также к отличительным приемам предлагаемого способа относятся и то, что в сыворотке крови определяют содержание липопротеинов очень низкой плотности, коэффициент атерогенности и активированное частичное тромбопластиновое время.

Кроме этого, отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что проводят ЭКГ, по результатам которой устанавливают тип инфаркта миокарда по наличию/отсутствию зубца Q на электрокардиограмме.

Отличия заявляемого способа от известного также и в том, что проводят эхокардиографию по результатам которой определяют наличие/отсутствие аневризмы левого желудочка и в том, что проводят коронарографию, по результатам которой определяют наличие/отсутствие тромбоза коронарных артерий и локализацию их поражения: проксимальный и средний сегмент передней межжелудочковой левой коронарной артерии, вторая диагональная ветвь передней межжелудочковой левой коронарной артерии, проксимальный сегмент правой коронарной артерии.

Также устанавливают неокклюзионный стеноз коронарных сосудов 2-ой степени и количество пораженных коронарных сосудов: основных стволов, их ветвей и сегментов. Кроме этого выявляют наличие/отсутствие окклюзионного тромбоза коронарных артерий.

К отличительным приемам заявляемого способа также относится и то, что во время завершения 1-го этапа медицинской реабилитации проводят суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которого выявляют осложнения острого ИМ: нарушение функции проводимости сердца, наличие пароксизмов фибрилляции и/или трепетания предсердий, тахикардию. При этом выраженность каждого показателя оценивают в баллах или абсолютных величинах, после чего определяют значения функций F1, F2 и F3 по формулам:

F1 = -627,652+4,075 * X1+14,589 * X2+27,862 * X3+24,604 * X4 - 11,00b X5+362,152 * X6+23,376 * X7+0,443 * X8 - 5,798 * X9+0,406 * X10+1,023 *X11 - 3,888 * X12+58,299 * X13+6,888 * X14 - 1,484 * X15 -0,581 * X16+54,261 * X17+21,677 * X18+1,920 * X19;

F2 = -619,546+4,037* X1+12,333 * X2+27,764 * X3+27,229 * X4 - 10,330 * X5+358,839 * X6+22,195 * X7+2,336 * X8 - 5,509 * X9+0,424 * X10+1,710 * X11 - 3,563 * X12+57,112 * X13+8,543 * X14 - 3,766 * X15+0,823 * X16+52,667 * X17+20,019 * X18+2,370 * X19;

F3 = -594,751+3,767 * X1+10,483 * X2+26,245 * X3+28,234 * X4 - 8,983 * X5+347,499 * X6+19,738 * X7 - 0,394 * X8 - 4,222 * X9+0,383 * X10+2,640 * X11 - 1,950 * X12+61,517 * X13+9,550 * X14 - 4,325 * X15+3,243 * X16+49,140 * X17+18,691 * X18+2,670 * X19, где:

X1 - индекс массы тела пациента, кг/м²;

Х2 - тип инфаркта миокарда по наличию/отсутствию зубца Q на ЭКГ: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х3 - окклюзионный тромбоз коронарных артерий по данным коронарографии: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х4 - тромбоз коронарных артерий по данным коронографии: отсутствие - 1 балл, наличие - 2 балла;

Х5 -проведение догоспитального тромболизиса: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х6 - осложнение острого инфаркта миокарда в виде хронической сердечной недостаточности 2Б ст.: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;

Х7 - осложнение острого инфаркта миокарда в виде нарушений функции проводимости сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ во время завершения 1-го этапа медицинской реабилитации: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;

Х8 - липопротеины очень низкой плотности, мм/л;

Х9 - коэффициент атерогенности, усл. ед.;

X10 - активированное частичное тромбопластиновое время, сек.;

X11 - локализация поражения по данным коронарографии - проксимальный сегмент передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла

X12 - локализация поражения по данным коронарографии: средний сегмент передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;

X13 - локализация поражения по данным коронарографии - вторая диагональная ветвь передней межжелудочковой артерии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;

X14 -локализация поражения по данным коронарографии - проксимальный сегмент правой коронарной артерии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;

X15 - неокклюзионный стеноз коронарных сосудов по данным коронарографии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;

X16 - неокклюзионный стеноз коронарных сосудов 2 степени по данным коронарографии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;

X17 - аневризма левого желудочка по данным эхокардиографии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;

X18 - осложнения острого инфаркта миокарда в виде пароксизмов фибрилляции и/или трепетания предсердий, тахикардия по данным суточного мониторирования ЭКГ по окончанию 1 этапа медицинской реабилитации: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;

X19 - количество пораженных коронарных сосудов: основных стволов, их ветвей и сегментов по данным коронарографии, ед.

При значении F1 больше F2 и F3 реабилитационный потенциал пациента оценивают высоким, при F2 больше F1 и F3 - средним, а при F3 больше F1 и F2 - низким.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других решений в данной и смежных областях медицины. В доступной литературе нами не выявлено способа определения реабилитационного потенциала пациента, перенесшего ОИМ и стентирование инфаркт зависимой артерии, по вышеназванным показателям, установленным на основе математического моделирования.

Разработанная математическая модель определения реабилитационного потенциала пациента, перенесшего ОИМ и стентирование инфаркт-зависимой артерии, обладает высокой достоверностью (р<0,001) при точности группирования 84,4%.

Клинические исследования, проведенные авторами заявляемого способа, подтвердили точность и объективность оценки реабилитационного потенциала пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и стентирование инфаркт-зависимой артерии.

Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - повышение точности и объективности оценки реабилитационного потенциала пациента, за счет определения установленных наиболее значимых клинических, лабораторных и морфо-функциональных показателей состояния больного в остром периоде инфаркта миокарда.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в медицине, а именно в кардиологии, физической и реабилитационной медицине. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Вышеизложенное дает основание считать, что заявляемое техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».

Предложенный способ оценки РП пациента острым инфарктом миокарда после стентирования инфаркт-зависимой артерии, поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример №1. Больной К., 68 лет, диагноз: Острый Q позитивный инфаркт миокарда без подъема интервала ST передне-боковой стенки левого желудочка (24.07.2020). Коронарография от 24.07.2020: неокклюзивный тромбоз правой коронарной артерии. Рентгеноэндоваскулярная дилатация (РЭД) и стентирование правой коронарной артерии с восстановлением кровотока. Стент Калипсо/Ангиолайн (3,5-23). Стеноз передней нисходящей артерии до 50%. ХСН I стадии (Killip) с сохраненной фракцией выброса 61% (по Симпсону), I ФК (NYHA). Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4.

При поступлении в палату интенсивной терапии у больного К. определены показатели: X1 - индекс массы тела пациента - 32 кг/м²; Х2 - тип инфаркта миокарда по отсутствию зубца Q на электрокардиограмме - 2 балла; Х3 - отсутствие окклюзионного тромбоза коронарных артерий по данным коронографии - 2 балла; Х4 - отсутствие тромбоза коронарных артерий по данным коронарографии - 1 балл; Х5 - отсутствие проведения догоспитального тромболизиса - 2 балла; Х6 - отсутствие осложнения острого инфаркта миокарда в виде хронической сердечной недостаточности 2Б ст.- 2 балла; Х7 - отсутствие осложнения острого инфаркта миокарда в виде нарушений функции проводимости (блокады) сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ во время завершения 1-го этапа медицинской реабилитации - 2 балла; Х8 - содержание липопротеинов очень низкой плотности при поступлении в отделение интенсивной терапии - 0,4 мм/л; Х9 - коэффициент атерогенности при поступлении в отделение интенсивной терапии - 2,6 усл.ед.; X10 - содержание активированного частичного тромбопластинового времени при поступлении в отделение интенсивной терапии - 24,6 сек.; X11 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - проксимального сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; X12 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - среднего сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; X13 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - второй диагональной ветви передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; Х14 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - проксимального сегмента правой коронарной артерии - 2 балла; X15 - наличие неокклюзионного стеноза коронарных артерий - 1 балл; X16 - наличие неокклюзионного стеноза коронарных сосудов по данным коронарографии (стеноз 2 степени) - 1 балл; X17 - отсутствие аневризмы левого желудочка по данным эхокардиографии - 2 балла; X18 - отсутствие осложнений острого инфаркта миокарда в виде эпизодов пароксизмов фибрилляции и/или трепетания предсердий, тахикардии по данным суточного мониторирования ЭКГ по окончании 1 этапа медицинской реабилитации - 2 балла; X19 - количество пораженных коронарных сосудов: основных стволов, их ветвей и сегментов по данным коронарографии - 1 ед.

По полученным показателям были рассчитаны значения функций F1, F2 и F3.

F1 = -627,652+4,075 * 32+14,589 * 2+27,862 * 2+24,604 * 1 - 11,001 * 2+362,152*2+23,376*2+0,443 *0,4 - 5,798 *2,6+0,406 *24,6+1,023 *2 -3,888 *2+58,299*2+6,888 *2- 1,484*1 -0,581 * 1+54,261 *2+21,677 * 2+1,920 * 1 = +632,7742

F2 = -619,546+4,037 * 32+12,333 * 2+27,764 * 2+27,229 * 1 - 10,330 * 2+358,839 * 2+22,195 * 2+2,336 * 0,4 - 5,509 * 2,6+0,424 * 24,6+1,710 * 2 - 3,563 * 2+57,112 * 2+8,543 * 2 - 3,766 * 1+0,823 * 1+52,667 * 2+20,019 *2+2,370 * 1 = +627,9202

F3 = -594,751+3,767 * 32+10,483 * 2+26,245 * 2+28,234 * 1 - 8,983 * 2+347,499 * 2+19,738 * 2 - 0,394 * 0,4 - 4,222 * 2,6+0,383 * 24,6+2,640 * 2 - 1,950 * 2+61,517 * 2+9,550 * 2 - 4,325 * 1+3,243 * 1+49,140 * 2+18,691 *2+2,670 * 1 = +623,0272

У пациента К. максимальное значение было получено для функции F1 = +632,7742, что позволило оценить его реабилитационный потенциал, как высокий.

После пребывания в отделении экстренной кардиологии областной клинической больницы больной К. был переведен на 2-ой этап медицинской реабилитации в кардиологическое отделение АО «Иркутский клинический курорт «Ангара». Пациенту был назначен комплекс лечения, включающий лечебную физкультуру, «сухие» углекислые ванны, инфитотерапию, сеансы психотерапии. При поступлении на 2-й этап реабилитации и по его окончанию, т.е. через 3 недели, пациенту К. было проведен тест с шестиминутной минутной ходьбой (ТШХ) и лестничная проба (ЛП). В результате пребывания больного на курорте было отмечено отсутствие клинических проявлений ранней постинфарктной стенокардии, сердечной недостаточности, нарушений ритма. Наряду с этим, наблюдалось увеличение пройденного расстояния при ТШХ на 15,8% (р=0,002) и сохранение высокой толерантности к физической нагрузке при ЛП. Полученные данные свидетельствовали о сохраняющемся высоком уровне реабилитационного потенциала у больного К. (спустя 31 день от начала заболевания), что подтверждает точность первоначальной оценки РП пациента К.

Пример №2. Больная А., 54 года, диагноз: Острый Q позитивный инфаркт миокарда с подъемом интервала ST нижней стенки левого желудочка (20.07.2020), рецидивирующее течение, рецидив от 24.07.2020. Госпитальный системный тромболизис (актилизе 100 мг) от 20.07.2020. Коронарография от 25.07.2020: неокклюзивный тромбоз правой коронарной артерии. РЭД и стентирование правой коронарной артерии среднего сегмента правой коронарной артерии с восстановлением кровотока. Стент с лекарственным покрытием. ХСН IIA стадии (Killip) с промежуточной фракцией выброса 44% (по Симпсону), I ФК (NYHA). Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4. Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%. Алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ 35 кг/м2). Нефроптоз справа 1 ст.

При поступлении в палату интенсивной терапии у больной А. определены показатели: X1 - индекс массы тела пациента - 33,8 кг/м²; Х2 - тип инфаркта миокарда по наличию зубца Q на электрокардиограмме - 1 балл; Х3 - отсутствие окклюзионного тромбоза коронарных артерий по данным коронографии - 2 балла; Х4 - наличие тромбоза коронарных артерий по данным коронарографии - 2 балла; Х5 - отсутствие проведения догоспитального тромболизиса - 2 балла; Х6 - отсутствие осложнения острого инфаркта миокарда в виде хронической сердечной недостаточности 2Б ст. - 2 балла; Х7 - отсутствие осложнения острого инфаркта миокарда в виде нарушений функции проводимости (блокады) сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ во время завершения 1-го этапа медицинской реабилитации - 2 балла; Х8 - содержание липопротеинов очень низкой плотности при поступлении в отделение интенсивной терапии - 1,7 мм/л; Х9 - коэффициент атерогенности при поступлении в отделение интенсивной терапии - 6,0 усл.ед.; X10 - содержание активированного частичного тромбопластинового времени при поступлении в отделение интенсивной терапии - 34,8 сек.; X11 - наличие локализации поражения по данным коронарографии - проксимального сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; X12 - наличие локализации поражения по данным коронарографии - среднего сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; Х13 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - второй диагональной ветви передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; X14 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - проксимального сегмента правой коронарной артерии - 2 балла; X15 - наличие неокклюзионного стеноза коронарных артерий - 1 балл; X16 - отсутствие неокклюзионного стеноза коронарных сосудов по данным коронарографии (стеноз 2 степени) - 2 балла; X17 - отсутствие аневризмы левого желудочка по данным эхокардиографии - 2 балла; X18 - отсутствие осложнений острого инфаркта миокарда в виде эпизодов пароксизмов фибрилляции и/или трепетания предсердий, тахикардии по данным суточного мониторирования ЭКГ по окончании 1 этапа медицинской реабилитации - 2 балла; X19 - количество пораженных коронарных сосудов: основных стволов, их ветвей и сегментов по данным коронарографии - 3 ед.

По полученным показателям были рассчитаны значения функций F1, F2 и F3.

F1 = -627,652+4,075 * 33,8+14,589 * 1+27,862 * 2+24,604 * 2 - 11,001 * 2+362,152 *2+23,376 *2+0,443 * 1,7-5,798 *6+0,406 *34,8+1,023 * 1 -3,888 * 1+58,299 *2+6,888 *2- 1,484 * 1 -0,581 *2+54,261 *2+21,677 * 2+1,920*3 = +641,2491

F2 = -619,546+4,037 * 33,8+12,333 * 1+27,764 * 2+27,229 * 2 - 10,330 * 2+358,839 * 2+22,195 * 2+2,336 * 1,7 - 5,509 * 6+0,424 * 34,8+1,710 * 1 - 3,563 * 1+57,112 * 2+8,543 * 2 - 3,766 * 1+0,823 * 2+52,667 * 2+20,019 * 2+2,370 * 3 = +646,1273

F3 = -594,751+3,767 * 33,8+10,483 * 1+26,245 * 2+28,234 * 2 - 8,983 * 2+347,499 * 2+19,738 * 2 - 0,394 * 1,7 - 4,222 * 6+0,383 * 34,8+2,640 * 1 -1,950 * 1+61,517 * 2+9,550 * 2 - 4,325 * 1+3,243 * 2+49,140 * 2+18,691 * 2+2,670 * 3 = +644,4898

У пациентки А. максимальное значение было получено для функции F2 = +646,1273, что позволило оценить реабилитационный потенциал, как средний.

После пребывания в отделении экстренной кардиологии областной клинической больницы больная А. была переведена на 2-ой этап медицинской реабилитации в кардиологическое отделение АО «Иркутский клинический курорт «Ангара». Пациентке был назначен комплекс лечения, включающий лечебную физкультуру, «сухие» углекислые ванны, инфитотерапию, сеансы психотерапии. При поступлении на 2-й этап реабилитации и по его окончанию, т.е. через 3 недели, пациентке А. было проведен ТШХ и ЛП. В результате пребывания больной на курорте было отмечено отсутствие клинических проявлений ранней постинфарктной стенокардии и сердечной недостаточности. Наряду с этим, наблюдалась лишь тенденция к увеличению пройденного расстояния при ТШХ на 6,2% (р=0,044) и сохранение среднего уровня толерантности к физической нагрузке при ЛП.

По окончанию реабилитации 2-го этапа реабилитации больной А. проведено суточное мониторирование ЭКГ, где была зарегистрирована горизонтальная депрессия интервала ST 1,0 мм. при выполнении физических нагрузок продолжительностью 4 минуты.

Полученные данные свидетельствовали о сохраняющемся среднем уровне реабилитационного потенциала у больной А. (спустя 33 дня от начала заболевания), что подтверждало точность первоначальной оценки РП пациентки А.

Пример №3. Больной З., 74 года, диагноз: Острый повторный Q позитивный инфаркт миокарда с подъемом интервала ST нижней стенки левого желудочка (30.07.2020). Постинфарктный кардиосклероз (08.03.2018). Коронарография от 30.07.2020: окклюзивный тромбоз проксимального сегмента левой коронарной артерии. РЭД и стентирование среднего сегмента левой коронарной артерии с восстановлением кровотока. Стент Калипсо/Ангиолайн (3,5-23). Формирующаяся аневризма левого желудочка. ХСН IIA стадии (Killip) со сниженной фракцией выброса 36% (по Симпсону), II ФК (NYHA). Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4. Фибрилляция-трепетание предсердий (постоянная форма), нормосистолия. Сумма по шкале CHA2DS-VASc 2балла.

При поступлении в палату интенсивной терапии у больного 3. определены показатели: X1 - индекс массы тела пациента - 27,9 кг/м²; Х2 - тип инфаркта миокарда по наличию зубца Q на электрокардиограмме - 1 балл; Х3 - наличие окклюзионного тромбоза коронарных артерий по данным коронографии - 1 балл; Х4 - наличие тромбоза коронарных артерий по данным коронарографии - 2 балла; Х5 - отсутствие проведения догоспитального тромболизиса - 2 балла; Х6 - отсутствие осложнения острого инфаркта миокарда в виде хронической сердечной недостаточности 2Б ст. - 2 балла; Х7 - отсутствие осложнения острого инфаркта миокарда в виде нарушений функции проводимости (блокады) сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ во время завершения 1-го этапа медицинской реабилитации - 2 балла; Х8 - содержание липопротеинов очень низкой плотности при поступлении в отделение интенсивной терапии - 0,8 мм/л; Х9 - коэффициент атерогенности при поступлении в отделение интенсивной терапии - 6,4 усл.ед.; X10 - содержание активированного частичного тромбопластинового времени при поступлении в отделение интенсивной терапии - 29,2 сек.; X11 - наличие локализации поражения по данным коронарографии - проксимального сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; X12 - наличие локализации поражения по данным коронарографии - среднего сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; Х13 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - второй диагональной ветви передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; X14 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - проксимального сегмента правой коронарной артерии - 2 балла; X15 - отсутствие неокклюзионного стеноза коронарных артерий - 2 балла; X16 - отсутствие неокклюзионного стеноза коронарных сосудов по данным коронарографии (стеноз 2 степени) - 2 балла; X17 - отсутствие аневризмы левого желудочка по данным эхокардиографии - 2 балла; X18 - отсутствие осложнений острого инфаркта миокарда в виде эпизодов пароксизмов фибрилляции и/или трепетания предсердий, тахикардии по данным суточного мониторирования ЭКГ по окончании 1 этапа медицинской реабилитации - 2 балла; X19 - количество пораженных коронарных сосудов: основных стволов, их ветвей и сегментов по данным коронарографии - 7 ед.

По полученным показателям были рассчитаны значения функций F1, F2 и F3.

F1 = -627,652+4,075 * 27,9+14,589 * 1+27,862 * 1+24,604 * 2 - 11,001 *2+362,152 * 2+23,376 * 2+0,443 * 0,8 - 5,798 * 6,4+0,406 * 29,2+1,023 * 1 -3,888 *1+58,299*2+6,888 *2- 1,484*2-0,581 *2+54,261 *2+21,677 * 2+1,920 * 7 = +590,5496

F2 = -619,546+4,037 * 27,9+12,333 * 1+27,764 * 1+27,229 * 2 - 10,330 * 2+358,839 * 2+22,195 * 2+2,336 * 0,8 - 5,509 * 6,4+0,424 * 29,2+1,710 * 1 - 3,563 * 1+57,112 * 2+8,543 * 2 - 3,766 * 2+0,823 * 2+52,667 * 2+20,019 * 2+2,370 * 7 = +593,5829

F3 = -594,751+3,767 * 27,9+10,483 * 1+26,245 * 1+28,234 * 2 - 8,983 * 2+347,499 * 2+19,738 * 2 - 0,394 * 0,8 - 4,222 * 6,4+0,383 * 29,2+2,640 * 1 - 1,950 * 1+61,517 * 2+9,550 * 2 - 4,325 * 2+3,243 * 2+49,140 * 2+18,691 *2+2,670*7 = +598,8964

У пациента 3. максимальное значение было получено для функции F3 = +598,8964, что позволило оценить его реабилитационный потенциал, как низкий.

После пребывания в отделении экстренной кардиологии областной клинической больницы больной 3. был переведен на 2-ой этап медицинской реабилитации в кардиологическое отделение АО «Иркутский клинический курорт «Ангара». Пациенту был назначен комплекс лечения, включающий лечебную физкультуру, «сухие» углекислые ванны, инфитотерапию, сеансы психотерапии. При поступлении на 2-й этап реабилитации и по его окончанию, т.е. через 3 недели, пациенту 3. было проведен тест ТШХ и ЛП. Во время пребывания пациента 3. на курорте были отмечены клинические проявления ранней постинфарктной стенокардии, наряду с этим, отсутствовала динамика пройденного расстояния при ТШХ (р>0,05) и сохранение низкого уровня толерантности к физической нагрузке при ЛП.

По окончанию 2-го этапа реабилитации больному 3. было проведено суточное мониторирование ЭКГ, где на протяжении всей записи зарегистрирована элевация интервала ST 1,0 мм., частая желудочковая экстрасистолия. В связи с этим больной 3. был переведен в отделение экстренной кардиохирургии областной клинической больницы, где была проведена коронарография и обнаружена несостоятельность стента в связи с его тромбированием. Это явилось основанием для проведения аортокоронарного шунтирования.

Полученные данные свидетельствовали о сохраняющемся низком уровне реабилитационного потенциала у больного 3. (спустя 29 дней от начала заболевания), что подтверждало точность первоначальной оценки РП пациента 3.

Заявляемый способ оценки реабилитационного потенциала пациента острым инфарктом миокарда после стентирования инфаркт-зависимой артерии разработан в ИГМАПО-филиале ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России на основе математического моделирования оценки реабилитационного потенциала и прошел клинические испытания в АО «Клинический курорт «Ангара» (г. Иркутск) с января 2020 г. по март 2022 г.

При проведении клинических исследований заявляемого способа под наблюдением находились 137 пациентов ИМ, которые в остром периоде перенесли стентирование инфаркт-зависимой коронарной артерии. Среди обследованных было 80 мужчин и 57 женщин в возрасте от 34 до 85 лет (средний возраст 59,4±2,1 года). Q-позитивный инфаркт миокарда был обнаружен у 114 человек (83,2%), Q-негативный - у 23 (16,8%). Большинство обследованных ОИМ характеризовалось подъемом электрокардиографического сегмента ST - 129 человек (94,2%), у 8 пациентов (5,8%) изменений сегмента ST не наблюдалось. У 115 пациентов (83,9%) инфаркт был первичный, у 22-х (16,1%) - повторный. ИМ задней локализации имел место у 69 (50,4%) пациентов, передней локализации - у 64 (46,7%), передне-задней (циркулярной) локализации - у 4 (2,9%).

Всем пациентам при поступлении в ЭОХК была проведена экстренная коронарография (КАГ) и стентирование инфаркт-ответственной коронарной артерии. Число больных, поступивших в течение первых суток от начала болевого синдрома, составило 94 человек (68,6%), 48 часов - 21 (15,3%), 72 часа - 10 (7,3%), более 3-х суток - 12 (8,8%).

При КАГ обнаружено, что ОКС у большинства пациентов был обусловлен окклюзионным тромбозом (65 человек, 47,4%), неокклюзионный тромбоз наблюдался у 52 чел. (38,0%), у 20 обследованных (14,6%) коронарная катастрофа была обусловлена не тромбозом, а значительным стенозированием русла венечных артерий и их многососудистым поражением. При проведении КАГ у 10 больных (7,3%) выявлено однососудистое поражение, у 25 (18,3%) - двухсосудистое поражение, у 30 (21,9%) - трехсосудистое поражение, у 72 пациентов (52,5%) было обнаружено поражение 4-х и более стволов, ветвей и сегментов венечных артерий.

Всем больным была выполнена оценка установленных показателей реабилитационного потенциала и определена эффективность лечения. Для этого использовали информацию в историях болезни ОЭКХ, а также данные обследования пациентов в день поступления и по окончанию их пребывания в отделении кардиологической реабилитации курорта «Ангара».

В качестве критериев эффективности II этапа реабилитации были использованы следующие тесты: тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), лестничная проба (ЛП) и показатели качества жизни (КЖ) с помощью общего опросника SF-36 (Short Form Medical Study).

ТШХ оценивается по расстоянию ходьбы (в метрах), которые обследуемый способен осуществить за 6 минут. Тест проводился дважды - до и после лечения на II этапе реабилитации.

ЛП оценивался с помощью 3-х канального холтеровского монитора «Кардиотехника-04» и пакета стандартных программ (версия V310fikv 309; ООО «Инкарт», г. Санкт-Петербург). В результате ЛП обследуемый был отнесен к одной из категорий, которая определяется как высокая, средняя или низкая толерантность к физической нагрузке. Проба проводилась однократно при выписке после лечения на II этапе реабилитации.

КЖ оценивалось с помощью компьютеризированной версии опросника «SF-36 Health Status Survey». Анкета состоит из 36 вопросов, разделенных на 8 шкал: общее состояние здоровья (GH), физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), телесная боль (BP), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE) и самооценка психического здоровья (МН). Расчеты дают значения каждой категории КЖ от 0 до 100 баллов, более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ, 100 баллов представляет полное здоровье. Показатели GH, PF, RP и BP составляют физический компонент здоровья (ФКЗ), шкалы VT, SF, RE и МН характеризуют психологический компонент (ПКЗ). Проба проводилась дважды - до и после лечения на II этапе реабилитации.

На курорте, перед началом II этапа реабилитации, рассчитывали РП каждого пациента. Высокий РП установлен у 29 пациентов (1-я группа), средний РП - у 66 обследуемых (2-я группа), низкий РП - у 42 пациентов (3-я группа).

В результате проведенного исследования установлено:

- Высокий РП. Наблюдался преимущественно у пациентов с более благоприятным течением заболевания. В эту группу вошли больные с различной локализацией инфаркта миокарда с редкими указаниями на отягощенную наследственность по коронарной болезни сердца, у которых, как правило, имел место меньший объем поражения венечных сосудов, отсутствовал электрокардиографический зубец Q, тромбоз коронарных артерий и окклюзионное их стенозирование. У большинства больных была сохранена сократительная функция миокарда, отсутствовали осложнения в виде выраженной хронической сердечной недостаточности, гипер- и дислипидемии. Кроме этого, у данных пациентов при суточном мониторировании ЭКГ реже обнаруживались нарушения возбудимости и проводимости миокарда, эпизоды элевации или депрессии сегмента ST.

- Средний РП. По анамнестическим, клиническим и морфо-функциональным показателям пациенты со средним реабилитационным потенциалом находятся ближе к представителям группы с низким, чем высоким РП. В то же время, наблюдается ряд особенностей. Данные больные характеризуются наличием факторов риска (ожирение, курение, гипер- и дислипидемия, сахарный диабет). Они характеризуются первичным, в основном, Q-позитивным инфарктом миокарда различной локализации, сопровождающимся подъемом сегмента ST в результате как окклюзионного, так и неокклюзионного тромбоза и стенозирования коронарных сосудов. Наиболее важной характеристикой данных больных является хроническая сердечная недостаточность с промежуточной (незначительно сниженной) фракцией выброса.

- Низкий РП. Представители этой группы - это, как правило, пациенты с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца и ожирением, повторным Q-позитивным инфарктом миокарда различной локализации, сопровождающимся подъемом сегмента ST в результате окклюзионного тромбоза и стенозирования коронарных сосудов. У представителей данной группы нередко обнаруживались эхокардиографические признаки аневризмы левого желудочка, дегенеративные изменения аорты, аортального и митрального клапанов сердца, практически у всех снижена сократительная функция миокарда, наблюдаются осложнения в виде выраженной хронической сердечной недостаточности, гипер- и дислипидемия. В отличие от других обследованных у пациентов с низким РП при суточном мониторировании ЭКГ чаще обнаруживались нарушения возбудимости миокарда в виде пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердций, тахикардии, эпизодов элевации или депрессии сегмента ST.

На курорте все пациенты получили равноценный комплекс реабилитации, включающий комплексную программу реабилитации: групповые занятия лечебной физкультуры; физические тренировки на велотренажерах с учетом индивидуальных ответных реакций на первой процедуре; прогулочная ходьба до 1-2 км (темп ходьбы 60-80 - шагов/мин), методы аппаратной физиотерапии (инфитотерапия, «сухие» углекислые ванны), сеансы психотерапии.

При тестировании пациентов по окончанию лечения на курорте установлено, что наибольший эффект реабилитации наблюдался у больных, обладающих высоким РП. Меньший эффект - у представителей среднего РП. Худшие результаты были обнаружены в группе с низким РП.

Анализ тест шестиминутной ходьбы у пациентов инфарктом миокарда на II этапе медицинской реабилитации после предварительного определения РП показал, что в 1-й группе отмечено увеличение расстояния, которое преодолевал пациент за 6 минут, на 15,8% (р=0,0266). Во 2-й и 3-й группах прироста этого показателя не наблюдалось: он составил, соответственно только 4,8% (р=0,2661) и 4,4% (р=0,3889). При изучении лестничной пробы обнаружено, что представители 1 -ой группы существенно отличались от других обследованных по толерантности к физической нагрузке. Высокая толерантность встречалась у данных пациентов достоверно чаще, чем у больных 2-ой и 3-й групп, соответственно, на 16,4% (р=0,0092) и 17,0% (р=0,0102). У обследованных 2-ой группы частота обнаружения высокой, средней и низкой толерантности не отличалась между собой. Представители 3-й группы характеризовались низкой толерантностью, частота обнаружения которой у данных больных была выше, чем у пациентов 1-ой группы на 12,0% (р=0,0113).

Изучение показателей качества жизни на II этапе медицинской реабилитации показало, что самый низкий уровень КЖ, не превышающий 45 баллов, наблюдался у представителей 3-й группы по шкалам общего состояния здоровья, физического функционирования, ролевого физического и эмоционального функционирования и телесной боли. GH, PF, RP, RE, BP и МН у них оказалось ниже, чем у представителей 1-ой и 2-ой групп, соответственно, на 44,3% (р<0,0001) и 15,1% (р=0,0311); 31,4% (р<0,0001) и 13,0% (р=0,0425); 31,4% (р<0,0001) и 14,8% (р=0,0093); 19,3% (р=0,0245) и 7,1% (р=0,1119); 15,8% (р=0,0334) и 8,2% (р=0,0948); 48,6% (р<0,0001) и 17,1% (р=0,0191). Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов со сниженным РП отрицательно оценивают состояние собственного здоровья и считают, что у них работа и даже обычная повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием или обусловлена ухудшением эмоционального состояния. На 12,2% (р=0,0480) и 22,4% (р<0,001) ниже, чем у обследованных с высоким РП оказались также показатели КЖ по шкалам социального функционирования и жизненной активности.

При оценке КЖ у больных ИБС в динамике II этапа медицинской реабилитации имела место положительная динамика во 2-ой и, в большей степени, в 1-ой группе, что отражает позитивные сдвиги соматического и ментального здоровья данных пациентов в результате комплексного санаторно-курортного лечения. У пациентов с высоким РП, было обнаружено, также, значительное улучшение показателей КЖ, в большей степени касающееся шкал психологического здоровья.

Катамнестическое обследование пациентов было проведено методом анкетного опроса спустя 12 месяцев после лечения на курорте. Для контакта оказались доступным 101 человек (73,7%): 22 представителя из 1-й группы, 54 - 2-ой и 25 - 3-й группы. Анализ отдаленных результатов реабилитационных мероприятий на курорте «Ангара» показал, что положительный исход констатировало 63 респондента (62,4%). Позитивные результаты наблюдались у пациентов с высоким реабилитационным потенциалом 16 человек (72,7%). В группе со средним РП улучшение состояния отметили при анкетировании 28 человек (51,9%), в группе с низким РП - 10 человек (40,0%). Шесть пациентов были госпитализированы: трое с повторным инфарктом миокарда, троим было проведено аортокоронарное шунтирование по поводу окклюзионного стенозирования и тромбоза коронарных сосудов. Среди них пять человек - больные с низким РП, один - со средним РП.

Таким образом, использование предлагаемого способа оценки реабилитационного потенциала пациента с острым инфарктом миокарда после стентирования инфаркт-зависимой коронарной артерии, позволяет точно прогнозировать результаты медицинской реабилитации больных с ОИМ на II этапе медицинской реабилитации и персонализировать комплексы лечения в каждом конкретном случае.

Разработанные математические модели определения реабилитационного потенциала пациентов острым инфарктом миокарда после стентирования инфаркт-зависимой коронарной артерии, обладают высокой достоверностью (р<0,0001) при точности группирования 84,4%.

Заявляемый способ прост в использовании, все показатели, заложенные в предложенные математические формулы, проводятся в обязательном порядке в кардиохирургических отделениях и, в силу существующих требований, формулируются в выписке пациентов. Поэтому они могут быть использованы специалистами по медицинской реабилитации 2-го этапа. В силу вышесказанного заявляемый способ может быть воспроизведен в любой санаторно-курортной организации кардиологического профиля.

Claims (23)

1. Способ оценки реабилитационного потенциала пациента, перенесшего стентирование коронарных артерий в остром периоде инфаркта миокарда, включающий определение клинических и лабораторных показателей состояния больного, выраженных в баллах и абсолютных значениях, отличающийся тем, что у пациента устанавливают индекс массы тела, факт проведения догоспитального тромболизиса, констатируют осложнения острого инфаркта миокарда в виде хронической сердечной недостаточности 2Б ст.; в сыворотке крови определяют содержание липопротеинов очень низкой плотности, коэффициент атерогенности и активированное частичное тромбопластиновое время; проводят ЭКГ, по результатам которой устанавливают тип инфаркта миокарда по наличию/отсутствию зубца Q на электрокардиограмме; проводят эхокардиографию, по результатам которой определяют наличие/отсутствие аневризмы левого желудочка; проводят коронарографию, по результатам которой определяют наличие/отсутствие тромбоза коронарных артерий и локализацию их поражения: проксимальный и средний сегмент передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, вторая диагональная ветвь передней межжелудочковой артерии, проксимальный сегмент правой коронарной артерии; устанавливают неокклюзионный стеноз коронарных сосудов 2-й степени, а также количество пораженных коронарных сосудов: основных стволов, их ветвей и сегментов; выявляют наличие/отсутствие окклюзионного тромбоза коронарных артерий; во время завершения 1-го этапа медицинской реабилитации проводят суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которого выявляют осложнения острого инфаркта миокарда: нарушение функции проводимости сердца, наличие пароксизмов фибрилляции и/или трепетания предсердий, тахикардию, после чего определяют значения функций F1, F2 и F3 по формулам
2. F1=-627,652+4,075 * X1+14,589 * X2+27,862 * X3+24,604 * X4-11,001 * X5+362,152 * X6+23,376 * X7+0,443 * X8-5,798 * X9+0,406 * X10+1,023 * X11-3,888 * X12+58,299 * X13+6,888 * X14-1,484 * X15-0,581 * X16+54,261 * X17+21,677 * X18+1,920 * X19;
3. F2=-619,546+4,037 * X1+12,333 * X2+27,764 * X3+27,229 * X4-10,330 * X5+358,839 * X6+22,195 * X7+2,336 * X8-5,509 * X9+0,424 * X10+1,710 * X11-3,563 * X12+57,112 * X13+8,543 * X14-3,766 * X15+0,823 * X16+52,667 * X17+20,019 * X18+2,370 * X19;
4. F3=-594,751+3,767 * X1+10,483 * X2+26,245 * X3+28,234 * X4-8,983 * X5+347,499 * X6+19,738 * X7-0,394 * X8-4,222 * X9+0,383 * X10+2,640 * X11-1,950 * X12+61,517 * X13+9,550 * X14-4,325 * X15+3,243 * X16+49,140 * X17+18,691 * X18+2,670 * X19,
5. где X1 - индекс массы тела пациента, кг/м²;
6. Х2 - тип инфаркта миокарда по наличию/отсутствию зубца Q на ЭКГ: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;
7. Х3 - окклюзионный тромбоз коронарных артерий по данным коронарографии: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;
8. Х4 - тромбоз коронарных артерий по данным коронарографии: отсутствие - 1 балл, наличие - 2 балла;
9. Х5 - проведение догоспитального тромболизиса: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;
10. Х6 - осложнение острого инфаркта миокарда в виде хронической сердечной недостаточности 2Б ст.: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
11. Х7 - осложнение острого инфаркта миокарда в виде нарушений функции проводимости сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ во время завершения 1-го этапа медицинской реабилитации: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
12. Х8 - липопротеины очень низкой плотности, мм/л;
13. Х9 - коэффициент атерогенности, усл. ед.;
14. X10 - активированное частичное тромбопластиновое время, с;
15. X11 - локализация поражения по данным коронарографии - проксимальный сегмент передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
16. X12 - локализация поражения по данным коронарографии: средний сегмент передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
17. X13 - локализация поражения по данным коронарографии - вторая диагональная ветвь передней межжелудочковой артерии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
18. X14 - локализация поражения по данным коронарографии - проксимальный сегмент правой коронарной артерии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
19. X15 - неокклюзионный стеноз коронарных сосудов по данным коронарографии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
20. X16 - неокклюзионный стеноз коронарных сосудов 2-й степени по данным коронарографии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
21. X17 - аневризма левого желудочка по данным эхокардиографии: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
22. X18 - осложнения острого инфаркта миокарда в виде пароксизмов фибрилляции и/или трепетания предсердий, тахикардия по данным суточного мониторирования ЭКГ по окончании 1 этапа медицинской реабилитации: наличие - 1 балл; отсутствие - 2 балла;
23. X19 - количество пораженных коронарных сосудов: основных стволов, их ветвей и сегментов по данным коронарографии, ед., и при значении F1 больше F2 и F3 реабилитационный потенциал пациента оценивают высоким, при F2 больше F1 и F3 - средним, а при F3 больше F1 и F2 - низким.