RU2796736C1 - Способ предоперационной подготовки больных раком легкого с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и пульмонологии, и может быть использовано для предоперационной подготовки пациентов с раком легкого, с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. У больных в предоперационном периоде в течение 7-10 дней проводят предоперационную подготовку, включающую с себя ингаляции с беродуалом 40 мкг 2 раза в сутки через небулайзер, дексаметазон по 4 мг внутримышечно 2 раза в день, мельдоний 10 мл + эуфиллин 2,4% 10,0 в/в на физиологическом растворе 100 мл в/в струйно 1 раз в день, в сочетании с омепразолом по 20 мг перорально 2 раза в сутки. Также осуществляют физическое воздействие в виде использования нагрузочного спирометра. Способ позволяет улучшить переносимость радикальных хирургических вмешательств по поводу рака легкого, а также уменьшить частоту и выраженность послеоперационных осложнений за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, пульмонологии, и может быть использовано для улучшения функциональной переносимости радикальных хирургических операций у больных раком легкого с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких, с проявлениями дыхательной недостаточности.

Сочетание различных форм рака легкого и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) встречается очень часто. ХОБЛ, сопровождающаяся вентиляционными нарушениями и нередко дыхательной недостаточностью, является существенным дополнительным фактором риска летальности у этих больных [11]. Синхронное течение двух заболеваний встречается у 72,8% мужчин и 52,5% женщин [1, 2, 3, 4].

В настоящее время рак легкого и ХОБЛ рассматриваются как коморбидные заболевания со сходным патогенетическим механизмом развития патологического процесса в бронхах и легочной паренхиме, обусловленного систематическим повреждающим воздействием табака, радона, асбеста, продуктов загрязнения окружающей среды в сочетании с генетической (наследственной) предрасположенностью [5–7] и ХОБЛ рассматривается в качестве независимого фактора риска развития РЛ [7]. По эпидемиологическим данным, заболеваемость РЛ у курильщиков с ХОБЛ в 4–5 раз выше, чем у курильщиков без ХОБЛ [7, 8]. В исследовании R.P. Young и соавт. показано, что снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) при ХОБЛ увеличивало риск развития РЛ в 4 раза в сравнении с курильщиками с нормальной функцией внешнего дыхания, несмотря на их возраст и стаж курения [9]. J. Murakami и соавт. отмечают, что рак, возникающий при эмфиземе, обладает более агрессивным характером и чаще рецидивирует в послеоперационном периоде [9]. В свою очередь, понимание общих механизмов развития РЛ и ХОБЛ позволяет предполагать, что своевременная диагностика и длительное эффективное лечение хронического воспаления в дыхательных путях, ассоциированного с бронхообструкцией у больных ХОБЛ, на фоне прекращения воздействия альтерирующих факторов, вероятно, могут профилактировать и снижать риск развития РЛ [6, 10]. Именно ХОБЛ чаще всего приводит к снижению показателей функции внешнего дыхания и является фактором, определяющим частоту осложнений и риск летального исхода у онкологических больных. Так, по данным R. Kondo и соавт., пятилетняя выживаемость у больных РЛ с ХОБЛ составила 38%, а без ХОБЛ – 54%. При этом значение смертности у пациентов с ХОБЛ находилось на уровне 63%, а в группе без ХОБЛ – 45% [7]. ХОБЛ является значимым предиктором периоперационной смертности и основной причиной послеоперационных респираторных осложнений, развития дыхательной недостаточности из-за выраженных нарушений функции внешнего дыхания. Нередко эти опасения являются основной причиной отказа от радикальной операции у части больных, так как на фоне выраженной ХОБЛ и значимой сопутствующей/коморбидной патологии у возрастных пациентов весьма проблематичным становится как проведение собственно искусственной вентиляции легких, так и ведение раннего послеоперационного периода, что сопряжено с повышением риска смертности в данной группе пациентов [10, 11].

Одним из возможных вариантов решения проблемы низкой функциональной операбельностью больных раком легкого в сочетании с ХОБЛ III-IV степени, является разработка комплекса мероприятий позволяющего за ограниченный период времени в предоперационном периоде улучшить функциональную переносимость радикального хирургического вмешательства, снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде.

В настоящее время известен способ улучшения функциональной операбельности у пациентов с ХОБЛ за счет назначения в предоперационном периоде базисной терапии представленной комбинацией лекарственных препаратов [2, 9]. В предложенном методе для патогенетической терапии существуют двойные и тройные схемы лечения, включающие ингалирование как по отдельности, так и в одном игналяторе в2-агонистов и антихолинергических препаратов короткого и длительного действия, а также ингаляционных глюкокортикостероидов. Основные механизмы действия препаратов заключаются в расслаблении гладкой мускулатуры бронхов мелкого и среднего калибров, улучшение мукоцилиарного транспорта и уменьшение секреции желез слизистой дыхательных путей, а применение ингаляционных стероидов позволяет снизить воспалительную реакцию в бронхиальном дереве. Дополнительно пациенты получают вспомогательную терапию, включающую назначение антибиотиков, муколитиков, антиоксидантов. Это доказано улучшает качество жизни и снижает риск обострения заболевания, что обусловлено подавлением секреции мокроты и улучшением проходимости бронхов. Однако перед нами состоит задача в проведении ограниченной по времени подготовки (что обусловлено имеющейся злокачественной опухолью у пациентов) с максимальной эффективностью.

Известно средство для предоперационной подготовки больного с ХОБЛ и способ предоперационной подготовки больного с ХОБЛ (патент RU № 2351324). В качестве средства для предоперационной подготовки больного с ХОБЛ применяется фуросемид. Препарат в дозе 1% - 2 мл вводят за 30 минут до начала операции путем ультразвукового ингалирования. Согласно описанию, эффективность способа обеспечивается прямым расслабляющим действием фуросемида на гладкую мускулатуру воздухоносных путей. Препарат с названием «фуросемид» в государственном реестре лекарственных средств зарегистрирован как диуретическое средство, во всех справочниках лекарственных веществ, препарат так же указан как «петлевой диуретик», что указывает прямое фармакологическое воздействие активного вещества на почечную фильтрацию [12]. Путь введения во всех рекомендациях указан внутрь, внутривенно и внутримышечно, альтернативных путей попадания препарата в организм не предполагается производителем. Таким образом, ингаляционное введение диуретического препарата пациенту с выраженными дыхательными расстройствами не только не эффективно, но и опасно.

Известен способ улучшения функциональной операбельности больных раком легкого на фоне ХОБЛ III-IV, выбранный нами в качестве прототипа (см. патент RU № 2757799 C1, опубл. 21.10.2021, Бюл. № 30), включающий выполнение спирографического исследования, проведения медикаментозной терапии ХОБЛ, отличающийся тем, при спирографическом исследовании определяют показатели ФЖЕЛ и ОФВ1 и при значении ФЖЕЛ < 50%, ОФВ1< 50% от должной величины за две недели до операции проводят комплекс физических тренировок, включающий три последовательных цикла: цикл дыхательных упражнений, включающий до 5 упражнений, направленных на тренировку дыхательной мускулатуры, и упражнение, направленное на диафрагмальное дыхание; цикл силовых упражнений, включающий по два упражнения на группы мышц верхних и нижних конечностей, при выполнении цикла используют палку или резинку; цикл аэробных тренировок, включающий ходьбу, велотренажер или плавание; при этом упражнения и интенсивность тренировок подбирают индивидуально с учетом физических возможностей пациента и выполняют комплекс тренировок ежедневно в домашних условиях на протяжении двух недель.

К преимуществам данной методики можно отнести простоту, при этом индивидуальность подхода и достаточную локализовацию по временному промежутку. К недостаткам же можно отнести, на наш взгляд, некоторую однобокость подхода к такой серьезной проблеме.

Техническим результатом является разработка способа, позволяющего улучшить функциональную переносимость радикальных хирургических операций у больных раком легкого с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких с проявлениями дыхательной недостаточности.

Технический результат достигается тем, что у больных в предоперационном периоде в течение 7-10 дней проводят предоперационную подготовку, включающую в себя ингаляции с беродуалом 40 мкг 2 раза в сутки через небулайзер, лекарственную терапию: дексаметазон по 4 мг внутримышечно 2 раза в день, мельдоний 10 мл + эуфиллин 2,4% 10,0 в/в на физиологическом растворе 100 мл в/в струйно 1 раз в день, в сочетании с омепразолом по 20 мг перорально 2 раза в сутки и физическое воздействие в виде использования нагрузочного спирометра по 2 подхода в час в течение дня.

Способ осуществляется следующим образом.

В нашей клинической практике мы практикуем комплексный подход к данной проблеме, включающий в себя как ингаляции с бронхолитиками (ингаляции с беродуалом 40 мкг 2 раза в сутки через небулайзер), так и лекарственную терапию (дексаметазон по 4 мг внутримышечно 2 раза в день, мельдоний 10 мл + эуфиллин 2,4% 10,0 в/в на физиологическом растворе 100 мл в/в струйно 1 раз в день, в сочетании с омепразолом по 20 мг перорально 2 раза в сутки) и физическое воздействие в виде использования нагрузочного спирометра (основанном на эффекте сопротивления вдоху, 2 подхода в час в течение дня). Нагрузочные спирометры данного типа предназначены для того, чтобы помочь пациентам делать длинные глубокие вдохи, похожие на зевок. Дыхательный тренажер обеспечивает достижение целого ряда целенаправленных лечебно-профилактических эффектов: увеличивается нагрузка на дыхательные мышцы; дыхательные пути остаются открытыми в фазе выдоха, предотвращая бронхиальный коллапс; углубляются вдох и выдох; улучшается выведение из дыхательных путей слизи и мокроты, тем самым повышается легочная вентиляция; в дыхательный акт вовлекаются участки бронхолегочной системы с недостаточной аэрацией; увеличивается поток воздуха в конце фазы выдоха и увеличивается жизненная емкость легких; подавляется кашель [12, 13].

Мы используем в своей практике нагрузочный спирометр Portex Coach 2, который упрощает стимулирующую спирометрию как для пациентов, так и для врачей. Односторонний клапан обеспечивает вдох пациента, а не выдох в аппарат. Хорошо видимые поршни и универсальная графика (указывающая правильную скорость вдоха) помогают пациентам выполнять и контролировать свои послеоперационные дыхательные упражнения без непосредственного наблюдения.

Предлагаемый нами подход к использованию нагрузочных спирометров – 2 подхода в течение часа, каждый раз стараться не менее 5 секунд в предоперационном периоде и 3 секунд в послеоперационном периоде, на наш взгляд является с одной стороны достаточно эффективным, а, с другой, не утомляет пациента, не вызывает усугубления гипоксии не только в предоперационном, но и в послеоперационном периоде.

Приводим клинические примеры применения способа.

Клинические примеры.

Пациент Б., 62 года. Поступил в отделение торакальной онкологии ФГБУ НМИЦ онкологии МЗ РФ 21.09.2020 с диагнозом: периферический рак н/доли правого легкого сТ2aN0M0, st IВ.

Диагноз сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 2 ст. Инсулиннезависимый сахарный диабет, стадия субкомпенсации. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 1 степени, группа риска ОССН 4.

Пациенту в течение 7 дней проведена предоперационная подготовка в условиях стационара, по схеме: ингаляции с беродуалом 40 мкг 2 раза в сутки через небулайзер, лекарственную терапия: дексаметазон по 4 мг внутримышечно 2 раза в день, мельдоний 10 мл + эуфиллин 2,4% 10,0 в/в на физиологическом растворе 100 мл в/в струйно 1 раз в день, в сочетании с омепразолом по 20 мг перорально 2 раза в сутки и физическое воздействие в виде использования нагрузочного спирометра по 2 подхода в час в течение дня.

После этого выполнено радикальное хирургическое вмешательство в объеме расширенной нижней лобэктомии справа. Г/анализ: умеренно дифференцированная (G2) плоскоклеточная карцинома с очагами ороговения и некрозами, инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами с наличием гигантских многоядерных клеток, инвазией стенки бронха и висцеральной плевры, периваскулярной инвазией. В ткани легкого, вне опухоли очаговая перибронхиальная инфильтрация лимфоцитами, очаговый фиброз, отложение пылевого пигмента, дистеликтазы. По линии резекции опухолевого роста не обнаружено. В лимфатических узлах: 3-х бифуркации, 6 корня легкого, 8 легочной связки, 3-х паратрахеальных – фолликулярная гиперплазия, очаговый фиброз и гиалиноз стромы, отложение пылевого пигмента.

На 1-е сутки послеоперационного периода пациент переведен из отделения реанимации в отделение торакальной онкологии, на 12-е сутки послеоперационного периода пациент выписан в удовлетворительном состоянии по месту жительства.

Пример № 2.

Пациент Д., 65 лет. Поступил в отделение торакальной онкологии ФГБУ НМИЦ онкологии МЗ РФ 03.11.2020 с диагнозом: периферический рак н/доли правого легкого, сT2аN2M0, st IIIА. Диагноз сопутствующий: хроническая обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность 2 ст. Ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофия. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени.

В условиях стационара, отделения торакальной онкологии, в течение 10 дней проведена предоперационная подготовка по разработанной нами методике.

11.11.2020 выполнено радикальное хирургическое вмешательство в объеме расширенной нижней лобэктомии справа. Гистологический анализ: в легком умеренно дифференцированная (G2) ацинарная аденокарцинома с очагами некроза, выраженным фиброзом и гиалинозом стромы, отложением кальцинатов и очаговой инфильтрацией лимфоцитами, перибронхиальной и периваскулярной инвазией. Вне опухоли – дистеликтазы, очаговая инфильтрация лимфоцитами, кровоизлияния, отложение пылевого пигмента. В линии резекции опухолевого роста не обнаружено. В 4х из 6 бифуркационных лимфатических узлах - метастазы аденокарциномы. В 6 паратрахеальных и 8 лимфатических узлах корня легкого фолликулярная гиперплазия, отложение пылевого пигмента. В материале маркированном «междолевой л/у и легочная связка» - фрагменты ткани легкого с очаговым фиброзом и отложением пылевого пигмента.

Пациент на 1-е сутки послеоперационного периода переведен из отделения анестезиологии – реанимации в отделение торакальной онкологии. На 10-е сутки послеоперационного периода пациент в удовлетворительном состоянии выписан по месту жительства.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет улучшить функциональную переносимость радикальных хирургических операций у больных раком легкого с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких с проявлениями дыхательной недостаточности.

Список источников:

1. Brett C Bade, Charles S Dela Cruz. Lung Cancer 2020: Epidemiology, Etiology, and Prevention. Clin Chest Med. 2020 Mar; 41(1):1-24. doi: 10.1016/j.ccm.2019.10.001.

2. Чучалин А.Г. ред. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Литера, 2017 г.

3. Loganathan R.S., Stover D.E., Shi W., et al. Prevalence of COPD in women compared to men around the time of diagnosis of primary lung cancer. Chest 2006; 129(5):1305-1312. DOI: 10.1378/chest.129.5.1305.

4. Кытикова О.Ю., Гвозденко Т.А., Антонюк М.В. Современные аспекты распространенности хронических бронхолегочных заболеваний. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2017 г.; 64:94-100. DOI:10.12737/article_5936346fdfc1f3.32482903.

5. Tockman M.S., Anthonisen N.R., Wright N.C. et al. Airways obstruction and the risk of lung cancer. Annals of Internal Medicine.1987 г.; 106(4):512–518. DOI: 10.7326/0003-4819-106-4-512.

6. Adcock I.M., Caramori G., Barnes P.J. Chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer: new molecular insights. Respiration. 2011 г.; 81(4):265–284. DOI: 10.1159/000324601.

7. Kondo R., Yoshida K., Eguchi T., Kobayashi N., Saito G., Hamanaka K. et al. Clinical features of lung cancer smokers with light and mind chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective analysis of Japanese surgical cases. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2011 г.; 40(6):1439–1443. DOI: 10.1016/j.ejcts.2011.03.017.

8. Young R.P., Hopkins R.J., Christmas T., Black P.N., Metcalf P., Gamble G.D. COPD prevalence is increased in lung cancer, independent of age, sex and smoking history. Eur. Respir. Journal. 2009 г.; 34(2):380–386. DOI: 10.1183/09031936.00144208.

9. Murakami J., Ueda K., Sano F., Hayashi M., Nishimoto A., Hamano K. Pulmonary emphysema and tumor microenvironment in primary lung cancer. Journal of Surgical Research. 2016 г.; 200(2):690–697. DOI: 10.1016/j.jss.2015.09.004.

10. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Mедиа, 2008:1072. Добнер С.Ю., Федосенко С.В. и др. Рак легкого у больных ХОБЛ и факторы, ассоциированные со снижением их выживаемости. Бюллетень сибирской медицины. 2022 г.; 21 (3): 41–49.

11. Ежов В.В., Царев А.Ю. и др. Дыхательный тренажер «новое дыхание» в программе кинезиотерапии больных с хронической ишемией мозга. Вестник физиотерапии и курортологии. 2017 г. Т. 23. № 3. С. 106-106а.

12. Дудченко Л.Ш., Мизин В.И. и др. Влияние физических тренировок с дыхательными тренажерами на динамику клинико-функциональных показателей больных бронхиальной астмой на санаторно – курортном этапе реабилитации. Вестник физиотерапии и курортологии. 2018 г. Т. 24. № 3. С. 16-21.

13. Руденко С.И., Тарина Е.Д. и др. Роль дыхательного тренажера в реабилитационной программе пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких. Научный вестник здравоохранения Кубани. 2019 г. № 4 (64). С. 35-41.

Claims (1)

1. Способ предоперационной подготовки больных раком легкого с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких, заключающийся в том, что у больных в предоперационном периоде в течение 7-10 дней проводят предоперационную подготовку, включающую в себя ингаляции с беродуалом 40 мкг 2 раза в сутки через небулайзер, лекарственную терапию: дексаметазон по 4 мг внутримышечно 2 раза в день, мельдоний 10 мл + эуфиллин 2,4% 10,0 в/в на физиологическом растворе 100 мл в/в струйно 1 раз в день, в сочетании с омепразолом по 20 мг перорально 2 раза в сутки и физическое воздействие в виде использования нагрузочного спирометра по 2 подхода в час в течение дня.