RU2801183C1 - Способ эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области грудной апертуры - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано при проведении эндоскопической декомпрессии и ревизии плечевого сплетения в области грудной апертуры. На первом этапе осуществляют разметку анатомических ориентиров и артроскопических портов. Затем выполняют лечебно-диагностическую артроскопию плечевого сустава, удаление тканей ротаторного интервала, релиз тканей в области клювовидного отростка, и формирование переднелатерального порта. На втором этапе через переднелатеральный порт визуализируют клювовидный отросток, а через передний порт выполняют релиз тканей в области клювовидного отростка, отсечение малой грудной мышцы от медиального края клювовидного отростка. На третьем этапе осуществляют рассечении тканей у медиального края основания клювовидного отростка, выполняют частичное отсечение латеральной порции подключичной мышцы от ключицы и формируют «окно»-доступ к грудной апертуре и стволам сплетения. На четвёртом этапе выполняют релиз и разделение тканей в области грудной апертуры, рассекают рубцовые ткани между нижним краем ключицы и сосудисто-нервным пучком, разделяют спайки и рубцовые ткани между нервными стволами, освобождая компоненты плечевого сплетения. Способ позволяет ускорить и упростить хирургическое вмешательство, уменьшить периоперационную кровопотерю, выполнить декомпрессию плечевого сплетения за счет использования двух эндоскопических портов. 12 ил., 2 пр.

Description

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и нейрохирургии. Предназначено для эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области грудной апертуры.

Проблема посттравматической плексопатии и сдавления плечевого сплетения в области грудной апертуры рубцовыми тканями или вследствие анатомической аномалии актуальна и распространена. Это патологическое состояние получило название «синдром грудной апертуры» (thoracic outlet syndrome). Плечевое сплетение в этой зоне проходит в узком анатомическом пространстве, ограниченным ключицей, первым ребром, подключичной мышцей, что обуславливает частое статическое и динамическое сдавление плечевого сплетения и сосудисто-нервного пучка в этой зоне.

В настоящее время применяются 2 способа декомпрессии плечевого сплетения в области грудной апертуры: открытый и мини-инвазивный.

Открытый метод исторически является первой и основной хирургической техникой для декомпрессии плечевого сплетения в области грудной апертуры, имеет ряд недостатков: большой хирургический доступ, массивная травматизация мягких тканей и мышц, длительность выполнения операции, большая кровопотеря и относительно высокий риск инфекционных осложнений, в том числе послеоперационных гематом (Новиков, М. Л. Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции. Часть II. Тактика лечения повреждений плечевого сплетения / М. Л. Новиков, Т. Э. Торно // Нервно-мышечные болезни. - 2013. - № 1. - С. 18-26).

Метод мини-инвазивной декомпрессии плечевого сплетения, в том числе в области грудной апертуры, разработанный Суфиановым и соавт., подразумевает миниинвазивный доступ 4 см в области подмышечной впадины и эндоскопическую ассистенцию во время выполнения декомпрессии (Патент № 2637616 C1, Российская Федерация, МПК A61B 17/00. Способ эндоскопической ревизии, невролиза и декомпрессии плечевого сплетения: № 2016128632 : заявл. 13.07.2016 : опубл. 05.12.2017 / А. А. Суфианов, М. Р. Гизатуллин, Ю. А. Якимов). Такая хирургическая техника более длительная и трудозатратная, сопряжена с большей кровопотерей и имеет более высокий риск инфекционных осложнений по сравнению с полностью эндоскопической техникой, также имеет ряд технических трудной при доступе к сплетению в области малой грудной мышцы.

Таким образом на основании всего вышеизложенного, созданное изобретение решает техническую проблему, состоящую в расширении арсенала технических средств для эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области грудной апертуры.

Технический результат изобретения состоит в реализации этого назначения.

Технический результат достигается тем, что способ эндоскопической декомпрессии и ревизии плечевого сплетения в области грудной апертуры характеризуется выполнением в 4 этапа, которые осуществляют в положении пациента «пляжное кресло», при этом первый этап включает разметку анатомических ориентиров, стандартного переднего порта в области ротаторного интервала, через который вводится рабочий инструмент, аблятор и шейвер, стандартного переднелатерального порта, который расположен на 3-5 см латеральнее от переднего доступа на том же уровне, через который вводят артроскоп, далее во время первого этапа выполняют стандартный задний доступ в область плечевого сустава, через который вводят артроскоп, формируют стандартный передний порт в области ротаторного интервала, через который вводят рабочий инструмент, аблятор и шейвер, выполняют лечебно-диагностическую артроскопию плечевого сустава, далее производят удаление тканей ротаторного интервала, релиз тканей в области клювовидного отростка, его визуализацию, далее формируют под контролем длинной иглы стандартный переднелатеральный порт, второй этап заключается в том, что артроскоп переводят в стандартный переднелатеральный порт, откуда визуализируют клювовидный отросток, а через передний порт вводят рабочий инструмент, аблятор и шейвер, выполняют релиз тканей в области клювовидного отростка и визуализацию малой грудной мышцы, далее производят отсечение малой грудной мышцы от медиального края клювовидного отростка, что формирует «окно» для доступа к подключичной части плечевого сплетения и его пучкам, латеральному, заднему, третий этап заключается в рассечении тканей у медиального края основания клювовидного отростка, доступа к нижней поверхности ключицы и подключичной мышцы, частичному отсечению латеральной порции подключичной мышцы от ключицы и смещению латеральной порции подключичной мышцы кнутри, за счет чего формируют «окно»-доступ к грудной апертуре и стволам сплетения, проходящим в ней, четвертый этап заключается в том, что при помощи аблятора, шейвера и обтуратора выполняют релиз и разделение тканей в области грудной апертуры, рассекают рубцовые ткани между нижним краем ключицы и сосудисто-нервным пучком, формируя просторное пространство для его прохождения и устраняя компрессию, визуализируют стволы плечевого сплетения (верхний, средний), надлопаточный нерв и подключичную артерию, разделяют спайки и рубцовые ткани между нервными стволами при помощи продольных движений, плотные ткани рассекают аблятором, средней плотности разделяются обтуратором, а мягкие ткани и жировые прослойки удаляются при помощи шейвера, полностью освобождая компоненты плечевого сплетения.

Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 схематично изображена разметка для выполнения эндоскопических портов, на фиг. 2 обозначены основные анатомические ориентиры, проекция эндоскопических портов, схематичное расположение эндоскопа и инструмента при доступе к грудной апертуре, на фиг. 3 изображено интраоперационное расположение эндоскопа и рабочего инструмента, аблятора, при выполнении декомпрессии, на фиг. 4 изображен этап отсечения малой грудной мышцы от клювовидного отростка, на фиг. 5, 6 изображены интраоперационные фото плечевого сплетения и подключичной артерии, на фиг. 7 изображен этап отсечения подключичной мышцы от ключицы, на фиг. 8, 9, 10, 11, 12 изображены, соответственно, компоненты плечевого сплетения и сосуды в области грудной апертуры после выполнения ревизии и декомпрессии.

На чертежах приняты следующие обозначения: 1 - верхний ствол плечевого сплетения, 2 - средний ствол плечевого сплетения, 3 - нижний ствол плечевого сплетения, 4 - подключичная артерия, 5 - медиальный пучок плечевого сплетения, 6 - верхняя «лапа» срединного нерва, 7 - мышечно-кожный нерв, 8 - надлопаточный нерв, 9 - аблятор, 10 - эндоскоп, 11 - передний порт для введения рабочего инструмента, 12 - передненаружный порт для введения эндоскопа, 13 - клювовидный отросток, 14 - ключицы, 15 - акромиальный отросток лопатки , 16 - первое ребро, 17 - подключичная мышца, 18 - малая грудная мышца, 19 - обтуратор.

Способ эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области грудной апертуры осуществляется следующими этапами.

1 этап. Разметка анатомических ориентиров, точек выполнения портов, лечебно-диагностическая артроскопия плечевого сустава, формирование стандартного переднего и переднелатерального доступа к плечевому суставу, удаление тканей ротаторного интервала.

Хирургическое вмешательство выполняется в положении пациента «пляжное кресло». На этом этапе выполняется пальпация области плечевого сустава, разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, в том числе стандартного переднего порта в области ротаторного интервала - точка 11. Далее отступают 3-5 см латерально от стандартного переднего порта для выполнения передненаружного порта (точка 12), через который будет вводиться артроскоп. Оперативное вмешательство начинается с выполнения стандартного заднего доступа в плечевой сустав, введения артроскопа в полость сустава. Далее формируют стандартный передний доступ в области ротаторного интервала, через который вводится рабочий инструмент - шейвер и аблятор. Выполняется лечебно-диагностическая артроскопия плечевого сустава. Далее при помощи аблятора и шейвера производится иссечение тканей из области ротаторного интервала, осуществляется доступ к клювовидному отростку и освобождение тканей вокруг него для полноценной визуализации, далее формируют стандартный передненаружный порт.

2 этап. Перевод артроскопа в передненаружный порт, освобождение тканей в области малой грудной мышцы, отсечение места прикрепления малой грудной мышцы.

На этом этапе артроскоп переводится в передненаружный порт (точка 12), через который хорошо визуализируется клювовидный отросток, к медиальному краю которого прикрепляется малая грудная мышца, через передний порт вводят рабочий инструмент. Выполняется релиз тканей в области малой грудной мышцы, ее освобождение от спаек и полноценная визуализация. Далее производят отсечение малой грудной мышцы от места прикрепления к клювовидному отростку при помощи аблятора и «отодвигают» мышцу кнутри, тем самым формируя «окно» для дальнейшего доступа к плечевому сплетению в области грудной апертуры.

3 этап. Рассечение тканей у медиального края основания клювовидного отростка, доступ к нижнему краю ключицы, отсечение подключичной мышцы, формирование «окна»-доступа к плечевому сплетению в области грудной апертуры.

Производится отсечение тканей от медиального края основания клювовидного отростка, далее выполняется релиз в проксимальном направлении и визуализируется подключичная мышца и нижний край ключицы, производится отсечения наружной части подключичной мышцы, смещение отсеченной мышцы кнутри, что формирует «окно»-доступ к грудной апертуре, далее постепенно рассекаются ткани и спайки в области грудной апертуры и визуализируются компоненты плечевого сплетения. Они имеет желто-белую эндоскопическую окраску, в норме окружены жировой тканью. Кпереди сплетения проходит подключичная артерия, эндоскоп позволяет визуализировать ее пульсацию.

4 этап. Декомпрессия плечевого сплетения в области грудной апертуры за счет рассечения и удаления спаек и рубцовых тканей вокруг плечевого сплетения, разделение спаечных тканей между компонентами сосудисто-нервного пучка.

Техника освобождения пучков плечевого сплетения от спаек и рубцовых тканей состоит в поэтапном разделении и рассечении спаек вокруг стволов сплетения. Это достигается за счет использования 3 инструментов. Первым инструментом является обтуратор, который имеет гладкое окончание. Продольными движениями вдоль стволов разводятся и разрываются относительно неплотные спайки и рубцовые ткани. В случае плотных спаек и рубцов используется аблятор (электрический коагулятор, работающий в среде физиологического раствора). Он позволяет рассекать плотные спайки, направление движений аблятором также должно быть продольными по отношению к сосудисто-нервному пучку. Самые же мягкие спайки, жировую ткань можно удалять при помощи шейвера, который безопасно удаляет мягкие рубцовые ткани без травмирования стволов нервов. Чередование этих трех инструментов позволяет в полном объеме выполнить декомпрессию и освободить пучки от окружающих рубцово-спаечных тканей.

Изобретение поясняется клиническими примерами.

ПРИМЕР 1: Эндоскопическая декомпрессия и ревизия плечевого сплетения в области грудной апертуры

ПАЦИЕНТКА С.В. 73 года, получила бытовую травму 21.07.2021 г. в результате падения на правую руку. Произошел перелом хирургической шейки правой плечевой кости с повреждением плечевого сплетения и развитием плексопатии. В день травмы обратилась за помощью в ЛПУ, выполнена иммобилизация правой верхней конечности. Лечилась консервативно, перелом плечевой кости сросся. Но в дальнейшем отмечает сохранение болевого синдрома в области плеча с иррадиацией в руку, ощущение парестезий, слабости в правой руке, особенно при отведении и наружной ротации верхней конечности. Лечилась консервативно по поводу плексопатии без ожидаемого эффекта. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования выявлено сдавление плечевого сплетения рубцовыми тканями в области грудной апертуры с сохранением анатомической целостности нервов. Клинически отмечалось снижение чувствительности в области правой верхней конечности, выраженный болевой синдром в области плеча и конечности, наличие парестезий. Консультирована в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступила для планового оперативного лечения - артроскопии плечевого сустава, эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области грудной апертуры. 12.12.2021 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, лечебно-диагностическая артроскопия плечевого сустава с использованием стандартного заднего и переднего портов, далее выполнено иссечение тканей ротаторного интервала, релиз и визуализация клювовидного отростка, выполнено формирование передненаружного порта на расстоянии 4 см латеральнее от стандартного переднего порта, далее артроскоп переведен в передненаружный порт, выполнен релиз в области малой грудной мышцы и произведено ее отсечение от клювовидного отростка, далее произведено отсечение тканей от основания клювовидного отростка по медиальной поверхности, осуществлен доступ к подключичной мышце и ключице, выполнено отсечение наружной части подключичной мышцы от ключицы, мышца смещена кнутри, сформировано окно-доступ к грудной апертуре, далее рассечены спаечные ткани и осуществлен доступ к плечевому сплетению в области грудной апертуры, визуализированы его компоненты, разделены спайки и рубцовые ткани, визуализирована подключичная артерия, определена ее пульсация. По разработанной методике выполнено освобождение всех компонентов плечевого сплетения от окружающих рубцово-спаечных тканей (декомпрессия) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациентка отметила выраженное снижение болевого синдрома.

На контрольном осмотре через 6 мес отмечается полное отсутствие болевого синдрома в области плеча и верхней конечности, восстановление полной амплитуды движений в правом плечевом суставе, устранение неврологических проблем.

ПРИМЕР 2: Эндоскопическая декомпрессия и ревизия плечевого сплетения в области грудной апертуры

ПАЦИЕНТ М.С. 64 года, получил бытовую травму 04.08.2021 г. в результате падения на правую руку. Произошел вывих головки правой плечевой кости с повреждением плечевого сплетения и развитием плексопатии. В день травмы обратился за помощью в ЛПУ, выполнен устранение вывиха, иммобилизация правой верхней конечности. Лечился консервативно, после окончания срока иммобилизации приступил к разработке движений в плечевом суставе. Но в дальнейшем отмечает сохранение болевого синдрома в области плеча с иррадиацией в руку, ощущение парестезий, слабости в правой руке. Лечился консервативно по поводу плексопатии без ожидаемого эффекта. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования выявлено сдавление плечевого сплетения рубцовыми тканями в области грудной апертуры с сохранением анатомической целостности нервов. Клинически отмечалось снижение чувствительности в области правой верхней конечности, выраженный болевой синдром в области плеча и конечности, наличие парестезий. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - артроскопии плечевого сустава, эндоскопической ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области грудной апертуры. 11.11.2021 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, лечебно-диагностическая артроскопия плечевого сустава с использованием стандартного заднего и переднего портов, далее выполнено иссечение тканей ротаторного интервала, релиз и визуализация клювовидного отростка, далее выполнено формирование передненаружного порта на расстоянии 5 см кнаружи от стандартного переднего порта, далее артроскоп переведен в передненаружный порт, выполнен релиз в области малой грудной мышцы и произведено ее отсечение от клювовидного отростка, далее произведено отсечение тканей от основания клювовидного отростка по медиальной поверхности, осуществлен доступ к подключичной мышце и ключице, выполнено отсечение наружной части подключичной мышцы от ключицы, мышца смещена кнутри, сформировано окно-доступ к грудной апертуре, далее рассечены спаечные ткани и осуществлен доступ к плечевому сплетению в области грудной апертуры, визуализированы его компоненты, разделены спайки и рубцовые ткани, визуализирована подключичная артерия, определена ее пульсация. По разработанной методике выполнено освобождение всех компонентов плечевого сплетения от окружающих рубцово-спаечных тканей (декомпрессия) при помощи обтуратора, шейвера, аблятора. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома.

На контрольном осмотре через 6 мес отмечается выраженное снижение болевого синдрома в области плеча и верхней конечности, восстановление практически полной амплитуды движений в правом плечевом суставе, устранение неврологических проблем.

Способ эндоскопической декомпрессии и ревизии плечевого сплетения в области грудной апертуры позволяет ускорить и упростить хирургическое вмешательство, уменьшить периоперационную кровопотерю, выполнить декомпрессию плечевого сплетения с использованием двух маленьких эндоскопических портов.

Таким образом, технический результат достигнут.

Claims (1)

1. Способ эндоскопической декомпрессии и ревизии плечевого сплетения в области грудной апертуры, характеризующийся выполнением в 4 этапа, которые осуществляют в положении пациента «пляжное кресло», при этом первый этап включает разметку анатомических ориентиров, переднего порта в области ротаторного интервала, через который вводят рабочий инструмент, аблятор и шейвер, переднелатерального порта, который расположен на 3-5 см латеральнее от переднего доступа на том же уровне, через который вводят артроскоп, далее во время первого этапа выполняют задний доступ в область плечевого сустава, через который вводят артроскоп, формируют передний порт в области ротаторного интервала, через который вводят рабочий инструмент, аблятор и шейвер, выполняют лечебно-диагностическую артроскопию плечевого сустава, далее производят удаление тканей ротаторного интервала, релиз тканей в области клювовидного отростка, его визуализацию, далее формируют под контролем иглы переднелатеральный порт, второй этап заключается в том, что артроскоп переводят в переднелатеральный порт, откуда визуализируют клювовидный отросток, а через передний порт вводят рабочий инструмент, аблятор и шейвер, выполняют релиз тканей в области клювовидного отростка и визуализацию малой грудной мышцы, далее производят отсечение малой грудной мышцы от медиального края клювовидного отростка и формируют «окно» для доступа к подключичной части плечевого сплетения и его пучкам - латеральному, заднему, на третьем этапе выполняют рассечение тканей у медиального края основания клювовидного отростка, формируют доступ к нижней поверхности ключицы и подключичной мышцы, частично отсекают латеральную порцию подключичной мышцы от ключицы, смещают латеральную порцию подключичной мышцы кнутри и формируют «окно»-доступ к грудной апертуре и стволам сплетения, проходящим в ней, четвёртый этап заключается в том, что при помощи аблятора, шейвера и обтуратора выполняют релиз и разделение тканей в области грудной апертуры, рассекают рубцовые ткани между нижним краем ключицы и сосудисто-нервным пучком, визуализируют верхний и средний стволы плечевого сплетения, надлопаточный нерв и подключичную артерию, разделяют спайки и рубцовые ткани между нервными стволами при помощи продольных движений, ткани рассекают аблятором, обтуратором и шейвером, освобождая компоненты плечевого сплетения.