RU2799913C1 - Way of choosing a method of treatment of compression-ischemic neuropathy of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh (sbsnt) in patients with gonarthrosis - Google Patents
Way of choosing a method of treatment of compression-ischemic neuropathy of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh (sbsnt) in patients with gonarthrosis Download PDFInfo
- Publication number
- RU2799913C1 RU2799913C1 RU2022114416A RU2022114416A RU2799913C1 RU 2799913 C1 RU2799913 C1 RU 2799913C1 RU 2022114416 A RU2022114416 A RU 2022114416A RU 2022114416 A RU2022114416 A RU 2022114416A RU 2799913 C1 RU2799913 C1 RU 2799913C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- contour
- medial
- thigh
- space
- prolapse
- Prior art date
Links
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, анестезиологии, и может быть использовано в травматологии и ортопедии для выбора метода лечения компрессионно-ишемической нейропатии поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра (ПВПНБ) у пациентов с гонартрозом II-III ст. The invention relates to medicine, namely to neurology, anesthesiology, and can be used in traumatology and orthopedics to select a method for the treatment of compression-ischemic neuropathy of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh (PVPNB) in patients with gonarthrosis stage II-III
Остеоартроз (далее ОА) представляет собой наиболее распространенное заболевание суставов, поражающее все больше людей пожилого возраста, частота которого увеличивается с возрастом: по данным Всемирной организации здравоохранения ОА болеет около 4% населения земного шара, в 10% случаев он является причиной инвалидизации, заболеваемость ОА составляет 8,2 на 100 тыс. населения, данным заболеванием страдает около 50% людей старше 65 лет. ОА встречается также у лиц молодого возраста, перенесших травму сустава. [Sofat N, Ejindu V, Kiely P. What makes osteoarthritis painful? Theevidence for local and central pain processing. Rheumatology(Oxford). 2011;50(12):2157–65. DOI:10.1093/rheumatology/ker283. Epub 2011 Sep.; Галушко ЕА. Медико – социальная значимость ревматических заболеваний. Диссертация. докт. мед. наук. Москва: ФГБУ «НИИР» РАМН; 2011].Osteoarthritis (hereinafter referred to as OA) is the most common joint disease affecting more and more elderly people, the frequency of which increases with age: according to the World Health Organization, about 4% of the world's population suffers from OA, in 10% of cases it is the cause of disability, the incidence of OA is 8.2 per 100 thousand of the population, about 50% of people over 65 years old suffer from this disease. OA also occurs in young people who have suffered a joint injury. [Sofat N, Ejindu V, Kiely P. What makes osteoarthritis painful? The evidence for local and central pain processing. Rheumatology (Oxford). 2011;50(12):2157–65. DOI:10.1093/rheumatology/ker283. Epub 2011 Sep.; Galushko EA. Medico-social significance of rheumatic diseases. Thesis. doc. honey. Sciences. Moscow: FGBU "NIIR" RAMS; 2011].
Ключевой симптом ОА – боль. Именно она становится решающим фактором обращения больных за медицинской помощью, является основной причиной снижения качества жизни, а также влияет на повседневную деятельность и приводит к формированию болевого поведения [Lee YC, Nassikas N, Clauw DJ. The role of the central nervous system in the generation and maintenance of chronic pain inrheumatoid arthritis, osteoarthritis and fibromyalgia. Arthritis Res Ther.2011;13(2):211. DOI; 10.1186/ar3306].The key symptom of OA is pain. It is she who becomes the decisive factor in patients seeking medical help, is the main cause of a decrease in the quality of life, and also affects daily activities and leads to the formation of pain behavior [Lee YC, Nassikas N, Clauw DJ. The role of the central nervous system in the generation and maintenance of chronic pain in rheumatoid arthritis, osteoarthritis and fibromyalgia. Arthritis Res Ther.2011;13(2):211. DOI; 10.1186/ar3306].
Известно, что выраженность болевой симптоматики не всегда коррелирует с тяжестью патологических изменений в области сустава. It is known that the severity of pain symptoms does not always correlate with the severity of pathological changes in the joint area.
Рентгенологическая стадия ОА плохо коррелирует с выраженностью болевого синдрома и нетрудоспособностью. До недавнего времени считалось, что боль при ОА, а особенно, при выраженных его проявлений у пациентов с гоноартрозом II-III стадии, носит исключительно ноцицептивный характер и обусловлена воспалительно-дегенеративными изменениями сустава. Однако такая модель формирования боли не позволяет объяснить несоответствие между интенсивностью боли и выраженностью структурных изменений. Она также не объясняет присутствие вторичной гипералгезии (изменение поверхностной чувствительности в областях, расположенных вне сустава). Подобные наблюдения дают основание полагать, что в формировании боли, помимо выраженности патологического процесса в области пораженного сустава, участвуют и другие факторы [Lim AY, Doherty M. What of guidelines for osteoarthritis? Int J Rheum Dis. 2011;14(2):136–44. DOI: 10.1111/j.1756 – 185X.2011.01609.x]; [Туровская ЕФ, Алексеева ЛИ, Филатова ЕГ. Современные представления о патогенетических механизмах боли при остеоартрозе. Научно – практическая ревматология. 2014;52(4):438–444].The radiological stage of OA does not correlate well with the severity of pain and disability. Until recently, it was believed that pain in OA, and especially in its pronounced manifestations in patients with stage II-III gonoarthrosis, is exclusively nociceptive in nature and is caused by inflammatory and degenerative changes in the joint. However, this model of pain formation does not allow explaining the discrepancy between the intensity of pain and the severity of structural changes. It also does not explain the presence of secondary hyperalgesia (changes in surface sensation in areas outside the joint). Such observations suggest that other factors are involved in the formation of pain, in addition to the severity of the pathological process in the area of the affected joint [Lim AY, Doherty M. What of guidelines for osteoarthritis? Int J Rheum Dis. 2011;14(2):136–44. DOI: 10.1111/j.1756 - 185X.2011.01609.x]; [Turovskaya EF, Alekseeva LI, Filatova EG. Modern ideas about the pathogenetic mechanisms of pain in osteoarthritis. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(4):438–444].
При физикальном обследовании у больных ОА выявляются провоцируемые нейропатические ощущения (чувствительность к легкому прикосновению, давлению): гипералгезия (сниженный болевой порог) или аллодиния (появление боли в ответ на неболевой раздражитель) [Hochman JR, French MR, Bermingham SL. The nerve ofosteoarthritis pain. Arthritis Care Res (Hoboken).2010;62(7):1019–DOI:10.1002/acr.20142., Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19(6): 64754. DOI:10.1016/j.joca.2011.03.007. Epub 2011 Apr 8].Physical examination in patients with OA reveals provoked neuropathic sensations (sensitivity to light touch, pressure): hyperalgesia (reduced pain threshold) or allodynia (pain in response to a non-painful stimulus) [Hochman JR, French MR, Bermingham SL. The nerve of osteoarthritis pain. Arthritis Care Res (Hoboken).2010;62(7):1019–DOI:10.1002/acr.20142., Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19(6): 64754. DOI:10.1016/j.joca.2011.03.007. Epub 2011 Apr 8].
Накопленные на современном этапе медицинским сообществом знания и опыт, а также совокупность клинических проявлений позволяют предположить, что болевой синдром в передне-медиальном отделе коленного сустава у пациентов с гоноартрозом может являться проявлением компрессионно-ишемической нейропатии, как варианта туннельной нейропатии. The knowledge and experience accumulated at the present stage by the medical community, as well as the totality of clinical manifestations, suggest that pain in the anterior-medial section of the knee joint in patients with gonoarthrosis may be a manifestation of compression-ischemic neuropathy, as a variant of tunnel neuropathy.
Компрессионно-ишемические нейропатии (КИН), или компрессионные нейропатии – это гетерогенная группа заболеваний, возникающих на фоне острой или хронической травматизации нервов в анатомически уязвимых местах. Туннельные невропатии (ТН) – вариант КИН, отличительным признаком которого является ущемление нерва в узком и жестком анатомическом туннеле (ловушке) [Диссертация к.м.н. Малецкий Э.Ю. «Возможности ультразвукового исследования при диагностике туннельных невропатий верхних конечностей» Санкт – Петербург 2017 г.].Compression-ischemic neuropathies (CIN), or compression neuropathies, are a heterogeneous group of diseases that occur against the background of acute or chronic nerve injury in anatomically vulnerable places. Tunnel neuropathies (TN) is a variant of CIN, the hallmark of which is nerve entrapment in a narrow and rigid anatomical tunnel (trap) [Dissertation Ph.D. Maletsky E.Yu. "Possibilities of ultrasound in the diagnosis of tunnel neuropathies of the upper limbs" St. Petersburg, 2017].
Чаще всего КИН возникает в тех местах, где нервные стволы проходят в каналах (туннелях), а также других узких межтканевых промежутках или сужениях, образованных связками, фасциями, сухожилиями, мышцами и костями. В этих местах под влиянием многообразных первичных факторов может наступать кратковременная острая или длительная механическая ирригация или компрессия нервного ствола [Ассоциация нейрохирургов России. 2015; Feindel W . et al., 1958;Yoon J.S. et al., 2010].Most often, CIN occurs in those places where the nerve trunks pass in the channels (tunnels), as well as other narrow interstitial spaces or narrowings formed by ligaments, fascia, tendons, muscles and bones. In these places, under the influence of a variety of primary factors, short-term acute or prolonged mechanical irrigation or compression of the nerve trunk may occur [Association of Neurosurgeons of Russia. 2015; Feindel W. et al., 1958; Yoon J.S. et al., 2010].
При ультразвуковом обследовании пациентов с ТН и выбором методов лечения важной задачей является верификация локальных патологических процессов, провоцирующих возникновение туннельного конфликта. Для оценки морфологических изменений периферических нервов в настоящее время активно используется метод ультразвуковой визуализации, с использованием датчиков с частотой 7–18 МГц. Изображение нерва имеет ряд характерных признаков: в поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой («соль–перец», «медовые соты»), а в продольной проекции лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо– и гипер- эхогенные полосы («электрический кабель»). В процессе сканирования также оценивают анатомическую целостность нервного ствола, его структуру и состояние окружающих тканей, которые могут вызывать компрессию нерва.In the ultrasound examination of patients with TN and the choice of treatment methods, an important task is the verification of local pathological processes that provoke the emergence of a tunnel conflict. To assess the morphological changes in peripheral nerves, the method of ultrasound imaging is currently actively used, using sensors with a frequency of 7–18 MHz. The image of the nerve has a number of characteristic features: in the transverse projection, it looks like an oval or rounded formation with a clear hyperechoic contour and an internal heterogeneous ordered structure (“salt-pepper”, “honeycomb”), and in the longitudinal projection it is located in the form of a linear structure with a clear echogenic contour, in which hypo- and hyperechoic bands alternate correctly (“electric cable”). The scanning process also evaluates the anatomical integrity of the nerve trunk, its structure and the condition of the surrounding tissues, which can cause nerve compression.
Известны различные способы диагностики и лечения КИН. Предложен способ предварительной диагностики для последующей декомпрессии нерва хирургическим путем при карпальном туннельном синдроме срединного нерва, при котором с помощью ультразвукового и электронейромиографического (ЭНМГ) исследований определяют уровни входа в карпальный канал и выхода из него указанного нерва, а также область максимальной его компрессии [патент RU №2615905]. При этом предварительные ультразвуковое и ЭНМГ исследования направлены на то, чтобы установить местонахождение нерва с проецированием его на поверхностные образования для использования этих сведений при дальнейшем хирургическом лечении. Однако, в качестве диагностического способа, при котором можно было бы получить данные, для выбора лечебных мероприятий в зависимости от степени или вида патологических процессов, провоцирующих возникновение туннельного конфликта у пациентов с болевым синдромом в передне-медиальном отделе коленного сустава, использование этих методов не эффективно.There are various methods for the diagnosis and treatment of CIN. A method for preliminary diagnosis for subsequent surgical decompression of the nerve in case of carpal tunnel syndrome of the median nerve is proposed, in which, using ultrasound and electroneuromyography (ENMG) studies, the levels of entry into the carpal canal and exit from it of the indicated nerve, as well as the area of its maximum compression are determined [patent RU No. 2615905]. At the same time, preliminary ultrasound and ENMG studies are aimed at establishing the location of the nerve with its projection onto superficial formations in order to use this information in further surgical treatment. However, as a diagnostic method in which data could be obtained to select therapeutic measures depending on the degree or type of pathological processes that provoke the occurrence of a tunnel conflict in patients with pain in the anterior medial section of the knee joint, the use of these methods is not effective.
Имеются публикации, в которых описаны способы исследования состояний, вызывающих поражение подкожного нерва бедра и его поднадколенниковой ветви, как связанное с небольшой травмой, так и в ее отсутствии [«Поражения переферических нервов и корешковые синдромы». Марко Мументаллер, Манфред Штер,Герман Мюллер – Фал, под редакцией А.Н.Баринова «МЕДпрес – информ» Москва. 2014г. ст.483]. В настоящее время описаны и опубликованы различные виды нейропатий, например, работа А.В. Жариковой и др. [«Туннельные нейропатии тазового пояса и нижних конечностей» Гомель, ГУ «РНПЦ РМиЭЧ» 2020г. А.В. Жарикова, О.А. Кривошей, С.А. Цуканова]. В данном практическом пособии авторы описывают причины компрессии подкожного нерва бедра в приводящем «подпортняжном» или Гунтеровском канале бедра, поднадколенниковую нейропатию называют – поднадколенниковой гониалгией. Однако, в рассматриваемой работе не описываются методы инструментальной диагностики причин компрессии нерва, а, следовательно, и параметров степени компрессии, поэтому описанные способы содержат недостаточную информацию для выбора последующего метода лечения.There are publications that describe methods for studying conditions that cause damage to the saphenous nerve of the thigh and its infrapatellar branch, both associated with minor trauma and in its absence ["Peripheral nerve lesions and radicular syndromes". Marco Mumentaller, Manfred Stöhr, Hermann Müller - Fal, edited by A.N. Barinov "MEDpres-inform" Moscow. 2014 483]. Currently, various types of neuropathies are described and published, for example, the work of A.V. Zharikova and others ["Tunnel neuropathy of the pelvic girdle and lower extremities" Gomel, State Institution "RSPC RMiEC" 2020 A.V. Zharikova, O.A. Krivoshey, S.A. Tsukanova]. In this practical guide, the authors describe the causes of compression of the saphenous nerve of the thigh in the adductor "subtailor" or Gunter's canal of the thigh, subpatellar neuropathy is called subpatellar gonialgia. However, this work does not describe the methods of instrumental diagnosis of the causes of nerve compression, and, consequently, the parameters of the degree of compression, therefore, the described methods contain insufficient information for choosing a subsequent treatment method.
В источнике информации В. Мозолевский, А.Н. Баринов «Комплексное лечение туннельных нейропатий нижних конечностей» Лекции. Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, представлены общие вопросы патогенеза ТН нижних конечностей с указанием эндогенных и экзогенных этиологических факторов, подробно рассмотрены клинические проявления различных ТН нижних конечностей, а также описаны методы диагностики и лечения туннельных синдромов. In the source of information V. Mozolevsky, A.N. Barinov "Complex treatment of tunnel neuropathies of the lower extremities" Lectures. Department of Nervous Diseases, Faculty of Medicine, SBEE HPE "First Moscow State Medical University named after I.I. THEM. Sechenov” of the Ministry of Health of Russia, Moscow, presents general issues of the pathogenesis of TN of the lower extremities, indicating endogenous and exogenous etiological factors, clinical manifestations of various TN of the lower extremities are considered in detail, and methods for diagnosing and treating carpal tunnel syndromes are described.
Известен способ диагностики компрессии нервного ствола срединного нерва с помощью ультразвукового исследования с использованием датчика с высоким разрешением, при котором определяют параметры окружающих нерв структур и судят о величине компрессии срединного нерва в карпальном канале по этим параметрам, причем в процессе ультразвукового исследования, на поперечных срезах запястного канала проводят исследование поперечной запястной связки и измеряют ее толщину, а о величине компрессии судят по превышению толщины этой связки, которая в норме не превышает 1,2 мм [«Ультразвуковое исследование срединного нерва при синдроме запястного канала» Салтыкова В.Г., Малецкий Э.Ю. Ультразвуковая и функциональная диагностика № 2, 2021 стр. 46].A known method for diagnosing compression of the nerve trunk of the median nerve using ultrasound using a high-resolution sensor, in which the parameters of the structures surrounding the nerve are determined and the magnitude of the compression of the median nerve in the carpal canal is judged by these parameters, moreover, in the process of ultrasound, on transverse sections of the carpal canal, a study of the transverse carpal ligament is carried out and its thickness is measured, and the magnitude of compression is judged by the excess thickness of this ligament, which normally does not exceed 1.2 mm [“Ultrasound examination of the median nerve in carpal tunnel syndrome” Saltykova V.G., Maletsky E.Yu. Ultrasound and functional diagnostics No. 2, 2021 p. 46].
В зарубежных и отечественных источниках информации отсутствует описание способа ультразвукового исследования параартикулярных тканей в области коленного сустава и их изменений с взаимоотношением ствола подкожного нерва бедра и его поднадколенниковой ветви, а также корреляции степени выявленных изменений и влияние их на выбор лечебных мероприятий. При этом параартикулярные изменения в области коленного сустава, аналогичны изменениям поперечной запястной связки при компрессии срединного нерва в карпальном канале, в нашем случае в конечном итоге, могут формировать инструментально обоснованную компрессионно-ишемическую нейропатию ПВПНБ у пациентов с болевым синдромом в передне-медиальном отделе коленного сустава.In foreign and domestic sources of information, there is no description of the method of ultrasound examination of para-articular tissues in the area of the knee joint and their changes with the relationship of the trunk of the saphenous nerve of the thigh and its infrapatellar branch, as well as the correlation of the degree of detected changes and their influence on the choice of therapeutic measures. At the same time, para-articular changes in the area of the knee joint, similar to changes in the transverse carpal ligament during compression of the median nerve in the carpal tunnel, in our case, ultimately, can form an instrumentally substantiated compression-ischemic neuropathy of the PVPN in patients with pain in the anterior-medial section of the knee joint.
Поэтому диагностика КИН поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра (ПВПНБ) с верификацией периневральных изменений окружающих мягких тканей, при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), которую в последующем используют для выбора метода лечения является актуальной задачей. Therefore, the diagnosis of CIN of the subpatellar branch of the saphenous femoral nerve (PVPNB) with the verification of perineural changes in the surrounding soft tissues using ultrasound, which is subsequently used to select a treatment method, is an urgent task.
Известно, что коленный сустав иннервируется ветвями бедренного, седалищного и запирательного нервов. Участие в гипералгезии переднемедиальной части коленного сустава ветви бедренного нерва, а точнее, подкожного нерва бедра и его конечных ветвей – поднадколенниковой ветки подкожного нерва бедра – имеет большое значение. Подкожный нерв бедра (лат. nervus saphenus) — самая длинная ветвь бедренного нерва, он входит вместе с бедренной артерией и бедренной веной в приводящий канал, располагаясь в нём впереди и латеральнее артерии; затем он проходит через переднюю стенку канала и ложится в борозде между медиальной широкой и большой приводящей мышцами, будучи прикрыт сухожилием портняжной мышцы, затем он прободает широкую фасцию бедра, проникает под кожу и в сопровождении большой подкожной вены ноги спускается по переднемедиальной поверхности голени, достигая стопы. [Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников. Мышцы таза // Атлас анатомии человека. — 2 – е. — М.:: Медицина, 1996. — Т. 4. — С. 187—188. — 320 с]. Поднадколенниковая ветвь (лат. r. infrapatellaris) отходит на уровне медиального надмыщелка бедра, прободая или обходя сухожилие портняжной мышцы; затем она проникает через фасцию под кожу и разветвляется в области надколенника, медиальной поверхности колена и верхних отделов голени (над бугристостью большеберцовой кости). Как известно, поверхностная фасция состоит из двух листков, эти листки разделяют подкожную клетчатку на два слоя. В толще второго слоя лежат поверхностные сосуды, нервы [Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Медгиз 1951, проф. А.С Вишневский, проф. Ф.И. Валькер и др. Под редакцией лауреата Сталинской премии члена АМН В.Н. Шевкуненко), ст. 547].It is known that the knee joint is innervated by branches of the femoral, sciatic and obturator nerves. Participation in hyperalgesia of the anteromedial part of the knee joint of the branch of the femoral nerve, or rather, the saphenous nerve of the thigh and its terminal branches - the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh - is of great importance. The saphenous nerve of the thigh (Latin nervus saphenus) is the longest branch of the femoral nerve; it enters, together with the femoral artery and femoral vein, into the adductor canal, located in front of and lateral to the artery; then it passes through the anterior wall of the canal and lies in the groove between the medial wide and large adductor muscles, being covered by the tendon of the sartorius muscle, then it pierces the wide fascia of the thigh, penetrates under the skin and, accompanied by the great saphenous vein of the leg, descends along the anteromedial surface of the leg, reaching the foot. [R. D. Sinelnikov, Ya. R. Sinelnikov. Muscles of the pelvis // Atlas of human anatomy. - 2 - e. - M .:: Medicine, 1996. - T. 4. - S. 187-188. - 320 s]. The subpatellar branch (lat. r. infrapatellaris) departs at the level of the medial epicondyle of the thigh, perforating or bypassing the tendon of the sartorius muscle; then it penetrates through the fascia under the skin and branches in the region of the patella, the medial surface of the knee and the upper parts of the lower leg (above the tuberosity of the tibia). As you know, the superficial fascia consists of two sheets, these sheets divide the subcutaneous tissue into two layers. In the thickness of the second layer are superficial vessels, nerves [Short course of operative surgery with topographic anatomy. Medgiz 1951, prof. A.S. Vishnevsky, prof. F.I. Valker and others. Edited by the Stalin Prize laureate member of the Academy of Medical Sciences V.N. Shevkunenko), art. 547].
Подкожный нерв бедра и его поднадколенниковая ветвь, являясь только сенсорным нервом, обеспечивает чувствительную иннервацию передне-медиальных отделов коленного сустава. Особенностью периферических нервов является их устойчивость к изменениям длины, они приспосабливаются к выраженным изменениям положения конечностей с помощью скользящих движений в ложе (внутри ограниченного туннеля), производя экстраневральное движение. Патологические процессы (например, при коллагенозах, стенозирующем лигаментите) могут нарушать работу этого механизма: диаметр нерва уменьшается и интраневральное давление возрастает [Barinov A.N., Mozolevsky Y.V. Комплексное лечение туннельных невропатий нижних конечностей. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;5(4)]. Общий патогенетический механизм соответствует хроническому сдавлению. При этом присоединяются и другие патогенетические факторы: гормональные, метаболические или травматические, которые вызывают отек соединительнотканных структур, при этом происходит сужение и без того ограниченного пространства компримирующего нерв, вызывая механическую деформацию нервных волокон и интраневральных сосудов, что приводит к хроническому нарушению кровоснабжения в эндоневрии с последующим нарушением антероградного и ретроградного аксонального транспорта.The saphenous nerve of the thigh and its subpatellar branch, being only a sensory nerve, provides sensitive innervation of the anterior medial parts of the knee joint. A feature of peripheral nerves is their resistance to changes in length, they adapt to pronounced changes in the position of the limbs with the help of sliding movements in the bed (inside a limited tunnel), producing extraneural movement. Pathological processes (for example, with collagenosis, stenosing ligamentitis) can disrupt the operation of this mechanism: the diameter of the nerve decreases and intraneural pressure increases [Barinov A.N., Mozolevsky Y.V. Complex treatment of tunnel neuropathies of the lower extremities. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2013;5(4)]. The general pathogenetic mechanism corresponds to chronic compression. At the same time, other pathogenetic factors are added: hormonal, metabolic or traumatic, which cause swelling of the connective tissue structures, while narrowing the already limited space of the compressing nerve, causing mechanical deformation of the nerve fibers and intraneural vessels, which leads to chronic circulatory disorders in the endoneurium, followed by a violation of anterograde and retrograde axonal transport.
Туннелем, в котором расположена ПВПНБ, является пространство между поверхностной фасцией и широкой фасцией бедра на уровне коленного сустава. Поэтому любые экстрапериневральные изменения могут нарушать работу этого механизма и дополнительно участвовать в развитии болевого нейропатического синдрома в передне-медиальных отделах коленного сустава. The tunnel in which the PVPNB is located is the space between the superficial fascia and the fascia lata of the thigh at the level of the knee joint. Therefore, any extraperineural changes can disrupt the operation of this mechanism and additionally participate in the development of neuropathic pain syndrome in the anterior medial parts of the knee joint.
Таким образом, возникает патогенетически обусловленная КИН поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра. Выявление такого типа нейропатии может быть использовано врачом травматологом-ортопедом для определения тактики ведения пациента, которая может быть скорректирована в соответствии с выявленными патологическими изменениями периартикулярных мягкотканных образований в области коленного сустава, верифицированных с помощью УЗИ.Thus, there is a pathogenetically determined CIN of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh. The detection of this type of neuropathy can be used by an orthopedic traumatologist to determine the tactics of patient management, which can be adjusted in accordance with the identified pathological changes in periarticular soft tissue formations in the knee joint area, verified by ultrasound.
Заявляемое изобретение направлено на создание способа выбора метода лечения предполагаемой компрессионно-ишемической нейропатии поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра (ПВПНБ) у пациентов с гонартрозом, с хроническим болевым синдромом в переднее-медиальном отделе коленного сустава, на основании ультразвуковых параметров, окружающих нерв структур, связанных с компрессией нервного ствола поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра (ПВПНБ) с патологически-измененными окружающими тканями, по которым судят о величине компрессии (ствола поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра) ПВПНБ в межфасциальном пространстве. При этом в качестве параметра выбора рассматривают такой, как величина пролабирования внутренней боковой связки (ВБС).The claimed invention is aimed at creating a method for choosing a method for treating suspected compression-ischemic neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous nerve of the thigh (PVPNB) in patients with gonarthrosis, with chronic pain in the anterior-medial section of the knee joint, based on ultrasound parameters surrounding the nerve structures associated with compression of the nerve trunk of the infrapatellar branch of the saphenous nerve of the thigh (PVPNB) with pathological changes surrounding tissues, which are used to judge the amount of compression (trunk of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh) PVPNB in the interfascial space. In this case, such as the magnitude of the prolapse of the internal lateral ligament (IBL) is considered as a selection parameter.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение достоверности верификации и информативности УЗИ при осуществлении способа выбора метода лечения компрессионно-ишемической нейропатии поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра (ПВПНБ) у пациентов с гонартрозом путем выявления ультразвуковых параметров и величины патологически измененных периартикулярных тканей, вызывающих компрессионную нейропатию (ПВПНБ), на основании которых в последующем осуществляют выбор метода лечения (консервативного или интервенционного). The technical result of the claimed invention is to increase the reliability of verification and information content of ultrasound when implementing a method for choosing a method for treating compression-ischemic neuropathy of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh (PVPNB) in patients with gonarthrosis by identifying ultrasonic parameters and the size of pathologically altered periarticular tissues that cause compression neuropathy (PVPNB), on the basis of which the choice of treatment method (conservative or interventional) is subsequently carried out.
Для достижения этого технического результата при выборе метода лечения компрессионно-ишемической нейропатии поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра (ПВПНБ) у пациентов с гонартрозом, включающего ультразвуковое сканирование мягких тканей в области колена с верификацией анатомического хода нервного ствола, его структуры, четкости контуров, а также состояния окружающих тканей, анализа параметров окружающих нерв структур для определения степени компрессии ПВПНБ, в соответствии с изобретением, сканирование проводят на уровне передне-медиальных отделов коленного сустава в области медиального мыщелка бедра и суставной щели в продольной плоскости в краниокаудальном направлении, располагая пациента в положении лежа на спине, а линейный ультразвуковой датчик в продольной плоскости в проекции суставной щели, после чего верифицируют изображение, содержащее медиальные контуры мыщелков бедренной и большеберцовой кости с краевыми экзостозами, а также контур пролабированой внутренней боковой связки (ВБС) и контур пролабированной широкой фасции бедра, которая является нижней границей межфасциального пространства, в котором расположена ПВПНБ, при этом, в результате УЗИ, на полученном изображении на экране монитора ультразвукового сканера в режиме стоп-кадра, проводят прямую линию через точки места проксимального и места дистального прикрепления ВБС к мыщелку бедренной кости (БК) с экзостозом и мыщелку большеберцовой кости (ББК), после чего определяют величину пролабирования ВБС, равную расстоянию, от этой линии до точки на пролабированной ВБС, максимально отстоящей от этой линии, при величине пролабирования выше 10,0 мм делают вывод о наличии компрессионно-ишемической нейропатии (КИН) и выбирают проведение интервенционного метода лечения. To achieve this technical result, when choosing a method for treating compression-ischemic neuropathy of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh (PVPNB) in patients with gonarthrosis, including ultrasonic scanning of soft tissues in the knee area with verification of the anatomical course of the nerve trunk, its structure, clarity of contours, as well as the state of the surrounding tissues, analysis of the parameters of the structures surrounding the nerve structures to determine the degree of compression of the PVPNB, in accordance with the invention, scanning is performed at the level of the anterior medial departments of the knee joint in the area of the medial condyle of the femur and the joint space in the longitudinal plane in the craniocaudal direction, placing the patient in the supine position, and the linear ultrasound transducer in the longitudinal plane in the projection of the joint space, after which the image is verified, containing the medial contours of the condyles of the femur and tibia with marginal exostoses, as well as the contour of the prolapsed internal lateral ligament (ILA) and the contour of the prolapsed vastus of the femoral fascia, which is the lower boundary of the interfascial space in which the PVPNB is located, at the same time, as a result of ultrasound, on the image obtained on the monitor screen of the ultrasound scanner in the freeze-frame mode, a straight line is drawn through the points of the proximal and distal attachment sites of the IBS to the femoral condyle (FC) with exostosis and the tibial condyle (TI), after which the amount of IBS prolapse is determined, equal to the distance from this line to the point on the prolapsed IBP, as far as possible from this line, with a prolapse value of more than 10.0 mm, a conclusion is made about the presence of compressive-ischemic neuropathy (CIN) and an interventional method of treatment is chosen.
При этом могут определять дополнительный фактор подтверждения наличие КИН, размещая ультразвуковой датчик в поперечной плоскости в надмыщелковой зоне ББК, визуализируя начальный отдел ПВПНБ вне зоны компрессии в межфасциальном пространстве (ПЗРМФП) и, смещая ультразвуковой датчик в дистальном направлении до уровня суставной щели, на уровне пролабирования ВБС, после чего на верифицированном изображении регистрируют величину сужения межфасциального пространства, в котором расположен ПВПНБ, как расстояние от точки контура широкой фасции бедра, которая является нижней точкой на линии границы межфасциального пространства, до точки контура границы поверхностной фасции, которая является верней точкой на этом контуре и, в случае, если это расстояние составляет менее 0,8 мм оценивают как дополнительный фактор, свидетельствующий о наличии КИН и выбирают проведение интервенционного метода лечения. At the same time, an additional confirmation factor for the presence of CIN can be determined by placing an ultrasonic sensor in the transverse plane in the supracondylar zone of the TB, visualizing the initial section of the PVPNB outside the zone of compression in the interfascial space (PZRMFP) and displacing the ultrasonic sensor in the distal direction to the level of the joint space, at the level of the prolapse of the IJ, after which the amount of narrowing of the interfascial space in which the PVPNB is located is recorded on the verified image as the distance from the contour point and the wide fascia of the thigh, which is the lower point on the border line of the interfascial space, to the point of the contour of the border of the superficial fascia, which is the upper point on this contour, and, if this distance is less than 0.8 mm, it is evaluated as an additional factor indicating the presence of CIN and an interventional method of treatment is chosen .
Заявляемое изобретение соответствует условию новизны, так как на сегодняшний день не известен способ выбора метода лечения компрессионно-ишемической нейропатии поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра (ПВПНБ) у пациентов с гонартрозом, которому были бы присущи вышеприведенные признаки.The claimed invention meets the condition of novelty, since to date there is no known method for choosing a method for the treatment of compression-ischemic neuropathy of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh (PVPNB) in patients with gonarthrosis, which would have the above symptoms.
Все ультразвуковые исследования проведены на ультразвуковых сканерах Samsung X60 и Philips Sparq, линейным высокоплотным ультразвуковым датчиком 5 – 13 МГц. При проведении УЗИ пациенты находились в положении лежа на кушетке, исследуемая нижняя конечность в положении легкой наружной ротации.All ultrasound examinations were performed on Samsung X60 and Philips Sparq ultrasonic scanners, with a linear high-density ultrasonic transducer 5–13 MHz. During ultrasound, the patients were in the supine position on the couch, the lower limb under study was in the position of slight external rotation.
На рисунке фиг. 1 представлены схематичное ( Б,Г) и ультразвуковые изображения (А,В) компримированной поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра в полости суженного межфасциального пространства на высоте пролабированной внутренней боковой связки (ВБС), где БК – медиальный контур деформированного мыщелка бедренной кости; ББК – медиальный контур деформированного мыщелка большеберцовой кости; 1 – подкожно-жировая клетчатка; 2 – межфасциальное пространство МФП; 3 – пролабированная внутренняя боковая связка (ВБС); 4 – компремированная ПВПНБ на высоте максимальной пролабации ВБС.In Fig. Figure 1 shows schematic (B,D) and ultrasound images (A,C) of the compressed subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh in the cavity of the narrowed interfascial space at the height of the prolapsed internal lateral ligament (ILL), where BC is the medial contour of the deformed femoral condyle; tibia - medial contour of the deformed condyle of the tibia; 1 - subcutaneous fat; 2 - interfascial space of the MFP; 3 - prolapsed internal lateral ligament (IBL); 4 - compressed PVPNB at the height of the maximum prolapse of the IBS.
На рисунке фиг. 2 представлено ультразвуковое изображение нормальной ультразвуковой анатомии ПВПНБ в поперечной плоскости сканирования (толщина нерва 1,5 мм, ПЗРМФП – 2,1 мм), причем, также 1 – подкожно-жировая клетчатка; 2 – межфасциальное пространство МФП; 3 – пролабированная внутренняя боковая связка (ВБС); 4 – компремированная ПВПНБ на высоте максимальной пролабации ВБС In Fig. 2 shows an ultrasound image of the normal ultrasound anatomy of the PVPNB in the transverse scanning plane (nerve thickness 1.5 mm, PZRMFP - 2.1 mm), and also 1 - subcutaneous fat; 2 - interfascial space of the MFP; 3 - prolapsed internal lateral ligament (IBL); 4 - compressed PVPNB at the height of the maximum prolapse of the IBS
На рисунке фиг. 3 представлено схематичное изображение некомпремированого поднадколенникового нерва в полости неизмененного межфасциального пространства, где БК – медиальный контур мыщелка бедренной кости; ББК – медиальный контур мыщелка большеберцовой кости; 1 – подкожно-жировая клетчатка; 2 – межфасциальное пространство; 3 – неизмененная внутренняя боковая связка (ВБС); 4 – некомпремированная ПВПНБ.In Fig. 3 shows a schematic representation of an uncompressed subpatellar nerve in the cavity of the unchanged interfascial space, where BC is the medial contour of the femoral condyle; tibial condyle, medial contour of the tibial condyle; 1 - subcutaneous fat; 2 - interfascial space; 3 - unchanged internal lateral ligament (IBL); 4 - uncompressed PVPNB.
В соответствии с заявляемым изобретением проводят ультразвуковое сканирование мягких тканей в области коленного сустава с верификацией анатомического хода нервного ствола, его структуры, четкости контуров, а также состояния окружающих тканей, анализ ультразвуковых параметров окружающих нерв структур для определения уровня и степени компрессии ПВПНБ. При этом сканирование проводят на уровне передне-медиальных отделов коленного сустава в области медиального мыщелка бедра и суставной щели в продольной плоскости, располагая пациента в положении лежа на спине, а УЗ-датчик в продольной плоскости в проекции суставной щели (краниокадульное положение), после чего верифицируют изображение, содержащее медиальные контуры мыщелков бедренной и большеберцовой кости (ББК) с краевыми экзостозами, а также контур ВБС и контур пролабированной широкой фасции бедра, которая является нижней границей межфасциального пространства в котором расположена ПВПНБ, при этом в результате УЗИ, на полученном изображении на экране монитора ультразвукового сканера в режиме стоп-кадра, проводят прямую линию через точки места проксимального и места дистального прикрепления ВБС к мыщелку бедренной кости (БК) с экзостозом и мыщелку ББК, после чего определяют величину пролабирования ВБС, равную расстоянию, от этой линии до точки на пролабированной внутренней боковой связке, максимально отстоящей от этой линии (Фиг. 1(В, Г)), при величине пролабирования более 10,0 мм делают вывод о наличии КИН, которая служит показанием к выбору интервенционного метода леченияIn accordance with the claimed invention, ultrasonic scanning of soft tissues in the area of the knee joint is carried out with verification of the anatomical course of the nerve trunk, its structure, clarity of contours, as well as the state of the surrounding tissues, analysis of the ultrasonic parameters of the structures surrounding the nerve to determine the level and degree of compression of the PVPNB. At the same time, scanning is carried out at the level of the anterior-medial parts of the knee joint in the area of the medial femoral condyle and the joint space in the longitudinal plane, with the patient in the supine position, and the ultrasound sensor in the longitudinal plane in the projection of the joint space (craniocadular position), after which the image is verified, containing the medial contours of the femoral and tibial condyles (TBC) with marginal exostoses, as well as the IBP contour and the contour of the prolapsed fascia lata of the thigh, which is the lower boundary of the interfascial space in which the PVPNB is located, while as a result of ultrasound, on the image obtained on the screen of the monitor of the ultrasound scanner in the freeze frame mode, a straight line is drawn through the points of the proximal and distal attachment sites of the IBP to the femoral condyle (FB) with exostosis and the TB condyle, after which the amount of IBP prolapse is determined, equal to the distance from this line to the point on prolapsed internal lateral ligament, as far as possible from this line (Fig. 1(C, D)), with a prolapse value of more than 10.0 mm, a conclusion is made about the presence of CIN, which serves as an indication for the choice of an interventional method of treatment
Таким образом, ультразвуковой датчик устанавливают в области медиального отдела коленного сустава, размещая его в продольной плоскости, осуществляют ультразвуковую визуализацию и оценку контура ВБС в виде ее пролабирования, а именно максимальное вертикальное расстояние, от линии образованной от точек проксимального и дистального прикрепления ВБС в виде основания (А – В), до максимальной верхушки ее гребня (С – Д) в мм, полученное максимальное вертикальное расстояние (в мм) оценивают как степень пролабирование ВБС (Фиг. 1 (В, Г)), при величине пролабирования выше 10,0 мм делают вывод о наличии КИН, который и служит показанием к коррекции лечения в пользу проведения интервенционного метода лечения. Затем датчик устанавливали в надмыщелковой зоне ББК и в поперечной плоскости визуализировали начальный отдел ПВПНБ вне зоны компрессии, и не теряя ее из виду плавно смещали в дистальном направлении до уровня суставной щели и регистрировали взаимоотношение и оценку ПВПНБ и ПЗРМФП на уровне компрессии в области максимальной пролабирования ВБС, полученное расстояние между листками фасции (ПЗРМФП – в мм) оценивали как степень компрессии ПВПНБ, в случае величины этого расстояния менее 0,8 мм оценивали как дополнительный фактор, свидетельствующий о наличии КИН и служащий показанием к коррекции лечения в пользу проведения интервенционного метода лечения.Thus, the ultrasonic sensor is installed in the area of the medial part of the knee joint, placing it in the longitudinal plane, ultrasonic visualization and evaluation of the IAP contour in the form of its prolapse, namely, the maximum vertical distance from the line formed from the points of the proximal and distal attachment of the IAP in the form of a base (A-B), to the maximum apex of its ridge (C-D) in mm, the resulting maximum vertical distance (in mm) is estimated as the degree of IAP prolapse (Fig. 1 (C, D)), with a prolapse value above 10.0 mm, a conclusion is made about the presence of CIN, which serves as an indication for correction of treatment in favor of an interventional method of treatment. Then the transducer was installed in the supracondylar zone of the LBC and in the transverse plane visualized the initial section of the PVPNB outside the zone of compression, and without losing sight of it, it was smoothly displaced in the distal direction to the level of the joint space and the relationship and assessment of the PVPNB and PZRMFP at the level of compression in the region of maximum prolapse of the SBP were recorded, the resulting distance between the sheets of the fascia (PZRMFP - in mm) was assessed as the degree of compression of the PVPN B, if this distance was less than 0.8 mm, it was evaluated as an additional factor indicating the presence of CIN and serving as an indication for correction of treatment in favor of an interventional method of treatment.
На рисунке фиг. 2 представлено ультразвуковое изображение нормальной ультразвуковой анатомии ПВПНБ в поперечной плоскости сканирования (толщина нерва 1,5 мм, ПЗРМФП – 2,1 мм).In Fig. Figure 2 shows an ultrasound image of the normal ultrasound anatomy of the PVPNB in the transverse scanning plane (nerve thickness 1.5 mm, PZRMFP - 2.1 mm).
На рисунке фиг. 3 представлено схематичное изображение некомпремированого поднадколенникового нерва в полости неизмененного межфасциального пространства, где БК – медиальный контур мыщелка бедренной кости; ББК – медиальный контур мыщелка большеберцовой кости; 1 – подкожно-жировая клетчатка; 2 – межфасциальное пространство; 3 – неизмененная внутренняя боковая связка (ВБС); 4 – некомпремированная ПВПНБ.In Fig. 3 shows a schematic representation of an uncompressed subpatellar nerve in the cavity of the unchanged interfascial space, where BC is the medial contour of the femoral condyle; tibial condyle, medial contour of the tibial condyle; 1 - subcutaneous fat; 2 - interfascial space; 3 - unchanged internal lateral ligament (IBL); 4 - uncompressed PVPNB.
На рисунке фиг. 1 (В) представлено ультразвуковое изображение пролабирования ВБС (высота отмечена стрелкой СД), с резким сужением межфасциального пространства (стрелка ПЗРМФП) - в проекции ПВПНБ, за счет резкого сужения межфасциального пространства ,нерв не визуализируется.In Fig. 1 (B) shows an ultrasound image of the prolapse of the IJ (height is marked with an arrow SD), with a sharp narrowing of the interfascial space (arrow PZRMFP) - in the projection of the PVPNB, due to a sharp narrowing of the interfascial space, the nerve is not visualized.
На рисунке фиг. 1 (Г) представлено схематичное изображение пролабирования ВБС на уровне суставной щели: БК – медиальный контур мыщелка бедренной кости с экзостозом; ББК – медиальный контур мыщелка большеберцовой кости с экзостозом; ПЗРМФП – межфасциальное пространство с компремированной ПВПНБ на высоте пролабированной ВБС; ПВПНБ – поднадколенниковая ветвь подкожного нерва бедра.In Fig. Figure 1 (D) shows a schematic representation of the prolapse of the IBP at the level of the joint space: BC is the medial contour of the femoral condyle with exostosis; tibial condyle, medial contour of the tibial condyle with exostosis; PZRMFP - interfascial space with compressed PVPNB at the height of the prolapsed IBS; PVPNB - subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh.
В период с января по октябрь 2021 года в ФГБУ ФЦТОЭ г Чебоксары проведено клиническое исследование: « Оценка взаимоотношения поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра с параартикулярными изменениями мягких тканей коленного сустава с корреляцией болевого синдрома».In the period from January to October 2021, a clinical study was conducted at the FGBU FTSTOE in Cheboksary: " Assessment of the relationship of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh with paraarticular changes in the soft tissues of the knee joint with the correlation of pain syndrome."
Задачи исследования: провести анализ ультразвуковой топографической анатомии парартикулярных мягкотканных анатомических структур медиальных отделов коленного сустава (степени пролабирования ВБС) у пациентов с гоноартрозом II – III ст. и оценить взаимосвязь выявленных изменений с наличием болевого синдрома в переднемедиальном отделе коленного сустава для выбора метода лечения.Research objectives: to analyze the ultrasonic topographic anatomy of the paraarticular soft tissue anatomical structures of the medial parts of the knee joint (degree of IAH prolapse) in patients with gonoarthrosis stage II-III. and assess the relationship of the identified changes with the presence of pain in the anteromedial section of the knee joint to select a treatment method.
Критериями включения в исследование являлись пациенты в возрасте 35 – 80 лет, с подтвержденным диагнозом гоноартроза II – III ст., с варусной или вальгусной деформацией, с наличием болевого синдрома в переднемедиальном отделе коленного сустава. The inclusion criteria for the study were patients aged 35–80 years, with a confirmed diagnosis of stage II–III gonoarthrosis, with varus or valgus deformity, with pain in the anteromedial section of the knee joint.
Результаты исследования следующие: проведено клиническое исследование в группе 82 пациентов Все участники исследования предоставили информированное согласие на включение в данное исследование, а проведение исследование было одобрено локальным этическим комитетом учреждения. Проведена сравнительная оценка степени пролабирования ВБС у пациентов с гонартрозом с наличием или отсутствием болевого синдрома в передне- медиальных отделах коленного сустава. Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от выявления положительного симптома Тиннеля в области ПВПНБ медиальной части коленного сустава и вопросника Pain DETECT более 19 баллов: первую – исследуемую - группу составили 42 пациента с гонаротрозом и наличием болевого синдрома в переднемедиальном отделе коленного сустава; вторую – контрольную - 40 человек в возрасте 35 – 80 лет, с подтвержденным диагнозом гонартроза 0 – I ст., без болевого синдрома.The results of the study are as follows: a clinical study was conducted in a group of 82 patients. All study participants provided informed consent for inclusion in this study, and the study was approved by the local ethical committee of the institution. A comparative assessment of the degree of IBP prolapse was carried out in patients with gonarthrosis with or without pain in the anteromedial parts of the knee joint. All patients were divided into 2 groups depending on the detection of a positive Tinnel's symptom in the area of PVPNB of the medial part of the knee joint and the Pain DETECT questionnaire of more than 19 points: the first, the study group, consisted of 42 patients with gonarothrosis and the presence of pain in the anteromedial part of the knee joint; the second - control - 40 people aged 35 - 80 years, with a confirmed diagnosis of gonarthrosis 0 - I stage, without pain.
Материалы и методы исследования: при проведении исследования использовались следующие методы исследования и параметры: Rg – коленного сустава – ось конечности (определение угла варуса и вальсуса коленного сустава); УЗИ - величина пролабирования ВБС; ПЗРМФП (передне – задний размер межфасциального пространства) в проекции поднадколенниковой ветви сафенус нерва на уровне суставной щели в области внутренней коллатеральной связки); 10 бальная цифровая рейтинговая шкала боли (ЦРШ); опросник диагностики нейропатической боли (PaintDetect); клинические симптомы, выявленные при физикальном обследовании пациента (тактильная, болевая чувствительность, тест Тинеля)Materials and methods of research: the following research methods and parameters were used in the study: Rg - knee joint - limb axis (determination of the angle of varus and valsus of the knee joint); Ultrasound - the amount of prolapse of the VBS; PZRMFP (anterior-posterior dimension of the interfascial space) in the projection of the subpatellar branch of the safenus nerve at the level of the joint space in the region of the internal collateral ligament); 10 point digital pain rating scale (TsRSh); neuropathic pain diagnostic questionnaire (PaintDetect); clinical symptoms revealed during the physical examination of the patient (tactile, pain sensitivity, Tinel test)
Пациенты всех групп не имели достоверных различий в возрасте и гендерной принадлежности, среди пациентов преобладали женщины (более 98% в обеих группах).Patients of all groups did not have significant differences in age and gender, women predominated among patients (more than 98% in both groups).
Таблица 1 Table 1
Степень пролабирования ВБС и величина ПЗРМФП в зависимости от болевого синдрома в передне-медиальном отделе коленного сустава.The degree of IBP prolapse and the magnitude of PZRMFP depending on the pain syndrome in the anterior-medial section of the knee joint.
* – степень пролабирования ВБС на уровне суставной щели коленного сустава достоверно выше в первой группе; ** – ПЗРМФП достоверно ниже в первой группе.* – the degree of IBP prolapse at the level of the joint space of the knee joint was significantly higher in the first group; ** - PZRMFP is significantly lower in the first group.
В результате проведенного клинического исследования выявлено, что у пациентов исследуемой группы - с хроническим болевым синдромом в передне-медиальном отделе коленного сустава - величина пролабирования ВБС составляет 7,2-13,8 мм; значение ПЗРМФП 0 – 0,8 мм; интенсивность болевого синдрома по шкале опросника боли PainDetect – ≥19 баллов, по ЦРШ – 6-8 баллов. As a result of the clinical study, it was revealed that in patients of the study group - with chronic pain syndrome in the antero-medial section of the knee joint - the amount of IBP prolapse is 7.2-13.8 mm; PZRMFP value 0 - 0.8 mm; the intensity of the pain syndrome according to the scale of the PainDetect pain questionnaire - ≥19 points, according to the CRS - 6-8 points.
В контрольной группе - без болевого синдрома – величина пролабирование ВБС составила 2,5-6,8 мм, значение ПЗРМФП 1,2 – 2,1 мм; интенсивность болевого синдрома по шкале опросника боли PainDetect – ≤4 баллов, по ЦРШ – менее 1 балла.In the control group - without pain syndrome - the value of the IBP prolapse was 2.5-6.8 mm, the value of PZRMFP was 1.2-2.1 mm; the intensity of the pain syndrome according to the scale of the PainDetect pain questionnaire was ≤4 points, according to the CRS - less than 1 point.
Способ разработан в ФГБУ ФЦТОЭ (г. Чебоксары), прошел клиническую апробацию у 42 пациентов с жалобами на ограничение движения и постоянную боль в переднее-медиальных отделах коленного сустава продолжительностью более 1 года. Основываясь на данных клинического исследования и с помощью метода ультразвукового исследования, верифицирована различная степень пролабирования ВБС и соответственно величина сужения ПЗРМФП.The method was developed in FGBU FTSTOE (Cheboksary), was clinically tested in 42 patients with complaints of movement restriction and constant pain in the anterior-medial parts of the knee joint for more than 1 year. Based on the data of a clinical study and using the method of ultrasound examination, various degrees of prolapse of the IBP and, accordingly, the magnitude of the narrowing of the PZRMFP were verified.
В процессе сравнительного анализа было выявлено, что наибольшее значение имеет параметр величины пролабирования ВБС, как основная скрининговая характеристика патологического изменения, которая может вызывать патогенетически обоснованную КИН ПВПНБ. Следовательно, имея возможность определения указанного параметра в рутинной практике, представляется возможность в ходе УЗИ понять и предположить патологический характер изменения и провести измерения указанных ультразвуковых параметров, причем даже на ультразвуковых аппаратах среднего класса. Однако, определение величины сужения ПЗРМФП, как опосредованного фактора, во многом зависит от доступности ультразвукового оборудования высокого класса, так как диапазон измерений величины ПЗРМФП варьирует от 0 до 0,8 мм.In the process of comparative analysis, it was found that the parameter of the magnitude of IBP prolapse is of the greatest importance, as the main screening characteristic of a pathological change that can cause a pathogenetically substantiated CIN of PVPNB. Therefore, having the ability to determine this parameter in routine practice, it is possible to understand and suggest the pathological nature of the change during ultrasound and to measure these ultrasonic parameters, even on middle-class ultrasonic devices. However, the determination of the magnitude of the narrowing of the PZRMFP, as an indirect factor, largely depends on the availability of high-end ultrasound equipment, since the measurement range of the PZRMFP value varies from 0 to 0.8 mm.
В результате анализа полученных данных у пациентов обеих групп, был сделан вывод о том, что при выявлении величины пролабирования ВБС более 10,0 мм клинические проявления КИН ПВПНБ достаточно выраженные, имеют постоянный и длительный характер, при этом эффективность стандартной схемы консервативного лечения относительно не высока.As a result of the analysis of the obtained data in patients of both groups, it was concluded that when the amount of IBP prolapse is more than 10.0 mm, the clinical manifestations of CIN PVPNB are quite pronounced, have a permanent and long-term character, while the effectiveness of the standard scheme of conservative treatment is relatively low.
Таким образом, мы предлагаем классификацию типов ультразвуковых изменений у пациентов с наличием или отсутствием болевого синдрома в переднее-медиальных отделах коленного сустава у пациентов в различной стадии гоноартроза:Thus, we propose a classification of the types of ultrasound changes in patients with or without pain in the anterior-medial parts of the knee joint in patients at various stages of gonoarthrosis:
0-й тип: пролабирование ВБС до 7,0 мм - при этом клинические проявления КИН минимальные или отсутствуют (пациенты 2-й группы). Type 0: prolapse of the IBP up to 7.0 mm - while the clinical manifestations of CIN are minimal or absent (patients of the 2nd group).
1-й тип: пролабирование ВБС в значениях от 7,0 до 10 мм - клинические проявления КИН проявляются эпизодически, имеют непостоянный характер. Type 1: IBP prolapse in values from 7.0 to 10 mm - clinical manifestations of CIN appear episodically, are of a non-permanent nature.
2-й тип: пролабирование ВБС значениях от 10 мм и выше - клинические проявления КИН ПВПНБ достаточно выраженные, имеют постоянный и длительный характер.Type 2: IBP prolapse with values from 10 mm and above - clinical manifestations of CIN PVPPNB are quite pronounced, have a permanent and long-term character.
В процессе анализа было доказано, что определение степени пролабирования ВБС, может быть использовано как скрининговый метод изучаемого патологического состояния. Так, у 90,4% у пациентов 1 группы (у 38 пациентов со 2-м типом пролабирования ВБС) сопровождался и коррелировался с клиническими проявлениями выраженной КИН ПВПНБ. У 4 пациентов (9,6%) выявлен 1-й тип пролабирования ВБС с умеренными клиническими проявлениями КИН ПВПНБ.In the course of the analysis, it was proved that the determination of the degree of IBP prolapse can be used as a screening method for the studied pathological condition. Thus, in 90.4% of patients of group 1 (in 38 patients with type 2 IBP prolapse) was accompanied and correlated with clinical manifestations of severe CIN PVPNB. In 4 patients (9.6%), type 1 IBP prolapse with moderate clinical manifestations of CIN PVPNB was detected.
В результате применения предложенного способа определения величины пролабирования ВБС и ПЗРМФП, проведен выбор и коррекция тактики ведения пациентов с КИН ПВПНБ на амбулаторном этапе. У пациентов 1 группы с наличием 1-типа пролабирования ВБС (4 пациента) - использовалось стандартное консервативное лечение. As a result of applying the proposed method for determining the magnitude of IBP and PZRMFP prolapse, the choice and correction of the tactics of managing patients with CIN PVPNB at the outpatient stage were carried out. In patients of group 1 with the presence of type 1 IBP prolapse (4 patients), standard conservative treatment was used.
Пациентам с 2-м типом пролабирования ВБС, учитывая неэффективность ранее проведенного консервативного лечения, использовался интервенционный метод лечения болевого синдрома: у 23 пациентов в виде прицельной экстрапериневральной блокады под ультразвуковым контролем ПНБ (основываясь на предыдущем Патенте RU 2720157C1 от 24.04.2020 года) с успешной анальгезией его конечной поднадколенниковой ветви; 15 пациентам проведена радиочастотная абляция (РЧА) ПНБ под ультразвуковой навигацией в условиях операционной с полным регрессом болевого синдрома в первые сутки после проведения РЧА.In patients with type 2 IBP prolapse, given the ineffectiveness of previous conservative treatment, an interventional method for treating pain was used: in 23 patients, in the form of targeted extraperineural blockade under ultrasound control of RPN (based on the previous Patent RU 2720157C1 dated April 24, 2020) with successful analgesia of its terminal subpatellar branch; 15 patients underwent radiofrequency ablation (RFA) of the PNB under ultrasound navigation in the operating room with complete regression of the pain syndrome on the first day after RFA.
Пример 1. Пациентка М., 68 лет. Обращение в консультативную поликлинику ФГБУ «ФЦТОЭ» (г. Чебоксары) 13.05.2021 г., с подтвержденным диагнозом медиальный правосторонний гоноартроз III ст. По месту жительства пациентке неоднократно проводилась консервативная медикаментозная и реабилитационная терапия по поводу основного заболевания. На момент осмотра жалобы на постоянную боль в коленном суставе, преимущественно в передне-медиальном отделе. При осмотре положительный симптом Тиннеля, уровень боли по ЦРШ пациентка оценивает на 8 – 9 баллов, PaintDetec – 20 баллов. По данным Rg – медиальный гоноартроз III ст., genu varum. По данным УЗИ коленного сустава – деформация суставных поверхностей с выраженной дегенерацией г/хряща, в/мениск с признаками лизиса. Пролабация ВБС – 12,0 мм, межфациальное пространство в области медиального мыщелка бедра в проекции компрессии ПВПНБ – 0,2 мм. По результатам клинического обследования и инструментальных методов диагностики, в соответствии с предложенной классификацией, пациентка отнесена к 2-у типу степени компрессии ПВПНБ. С лечебно-диагностической целью и с целью верификации КИН поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра, принято решение о проведении селективной блокады основного ствола подкожного нерва бедра по прежде заявленному способу (Патент на изобретение RU 2720157C1 от 24.04.2020 года). Под ультразвуковой навигацией, выполнена эктрапериневральная селективная блокада подкожного нерва бедра на уровне медиального отдела надмыщелковой зоны бедра, с введением в полость футляра, в область расположения «зрачка» – 5 мл раствора ропивокаина 0,5% с 8 мг дексаметазона. Через 5 мин – полное исчезновение болевых ощущений как при активных движениях, так и при пальпации в раннее определенных проекциях. Рекомендовано продолжить курс физиотерапевтических мероприятий с увеличением объема и амплитуды движений на фоне базовой обезболивающей терапии. Через 1 мес., при повторном обращении, пациентка отмечает возобновление болевой симптоматики в передне-медиальных отделах коленного сустава, с менее выраженными клиническими проявлениями. Уровень боли по ЦРШ в пределах 4 – 5 баллов. Учитывая противопоказания к тотальному эндопротезированию коленного сустава (коморбидный фон), пациентке предложена повторная блокада основного ствола подкожного нерва бедра под ультразвуковой навигацией. После выполнения блокады через 10 минут пациентка отмечает исчезновение болевого синдрома. Срок наблюдения – 3 мес. Через 3 мес., на консультативном приеме уровень боли отмечает в пределах 1 – 2 баллов, данное состояние пациентку устраивает, от предложенной РЧА ПВПНБ отказалась. Рекомендовано лечение по месту жительства, с коррекцией терапии препарата – габапентина 300 мг по схеме. Example 1. Patient M., 68 years old. Appeal to the advisory polyclinic of the Federal State Budgetary Institution "FTsTOE" (Cheboksary) on May 13, 2021, with a confirmed diagnosis of medial right-sided gonoarthrosis of the III stage. At the place of residence, the patient repeatedly underwent conservative drug and rehabilitation therapy for the underlying disease. At the time of examination, he complained of constant pain in the knee joint, mainly in the antero-medial region. On examination, the patient has a positive symptom of Tinnel, the level of pain according to the CRS is 8-9 points, PaintDetec - 20 points. According to Rg - medial gonoarthrosis of the III degree, genu varum. According to the ultrasound of the knee joint - deformation of the articular surfaces with severe degeneration of g/cartilage, v/meniscus with signs of lysis. The prolapse of the IBP is 12.0 mm, the interfacial space in the region of the medial femoral condyle in the projection of the compression of the PVPNB is 0.2 mm. According to the results of the clinical examination and instrumental diagnostic methods, in accordance with the proposed classification, the patient was assigned to the 2nd type of the degree of compression of the PVPNB. With a therapeutic and diagnostic purpose and in order to verify the CIN of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh, it was decided to conduct a selective blockade of the main trunk of the saphenous nerve of the thigh according to the previously declared method (Patent for invention RU 2720157C1 dated 04/24/2020). Under ultrasound navigation, an extraperineural selective blockade of the saphenous femoral nerve was performed at the level of the medial part of the supracondylar zone of the thigh, with the introduction of 5 ml of 0.5% ropivocaine solution with 8 mg of dexamethasone into the case cavity, into the “pupil” area. After 5 minutes - the complete disappearance of pain both during active movements and during palpation in early defined projections. It is recommended to continue the course of physiotherapeutic measures with an increase in the volume and amplitude of movements against the background of basic analgesic therapy. After 1 month, upon re-treatment, the patient notes the resumption of pain symptoms in the anterior-medial parts of the knee joint, with less pronounced clinical manifestations. The level of pain on TsRSh within 4 - 5 points. Given the contraindications to total knee arthroplasty (comorbid background), the patient was offered a repeated blockade of the main trunk of the saphenous femoral nerve under ultrasound navigation. After performing the blockade, after 10 minutes, the patient notes the disappearance of the pain syndrome. The observation period is 3 months. After 3 months, at a consultative visit, the level of pain is noted within 1–2 points, this condition suits the patient, she refused the proposed RFA of PVPPNB. Recommended treatment at the place of residence, with correction of drug therapy - gabapentin 300 mg according to the scheme.
Пример №2. Пациентка П., 76 лет. Обратилась в консультативную поликлинику ФГБУ ФЦТОЭ (г. Чебоксары) 12.04.2021 г., с жалобами на постоянные боли по медиальной поверхности коленного сустава, в течение более 2 лет. Консервативная медикаментозная и реабилитационная терапия по поводу основного заболевания и синдрома «гусиной лапки», без стойкого положительного эффекта. По данным Rg – медиальный гоноартроз III ст., genu varum. При осмотре – уровень боли по ЦРШ пациентка оценивает на 8 – 9 баллов, отмечен положительный симптом Тиннеля в медиальных отделах коленного сустава, по шкале PaintDetec – 22 балла. По данным УЗИ коленного сустава – деформация суставных поверхностей с выраженной дегенерацией гиалинового хряща, пролабация внутреннего мениска за пределы суставной щели. Пролабация ВБС – 13,2 мм, межфациальное пространство в области медиального мыщелка бедра в проекции компрессии ПВПНБ – резко сужено, оценено в значениях как 0 мм. По результатам клинического обследования и инструментальных методов диагностики, в соответствии с предложенной классификацией, пациентка отнесена к 2-у типу степени компрессии ПВПНБ. С лечебно-диагностической целью и с целью верификации КИН ПВПНБ, принято решение о проведении селективной блокады основного ствола подкожного нерва бедра по прежде заявленному способу (Патент на изобретение RU 2720157C1 от 24.04.2020 года). Под ультразвуковой навигацией, выполнена эктрапериневральная селективная блокада подкожного нерва бедра на уровне медиального отдела надмыщелковой зоны бедра, с введением в полость футляра, в область расположения «зрачка» – 5 мл раствора ропивокаина 0,5% с 8 мг дексаметазона. Через 5 мин – полное исчезновение болевых ощущений как при активных движениях, так и при пальпации в раннее определенных проекциях. Рекомендовано продолжить курс физиотерапевтических мероприятий с увеличением объема и амплитуды движений на фоне базовой обезболивающей терапии. Через 1 мес., при повторном обращении, пациентка отмечает возобновление болевой симптоматики в передне-медиальных отделах коленного сустава, с менее выраженными клиническими проявлениями. Уровень боли по ЦРШ в пределах 4 – 5 баллов. Учитывая противопоказания к тотальному эндопротезированию коленного сустава (коморбидный фон), пациентке предложена РЧА основного ствола подкожного нерва бедра под ультразвуковой навигацией, что было успешно проведено в операционных условиях. В послеоперационном периоде уровень боли 1 балл. Срок наблюдения от 6 мес. до 1 года. Повторных обращений не было. Example #2. Patient P., 76 years old. She applied to the advisory polyclinic of the Federal State Budgetary Institution FCTOE (Cheboksary) on April 12, 2021, with complaints of constant pain on the medial surface of the knee joint, for more than 2 years. Conservative drug and rehabilitation therapy for the underlying disease and the crow's foot syndrome, without a lasting positive effect. According to Rg - medial gonoarthrosis of the III degree, genu varum. On examination, the patient assesses the level of pain according to the CRS at 8-9 points, a positive Tinnel symptom in the medial parts of the knee joint was noted, according to the PaintDetec scale - 22 points. According to the ultrasound of the knee joint - deformation of the articular surfaces with severe degeneration of hyaline cartilage, prolapse of the inner meniscus beyond the joint space. The prolapse of the IJ is 13.2 mm, the interfacial space in the region of the medial femoral condyle in the projection of the compression of the PVPNB is sharply narrowed, estimated as 0 mm. According to the results of the clinical examination and instrumental diagnostic methods, in accordance with the proposed classification, the patient was assigned to the 2nd type of the degree of compression of the PVPNB. With a therapeutic and diagnostic purpose and in order to verify the CIN of PVPNB, a decision was made to conduct a selective blockade of the main trunk of the saphenous nerve of the thigh according to the previously declared method (Patent for invention RU 2720157C1 dated 04/24/2020). Under ultrasound navigation, an extraperineural selective blockade of the saphenous femoral nerve was performed at the level of the medial part of the supracondylar zone of the thigh, with the introduction of 5 ml of 0.5% ropivocaine solution with 8 mg of dexamethasone into the case cavity, into the “pupil” area. After 5 minutes - the complete disappearance of pain both during active movements and during palpation in early defined projections. It is recommended to continue the course of physiotherapeutic measures with an increase in the volume and amplitude of movements against the background of basic analgesic therapy. After 1 month, upon re-treatment, the patient notes the resumption of pain symptoms in the anterior-medial parts of the knee joint, with less pronounced clinical manifestations. The level of pain on TsRSh within 4 - 5 points. Given the contraindications to total knee arthroplasty (comorbid background), the patient was offered RFA of the main trunk of the saphenous femoral nerve under ultrasound navigation, which was successfully performed under operating conditions. In the postoperative period, the pain level was 1 point. The observation period is from 6 months. up to 1 year. There were no repeat applications.
Пример 3.Example 3
Пациентка П., 56 лет. 02.02.2021 г. Обратилась в консультативную поликлинику ФГБУ ФЦТОЭ (г. Чебоксары), с жалобами на периодические боли по медиальной поверхности коленного сустава, в течение 1 года. По данным Rg - медиальный гоноартроз II ст., genu varum. При клиническом исследовании- при глубокой пальпации отмечается умеренный болевой синдром в медиальных отделах коленного сустава, в области «гусиной лапки», уровень боли по ЦРШ пациентка оценивает на 3-4 балла, симптом Тинеля в медиальных отделах коленного сустава сомнительный, по шкале PaintDetec – 12 баллов. По данным УЗИ коленного сустава - умеренная деформация суставных поверхностей с дегенерацией гиалинового хряща, менисков, с зоной частичного повреждения внутреннего мениска, пролабация переднего рога внутреннего мениска за пределы суставной щели до 1/3, пролабация ВБС – 8,2 мм, межфациальное пространство в области медиального мыщелка бедра в проекции ПВПНБ - 0,8 мм. По результатам клинического обследования и инструментальных методов диагностики, в соответствии с предложенной классификацией, пациентка отнесена к 1-у типу степени компрессии ПВПНБ. Пациентке решено провести полноценный курс реабилитационной терапии в условиях дневного стационара ФГБУ ФЦТОЭ (г. Чебоксары) с применением противовоспалительной терапии, расширенного спектра физиотерапии (электрофорез с гидрокортизоном, «Хивамат», лазеротерапия в области медиальных отделов коленного сустава). Курс лечения 10 дней. Отмечена положительная динамика: уровень боли по ЦРШ 0-1 балл, болевой синдром в медиальных отделах коленного сустава регрессировал.Patient P., 56 years old. On February 2, 2021, she applied to the advisory polyclinic of the Federal State Budgetary Institution FTSTOE (Cheboksary) with complaints of recurrent pain on the medial surface of the knee joint for 1 year. According to Rg - medial gonoarthrosis stage II, genu varum. In a clinical study, with deep palpation, there is a moderate pain syndrome in the medial parts of the knee joint, in the crow's foot area, the patient assesses the level of pain according to the CRS at 3-4 points, Tinel's symptom in the medial parts of the knee joint is doubtful, according to the PaintDetec scale - 12 points. According to the ultrasound of the knee joint - moderate deformity of the articular surfaces with degeneration of hyaline cartilage, menisci, with a zone of partial damage to the internal meniscus, prolapse of the anterior horn of the internal meniscus beyond the joint space up to 1/3, prolapse of the SJ - 8.2 mm, interfacial space in the area of the medial femoral condyle in the projection of PVPNB - 0.8 mm. According to the results of the clinical examination and instrumental diagnostic methods, in accordance with the proposed classification, the patient was assigned to the 1st type of the degree of compression of the PVPNB. It was decided for the patient to undergo a full course of rehabilitation therapy in a day hospital at the Federal State Budgetary Institution FTSTOE (Cheboksary) using anti-inflammatory therapy, an extended range of physiotherapy (electrophoresis with hydrocortisone, Khivamat, laser therapy in the area of the medial parts of the knee joint). The course of treatment is 10 days. Positive dynamics was noted: the level of pain according to the CRS was 0-1 points, the pain syndrome in the medial sections of the knee joint regressed.
Claims (2)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2799913C1 true RU2799913C1 (en) | 2023-07-13 |
Family
ID=
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2533837C1 (en) * | 2014-01-09 | 2014-11-20 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Министерства здравоохранения РФ (г. Чебоксары) | Method for ultrasonic evaluation of lateral patellar dislocation |
| RU2615905C1 (en) * | 2016-04-27 | 2017-04-11 | Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научный центр неврологии" (ФГБНУ НЦН) | Method for median nerve decompression in case of carpal tunnel syndrome |
| RU2720157C1 (en) * | 2019-08-18 | 2020-04-24 | Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ (город Чебоксары) | Method of nerve block with ultrasound navigation in treating pain syndrome of anterior-medial parts of knee joint |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2533837C1 (en) * | 2014-01-09 | 2014-11-20 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Министерства здравоохранения РФ (г. Чебоксары) | Method for ultrasonic evaluation of lateral patellar dislocation |
| RU2615905C1 (en) * | 2016-04-27 | 2017-04-11 | Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научный центр неврологии" (ФГБНУ НЦН) | Method for median nerve decompression in case of carpal tunnel syndrome |
| RU2720157C1 (en) * | 2019-08-18 | 2020-04-24 | Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития РФ (город Чебоксары) | Method of nerve block with ultrasound navigation in treating pain syndrome of anterior-medial parts of knee joint |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| Баринов А.Н. Тоннельные невропатии: обоснование патогенетической терапии. Врач. 2012; (4): 31-7. Еськин Н.А., Матвеева Н.Ю., Приписнова С.Г. Ультразвуковое исследование периферической нервной системы. SonoAce-Ultrasound. 2008;(18): 65-75. Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US. Radiology. 1988 Apr.; 167(1): 179-82. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Lohrer et al. | Exercise-induced leg pain in athletes: diagnostic, assessment, and management strategies | |
| Hutchison et al. | What is the best clinical test for Achilles tendinopathy? | |
| Peer et al. | High‐resolution sonography of lower extremity peripheral nerves: anatomic correlation and spectrum of disease | |
| Fernandez et al. | Ultrasonographic criteria for diagnosing unilateral and bilateral retronychia | |
| Kozaci et al. | The comparison of point-of-care ultrasonography and radiography in the diagnosis of tibia and fibula fractures | |
| Kowalska | Assessment of the utility of ultrasonography with high-frequency transducers in the diagnosis of entrapment neuropathies | |
| Chávez-López et al. | Inter-and intra-observer agreement of high-resolution ultrasonography and power Doppler in assessment of joint inflammation and bone erosions in patients with rheumatoid arthritis | |
| Micu et al. | Ultrasound of the ankle and foot in rheumatology | |
| Vera-Pérez et al. | Sonographic characterization of Hoffa’s fat pad. A pilot study | |
| Schoots et al. | Ultrasound characteristics of the lateral retinaculum in 10 patients with patellofemoral pain syndrome compared to healthy controls | |
| Singh et al. | Comparison of high resolution ultrasonography with clinical findings in patients with ankle pain | |
| RU2799913C1 (en) | Way of choosing a method of treatment of compression-ischemic neuropathy of the subpatellar branch of the saphenous nerve of the thigh (sbsnt) in patients with gonarthrosis | |
| Gulati et al. | Surgical treatment of recurrent proximal tibio-fibular joint ganglion cysts | |
| Ibrahim et al. | Tarsal tunnel syndrome in patients with rheumatoid arthritis, electrophysiological and ultrasound study | |
| Alshami et al. | Sciatic nerve excursion during neural mobilization with ankle movement using dynamic ultrasound imaging: a cross-sectional study | |
| Węgiel et al. | Possible points of compression of the ulnar nerve: Tricks and traps that await clinicians from an anatomical point of view | |
| Kowalska et al. | Ultrasound assessment of selected peripheral nerves pathologies. Part II: Entrapment neuropathies of the lower limb | |
| Maemichi et al. | Functional Morphologic Changes of the Heel Fat Pad and Plantar Fascia in Patients With Heel Pain During Weightbearing and Nonweightbearing | |
| RU2484774C1 (en) | Method of detecting level of peripheral nervous system affection in case of sensomotor neuropathy | |
| Vohra et al. | Ultrasound-guided plantar fascia release technique: a retrospective study of 46 feet | |
| Rogers et al. | Association of Calcaneal Bone Marrow Lesions and Plantar Fascia Imaging Biomarkers With Chronic Plantar Heel Pain: A Case–Control Study | |
| Rogers et al. | Calcaneal bone marrow lesions and plantar fascia imaging biomarkers are associated with chronic plantar heel pain: a case-control study | |
| RU2818258C1 (en) | Method of treating compression-ischemic neuropathy of infrapatellar branch of saphenous nerve of femur in patients with pain syndrome of medial parts of knee joint with gonarthrosis with ultrasound-assisted hydrodissection | |
| RU2825695C1 (en) | Method for instrumental evaluation of results of treating injuries in area of ankle joint in children of puberty | |
| Chaclas et al. | The Relationship Between Flexor Hallucis Longus Profile And Os Trigonum Syndrome: 2870 |