RU2785740C1 - Method for early diagnosis of hemodynamic disorders of periodontal tissues when smoking cigarettes - Google Patents

Method for early diagnosis of hemodynamic disorders of periodontal tissues when smoking cigarettes Download PDF

Info

Publication number
RU2785740C1
RU2785740C1 RU2022108668A RU2022108668A RU2785740C1 RU 2785740 C1 RU2785740 C1 RU 2785740C1 RU 2022108668 A RU2022108668 A RU 2022108668A RU 2022108668 A RU2022108668 A RU 2022108668A RU 2785740 C1 RU2785740 C1 RU 2785740C1
Authority
RU
Russia
Prior art keywords
periodontal
index
smoking cigarettes
periodontal tissues
tissue
Prior art date
Application number
RU2022108668A
Other languages
Russian (ru)
Inventor
Андрей Андреевич Фленкин
Сергей Николаевич Ермольев
Олег Олегович Янушевич
Original Assignee
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)
Filing date
Publication date
Application filed by федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) filed Critical федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)
Application granted granted Critical
Publication of RU2785740C1 publication Critical patent/RU2785740C1/en

Links

Abstract

FIELD: medicine.
SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to dentistry, and can be used for early diagnosis of hemodynamic disorders of periodontal tissues when smoking cigarettes. The method forlaser Doppler flowmetry (LDF) determines the index of microcirculation (MI) perf. units and tissue saturation of the periodontium (StO2), %, by the OTO method, the index of periodontal tissue oxygenation (PTO) when smoking cigarettes, equal to the ratio of the microcirculation index to the value of tissue saturation. When the value of the TOP index when smoking cigarettes is higher than 0.2±0.018, it is concluded that there is a hemodynamic disorder of periodontal tissues in a smoker.
EFFECT: method provides detection of early functional preclinical disorders of hemodynamics of periodontal tissues when smoking cigarettes, which allows early start of preventive measures.
1 cl. 3 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии и может быть использовано для ранней диагностики нарушений гемодинамики тканей пародонта при курении сигарет.The present invention relates to medicine, namely to dentistry, and can be used for early diagnosis of hemodynamic disorders of periodontal tissues when smoking cigarettes.

Гипоксия при хроническом воздействии угарным газом в результате образования карбоксигемоглобина при курении классических сигарет приводит к нарушению оксигенации тканей организма и функциональным изменениям гемодинамики. Нарушение гемодинамики является одним из ведущих звеньев патогенеза заболеваний пародонта.Hypoxia during chronic exposure to carbon monoxide as a result of the formation of carboxyhemoglobin when smoking classic cigarettes leads to impaired oxygenation of body tissues and functional changes in hemodynamics. Violation of hemodynamics is one of the leading links in the pathogenesis of periodontal diseases.

В доступной литературе не обнаружено сведений об известных способах ранней диагностики нарушений гемодинамики тканей пародонта при курении сигарет.In the available literature, there is no information about the known methods for early diagnosis of hemodynamic disorders of periodontal tissues when smoking cigarettes.

Известен способ определения функционального состояния сосудов тканей пародонта (патент RU 2161913), при котором определяют среднюю линейную и среднюю объемную скорости кровотока путем ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Недостатком данного способа является невозможность оценки тканевой оксигенации пародонта.A known method for determining the functional state of the vessels of periodontal tissues (patent RU 2161913), which determines the average linear and average volumetric blood flow velocity by ultrasonic dopplerography (USDG). The disadvantage of this method is the impossibility of assessing periodontal tissue oxygenation.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, включающий применение совместно с регистрацией микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), тканевой и артериальной сатурации методами оптической тканевой оксиметрии (ОТО) и пульсоксиметрии (ПО). Метод ЛДФ основан на оптическом зондировании ткани и анализе отраженного и рассеянного излучения от движущихся эритроцитов. Важной особенностью данного метода является возможность получения in vivo всего спектра ритмических процессов в микрососудах от пульсовых ритмов до циркадных, которые играют большую роль в функционировании системы микроциркуляции крови. Применение метода ОТО, основанного на спектрофотометрическом анализе различных фракций гемоглобина, и метода ПО, основанного на способности гемоглобина, связанного (HbO2) и не связанного с кислородом (Hb), абсорбировать свет различной длины волны, позволяют in vivo оценить динамику транспорта и величину сатурации крови кислородом в микрососудах (StO2), а также процентное содержание (сатурацию) оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2). Сочетанное применение методов ЛДФ, ОТО и ПО дает возможность комплексно оценить параметры тканевого дыхания микроциркуляторно-тканевых систем организма человека. В данном способе регистрацию указанных показателей осуществляют в течение 5 минут 2 раза до и 4 раза после проведения холодовой прессорной пробы (ХПП). ХПП осуществляется в форме полного погружения кистей рук в емкость с холодной водой, температура которой составляет порядка 15°С. Затем по методике, основанной на анализе амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока, рассчитывают комплексные параметры микроциркуляторно-тканевых систем (см. Новикова И.Н. и др. Исследование динамики изменений параметров микроциркуляторно-тканевых систем при холодовой прессорной физиологической пробе. VI Международная научно-техническая конференция «Информационные технологии в науке, образовании и производстве», май 2014, с. 1-6).Closest to the present invention is a method that includes the use in conjunction with the registration of blood microcirculation by laser Doppler flowmetry (LDF), tissue and arterial saturation by optical tissue oximetry (OTO) and pulse oximetry (PO). The LDF method is based on optical probing of tissue and analysis of reflected and scattered radiation from moving erythrocytes. An important feature of this method is the possibility of obtaining in vivo the entire spectrum of rhythmic processes in microvessels from pulse to circadian rhythms, which play an important role in the functioning of the blood microcirculation system. The use of the OTO method, based on the spectrophotometric analysis of various hemoglobin fractions, and the PO method, based on the ability of hemoglobin bound (HbO 2 ) and not bound to oxygen (Hb) to absorb light of various wavelengths, allow in vivo assessment of the transport dynamics and saturation value blood oxygen in microvessels (StO 2 ), as well as the percentage (saturation) of oxyhemoglobin in arterial blood (SpO 2 ). The combined application of LDF, GR and PO methods makes it possible to comprehensively assess the parameters of tissue respiration of microcirculatory tissue systems of the human body. In this method, the registration of these indicators is carried out for 5 minutes 2 times before and 4 times after the cold pressor test (CPP). CPP is carried out in the form of a complete immersion of the hands in a container of cold water, the temperature of which is about 15 ° C. Then, using a technique based on the analysis of the amplitude-frequency spectrum of blood flow oscillations, the complex parameters of microcirculatory tissue systems are calculated (see Novikova I.N. et al. Study of the dynamics of changes in the parameters of microcirculatory tissue systems during a cold pressor physiological test. VI International Scientific technical conference "Information technologies in science, education and production", May 2014, pp. 1-6).

Данный способ принят в качестве ближайшего аналога (прототипа) предлагаемого изобретения.This method is adopted as the closest analogue (prototype) of the present invention.

Недостатком данного способа является большая длительность исследования, невозможность прямой и косвенной оценки образования карбоксигемоглобина, нарушения оксигенации тканей, а также не позволяют выявить доклинические функциональные нарушения гемодинамики пародонта при курении сигарет.The disadvantage of this method is the long duration of the study, the impossibility of direct and indirect assessment of the formation of carboxyhemoglobin, violations of tissue oxygenation, and also do not allow to identify preclinical functional disorders of periodontal hemodynamics when smoking cigarettes.

Задачей заявляемого изобретения является создание диагностического критерия, который позволяет выявить ранние функциональные изменения гемодинамики тканей пародонта у курильщиков сигарет с использованием метода ЛДФ и ОТО, позволяющий косвенно оценить образование карбоксигемоглобина и нарушение оксигенации тканей пародонта.The objective of the claimed invention is to create a diagnostic criterion that allows you to identify early functional changes in the hemodynamics of periodontal tissues in cigarette smokers using the LDF and OTO method, which allows you to indirectly assess the formation of carboxyhemoglobin and impaired oxygenation of periodontal tissues.

Технический результат заявляемого способа заключается в возможности выявления доклинических нарушений гемодинамики тканей пародонта среди курящих лиц с помощью индекса тканевой оксигенации пародонта (ТОП) при курении сигарет.The technical result of the proposed method consists in the possibility of detecting preclinical hemodynamic disorders of periodontal tissues among smokers using the index of periodontal tissue oxygenation (TOP) when smoking cigarettes.

Технический результат заявляемого способа достигается тем, что у курящего сигареты обследуемого имеющего клинически здоровый пародонт с применением способа позиционирования оптоволоконного зонда для прецизионной оптической диагностики гемодинамики и кислородного режима тканей пародонта на основе CAD технологии (патент RU 2758660) определяют одновременно в течение одной минуты методом ЛДФ среднее значение показателя микроциркуляции пародонта ПМ (перф.ед.) и среднее значение тканевой сатурации пародонта StO2 (%) методом ОТО на аппарате ЛАКК-М НПП "ЛАЗМА". Затем определяют индекс ТОП как отношение тканевой сатурации к среднему значению показателя микроциркуляции.The technical result of the proposed method is achieved by the fact that in a subject smoking a cigarette, having a clinically healthy periodontium, using the method of positioning a fiber optic probe for precision optical diagnostics of hemodynamics and oxygen regime of periodontal tissues based on CAD technology (patent RU 2758660), the average is determined simultaneously for one minute by the LDF method. the value of the indicator of periodontal microcirculation PM (perf.ed.) and the average value of periodontal tissue saturation StO 2 (%) by the OTO method on the apparatus LAKK-M NPP "LASMA". Then the TOP index is determined as the ratio of tissue saturation to the average value of the microcirculation index.

При анализе результатов функциональных исследований ЛДФ и ОТО пародонта у 64 обследуемых были выявлены следующие закономерности: у курильщиков сигарет с клинически здоровым пародонтом составивших первую группу исследования (n=31) и не курящих с клинически здоровым пародонтом составивших вторую - контрольную группу исследования (n=33) средние значения показателя микроциркуляции и тканевой сатурации пародонта были в норме. Однако, среднее значение индекса ТОП (М±m) у не курящих лиц с клинически здоровым пародонтом составило 0,32±0,033, в то время как у курильщиков сигарет с клинически здоровым пародонтом 0,2±0,018, что ниже в 1,6 раза значения у некурящих, при статистически значимых различиях в группах по Т-критерию Стьюдента (р<0,05). Таким образом функциональные нарушения гемодинамики пародонта, при нормальных показателях микроциркуляции и тканевой сатурации, являются подтверждением нарушения тканевой оксигенации за счет образования карбоксигемоглобина при курении сигарет. Предлагаемый способ позволяет выявить ранние доклинические нарушения гемодинамики и оксигенации тканей пародонта у курильщиков сигарет.When analyzing the results of functional studies of LDF and OTO of the periodontium in 64 subjects, the following patterns were revealed: cigarette smokers with a clinically healthy periodontium made up the first group of the study (n=31) and non-smokers with a clinically healthy periodontium made up the second control group of the study (n=33 ) the average values of the index of microcirculation and periodontal tissue saturation were normal. However, the average value of the TOP index (M ± m) in non-smokers with clinically healthy periodontium was 0.32 ± 0.033, while in cigarette smokers with clinically healthy periodontium it was 0.2 ± 0.018, which is 1.6 times lower values in non-smokers, with statistically significant differences in groups according to Student's t-test (p<0.05). Thus, functional disorders of periodontal hemodynamics, with normal microcirculation and tissue saturation, are evidence of a violation of tissue oxygenation due to the formation of carboxyhemoglobin when smoking cigarettes. The proposed method allows to identify early preclinical disorders of hemodynamics and oxygenation of periodontal tissues in cigarette smokers.

Способ ранней диагностики нарушений гемодинамики тканей пародонта при курении сигарет, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении.The method for early diagnosis of hemodynamic disorders of periodontal tissues when smoking cigarettes, which is the claimed invention, is intended for use in healthcare.

Предложенный способ прогнозирования развития воспаления в пародонте среди курящих лиц поясняется примерами конкретного выполнения.The proposed method for predicting the development of inflammation in the periodontium among smokers is illustrated by examples of a specific implementation.

Пример 1.Example 1

Пациент Н. 1998 г. р. Стаж курения сигарет 1 год по 4 сигареты в сутки. По данным обследования был определен хороший уровень гигиены ИГРУ (0,4), отсутствие воспаления по индексу РМА. По данным функциональной диагностики методом ЛДФ и ОТО определен показатель микроциркуляции ПМ=18,2 перф.ед. и тканевой сатурации пародонта StO2=74,3%. Рассчитан индекс нарушения оксигенации тканей пародонта у курильщиков сигарет по формуле:Patient N., born in 1998 The experience of smoking cigarettes is 1 year, 4 cigarettes per day. According to the survey, a good level of hygiene IGR (0.4) was determined, the absence of inflammation according to the PMA index. According to the data of functional diagnostics by the method of LDF and GRT, the microcirculation index PM=18.2 perf.units was determined. and tissue saturation periodontal StO 2 =74.3%. The index of impaired oxygenation of periodontal tissues in cigarette smokers was calculated according to the formula:

Индекс ТОП=ПМ/StO2=18,2/74,3=0,24<0,32±0,033 Index TOP=PM/StO 2 =18.2/74.3=0.24<0.32±0.033

По полученным данным ЛДФ, ОТО и индекса ТОП был сделан вывод о наличии ранних нарушений гемодинамики тканей пародонта. Пациенту рекомендовано уменьшение количества выкуриваемых сигарет в сутки, переход на электронные системы нагревательного типа не содержащие продукты горения, регулярный ирригации пародонта.Based on the data obtained from LDF, GRT and the TOP index, it was concluded that there were early violations of the hemodynamics of periodontal tissues. The patient was recommended to reduce the number of cigarettes smoked per day, switch to electronic heating systems that do not contain combustion products, regular periodontal irrigation.

Пример 2.Example 2

Пациент М. 1996 г. р. Стаж курения сигарет 3 год по 10 сигарет в сутки. По данным обследования был определен хороший уровень гигиены ИГРУ (0,5), отсутствие воспаления по индексу РМА. По данным функциональной диагностики методом ЛДФ и ОТО определен показатель микроциркуляции ПМ=22,5 перф.ед. и тканевой сатурации пародонта StO2=65,8%. Рассчитан индекс нарушения оксигенации тканей пародонта у курильщиков сигарет по формуле:Patient M., born in 1996 The experience of smoking cigarettes is 3 years, 10 cigarettes per day. According to the survey, a good level of hygiene IGR (0.5) was determined, the absence of inflammation according to the PMA index. According to the data of functional diagnostics by the method of LDF and GRT, the index of microcirculation PM=22.5 perf.units was determined. and tissue saturation periodontal StO 2 =65.8%. The index of impaired oxygenation of periodontal tissues in cigarette smokers was calculated according to the formula:

Индекс ТОП=ПМ/StO2=22,5/65,8=0,34<0,32±0,033 Index TOP=PM/StO 2 =22.5/65.8=0.34<0.32±0.033

По полученным данным ЛДФ, ОТО и индекса ТОП был сделан вывод об отсутствии ранних нарушений гемодинамики тканей пародонта. Пациенту рекомендовано уменьшение количества выкуриваемых сигарет в сутки, переход на электронные системы нагревательного типа не содержащие продукты горения, регулярный ирригации пародонта.Based on the data obtained from LDF, GRT and the TOP index, it was concluded that there were no early violations of the hemodynamics of periodontal tissues. The patient was recommended to reduce the number of cigarettes smoked per day, switch to electronic heating systems that do not contain combustion products, regular periodontal irrigation.

Пример 3.Example 3

Пациент Р. 1998 г. р. Стаж курения сигарет 2 год по 6 сигарет в сутки. По данным обследования был определен хороший уровень гигиены ИГРУ (0,4), отсутствие воспаления по индексу РМА. По данным функциональной диагностики методом ЛДФ и ОТО определен показатель микроциркуляции ПМ=19,8 перф.ед. и тканевой сатурации пародонта StO2=69,4%. Рассчитан индекс нарушения оксигенации тканей пародонта у курильщиков сигарет по формуле:Patient R. born in 1998 The experience of smoking cigarettes for 2 years, 6 cigarettes per day. According to the survey, a good level of hygiene IGR (0.4) was determined, the absence of inflammation according to the PMA index. According to the functional diagnostics by the method of LDF and GRT, the index of microcirculation PM=19.8 perf.units was determined. and tissue saturation periodontal StO 2 =69.4%. The index of impaired oxygenation of periodontal tissues in cigarette smokers was calculated according to the formula:

Индекс ТОП=ПМ/StO2=19,8/69,4=0,29<0,32±0,033 Index TOP=PM/StO 2 =19.8/69.4=0.29<0.32±0.033

По полученным данным ЛДФ, ОТО и индекса ТОП был сделан вывод о наличии ранних нарушений гемодинамики тканей пародонта. Пациенту рекомендовано уменьшение количества выкуриваемых сигарет в сутки, переход на электронные системы нагревательного типа не содержащие продукты горения, регулярный ирригации пародонта.Based on the data obtained from LDF, GRT and the TOP index, it was concluded that there were early violations of the hemodynamics of periodontal tissues. The patient was recommended to reduce the number of cigarettes smoked per day, switch to electronic heating systems that do not contain combustion products, regular periodontal irrigation.

Таким образом, предлагаемый способ дает возможность выявить ранние функциональные нарушения гемодинамики в пародонте у курящих лиц, не имеющих клинических признаков воспаления, что позволяет осуществить раннее начало профилактических мероприятий.Thus, the proposed method makes it possible to identify early functional disorders of hemodynamics in the periodontium in smokers who do not have clinical signs of inflammation, which allows for the early start of preventive measures.

Claims (1)

Способ ранней диагностики нарушений гемодинамики тканей пародонта при курении сигарет, включающий определение, методом лазерной допплеровской флоуметрии ЛДФ, среднего показателя микроциркуляции пародонта ПМ, одновременное определение, методом оптической тканевой оксиметрии, среднего значения тканевой сатурации StO2 пародонта, а затем вычисляют индекс тканевой оксигенации пародонта ТОП по формуле: индекс ТОП=ПМ/StO2, при полученном значении выше 0,2±0,018 ниже 0,32±0,033 делают вывод о наличии нарушения гемодинамики тканей пародонта.A method for early diagnosis of hemodynamic disorders of periodontal tissues when smoking cigarettes, including the determination, by the method of laser Doppler flowmetry LDF, of the average index of periodontal microcirculation PM, simultaneous determination, by the method of optical tissue oximetry, of the average value of periodontal tissue saturation StO 2 , and then the index of periodontal tissue oxygenation TOP is calculated according to the formula: index TOP=PM/StO 2 , with the obtained value above 0.2±0.018 below 0.32±0.033, a conclusion is made about the presence of hemodynamic disorders of periodontal tissues.
RU2022108668A 2022-03-31 Method for early diagnosis of hemodynamic disorders of periodontal tissues when smoking cigarettes RU2785740C1 (en)

Publications (1)

Publication Number Publication Date
RU2785740C1 true RU2785740C1 (en) 2022-12-12

Family

ID=

Citations (3)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2152173C1 (en) * 1998-07-10 2000-07-10 Гирин Иван Иванович Ultrasonic doppler indicator device for measuring blood circulation
RU2715093C1 (en) * 2019-07-10 2020-02-25 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ФГБОУ ВО "Пензенский государственный университет" (ФГБОУ ВО "ПГУ") Method for correction of blood microcirculation disorders in periodontium in chronic tobacco intoxication in experiment
RU2738729C1 (en) * 2020-02-28 2020-12-16 Сергей Дарчоевич Арутюнов Method for monitoring haemodynamics of periodontium tissues

Patent Citations (3)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2152173C1 (en) * 1998-07-10 2000-07-10 Гирин Иван Иванович Ultrasonic doppler indicator device for measuring blood circulation
RU2715093C1 (en) * 2019-07-10 2020-02-25 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования ФГБОУ ВО "Пензенский государственный университет" (ФГБОУ ВО "ПГУ") Method for correction of blood microcirculation disorders in periodontium in chronic tobacco intoxication in experiment
RU2738729C1 (en) * 2020-02-28 2020-12-16 Сергей Дарчоевич Арутюнов Method for monitoring haemodynamics of periodontium tissues

Non-Patent Citations (1)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Title
ИВАНОВСКИЙ М.О. и др. Изменение характеристик микрососудистого кровотока в тканях пародонта под влиянием курения, Экология человека, г. Архангельск, 3, 2008, с.22-27. ОРЕХОВА Л.Ю. и др. Изменение микроциркуляции тканей пародонта у лиц молодого возраста под влиянием табакокурения, Пародонтология, ПА "РПА", Москва, том 23, 1 (86), 2018, с. 15-18. МУРТАЗИНА Ф.Ф. и др. Особенности гемодинамики в тканях пародонта у курящих лиц молодого возраста, Проблемы стоматологии, Екатеринбург, 3, 2006, с.43-45. *

Similar Documents

Publication Publication Date Title
JP6785339B2 (en) Evaluation of circulatory failure
Kim et al. Estimation of jugular venous O2 saturation from cerebral oximetry or arterial O2 saturation during isocapnic hypoxia
Chang et al. Biphasic direct current shift, haemoglobin desaturation and neurovascular uncoupling in cortical spreading depression
US6757554B2 (en) Measurement of cardiac output and blood volume by non-invasive detection of indicator dilution
Edlow et al. The effects of healthy aging on cerebral hemodynamic responses to posture change
US5040539A (en) Pulse oximeter for diagnosis of dental pulp pathology
Bowes Jr III et al. Pulse oximetry: a review of the theory, accuracy, and clinical applications
Kiss et al. Retinal blood flow during hyperoxia in humans revisited: concerted results using different measurement techniques
Orekhova et al. Doppler flowmetry as a tool of predictive, preventive and personalised dentistry
Molnár et al. Assessment of heat provocation tests on the human gingiva: the effect of periodontal disease and smoking
Zonios et al. Pulse oximetry theory and calibration for low saturations
Pellicer et al. Postnatal adaptation of brain circulation in preterm infants
JP5065652B2 (en) Method for generating physiological information, computer program, physiological information generating system
Dorner et al. Response of retinal blood flow to CO2-breathing in humans
Abdo et al. Microcirculation in pregnancy.
RU2785740C1 (en) Method for early diagnosis of hemodynamic disorders of periodontal tissues when smoking cigarettes
Stevens et al. Determining the structure of acute pain responses in vulnerable neonates
Salcedo et al. A systematic review of human and veterinary applications of noninvasive tissue oxygen monitoring
Paudel et al. Reference values for Doppler indices of the umbilical and fetal middle cerebral arteries in uncomplicated third trimester pregnancy.
Moody et al. Pitfalls of studies designed to test the effect pets have on the cardiovascular parameters of their owners in the home situation: a pilot study
Kram Noninvasive tissue oxygen monitoring in surgical and critical care medicine
Shuffrey et al. Delayed maturation of P2 flash visual evoked potential (VEP) latency in newborns of gestational diabetic mothers
Adingupu et al. Temporal pattern of cortical hypoxia in Multiple Sclerosis and its significance on neuropsychological and clinical measures of disability
Kvernebo Microcirculation and Tissue Perfusion Assessments for Complex Cardiovascular Disease Care
Munteanu et al. Current data regarding homeostasis of tissues oxygenation in pathophysiological and therapeutic circumstances.