RU2802391C1 - Способ индивидуального эндопротезирования тазобедренного сустава при типе костного дефекта бедренной кости Paproksy IV - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано при выполнении ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при типе костного дефекта бедренной кости Paproksy IV. Проводят предоперационное планирование, компьютерную томографию пораженного и контрлатерального сегментов конечностей, моделирование и печать импланта на 3D принтере и установку импланта на цемент. Имплант содержит проксимальный модуль и ножку. Моделирование импланта осуществляют по параметрам контрлатерального сегмента так, чтобы высота проксимального модуля цилиндрической формы с шейкой соответствовала расстоянию от малого до большого вертела, его диаметр соответствовал диаметру здоровой кости на уровне малого вертела, положение шейки соответствовало оффсету и шеечно-диафизарному углу контрлатеральной конечности. Ножку импланта моделируют таким образом, чтобы её дистальный конец был выше линии Блюмензаата на не менее 1 мм. Проксимальный конец ножки имплантата при погружении в кость обеспечивал формирование цементной мантии не менее 2 мм. На всей поверхности ножки имплантата моделируют сетку, в месте прилегания торцов проксимального модуля и ножки моделируют зубчатое зацепление Хирта. После установки имплантата на костный цемент по наружной поверхности с захождением на дистальную часть бедренной кости укладывают кортикальный костный аллотрансплантат большеберцовой кости и фиксируют серкляжными швами. Способ обеспечивает снижение травматичности и восстановление геометрии сустава и общей длины конечности при надежной фиксации операции за счет удаления только поврежденных костных структур. 10 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при выполнении ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при обширных дефектах бедренной кости.

Согласно данным литературы, ожидается ежегодное увеличение числа случаев ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. [1] Целями ревизионной хирургии тазобедренного сустава является установка стабильного эндопротеза, сохранение костной ткани и мягкотканных структур, окружающих сустав. Реконструкция бедренной кости - одна из сложнейших задач ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава [2]. Дефекты бедренной кости могут быть следствием остеолиза, инфекционного процесса, перипротезных переломов, стресс-шилдинга и ятрогенных повреждений во время вмешательства. Существует несколько классификаций дефектов бедренной кости, таких как Paprosky и AAOS, предложенных для выбора способа реконструкции и импланта при ревизионном эндопротезировании. Наиболее распространенная из них - Paprosky, где типы IIIb и IV соответствуют обширным костным дефектам [3].

При обширных дефектах бедренной кости существует несколько способов выполнения ревизионного вмешательства: импакционная костная пластика, применение композитных конструкций аллографт-эндопротез, проксимальная замена бедра или полная (total femur), применение индивидуальных имплантов [4].

Применение импакционной костной пластики при ревизионном эндопротезировании показывает хорошие результаты, однако является технически сложной и время затратной процедурой. Осложнения типа перипротезных переломов, несращения, вывихи встречаются с частотой 18% [5].

Использование композитных конструкций основано на возможности сращения аллографта с костью реципиента. Результаты данной техники не утешающие с частотой отказа конструкции 5-34% при наблюдении 8,1 года [6].

Использование цементного мегапротеза для замены проксимального отдела бедренной кости при выраженных дефектах позволяет раннюю послеоперационную нагрузку, однако не рекомендовано у молодых пациентов в виду плохих функциональных результатов и низкой выживаемости. Parvizi и Sim сообщают о 48% удовлетворительных результатов в когорте из 48 пациентов с заменой проксимального отдела бедренной кости. Выживаемость через 5 лет 73% [7].

Тотальная замена бедренной кости является операцией спасения нижней конечности. Единственная альтернатива - ампутация. Данная манипуляция связана с повышенной смертностью, низкой выживаемостью на среднесрочном этапе наблюдений. Nakamura и соавторы оценили функциональные результаты по шкале ISLS (International Symposium of Limb Salvage) на уровне 60-63% [8].

Способ эндопротезирования определяется прежде всего используемой конструкцией, но ни одна из официнальных конструкций не может обеспечить надежной фиксации импланта в кости с выраженным дефектом.

Для выполнения вышеуказанных вмешательств используются различные конструкции.

Известна модульная система для эндопротезирования тазобедренного сустава (US20190209332A1, 11.07.2019). Система включает в себя бедренный и множество дополнительных компонентов, выполненных с возможностью выборочного соединения с основным компонентом в фиксированном положении. Каждый из дополнительных компонентов включает в себя основание, чтобы обеспечить стабильность собранного бедренного компонента.

Также известна модульная система с диафизарным имплантом и адаптером (US7867282B2, 11.01.2011). Настоящее изобретение можно использовать в диафизарной области длинной трубчатой кости. Модульная система имплантов включает набор анатомически-сконструированных фитингов и пломбировочных материалов, например, модульный суставной компонент, сегментарный компонент или вставочный компонент. Конец диафизарного компонента представляет собой коническую пористую поверхность, которая имплантируется в специальным образом подготовленную кость. Диафизарный имплант легко вставляется и удаляется, он не связывается до полной посадки и предназначен для предотвращения экранирования напряжения. Диафизарная втулка устраняет длинное плечо рычага, возникающее, когда фиксация происходит только на кончике ножки, и, следовательно, должна устранять связанное с этим ослабление ножки.

В изобретении (CA2674288C, 24.11.2015) описаны импланты для достижения оптимальных результатов эндопротезирования при определенных типах анатомии, таких как анатомия пациентов женского пола. Каждая ножка в наборе имеет собственную ширину диафизарной и метафизарной части, собственный оффсет и высоту шейки. Данные размеры увеличиваются непропорционально, тем самым обеспечивая лучшую посадку импланта.

Недостатками представленных технических решений является то, что они не способствуют достижению оптимальных результатов при наличии обширных костных дефектов бедренной кости. Данные системы не учитывают тип костного дефекта бедренной кости. Кроме того, несмотря на то, что эндопротезы тазобедренного сустава в линейке массового производства представлены в различных размерах и выбираются хирургами для наилучшего соответствия анатомии конкретного пациента, они не всегда соответствуют анатомическим особенностям костных структур пациентов.

Задача настоящего изобретения - разработка способа индивидуального эндопротезирования тазобедренного сустава с целью реконструкции сегментарных дефектов бедренной кости по антропометрическим данным, обеспечивающего надежность фиксации, сокращение общего времени операции, снижение объема хирургической травмы, сокращение сроков реализации персонализированного подхода в лечении пациентов с обширными дефектами бедренной кости.

Технический результат - повышение эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава при обширных дефектах бедренной кости, уменьшение травматичности операции за счет удаления только поврежденных костных структур, восстановление геометрии сустава и общей длины конечности при надежной фиксации.

Технический результат достигается тем что до операции выполняют компьютерную томографию (КТ) таза, пораженного и контрлатерального сегментов конечностей. Имплант моделируют модульным, по параметрам контрлатерального сегмента так, что высота проксимального модуля цилиндрической формы с шейкой соответствует расстоянию от малого до большого вертела, диаметр соответствует диаметру здоровой кости на уровне малого вертела, шейка обеспечивает достижение правильной геометрии. Диафизарный модуль и модуль с ножкой после скрепления образуют цилиндр с диаметром равным проксимальному модулю. Ножку с закругленным концом, моделируют так, что дистальный конец ножки выше линии Блюмензаата на не менее 1 мм, проксимальный - на уровне погружения в кость с учетом обеспечения формирования при установке ножки цементной мантии не менее 2 мм. На всей поверхности ножки моделируют сетку. После установки импланта на костный цемент по наружной поверхности с захождением на дистальную часть бедренной кости укладывают кортикальный костный аллотрансплантат большеберцовой кости и фиксируют серкляжными швами.

Способ поясняется фигурами, где на фиг. 1. Результат моделирования после удаления конструкций, цемента и пораженных участков; на фиг. 2. Результат моделирования после зеркального отражения контрлатеральной кости (а - вид спереди, б - вид справа, в - вид слева); фиг. 3. Результат моделирования после проектирования модульного импланта (а - вид спереди, б - вид справа, в - вид слева); фиг. 4. Установка диафизарного модуля на модуль с ножкой после установки втулок; фиг. 5. Установка валиков в винты; фиг. 6. Установка втулки в углубление с торца диафизной части устройства; фиг. 7. Позиционирование и установка проксимальной части и диафизарной части конструкции посредством поворота; фиг. 8. Результат предоперационного рентгенологического исследования у пациента до применения способа. Определяется костный дефект бедренной кости типа Paprosky IV, костный дефект вертлужной впадины типа Paprosky 2A. (а – рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции, б – рентгенограмма тазобедренного сустава в боковой проекции); фиг. 9. Результат рентгенологического исследования того же пациента после операции с использованием предложенного способа (а - обзорная рентгенограмма костей таза, б – рентгенограмма левой бедренной кости в боковой проекции, в — рентгенограмма левой бедренной кости в боковой проекции); фиг. 10. Результат рентгенологического исследования того же пациента через 12 месяцев после операции с использованием предложенного способа (а – телерентгенограмма нижних конечностей, б – рентгенограмма бедренной кости в прямой проекции, с – рентгенограмма бедренной кости в боковой проекции).

Способ осуществляют следующим образом.

На этапе предоперационного планирования выполняют КТ-сканирование пораженного и контрлатерального сегментов конечности. По данным компьютерной томографии (КТ) моделируют контрлатеральную бедренную кость до уровня сохранившейся бедренной кости, пригодной для фиксации импланта на пораженной стороне. Моделируют бедренную кость пораженного сегмента путем удаления металлоконструкции, цемента, пораженных участков кости (фиг. 1). Зеркально отражают модель сегмента здоровой кости так, чтобы восстановить геометрические параметры пораженного тазобедренного сустава по здоровому (фиг. 2). Моделируют установку официнальной чашки, головки. Моделируют проксимальный модуль импланта цилиндрической формы с шейкой так, чтобы его высота соответствовала расстоянию от малого до большого вертела, диаметр соответствовал диаметру здоровой кости на уровне малого вертела, шейка обеспечивала достижение правильной геометрии (оффсет, шеечно-диафизарный угол). Моделируют ножку импланта так, чтобы дистальный скругленный конец ножки был выше линии Блюмензаата на не менее 1 мм, проксимальный - соответствовал уровню погружения в кость с учетом обеспечения формирования при установке ножки цементной мантии не менее 2 мм, на всей поверхности ножки моделируют сетку. Моделируют центральную часть цилиндрической формы так, чтобы диаметр соответствовал диаметру проксимального модуля, высота обеспечивала восстановление длины кости. В центральной части от не более середины высоты до не менее 1 см до ножки на протяжении не более 50% моделируют Z-образный разъем. Проксимальная часть центральной части по Z-образному разъёму образует диафизарный модуль, а дистальная образует единый модуль с ножкой, его называют «модуль с ножкой». Моделируют соединение модуля с ножкой и диафизарного модуля через Z-образный разъём промежуточными фиксирующими втулками двумя поперечными крепёжными винтами. Моделируют в проксимальном модуле отверстие под втулку, а снаружи на противоположной от шейки стороне гребенку с отверстиями для подшивания мышц и связок. В диафизарном модуле моделируют углубление под втулку и осевой крепежный винт. Дорабатывают соединение модуля с ножкой и диафизарного модуля с помощью втулок и винтов с валиками. На шейке моделируют посадочный конус 12/14 под сферическую головку эндопротеза тазобедренного сустава. Для предотвращения ротации диафизарного и проксимального модулей относительно друг друга и обеспечения фиксации угла установки, на торцах диафизарного и проксимального компонентов, в месте их прилегания друг к другу, моделируют зубчатое зацепление Хирта. Осуществляют виртуальную примерку (Фиг. 3).

При наличии технической возможности диафизарный модуль и модуль с ножкой выполняют как единый модуль. На текущий момент это ограничение используемого 3D-принтера.

После завершения процесса трехмерного компьютерного моделирования цифровые данные экспортируют в программное обеспечение трехмерного принтера, в котором производят моделирование элементов поддержки импланта.

После завершения подготовительного процесса осуществляют печать модулей с использованием трехмерного принтера методом прямого лазерного спекания.

После остывания импланта на рабочей платформе из рабочей камеры принтера удаляют неспеченный мелкодисперсный титановый порошок. Затем имплантат подвергают термической обработке для снятия внутренних напряжений и повышения пластичности титана.

Выполняют ультразвуковую мойку, в процессе которой из поверхностной структуры импланта вымываются мельчайшие частички оставшегося неспеченного мелкодисперсного порошка титана или его сплавов. После имплант помещают в герметичную упаковку.

Перед оперативным вмешательством имплант стерилизуют.

Во время операции пациента укладывают на ортопедический стол в положении на боку. Область операционного доступа обрабатывают растворами антисептика. Выполняют расширенный доступ типа Kocher-Langebeck к тазобедренному суставу и бедренной кости на всем протяжении. Удаляют компоненты установленного эндопротеза. Выполняют обработку вертлужной впадины и установку ацетабулярной системы. Производят обработку костно-мозгового канала бедренной кости. Фактически выполняют действия, которые моделировались на этапе планирования. С помощью втулок, винтов с установленными валиками для повышения стрессоустойчивости соединений при сборке импланта (фиг. 4, 5) соединяют модуль с ножкой и диафизарный модуль. После закручивания винтов до момента затягивания головки винтов связывают между собой контровочной проволокой диаметром 0,5 мм для предотвращения самораскручивания. В углубление с торца диафизарного модуля устанавливают втулку (фиг. 6). На втулку устанавливают проксимальный модуль (фиг. 7), закручивают и затягивают винт, затем закручивают блокирующую заглушку. Устанавливают имплант на костный цемент, заполняющий костно-мозговой канал дистального отдела бедренной кости. Кортикальный костный аллотрансплантат большеберцовой кости укладывают по наружной поверхности с захождением на дистальную часть бедренной кости и фиксируют серкляжными швами. Оценивают стабильность сустава. Устанавливают головку и вправление. Выполняют реинсерцию доступных стабилизаторов тазобедренного сустава к отверстиям гребенки, послойное ушивание операционной раны.

Применение модульного принципа при изготовлении позволяет свободно выбирать его конфигурацию на этапе планирования для лучшей адаптации под индивидуальные анатомические особенности и изготовление из титанового порошка на 3D-принтере. Использование дистальной части импланта с сетчатой структурой увеличивает контактную площадь цементной мантии и делает связь кость-цемент-имплант более надежной при увеличении нагрузки на нижнюю конечность, что очень важно у пациентов с остеопорозом. Наличие отверстий в проксимальном отделе импланта позволяет дополнительно стабилизировать сустав за счет реинсерции сухожилий мышц, что часто необходимо при выполнении ревизионных операций у пациентов с обширными дефектами бедренной кости. Применение кортикального аллотрасплантата, расположенного по наружной поверхности бедренной кости, фиксированного серкляжными швами, позволяет уменьшить действие сил сжатия по внутренней поверхности бедренной кости при нагрузке, что снижает риск расшатывания конструкции.

Предложенный способ позволяет максимально сохранить костные и мягкие ткани при эндопротезировании, поскольку удаляют только поврежденные костные структуры, в отличие от установки доступных решений, не требует агрессивно обрабатывать костные структуры, соответственно выделять их из мягких тканей, как следствие избежать повреждения первых и вторых. Индивидуальное проектирование импланта по контрлатеральному сегменту модульной конструкции позволяет изготовить его на 3D-принтере из титанового порошка, установить имплант в требуемое для восстановления геометрии сустава положение, восстановить длину конечности, а ножка с сеткой обеспечивает надежность фиксации.

Клинический пример.

Пациентка Г., 71г. обратилась с жалобами на боль в области левого тазобедренного сустава, невозможность опоры на левую нижнюю конечность. Пациентка передвигалась при помощи кресла-каталки. Из анамнеза известно, что в 2013 году выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В 2015 году - ревизионное эндопротезирование по поводу расшатывания эндопротеза. В октябре 2018 года возникла глубокая перипротезная инфекция области левого тазобедренного сустава. Консервативное лечение без эффекта. В 2019 г. выполнена установка блоковидного спейсера левого тазобедренного сустава, представлены послеоперационные снимки (фиг. 8). Диагноз: Z96.6 Наличие блоковидного спейсера левого тазобедренного сустава, остеопороз. КТ исследование бедренной кости позволило определить тип костного дефекта - Paproksy IV. Пациентке предложено ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по предложенному способу.

На этапе предоперационного планирования выполнено КТ-сканирование костей таза. Общая длинна правой бедренной кости составила 410 мм, длина сохранной бедренной кости с пораженной левой стороны 150 мм. По данным КТ смоделировали правую бедренную кость. Смоделировали левую бедренную кость путем удаления металлоконструкции, цемента, пораженных участков кости. Путем зеркального отражения модели правой кости восстановили геометрические параметры пораженного тазобедренного сустава по здоровому. Смоделировали установку официнальной чашки, головки. Смоделировали проксимальный модуль импланта цилиндрической формы высотой 50 мм (расстояние от малого до большого вертела), диаметром 30 мм (диаметр здоровой кости на уровне малого вертела), шейку смоделировали так, что она обеспечивает достижение правильной геометрии, определенной по проксимальной части контралатеральной бедренной кости, с шеечно-диафизарным углом 135 градусов и бедренным оффсетом 40 мм. Смоделировали ножку импланта со скругленным концом так, что при установке конец ножки был бы выше линии Блюмензаата на 1 мм, проксимальный соответствовал уровню погружения в кость с учетом обеспечения формирования при установке ножки цементной мантии 2 мм. От линии Блюмензаата до нижнего конца бедренной кости 20 мм. Так как дистальный край ножки выше линии Блюмензаата на 1 мм, а проксимальный на уровне края неповрежденной бедренной кости с учетом цементной мантии 2 мм, то длина ножки 127 мм. Диаметр канала - 26 мм, с учетом цементной мантии 2 мм диаметр ножки 22 мм. На всей поверхности ножки смоделировали сетку. Для восстановления длины кости смоделировали центральную часть цилиндрической формы диаметром 30 мм длинной 210 мм. В центральной части отступив 10 мм от ножки до уровня 110 мм смоделирован Z-образный разъем. Проксимальная часть центральной части по Z-образному разрезу образует диафизарный модуль, а дистальная образует единый «модуль с ножкой». Смоделировали соединение модуля с ножкой и диафизарного модуля через Z-образный разъём промежуточными фиксирующими втулками двумя поперечными крепёжными винтами с валиками. Смоделировали в проксимальном модуле отверстие под втулку, а на противоположной от шейки внешней стороне гребенку с отверстиями для подшивания мышц и связок. В диафизарном модуле смоделировали углубление под втулку и осевой крепежный винт. На шейке смоделировали посадочный конус 12/14 под сферическую головку эндопротеза тазобедренного сустава. Для предотвращения ротации диафизного и проксимального модулей относительно друг друга и обеспечения фиксации угла установки, на торцах диафизарного и проксимального компонентов, в месте их прилегания друг к другу, смоделировали зубчатое зацепление Хирта.

После завершения процесса трехмерного компьютерного моделирования цифровые данные экспортировали в программное обеспечение трехмерного принтера, в котором производят моделирование элементов поддержки импланта.

Выполнили печать модулей из мелкодисперсного титанового порошка с использованием трехмерного принтера методом прямого лазерного спекания.

После остывания импланта на рабочей платформе из рабочей камеры принтера удалили неспеченный мелкодисперсный титановый порошок. Затем выполнили термическую обработку импланта, затем ультразвуковую мойку.

За сутки до оперативного вмешательства имплант стерилизовали.

Пациентка уложена на ортопедический стол в положении на боку. Область операционного доступа обработана растворами антисептика. Выполнен расширенный доступ типа Kocher-Langebeck к тазобедренному суставу и бедренной кости на всем протяжении. Удален блоковидного спейсер и цемент. Выполнена обработка вертлужной впадины и установлена ацетабулярная система. Произведена обработка костно-мозгового канала бедренной кости. Выполнена сборка модулей импланта, после закручивания винтов до момента затягивания головки винтов, скрепляющих диафизарную часть и «ножку», головки винтов связаны между собой контровочной проволокой диаметром 0,5 мм. Имплант устанановлен на костный цемент, заполняющий костно-мозговой канал дистального отдела бедренной кости. За счет индивидуального моделирования ножка полностью погружена в канал, а цилиндрическая часть модуля опирается на край опила бедренной кости, обеспечивая упор. Выполнили вправление на примерочной головке.

Кортикальный костный аллотрансплантат большеберцовой кости уложили по наружной поверхности с захождением на дистальную часть бедренной кости и фиксировали серкляжными швами по 2 выше и ниже участка фиксации ножи. Стабильность сустава удовлетворительная. Выполнили установку официнальной головки и вправление. Выполнили реинсерцию сохранившихся стабилизаторов тазобедренного сустава (m. gluteus medius, m. gluteus maximus) к отверстиям гребенки, послойное ушивание операционной раны.

Разработанная конструкция позволила воссоздать поврежденную бедренную кость согласно анатомии пациента, восстановить длину заинтересованной нижней конечности, надежно фиксировать эндопротез в костных структурах пациента, выполнить пластику имеющихся стабилизаторов тазобедренного сустава, создать дополнительную опору для индивидуального импланта, используя кортикальный аллотрансплантат большеберцовой кости, при этом сохранив питание окружающих тканей путем сокращения объема резекции костных структур. Рентгеноконтроль в послеоперационном периоде (фиг. 9). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на амбулаторное лечение через 9 дней после оперативного лечения с рекомендациями: хождение при помощи костылей с касанием пола левой нижней конечности на протяжении 3,5 мес., далее постепенное увеличение нагрузки, прием средств профилактики тромбоза до 35 дней, прием нестероидных противовоспалительных средств с целью купирования болевого синдрома.

Пациентка осмотрена через 12 месяцев после операции, результатом довольна. Передвигалась при помощи подлокотных костылей с полной нагрузкой на оперированную конечность. Болевой синдром отсутствовал. Объем движений в тазобедренном и коленном суставе слабо ограничен. При повторном рентгенологическом исследовании признаков расшатывания компонентов эндопротеза не выявлено (фиг. 10).

Литература:

1. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, et al. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States.J Bone Jt Surg Ser A.2009;91:128–133. doi:10.2106/JBJS.H.00155

2. Craig J Della Valle 1, Wayne G Paprosky The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and classification. Clin Orthop Relat Res. 2004;(420):55–62. 10.1097/00003086-200403000-00009

3. Mayle RE, Jr, Paprosky WG. Massive bone loss: allograft-prosthetic composites and beyond.J Bone Jt Surg Br Vol.2012;94-B:61–64. doi:10.1302/0301-620X.94B11.30791

4. Valle CJ, Paprosky WG. Classification and an algorithmic approach to the reconstruction of femoral deficiency in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003;85 (Suppl 4):1-6.

5. Van Biezen FC, Have BL, Verhaar JA. Impaction bone-grafting of severely defective femora in revision total hip surgery: 21 hip followed for 41-85 months. Acta Orthop Scand. 2000 Apr;71(2):135-42.

6. Rogers BA, Sternheim A, Backstein D, Safri O, Gross AE. Proximal femoral allograft for major segmental femoral bone loss: a systematic litarature review. Adv Ortho. 2011;257572. Epub 2011 Oct 13.

7. Parvizi J, Sim FH. Proximal femoral replacements with megaprostheses. Clin Orthop Rlat Res. 2004 Mar;(420):169-75

8. Nakamura S, Kusuzaki K, Murata H et al. More than 10 years of followup of two patients after total femur replacement for malignant bone tumor. Int Orthop. 2000;24(3):176-8.

Claims (1)

1. Способ индивидуального эндопротезирования тазобедренного сустава при типе костного дефекта бедренной кости Paproksy IV, включающий предоперационное планирование, выполнение компьютерной томографии пораженного и контрлатерального сегментов конечностей, моделирование индивидуального импланта, позволяющего использовать официнальные ацетабулярную систему и головку, печать импланта на 3D принтере методом прямого лазерного спекания из титанового порошка, установку импланта на цемент, отличающийся тем, что имплант содержит проксимальный модуль и ножку; моделирование импланта осуществляют по параметрам контрлатерального сегмента так, чтобы высота проксимального модуля цилиндрической формы с шейкой соответствовала расстоянию от малого до большого вертела, его диаметр соответствовал диаметру здоровой кости на уровне малого вертела, положение шейки соответствовало оффсету и шеечно-диафизарному углу контрлатеральной конечности, ножку импланта моделируют таким образом, чтобы её дистальный конец был выше линии Блюмензаата на не менее 1 мм, проксимальный конец ножки имплантата при погружении в кость обеспечивал формирование цементной мантии не менее 2 мм; при этом на всей поверхности ножки имплантата моделируют сетку, в месте прилегания торцов проксимального модуля и ножки моделируют зубчатое зацепление Хирта; после установки имплантата на костный цемент по наружной поверхности с захождением на дистальную часть бедренной кости укладывают кортикальный костный аллотрансплантат большеберцовой кости и фиксируют серкляжными швами.