RU2799139C1 - Способ прогнозирования риска развития гестационного пиелонефрита у беременных женщин - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству гинекологии, и может быть использовано для персонифицированного прогнозирования развития гестационного пиелонефрита у беременных женщин. Для этого проводят комплексное клинико-лабораторное, инструментальное, антропометрическое и биоимпедансометрическое исследование параметров состава тела. Затем полученную запись интегрального импеданса подвергают машинному преобразованию с формированием графического протокола и автоматизированной идентификацией конституционального типа, получая прогностические показатели. Полученным прогностическим показателям присваивают прогностические коэффициенты. При сумме значений прогностических коэффициентов 25 баллов и выше определяют высокий риск развития гестационного пиелонефрита. При сумме значений меньше 25 баллов определяют низкий риск развития гестационного пиелонефрита. Изобретение обеспечивает повышение точности прогнозирования гестационного пиелонефрита при отсутствии негативного влияния исследования на организм беременной женщины. 1 ил., 2 табл., 2 пр.

Description

Способ относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для персонифицированного прогнозирования развития и диагностики течения гестационного пиелонефрита у беременных женщин с учетом конституциональных предикторов для выбора рациональной урологической тактики лечения.

Актуальность проблемы диагностики и лечения гестационного пиелонефрита сохраняет статус клинической и научной проблемы. В последние десятилетия многими исследованиями отмечена тенденция к росту заболеваемости пиелонефритом среди беременных, увеличению числа часто-рецидивирующего и осложненного течения воспалительного процесса в почках с развитием гнойно-деструктивных форм. Острый пиелонефрит во время беременности достоверно ассоциирован с развитием рядом жизнеугрожающих состояний для будущей матери и плода [Zanatta D.A.L., Rossini M.M., Trapani Júnior A. Pyelonephritis in pregnancy: clinical and laboratorial aspects and perinatal results. // Rev Bras Ginecol Obstet. – 2017. – V. 39, №. 12. – P. 653-658. DOI: 10.1055/s-0037-1608627], что обуславливает важность своевременной диагностики и оказания рациональной урологической помощи данной категории пациенток.

На современном этапе верификация и оценка тяжести течения гестационного пиелонефрита осуществляется на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных обследований больной. Определенные трудности, связанные с диагностикой и выбором лечения, объясняются особенностями уродинамики верхних мочевых путей на протяжении всего гестационного срока, так как до настоящего времени не разработаны точные критерии для оценки анатомо-функциональных нарушений в почке во время беременности при остром пиелонефрите и как следствие, отсутствуют точные критерии для дифференциальной диагностики физиологической дилатации от патологической с целью определения показаний и выбора рациональной урологической тактики [Курбаналиев Х.Р., Черенцова Г.С. Пиелонефрит беременных. Современный взгляд на проблемы урогинекологов (обзор литературы). Вестник КРСУ. 2017;17(7):33-36]. Вместе с тем, накопленный практический опыт и результаты проведенных исследований свидетельствуют, что информационная значимость критериев гестационного пиелонефрита на основе стандартного клинико-лабораторного и инструментального обследования (УЗИ почек) является низкой. Безусловно, диагностические критерии в определенной степени отражают развитие воспаления, привлекают внимание к ответной реакции организма, возможности наличия нарушения уродинамики в патогенезе пиелонефрита, но не учитывают индивидуальные особенности реактивности организма, морфометрической вариабельности размеров полостной системы почек в зависимости от конституционального типа телосложения, так как могут присутствовать при иной локализации инфекта с инфекционно-воспалительным ответом макроорганизма.

Решению указанных проблем способствуют совершенствование существующих и разработка новых методов профилактики, ранней диагностики на основе индивидуализированных рисков и предикторов той или иной патологии. Продолжают оставаться актуальными исследования по выявлению факторов риска развития и особенности течения пиелонефрита у беременных женщин.

В настоящее время наиболее распространенными способом прогнозирования риска развития пиелонефрита и его профилактики является культуральное исследования мочи у женщин с 14 недели гестации с определением концентрации бактерий при двухкратной пробе ≥ 10⁵ КОЕ/мл при бессимптомном течении инфекции мочевых путей (ИМП) или ≥ 10³ КОЕ/мл при симптоматической ИМП с последующей антибиотикотерапией в режиме однократного или курсового приема [Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)].

Недостатком представленного метода является отсутствие четкого алгоритма с позиции доказательной медицины по срокам проведения обследования и интерпретации полученных результатов, продолжительности терапии, а также нецелесообразность рутинного применение антибактериальных препаратов при выявлении бактеурии у беременных, так как современные исследования по микробиоте и микробиоме мочи опровергают концепцию «стерильности мочи», что способствует риску развития антибиотикорезистентности.

Помимо лабораторной диагностики известны способы объективной оценки состояния паренхимы и полостной системы почек во время беременности лучевыми методами с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с ЦДК и магниторезонансной томографии (МРТ) [Н.А. Лопаткин. Урология. Клинические рекомендации. Москва. 2021 г. 442-444]. По результатам исследований отсутствуют точные критерии в отношении диагностики и прогнозирования течения заболевания, невозможность дифференцирования умеренного физиологического расширения (дилатация чашечно-лоханочной системы на фоне гормональной дискорреляции при сохранной почечной функции) от патологической дилатации чашечно-лоханочной системы почек (нарушение уродинамики с нарушением почечной функции) у подавляющего большинства пациенток с гестационным пиелонефритом. Существенно и то, что различия степени расширения полостной системы почек зависит от взаимного положения беременной матки и мочеточников. Выраженность компрессии и степени нарушения уродинамики у разных пациенток при измерении в положении лежа на спине показывают наихудшие результаты и ограничивают точность оценок получаемых данных. При использовании ультразвукового метода в В-режиме с оценкой кровотока в почке и магнитно-резонансный метод позволяют верифицировать уже выраженные структурные изменения в паренхиме почек с развитием гнойного процесса, что отражает несвоевременность оказания урологической помощи.

Известен также способ прогнозирования течения острого гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом методом форсированного диуреза. Сущность предложения состоит в том, что для оценки и диагностики функции почек и верхних мочевых путей, исследуемую обеспечивают водной нагрузкой и введением фуросемида под язык с последующим динамическим наблюдением за поперечным размером лоханки в течение 90 минут при наличии установленного уретрального катетера. При отсутствии дальнейшего возвращения к исходным размерам лоханки через 45-60 минут после введения фуросемида, диагностируют обструкцию верхних мочевых путей [Патент № 2308230 C1 Российская Федерация, МПК A61B 8/00. Способ диагностики хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных: № 2006101029/14: заявл. 10.01.2006: опубл. 20.10.2007 / М. Н. Почерникова, А. И. Стрельников, Д. Г. Почерников, Л. А. Дубисская; заявитель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"].

Существенным недостатком способа является применение противопоказанного во время беременности лекарственного препарата в рутинной практике без жизненных показаний, возможность тератогенных воздействий, аллергических и побочных реакций на вещество.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению по технической сущности по эквивалентным признакам является способ функциональной оценки верхних мочевыводящих путей методами двухчастотной импедансометрии и многоканальной импедансной уретерографии в прогнозировании эффективности отхождение фрагментов камней после оперативного лечения.

Разработанный для этого метод осуществляется с использованием специального зонда ПЭДМ-9 с девятью последовательно вмонтированными электродами и импедансного преобразователя РПКА2- 01 с программным обеспечением. Зондирующий ток (2 мА, 32 кГц) подается на крайние электроды зонда. Для количественной и качественной оценки реоуретерограмм измеряли амплитуду сокращений, тонус стенки и направление распространения перистальтических волн мочеточников у пациентов с мочекаменной болезнью. До и после оперативных вмешательств по поводу различных локализации в мочевой системе на реоуретерограммах регистрировали данные, «свидетельствующие об усилении сократительной активности и наличие антиперистальтических ретроградных сокращений мочеточников». Вместе с тем, в работе отсутствуют нормативные показатели реоуретерографии, что делает невозможным сопоставление основных количественных показателей исследуемых. Значимых различий в динамике до и после оперативного вмешательства в исследовании не отмечено. Отсутствие нормативных показателей и учет индивидуальных характеристик пациента снижает точность диагностики, недостаточность данных о безопасности применение метода во время беременности и инвазивность вмешательства с риском инфицирования мочевых путей, что ограничивает использование в медицинской практике, т.к. способ может быть использован только при экспериментальных исследованиях. [Мудрая, И. С. Нарушения уродинамики и сократительной функции верхних мочевыводящих путей при урологических заболеваниях и методы их диагностики / И. С. Мудрая, В. И. Кирпатовский // Урология. – 2003. – № 3. – С. 66-71]. Описанный способ принят за прототип изобретения.

В рамках персонифицированного подхода, как приоритетного направления медицинской науки актуальными являются исследования в определении индивидуально-типологических особенностей морфофенотипа организма с нормальной и патологической изменчивостью во взаимосвязи с клиническими проявлениями болезни, что позволяет определить наиболее значимые референтные маркеры, ассоциированные с риском развития патологии, особенности ее течения и эффективности терапии для данного конкретного пациента. Конституциональный подход базируется на доминирующей в естествознании морфофункциональной концепции и доказывает, что морфологический статус человеческого организма взаимосвязан с морфоанатомическими параметрами внутренних органов. Возможность их реализации обеспечена результатами многовековых фундаментальных исследований в области клинической антропологии и основывается на широком применении методов математической обработки первичных признаков и связана с формированием новых знаний на основе выявляемых анатомо-физиологических особенностей [Коган М.П., Филимонова Е.Э., Сорокин Е. Л., Кривко С.В. Возможности использования типологии морфофункционального строения организма человека в клинических исследованиях//Здравоохранение Дальнего Востока. 2020. № 1 (83). С. 90-94].

Таким образом, в настоящее время имеется необходимость в разработке неинвазивного способа прогнозирования развития гестационного пиелонефрита у женщин с возможностью оценки конституциональных предикторов развития и особенностей течения патологии, направленного на оптимизацию урологической тактики. В изученной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено способа персонифицированного прогнозирования развития и течения гестационного пиелонефрита с учетом конституциональных характеристик женщин, что отвечает критерию новизны.

Поставленная задача решается путем комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования, дополненного быстрой процедурой антропометрического и биоимпедансометрического исследования параметров состава тела беременных с определением диагностических критериев, в качестве которых используют:

– Степень лейкоцитоза крови;

– Уровень С-реактивного белка;

– Переднезадний диаметр лоханки почки на стороне поражения, см;

– Масса тела, кг;

– Компонент мезоморфии, балл;

– Мезоморфный тип телосложения;

– Жировая масса, %;

– Активная клеточная масса, %;

– Реактивное сопротивление/R50, Ом;

– Фазовый угол, φ.

Для этого производили традиционное клинико-лабораторное, инструментальное обследование согласно клиническим рекомендациям: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, оценка уровня острофазовых белков периферической крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, бактериологическое исследование мочи. Выявление конституциональных предикторов производили на основе биоэлектрических параметров организма больной. Для этого устанавливали два биоадгезивных измерительных электрода на тыльной поверхности правой кисти и правой стопы в области лучезапястного и голеностопного суставов и два токовых электродов с покрытием Ag/AgCl и контактной площадью 528 мм² на 4-5 см дистальнее измерительных. Полученная запись интегрального импеданса организма подвергается машинному преобразованию с формированием графического протокола и автоматизированной идентификацией конституционального типа по схеме Шелдона в модификации Б. Хит и Л. Картера, определяемого как упорядоченный набор из трех величин – оценок компонентов сомы: эндоморфия, мезоморфия, эктоморфия, количественно характеризующих развития жировой ткани, скелета и мышц, а также линейность телосложения.

Далее с применением метода математического прогнозирования, основанном на непараметрической процедуре распознавания патологических процессов в алгоритме Байеса, определены прогностические предикторы развития и течения пиелонефрита у беременных женщин. На основании полученных результатов авторами разработан и реализован неинвазивный, простой в применении и воспроизводимый метод, обладающий высокой информативностью и точностью.

Преимуществом данного способа перед другими методами заключается в возможности применения у беременных женщин всех возрастов и национальностей, неинвазивность и портативность метода, упрощении анализа данным. Способ повышает точность прогнозирования и диагностики течения гестационного пиелонефрита и обеспечивает выбор рациональной урологической тактики в каждом конкретном случае.

Практический способ осуществляют следующим образом. Непосредственно при госпитализации больной проводили стандартное обследование согласно клиническим рекомендациям, включающее: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, забор крови на клинический и биохимический анализы крови, исследование системных маркеров бактериальной инфекции периферической крови (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выявленных бактерий к антибактериальным препаратам (до начала проведения этиотропной терапии), осмотр уролога, комплексное УЗИ почек и мочевого пузыря, в том числе допплеровское цветовое сканирование для определения выброса мочи из устьев мочеточников, исследование системных маркеров бактериальной инфекции (С-реактивный белок, прокальцитонин) согласно клиническим рекомендациям по стандартной методике.

Вторым этапом производили антропометрическое и биоимпедансометрическое исследование. У пациентки фиксировались возраст, рост, вес, окружность живота и бёдер. Окружность живота (талии) (см), измеренная лентой, определялась как горизонтальное расстояние вокруг живота посередине расстояния между 10 ребром и верхней границей подвздошной кости. Окружность бёдер измеряли на уровне самой широкой части ягодиц (лента удерживалась параллельно полу). Далее два биоадгезивных электрода с покрытием Ag/AgCl устанавливаются на тыльной поверхности правой кисти и правой стопы в области лучезапястного и голеностопного суставов, два токовых электрода – на 4-5 см дистальнее измерительных в положении обследуемой лежа на спине на горизонтальной непроводящей поверхности.

Система для реализации изобретения состоит из биоимпедансного анализатора организма АВС-01 «Медасс» (регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № РЗН 2016/3886 от 23.08.2018), позволяющего произвести измерения электрической проводимости биологических тканей и оценки морфологических и физиологических параметров организма исследуемой. Применяется тетраполярная (четырехэлектродная) схема измерений с использованием зондирующего синусоидального тока с постоянной частотой 50 кГц и 5 кГц. Два биоадгезивных электрода с покрытием Ag/AgCl устанавливаются на тыльной поверхности правой кисти и правой стопы в области лучезапястного и голеностопного суставов, два токовых электрода – на 4-5 см дистальнее измерительных. В рамках исследования на персональном компьютере с программным обеспечением формируется графический протокол, содержащий значения антропометрических данных, оценок параметров состава тела и функциональных коррелятов.

Полученная запись интегрального импеданса организма подвергается машинному преобразованию с формированием графического протокола и автоматизированной идентификацией конституционального типа по схеме Шелдона в модификации Б. Хит и Л. Картера, определяемого как упорядоченный набор из трех величин – оценок компонентов сомы: эндоморфия, мезоморфия, эктоморфия, количественно характеризующих развития жировой ткани, скелета и мышц, а также линейность телосложения. В основе этой методики конституциональной идентификации типа телосложения - концепция о статистически независимом трехуровневом варьировании морфометрических показателей (оценка габаритного, компонентного и биофизического уровней варьирования). Преимуществами данного способа оценки конституционального типа является широкое распространение однотипного оборудования, оперативность метода и отсутствие строгих требований, предъявляемые к квалификации специалиста, выполняющего измерение.

Далее выполнялась статистическая обработка всех результатов исследования.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью программы IBM SPSS STATISTICS (версия 28.1.0.1), Microsoft Excel 2020. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики с представлением количественных результатов в виде центральной тенденции медианы (Me) и межквартильного размаха 25 и 75 процентили [LQ-UQ], интервал значений определялся от минимального параметра (min) до максимального (max). Качественные данные представлены абсолютными величинами (n) и относительными частотами (%). Для сравнения двух несвязанных групп по количественному признаку применен U-критерий Манна-Уитни. Качественные признаки сравнивали с помощью таблиц сопряженности и критерия χ2 Пирсона, в случае нарушения предположений, лежащих в основе критерия хи-квадрат, использовался точный критерий Фишера. Статистически значимыми выступали значения р в диапазоне <0,05. Для оценки связи между данными использован коэффициент корреляции Спирмена (ρ). Статистически значимыми выступали значения р в диапазоне <0,05.

В работе применен метод математического прогнозирования риска развития заболеваний, основанный на непараметрической процедуре распознавания патологических процессов А.А. Генкина и Е.В. Гублера. В основе методики лежит теорема Т. Байеса, позволяющая вычислять вероятность какого-либо события на основе вероятностей (частот встречаемости) признаков, характеризующих данное событие.

Разработка прогностической таблицы проводилась в несколько этапов:

1) Отбор диагностических признаков и расчет вероятности риска развития патологического процесса на основе формулы Байеса;

2) Расчет прогностического коэффициента;

3) Оценка эффективности прогнозирования риска развития патологии.

Отбор диагностических признаков и расчет вероятности риска развития патологического процесса на основе формулы Байеса. На количестве 94 больных с гестационным пиелонефритом (ГП) осуществлен частотный анализ объективных клинических и лабораторно-инструментальных признаков заболевания, антропометрических и биоимпедансометрических параметров организма исследуемых. В качестве прогностических критериев были использованы наиболее значимые признаки, выявленные методом главных компонент и имеющие различия между женщинами с пиелонефритом беременных на разных сроках гестации, и женщинами с физиологическим течением беременности без урологической патологии). Прогностические признаки риска развития гестационного пиелонефрита во время беременности и весовые коэффициенты представлены в таблице 1.

Табл. 1. Прогностические признаки развития гестационного пиелонефрита у женщин с учетом конституциональных предикторов

Признак	Расчетный вес, %	Суммарный вес, %
1. Степень лейкоцитоза крови, 109	21,888	21,888
2. Уровень С-реактивного белка, нг/мл	15,454	37,343
3. Степень лейкоцитурии в моче, п/зр	10,111	64,673
4. Переднезадний диаметр лоханки почки на стороне поражения, см	11,880	49,222
5. Масса тела, кг	19,538	44,405
6. Компонент мезоморфии, балл	11,065	60,288
7. Мезоморфный тип телосложения	10,157	54,562
8. Жировая масса, %	9,223	69,510
9. Активная клеточная масса, %	7,195	71,848
10. Активное сопротивление/R50, Ом	7,004	78,852
11. Фазовый угол, φ	7,987	77,493

Расчет прогностического коэффициента.

Для всех отобранных признаков вычисляли соответствующие им прогностические коэффициенты (ПК) по формуле:

где

– относительная частота встречаемости градации j признака с порядковым номером i в группе А,

– относительная частота той же градации признака в группе B.

Следующий этап заключался в построении прогностической таблицы, куда внесены прогностические коэффициенты, имеющие положительный или отрицательный знак в зависимости от того свидетельствует ли та или иная градация признака в пользу развития гестационного пиелонефрита и его характер его течения.

Все прогностические признаки были градированы на прогностические интервалы. Центральный интервал для каждого признака, составили значения признака, соответствующие медиане, первому и третьему квартилю. В крайние интервалы вошли значения признаков ниже первого и выше третьего квартилей. Результаты представлены в таблице 2.

Прогностические пороги для групп рассчитывали при уровне ошибок α=β=5 % по формулам:

Табл. 2. Прогностическая таблица для определения риска развития гестационного пиелонефрита

	Прогностические признаки	Градации признака (прогностические интервалы)	Прогностические коэффициенты
	Степень лейкоцитоза крови, 109кл/л.	<9	–2
		9-11	+5
		12-14	+8
		≥15	+12
	Уровень С-реактивного белка, мг/л	<5	–5
		6-15	+2
		16-30	+4
		31-66	+7
		67-160	+9
		>160	+12
	Лейкоцитурия по ОАМ	<10	–1
		11 – 20	+4
		21 – 30	+8
		31 – 50	+11
		>51	+14
	Переднезадний диаметр лоханки почки на стороне поражения, см	<2,8	+0
		2,8-6,2	+12
		>6,2	+14
	Масса тела, кг	<54,5	+5
		54,6-72,4	+2
		>72,5	–1
	Компонент мезоморфии, балл	<5	–3
		5,1-7,7	+1
		>7,8	+5
	Мезоморфный тип телосложения	Да	+9
		Нет	–4
	Жировая масса, %	<21,6	+6
		21,6-32,5	+3
		>32,6	–1
	Активная клеточная масса, %	<52,7	+6
		52,8-57,7	+3
		>57,8	–1
	Активное сопротивление/R50, Ом	<480	+1
		481-611	+3
		>612	+5
	Фазовый угол, φ	<4,81	+3
		4,82-6	+1
		> 6,1	–3

Расчет порога принятия решения. В результате проведенного сравнительного анализа было выделено 10 факторов риска развития гестационного пиелонефрита, информативность которых была выше 0,3. Оценка точности диагностических критериев проведена методом логистической регрессии и ROC-анализа. Характеристическая кривая прогностического теста находится достаточно «высоко» в указанных координатах. Чем ближе кривая к верхнему левому углу, тем выше прогностическая способность модели (Фиг. 1).

Поиск порога принятия решения по таблице риска проводился с помощью ROC-анализа, который показал, что значение шкалы «25 баллов» обладало наилучшими показателями прогностической чувствительности – 95,1% и специфичности – 91,8% для предсказывания развития гестационного пиелонефрита у беременных. При ROC-анализе решающее правило: сумма баллов больше или равна порогу «25 балла». У больных с ≥ 25 баллов по таблице риска развития гестационного пиелонефрита у беременных неблагоприятные события происходили достоверно чаще. Показатель площади под кривой AUC (Area Under Curve) составил 0,836 (95% ДИ 0,69-0,78). При AUC=0,80-1,0 качество модели признавалось отличным. При количественного сравнения AUC ROC рассчитывался Z-критерий, который составил 10,356 (вероятность p <0,001). Z-критерий более 1,96 свидетельствует о том, что различия между площадями под характеристической кривой статистически значимы.

Применение суммарных прогностических коэффициентов (ПК) на практике подразумевает следующее: для прогнозирования риска развития гестационного пиелонефрита у беременной проведена следующая процедура:

- суммировать ПК анализируемых признаков, включенных в прогностическую таблицу;

- сравнить полученное значение суммы ПК с принятым порогом принятия решения равному «25 балла»;

- сделать прогностическое заключение о наличии или отсутствии вероятности развития у женщины данной патологии.

Если полученная сумма значений прогностических коэффициентов превышает порог «25 балла» и выше – риск развития гестационного пиелонефрита считается высоким, менее «25 балла» – низким.

Техническим результатом предлагаемого способа является простота осуществления, отсутствие негативного влияния исследования на организм беременной женщины, повышение точности прогнозирования развития гестационного пиелонефрита , что позволяет верно выбрать тактику лечения.

Пример №1. Беременная, 34 года, срок гестации 20 недель. При осмотре предъявляет жалобы на першение в горле, головные боли, умеренные боли в поясничной области с обеих сторон, преимущественно больше справа. Из анамнеза: в прошлом урологическую патологию отрицает. Жалобы беспокоят в течении 3 дней, самостоятельно принимала дротаверин, без эффекта.

Перенесенные состояния: ОРВИ, хр. гастрит, стадия ремиссии, анемия легкой степени. Менструации с 13 лет по 3 дня через 29 дней, нерегулярные, умеренно болезненные, обильные Акушерский анамнез: беременность третья, спонтанная, состоятся вторые роды. На учете в ЖК с 12 недель.

При осмотре состояние средней степени тяжести, Ттела 37,0 градусов, ЧСС 102, АД 110/65 мм. рт. ст. ЧДД 19 в минуту, дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипы не определяются. Живот при пальпации мягкий, не вздут, незначительно болезненный при пальпации по правому флангу живота, увеличен за счет беременной матки до 26 недель. Перитонеальные симптомы отрицательные. Локальный статус: симптом 12 ребра сомнительный. Диурез сохранен, мочится самостоятельно.

Лабораторно: по клиническому анализу крови лейкоцитоз до 10,2*10⁹/л., гемоглобин 90 г/л., тромбоциты 345*10⁹/л., в общем анализе мочи – лейкоциты до 10 в п/зр, бактеурия+, протеинурия 0,3г. С-реактивный белок 6 нг/мл., прокальцитонин ≥ 0,5 нг/мл. При бактериологическом исследовании получен рост кишечной палочки 10²КОЕ/мл. Матка при осмотре не возбудима, соответствует по размеру гестационного срока, шевеление плода ощущает, сердцебиение выслушивается с помощью монитора – ясное, ритмичное 146 в минуту. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек выявлено расширение лоханки справа до 1,5 см., чашечки до 0,7 см., собирательная система слева не изменена. Паренхима почек сохранена. При антропометрическом и биоимпедансометрическом исследовании: Масса тела 73,6 кг., рост 169 см., окружность талии 98 см., окружность бедер 92 см., активное сопротивление 610 Ом., фазовый угол 6,2 градуса., доля жировой массы 28,2 %, активная клеточная масса 58 %, компонент мезоморфии 5,2 балла, центральный тип телосложения.

Суммарный прогностический коэффициент – 4 балла, что не превышает принятый порог принятия решения «25 балла». У данной пациентки с низкой вероятностью прогнозируется риск развития гестационного пиелонефрита, подтвержденный положительной динамикой после лечения.

Исход: DS: Беременность 20 недель. ОРВИ легкой степени тяжести. Пациентка дополнительно консультирована терапевтом, назначен курс регламентируемой противовирусной и симптоматической терапии, курсовой прием уроантисептика и позиционная терапия.

Пример №2. Беременная, 28 лет, срок гестации 26 недель, доставлена в ПДО ККБ бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на боли в поясничной области справа, гипертермию до 37,5 градусов. Из анамнеза: в прошлом урологическую патологию отрицает. Жалобы беспокоят в течении суток, лекарственные средства не принимала.

Перенесенные состояния: ветряная оспа, острые респираторные заболевания, ангина, грипп; операции: аппендэктомия в детстве. Менструации с 13 лет по 3 дня через 28 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. аппендэктомия в детстве, хронические заболевания отрицает. Гинекологические заболевания: острый двусторонний сальпингоофарит в 2015 году. Акушерский анамнез: беременность первая, желанная, без предгравидарной подготовки. Состоит на учете в ЖК по месту жительства с 8 недели.

При осмотре состояние средней степени тяжести, Ттела 37,6 градусов, ЧСС 98, АД 130/75 мм.рт.ст. ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипы не определяются. Живот при пальпации мягкий, не вздут, незначительно болезненный при пальпации по правому флангу живота, увеличен за счет беременной матки до 26 недель. Перитонеальные симптомы отрицательные. Локальный статус: симптом 12 ребра слабоположительный справа. Диурез сохранен, мочится самостоятельно. При осмотре на гинекологическом кресле: наружные половые органы развиты анатомично, по женскому типу, наружное отверстие уретры без особенностей, из половых путей отмечаются незначительные слизистые выделения белого цвета.

Лабораторно: по клиническому анализу крови лейкоцитоз до 13,8*10⁹/л., гемоглобин 91 г/л., тромбоциты 401*10⁹/л., в общем анализе мочи – лейкоцитурия до 25 в п/зр., бактеурия+++, протеинурия 0,3г. С-реактивный белок 21 нг/мл., прокальцитонин ≥ 0,5 нг/мл. При бактериологическом исследовании получен рост кишечной палочки 10⁴КОЕ/мл. Матка при осмотре не возбудима, соответствует по размеру гестационного срока, шевеление плода ощущает, сердцебиение выслушивается с помощью монитора – ясное, ритмичное 148 в минуту.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек выявлено расширение лоханки справа до 2,9 см., чашечки до 1,2 см., собирательная система слева не изменена. Паренхима почек сохранена. DS: Беременность 26 недель.

При антропометрическом и биоимпедансометрическом исследовании: Масса тела 68 кг., рост 167 см., окружность талии 103 см., окружность бедер 108 см., активное сопротивление 548 Ом., фазовый угол 5,46 гр., доля жировой массы 33,1 %, активная клеточная масса 57,3 %, компонент мезоморфии 5,54 балл, центральный тип телосложения.

Суммарный прогностический коэффициент – 37 балла, что превышает принятый порог принятия решения «25 балла». У данной пациентки с высокой вероятностью прогнозируется риск развития гестационного пиелонефрита.

Исход: DS: Беременность 26 недель. Острый гестационный пиелонефрит справа. Пациентке выполнено дренирование ВМП справа путем катетеризации правого мочеточника с последующей консервативной терапией, на фоне которой отмечается положительная клинико-лабораторная динамика в виде купирования болевого синдрома, отсутствие лихорадки, нормализация лабораторных показателей. У данной пациентки с высокой вероятностью прогнозируется риск развития гестационного пиелонефрита, подтвержденный положительной динамикой после лечения.

Claims (13)

1. Способ прогнозирования риска развития гестационного пиелонефрита у беременных женщин, включающий клинико-лабораторное и инструментальное обследование: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, оценку уровня острофазовых белков периферической крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, отличающийся тем, что дополнительно проводят антропометрическое и биоимпедансометрическое исследование параметров состава тела; затем полученную запись интегрального импеданса подвергают машинному преобразованию с формированием графического протокола и автоматизированной идентификацией конституционального типа: масса тела, жировая масса, активная клеточная масса, наличие/отсутствие мезоморфоного типа телосложения, компонента мезоморфия, реактивное сопротивление и фазовый угол, степень лейкоцитоза крови, лейкоцитурия мочи, уровень С-реактивного белка, переднезадний диаметр лоханки почки, получая прогностические показатели, затем полученным прогностическим показателям присваивают прогностические коэффициенты:
2. - степень лейкоцитоза крови, 10⁹ кл/л: менее 9 – «-2», 9-11 – «+5», 12-14 – «+8», равно или больше 15 – «+12»;
3. - уровень С-реактивного белка, мг/л: менее 5 – «-5», 6-15 – «+2», 16-30 – «+4», 31-66 – «+7», 67-160 – «+9», более 160 – «+12»;
4. - лейкоцитурия: менее 10 – «-1», 11-20 – «+4», 21-30 – «+8», 31-50 – «+11», более 51 – «+14»;
5. - переднезадний диаметр лоханки почки на стороне поражения, см: менее 2,8 – «+0», 2,8–6,2 – «+12», более 6,2 – «+14»;
6. - масса тела, кг: менее 54,5 – «+5», 54,6-72,4 – «+2», более 72,5 – «-1»;
7. - компонент мезоморфия, балл: менее 5 – «-3», 5,1–7,7 – «+1», более 7,8 – «+5»;
8. - мезоморфный тип телосложения: да – «+9», нет – «-4»;
9. - жировая масса, %: менее 21,6 – «+6», 21,6-32,5 – «+3», более 32,6 – «-1»;
10. - активная клеточная масса, %: менее 52,7 – «+6», 52,8-57,7 – «+3», более 57,8 – «-1»;
11. - активное сопротивление/R50, Ом: более 480 – «+1», 481-611 – «+3», более 612 – «+5»;
12. - фазовый угол: менее 4,81 – «+3», 4,82-6 – «+1», более 6,1 – «-3»;
13. затем суммируют значения прогностических коэффициентов, присвоенные прогностическим признакам; при сумме значений прогностических коэффициентов 25 баллов и выше определяют высокий риск развития гестационного пиелонефрита, при сумме значений меньше 25 баллов определяют низкий риск развития гестационного пиелонефрита.

Images