RU2784573C1 - Способ выбора хирургической операции по поводу медикаментозного остеонекроза челюстей в зависимости от объема остеодеструкции - Google Patents
Способ выбора хирургической операции по поводу медикаментозного остеонекроза челюстей в зависимости от объема остеодеструкции Download PDFInfo
- Publication number
- RU2784573C1 RU2784573C1 RU2022105379A RU2022105379A RU2784573C1 RU 2784573 C1 RU2784573 C1 RU 2784573C1 RU 2022105379 A RU2022105379 A RU 2022105379A RU 2022105379 A RU2022105379 A RU 2022105379A RU 2784573 C1 RU2784573 C1 RU 2784573C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- osteodestruction
- lower jaw
- alveolar process
- area
- wound
- Prior art date
Links
- 206010031264 Osteonecrosis Diseases 0.000 title claims abstract description 22
- 210000001847 Jaw Anatomy 0.000 title claims abstract description 17
- 239000003814 drug Substances 0.000 claims abstract description 13
- 229940079593 drugs Drugs 0.000 claims abstract description 9
- 210000000988 Bone and Bones Anatomy 0.000 claims description 35
- 210000004874 lower jaw Anatomy 0.000 claims description 30
- 210000001909 Alveolar Process Anatomy 0.000 claims description 28
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 claims description 25
- 238000002271 resection Methods 0.000 claims description 24
- 210000004873 upper jaw Anatomy 0.000 claims description 14
- 210000000515 Tooth Anatomy 0.000 claims description 13
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 claims description 12
- 210000001772 Blood Platelets Anatomy 0.000 claims description 12
- 239000008280 blood Substances 0.000 claims description 12
- 210000004086 Maxillary Sinus Anatomy 0.000 claims description 10
- 238000000034 method Methods 0.000 claims description 8
- 210000002200 Mouth Mucosa Anatomy 0.000 claims description 7
- 210000004400 Mucous Membrane Anatomy 0.000 claims description 7
- 230000035876 healing Effects 0.000 claims description 7
- 206010034156 Pathological fracture Diseases 0.000 claims description 6
- 208000005250 Spontaneous Fracture Diseases 0.000 claims description 6
- 210000004373 Mandible Anatomy 0.000 claims description 5
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims description 5
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 claims description 5
- 238000004321 preservation Methods 0.000 claims description 5
- BSWWXRFVMJHFBN-UHFFFAOYSA-N 2,4,6-Tribromophenol Chemical compound OC1=C(Br)C=C(Br)C=C1Br BSWWXRFVMJHFBN-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims description 4
- 230000022534 cell killing Effects 0.000 claims description 4
- 238000004891 communication Methods 0.000 claims description 4
- 230000009089 cytolysis Effects 0.000 claims description 4
- 230000004807 localization Effects 0.000 claims description 4
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 claims description 4
- 239000000203 mixture Substances 0.000 claims description 3
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 claims description 3
- 230000000875 corresponding Effects 0.000 claims description 2
- 210000000966 Temporal Muscle Anatomy 0.000 claims 1
- 210000000214 Mouth Anatomy 0.000 abstract description 15
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 abstract description 10
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 9
- 238000010494 dissociation reaction Methods 0.000 abstract description 4
- 230000005593 dissociations Effects 0.000 abstract description 4
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 2
- 200000000019 wound Diseases 0.000 description 14
- 229940112871 Bisphosphonate drugs affecting bone structure and mineralization Drugs 0.000 description 10
- 150000004663 bisphosphonates Chemical class 0.000 description 10
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 8
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 5
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 5
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 4
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 4
- 208000001277 Chronic Periodontitis Diseases 0.000 description 3
- 230000000123 anti-resoprtive Effects 0.000 description 3
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 3
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 3
- 235000012907 honey Nutrition 0.000 description 3
- 230000003902 lesions Effects 0.000 description 3
- 230000004089 microcirculation Effects 0.000 description 3
- 201000001245 periodontitis Diseases 0.000 description 3
- 206010006187 Breast cancer Diseases 0.000 description 2
- 210000004513 Dentition Anatomy 0.000 description 2
- 229950003499 FIBRIN Drugs 0.000 description 2
- BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N Fibrin Chemical compound CNC(=O)CNC(=O)CN BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 102000009123 Fibrin Human genes 0.000 description 2
- 108010073385 Fibrin Proteins 0.000 description 2
- 241001579678 Panthea coenobita Species 0.000 description 2
- BYPFEZZEUUWMEJ-UHFFFAOYSA-N Pentoxifylline Chemical compound O=C1N(CCCCC(=O)C)C(=O)N(C)C2=C1N(C)C=N2 BYPFEZZEUUWMEJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 229960001476 Pentoxifylline Drugs 0.000 description 2
- 229940046009 Vitamin E Drugs 0.000 description 2
- 229930003427 Vitamin E Natural products 0.000 description 2
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 2
- 230000000844 anti-bacterial Effects 0.000 description 2
- 230000002497 edematous Effects 0.000 description 2
- 230000000544 hyperemic Effects 0.000 description 2
- 230000002101 lytic Effects 0.000 description 2
- 238000005457 optimization Methods 0.000 description 2
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 2
- 230000001575 pathological Effects 0.000 description 2
- DWHGNUUWCJZQHO-ZVDZYBSKSA-M potassium;(2S,5R,6R)-6-[[(2R)-2-amino-2-(4-hydroxyphenyl)acetyl]amino]-3,3-dimethyl-7-oxo-4-thia-1-azabicyclo[3.2.0]heptane-2-carboxylic acid;(2R,3Z,5R)-3-(2-hydroxyethylidene)-7-oxo-4-oxa-1-azabicyclo[3.2.0]heptane-2-carboxylate Chemical compound [K+].[O-]C(=O)[C@H]1C(=C/CO)/O[C@@H]2CC(=O)N21.C1([C@@H](N)C(=O)N[C@H]2[C@H]3SC([C@@H](N3C2=O)C(O)=O)(C)C)=CC=C(O)C=C1 DWHGNUUWCJZQHO-ZVDZYBSKSA-M 0.000 description 2
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 2
- 230000035943 smell Effects 0.000 description 2
- 230000036346 tooth eruption Effects 0.000 description 2
- 235000019165 vitamin E Nutrition 0.000 description 2
- 239000011709 vitamin E Substances 0.000 description 2
- 150000003712 vitamin E derivatives Chemical class 0.000 description 2
- LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 3,6-dimethyl-1,4-dioxane-2,5-dione;1,4-dioxane-2,5-dione Chemical group O=C1COC(=O)CO1.CC1OC(=O)C(C)OC1=O LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- GZOSMCIZMLWJML-VJLLXTKPSA-N Abiraterone Chemical compound C([C@H]1[C@H]2[C@@H]([C@]3(CC[C@H](O)CC3=CC2)C)CC[C@@]11C)C=C1C1=CC=CN=C1 GZOSMCIZMLWJML-VJLLXTKPSA-N 0.000 description 1
- BFYIZQONLCFLEV-DAELLWKTSA-N Aromasine Chemical compound O=C1C=C[C@]2(C)[C@H]3CC[C@](C)(C(CC4)=O)[C@@H]4[C@@H]3CC(=C)C2=C1 BFYIZQONLCFLEV-DAELLWKTSA-N 0.000 description 1
- 229940046844 Aromatase inhibitors Drugs 0.000 description 1
- 241001220044 Benzingia Species 0.000 description 1
- 108010043242 Denosumab Proteins 0.000 description 1
- LNNWVNGFPYWNQE-GMIGKAJZSA-N Desomorphine Chemical compound C1C2=CC=C(O)C3=C2[C@]24CCN(C)[C@H]1[C@@H]2CCC[C@@H]4O3 LNNWVNGFPYWNQE-GMIGKAJZSA-N 0.000 description 1
- 210000004283 Incisor Anatomy 0.000 description 1
- 210000003734 Kidney Anatomy 0.000 description 1
- 210000003205 Muscles Anatomy 0.000 description 1
- 210000003928 Nasal Cavity Anatomy 0.000 description 1
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 1
- 210000001331 Nose Anatomy 0.000 description 1
- 206010031252 Osteomyelitis Diseases 0.000 description 1
- 206010031256 Osteomyelitis chronic Diseases 0.000 description 1
- 208000001132 Osteoporosis Diseases 0.000 description 1
- 206010060862 Prostate cancer Diseases 0.000 description 1
- 206010037569 Purulent discharge Diseases 0.000 description 1
- 210000003491 Skin Anatomy 0.000 description 1
- 229960000853 abiraterone Drugs 0.000 description 1
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 1
- 239000003886 aromatase inhibitor Substances 0.000 description 1
- MPBVHIBUJCELCL-UHFFFAOYSA-N bondronat Chemical compound CCCCCN(C)CCC(O)(P(O)(O)=O)P(O)(O)=O MPBVHIBUJCELCL-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000037182 bone density Effects 0.000 description 1
- 201000009030 carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 238000002512 chemotherapy Methods 0.000 description 1
- 230000001684 chronic Effects 0.000 description 1
- 238000007796 conventional method Methods 0.000 description 1
- 229960001251 denosumab Drugs 0.000 description 1
- 229950003851 desomorphine Drugs 0.000 description 1
- 230000001066 destructive Effects 0.000 description 1
- 238000002059 diagnostic imaging Methods 0.000 description 1
- 230000004069 differentiation Effects 0.000 description 1
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 1
- 230000005713 exacerbation Effects 0.000 description 1
- 229960000255 exemestane Drugs 0.000 description 1
- 239000004744 fabric Substances 0.000 description 1
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 1
- 238000001794 hormone therapy Methods 0.000 description 1
- 229960005236 ibandronic acid Drugs 0.000 description 1
- 200000000018 inflammatory disease Diseases 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 230000008506 pathogenesis Effects 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged Effects 0.000 description 1
- 238000002278 reconstructive surgery Methods 0.000 description 1
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 1
- 201000009890 sinusitis Diseases 0.000 description 1
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 1
Images
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для выбора хирургической операции по поводу медикаментозного остеонекроза челюстей (МОНЧ) в зависимости от объема остеодеструкции. По данным стоматологического осмотра и результатам МСКТ определяют стадию МОНЧ в зависимости от локализации дефекта, его протяженности, глубины распространения и соответствующую этой стадии тактику лечения. Способ обеспечивает полное разобщение операционной раны с полостью рта, повышает эффективность лечения за счет обоснованного выбора адекватной хирургической операции по поводу МОНЧ в зависимости от объема остеодеструкции. 30 ил., 5 пр.
Description
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для выбора хирургической операции по поводу медикаментозного остеонекроза челюстей (МОНЧ) в зависимости от объема остеодеструкции.
В настоящее время не существует единой тактики лечения МОНЧ.
При этом существуют различные классификации стадий МОНЧ.
Известна классификация (стадирование) МОНЧ, разработанная на кафедре челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова в 2014 году, при которой стадии МОНЧ определяют следующим образом: 1-я стадия МОНЧ - участок обнаженной костной ткани в пределах 1 лунки; 2-я стадия - участок обнаженной костной ткани в пределах 2 лунок и более в пределах 1 квадранта (квадрант - сегмент зубного ряда от центрального резца до последнего моляра) или 1-2 зубов в пределах 2 квадрантов; 3-я стадия - участок обнаженной костной ткани, включающий 3 или 4 квадранта, или наличие патологического перелома челюсти или вовлечение в процесс нижнечелюстного канала, ветви нижней челюсти, верхнечелюстного синуса или дна полости носа [Заславская Н.А., Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Заславская Наталья Александровна; [Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет]. - М., 2014. - 166 с.]. При этом стадирование определяется на основании анализа данных динамической мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) [Заславская Н.А. (Жукова Н.А.) Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: Дис. … канд. мед. наук. М., 2014. 166 с.].
Известна классификация БРОНЧ, учитывающая корреляцию стадии с клинической степенью тяжести заболевания. [Спевак, Е.М. Оценка информативности и эффективности новых подходов в диагностике бисфосфонатных остеонекрозов челюстей: дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Спевак Елена Михайловна; [Место защиты: ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет Министерства зравоохранения РФ]. - М., 2017. - 175 с.] Г.П. Рузин, О.В. Ткаченко (2013) в своем исследовании выделили три рентгенологических типа деструкции: литическую, секвестральную, многоочаговую литическую. [Рузин, Г.П.: Клинико-рентгенологические варианты течения остеомиелита костей лица у наркозависимых больных / Г.П. Рузин, О.В. Ткаченко // Украинский стоматологический альманах. - 2013. - №1. - С. 46-50]. В зависимости от объема поражения распределили больных по четырем классам при поражении нижней челюсти и пяти классам при поражении верхней.
В зарубежной литературе первая разработанная классификация БРОНЧ относится к 2006 году, которая в дальнейшем была обновлена AAOMS в 2014 году, после изменения терминологии БОНЧ на МОНЧ в связи изменениями концепции патогенеза данного заболевания. В ней подход к лечению отличается в зависимости от стадий и симптомов. [American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw-2014 update / S.L. Ruggiero T.B. Dodson, J. Fantasia [et al.] // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 2014. - Vol. 72, №10. - P. 1938-1956].
Однако выбранные стадийные признаки МОНЧ не позволяют представить адекватный алгоритм лечения без специально проведенных исследований.
Известны стадийные признаки МОНЧ в зависимости от динамики заболевания: начальная стадия - патологическое повышения плотности костной ткани, 1-я стадия - деструктивный очаг, 2-я стадия - формирование секвестра, 3-я стадия - прогрессирование секвестрации, 4-я стадия - репарация.
Однако такие стадийные признаки МОНЧ позволяют оценивать очаг медикаментозного остеонекроза челюстей в динамике и могут быть основой для выбора консервативного или хирургического лечения и для определения своевревременного проведения секвестрэктомии [Жукова Н.А. Стадирование бисфосфонатного остеонекроза челюстей у больных злокачественными новообразованиями по данным мультисрезовой компьютерной томографии. Медицинская визуализация No3 2016. с. 17-27].
Таким образом, известные стадийные признаки МОНЧ не позволяют создать единый алгоритм адекватного лечения МОНЧ. Это приводит к различным осложнениям, рецидивам, травматизации и не решает задачи повышения эффективности лечения медикаментозного остеонекроза челюсти - полноценного разобщения операционной раны с полостью рта.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения, полноценное разобщение операционной раны с полостью рта за счет обоснованного определения стадийных признаков МОНЧ и соответствующей адекватной тактики лечения МОНЧ в зависимости от объема остеодеструкции, включающей локализацию дефекта, его протяженность и глубину распространения.
Указанный технический результат достигается в способе выбора хирургической операции по поводу МОНЧ в зависимости от объема остеодеструкции, в котором:
при остеонекрозе верхней челюсти выбор операции осуществляют следующим образом:
- остеодеструкция в зоне лунки удаленного зуба - альвеолотомия в зоне некроза с последующей пластикой «сближением» слизистой альволярного отростка в пределах лунки удаленного зуба;
- остеодеструкция в зоне одного сегмента, распространяющегося от одного до трех зубоальвеолярных сегментов альвеолярного отростка, -секвестрэктомия, ведение раны под тампоном с ксероформом с последующим заживлением вторичным натяжением, блок-резекция измененных тканей в пределах одного сегмента с заполнением костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция в зоне 2-х сегментов альвеолярного отростка - блок-резекция измененных тканей в пределах 2-х сегментов с заполнением костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция всего альвеолярного отростка верхней челюсти, без сообщения с верхнечелюстным синусом - блок- резекция измененных тканей с сохранением целостности дна и слизистой оболочки гайморовой пазухи с заполнением протяженного костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, с закрытием раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция альвеолярного отростка с ограниченной перфорацией дна верхнечелюстного синуса - блок-резекция измененных тканей в пределах альвеолярного отростка верхней челюсти в сочетании с гайморотомией, с закрытием раны слизисто-надкостничными лоскутами с элементами пластики без использования слизисто-жировых лоскутов - комка Биша;
- остеодеструкция альвеолярного отростка с перфорацией дна верхнечелюстного синуса на всем протяжении - блок-резекция измененных тканей в пределах альвеолярного отростка в сочетании с гайморотомией, с закрытием изъяна слизисто-жировыми лоскутами с использованием комка Биша;
при остеонекрозе нижней челюсти выбор операции осуществляют следующим образом:
- остеодеструкция в зоне лунки зуба - альвеолотомия в зоне некроза лунки удаленного зуба, пластика «сближением» слизистой альволярного отростка в пределах лунки удаленного зуба;
- остеодеструкция в зоне одного сегмента, распространяющегося от одного до трех зубоальвеолярных сегментов альвеолярного отростка с сохранением непрерывности нижней челюсти, - секвестрэктомия, ведение раны под тампоном с ксероформом с последующим заживлением вторичным натяжением, блок- резекция измененных тканей в пределах одного сегмента с сохранением непрерывности нижней челюсти, заполнение костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция в зоне 2-х сегментов альвеолярного отростка с сохранением непрерывности нижней челюсти - блок- резекция измененных тканей в пределах 2-х сегментов, без нарушения непрерывности костной ткани, с заполнение костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, с закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- тотальная остеодеструкция альвеолярного отростка нижней челюсти с сохранением непрерывности нижней челюсти - блок- резекция измененных тканей в пределах альвеолярного отростка нижней челюсти, с сохранением непрерывности, с заполнением протяженного костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, с закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом с элементами пластики;
- остеодеструкция альвеолярного отростка с наличием патологического перелома нижней челюсти, без образования выраженного изъяна слизистой оболочки полости рта - резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментным остеосинтезом нижней челюсти с использованием как минипластин, так и реконструктивных пластин, с созданием мышечно-фасциального ложа, укутывающего пластину, с использованием различных элементов пластики;
- остеодеструкция альвеолярного отростка с наличием патологического перелома нижней челюсти с образованием выраженного изъяна слизистой оболочки полости рта - резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей без сохранения непрерывности с одномоментной реконструкцией с использованием реконструктивной пластины, перемещенных языкообразных, по показаниям деэпителизированных, островковых кожно-фасциальномышечных лоскутов на питающих ножках с шеи с целью разобщения полости рта с операционной раной и созданием надежного мышечно-фасциального ложа вокруг реконструктивной пластины для профилактики обнажения в послеоперационном периоде, с использованием различных элементов пластики для закрытия раны на шее.
Способ иллюстрируется фиг. 1-30, где:
На фиг. 1-12 представлены общие схемы стадийных признаков МОНЧ в зависимости от объема остеодеструкции, включающей локализацию дефекта, его протяженность и глубину распространения.
На фиг. 13-30 - фотографии, поясняющие клинические примеры 1-5, где:
Фиг. 13-17 поясняют клинический пример 1, где:
На фиг. 13 - МСКТ, в проекции удаленных 24, 25 определяется очаг деструкции костной ткани, без четких границ, локализованный в области альвеолярного отростка слева.
На фиг. 14 - остеонекроз II стадия.
На фиг. 15 - состояние после операции: слизисто-надкостничный лоскут мобилизован, уложен на место, рана ушита наглухо, швы-викрил.
На фиг. 16 - на контрольном 3-D КТ челюстей через 2 года определяется частичное восстановление костной ткани в области очага деструкции (в проекции лунок 24, 25).
На фиг. 17 - состояние после операции через 2 года.
Фиг. 18-22 - поясняют клинический пример 2, где:
На фиг. 18 - очаг деструкции костной ткани в области 34, 35.
На фиг. 19 - костная полость после выполненной BLOCK-резекции с сохранением непрерывности.
На фиг. 20 - состояние операционной раны на 7-е сутки после операции.
На фиг. 21 - состояние слизистой оболочки в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева через 6 мес. после операции.
На фиг. 22 - рентген-контроль через 6 мес.
Фиг. 23-26 - поясняют клинический пример 3.
На фиг. 23 - МСКТ нижней челюсти справа, очаг деструкции.
На фиг. 24, 25 - внешний вид пациента до (наличие свищевого хода) и после (заживление первичным натяжением) операции.
На фиг. 26 - рентген-контроль через 3 мес.
Фиг. 27-30 - поясняют клинический пример 4.
На фиг. 27 - 3-D КТ нижней елюстиочаг деструкции костной ткани в области тела справа.
На фиг. 28 - состояние после выполненной резекции нижней челюсти без сохранений непрерывности и одномоментного остеосинтеза реконструктивной пластиной в области угла справа.
На фиг. 29 - состояние слизистой полости рта через 2 года, после операции.
На фиг. 30 - внешний вид пациентки через 2 года после выполненной операции.
Изобретение основано на исследовании, включающем 150 пациентов с различными стадиями МОНЧ, среди них: с антирезорбтивно-ассоциированным остеонекрозом 115 больных, с дезоморфиновым остеонекрозом 15 больных, с комбинацией химиотерапии и постлучевой остодеструкции 20 пациентов.
При определении протяженности процесса, исходя из клинико-рентгенологического анализа объема костной деструкции у обследованных больных, использовали понятие сегмента, протяженностью от одного до трех зубоальвеолярных сегментов альвеолярного отростка челюстей и далее в соответствии нарастающей выраженностью патологического очага (фиг. 1-12). Подобное подразделение на сегменты встречается при хронических остеомиелитах при первичной распространенности опухолевых процессов в челюстях [Соловьев, М.М. «Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей и прилегающих тканей» / М.М. Соловьев, И. Худояров. - Ташкент: Медицина, 1979. - 164 с.; А.И. Яременко, М.М. Соловьев // Национальное руководство «Челюстно-лицевая хирургия» - Москва, 2019, С. 126-143].
Исследование показало, что четкое определение стадии медикаментозного остеонекроза, как объема поражения кости и окружающих тканей (объема остеодеструкции, включающей локализацию дефекта, его протяженность и глубину распространения) позволяет сделать адекватнывй выбор тактики хирургического лечения и повысить эффективность - обеспечить полное разобщение операционной раны с полостью рта с учетом описанных выше алгоритмов операций, снизить количество осложнений, существенно улучшить качество жизни пациента.
Предложенная дифференцировка объемов повреждения кости и окружающих тканей челюстей позволила создать и применить на практике алгоритм способов операции. Основной целью выбора алгоритма операции является полное разобщение операционной раны с полостью рта. Это требует различных приемов пластики.
Заявляемый способ выбора хирургического лечения позволяет повысить эффективность операций с положительными клинико-рентгенологическими результатами, а также повысить самооценку пациентами достигнутого эффекта и улучшить их качество жизни в послеоперационном периоде до 61,9% процентов в сравнение с 42,1%, полученных при обычных методах секвестрэктомии и длительном тампонирования раны.
Достижение технического результата подтверждаем следующими клиническими примерами.
Пример 1 (фиг. 13-17). Пациентка Е., 81 года, находилась на лечении в Центре челюстно-лицевой и пластической хирургии в 2012 г. Из анамнеза известно, что пациентка по поводу остеопороза принимала бисфосфонатную терапию (таблетированную «Бонвиву» по 150 мг. однократно в месяц в течение 3-х лет), на догоспитальном этапе в поликлинике были удалены 24,25 по поводу осложненного кариеса, в результате чего, через полгода была госпитализирована в стационар с жалобами на боли в области верхней челюсти справа, резкий ихорозный запах изо рта. При осмотре в области альвелярного отростка верхней челюсти слева определяется участок обнаженной костной ткани, размерами 1,5×2.0 см., серого цвета, под фибриновой пленкой, окаймляющая слизистая десны гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации, по данным СКТ: очаг деструкции костной ткани с нечеткими границами. Было принято решение о проведении операции: BLOCK - резекции в пределах здоровых тканей, с заполнением дефекта костной ткани обогащенным тромбоцитами сгустком крови, компактоостеотомиии здоровой кости в пределах операционной раны для последующего улучшения микроциркуляции в зоне деструкции и обязательного закрытия области дефекта мягкими тканями (слизисто-надкостничным лоскутом по переходной складке).
В послеоперационном периоде пациентка получала комплексную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции и антибактериальную (пентоксифиллин, амоксиклав, витамин Е). Заживление операционной раны первичным натяжением, при контрольном осмотре через 2 года эпителизация и частичное восстановление костной ткани в области очага деструкции.
Пример 2 (фиг. 18-22). Пациентка А., 63 года, получала антирезорбтивную терапию (бисфосфонатную, деносумаб) по поводу рака молочной железы в течение 10 лет, с 2010 года. В декабре 2019 г. в поликлинике по месту жительства был удален 35 по поводу обострения хронического периодонтита. В течение 5 месяцев находилась на амбулаторном лечении в поликлинике, где неоднократно был выполнен кюретаж лунки 35. В июне 2019 г., в связи с усилением болей и области нижней челюсти и появлением гнойного отделяемого была госпитализирована в специализированно медицинское учреждение, где была выполнена опрерация BLOCK - резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей с сохранением непрерывности с заполнением костного изъяна обогащенным тромбоцитами сгустком крови. При ушивании опрационной ткани достигнуто стойкое разобщение с полостью рта.
Пример 3 (фиг. 23-26). Пациент Ф., 65 лет, получал антирезобтивную терапию (бисфосфонатную) по поводу рака предстательной железы в течение 5 лет. На догоспитальном этапе, в поликлинике в октябре 2013 г. были удалены 45,46,48. В течение 3-х месяцев находился под наблюдением амбулаторного хирурга-стоматолога, регулярно выполнялся кюретаж лунок. В связи с нарастанием болей в области нижней челюсти и наличием свищевого хода на коже подчелюстного простраства справа, пациент был госпитализирован в специализированно медицинское учреждение, где была выполнена резекция нижней челюсти без сохранения непрерывности с одномоментным остеосинтезом реконструктивной пластиной.
Пример 4 (фиг. 27-30). Пациентка Т., 62 года, на догоспитальном этапе получала бисфосфонатную терапию как аннтирезорбтивную по поводу злокачественного новообразования левой почки в течение года, затем в поликлинике были удалены моляры нижней челюсти справа по поводу хронического периодонтита. В связи с болями в области лунок и наличием очага остеонекроза в полости ртанеоднократно выполнялись секветроэктомии. В марте 2018 г. была госпитализирована в специализированно медицинское учреждение, с диагнозом медикаментозный остеонекроз нижней челюсти справа, патологический перелом нижней челюсти в области тела справа. Была выполнена операция резекции нижней челюсти без сохранения непрерывности с одномоментным остеосинтезом реконструктивной пластиной справа, с закрытием изъяна слизистой оболочки полости рта с использованием островкового кожно-жиро-мышечного лоскута кивательной мышцы на питающей ножке для стойкого разобщения с полостью рта. Послеоперационный период протекал спокойно. Контрольный снимок через 2 года выявил удовлетворительной состояние слизистой оболочки полости рта.
Пример 5. Пациентка К., 56 лет, находилась на лечении в Центре челюстно-лицевой и пластической хирургии в 2015 г. Из анамнеза известно, что пациентка по поводу злокачественного новообразования молочной железы (инфильтрирующая карцинома) принимала бисфосфонатную терапию («Acidi zoledronici» 0,004 №3), гормонотерапию, ингибиторы ароматазы (зкземестан + абиратерон), арилидекс (2009-2011 гг.). На догоспитальном этапе, в поликлинике по месту жительства, был удален 25 по поводу хронического периодонтита на фоне бисфосфонатной терапии. Через полгода, после неудачного амбулаторного лечения в поликлинике, с жалобами на боли в области верхней челюсти справа, резкий ихорозный запах изо рта, нарушением носового дыхания в следствие заложенности левой половины носа была госпитализирована в Центр челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: «Медикаментозный остеонекроз верхней челюсти слева. Хронический левосторонний гайморит,. При осмотре в области альвелярного отростка верхней челюсти слева определяется участок обнаженной костной ткани, размерами 1,5×2.0 см., серого цвета, под фибриновой пленкой, окаймляющая слизистая десны гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации, по данным МСКТ: очаг деструкции костной ткани с нечеткими границами, распространяющийся за пределы трех зубоальвеолярных сегментов, тотальным затенением левой гайморовой пазухи. Было принято решение о проведении операции: БЛОК - резекции верхней челюсти в пределах здоровых тканей, гайморотомии, пластики костного изъяна с оро-антральным сообщением слизисто-жировым лоскутом с преддверия полости рта. Операция была выполнена под ЭТН, с интубацией через рот, произведен разрез слизистой преддверия полости рта, с иссечением свищевого хода и выкраиванием трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута слева. Выполнена БЛОК-резекция верхней челюсти в пределах здоровых тканей, после удаления измененной костной ткани определяется сообщение с гайморовой пазухой, полипозно-измененная слизистая удалена, материал направлен на гистологическое исследование, наложено соустье с нижним носовым ходом, костный дефект в области верхней челюсти закрыт слизисто-жировым лоскутом с использованием комка Биша, рана ушита наглухо. В послеоперационном периоде пациентка получала комплексную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции и антибактериальную (пентоксифиллин, амоксиклав, витамин Е). Заживление операционной раны первичным натяжением, при контрольном осмотре через 2 года, 4 года, 6 лет эпителизация и частичное восстановление костной ткани в области очага деструкции. Пациентка отмечает существенное улучшение качества жизни за счет возможности использовать съемные протезы для восстановления зубного ряда.
В результате лечения 150 больных с различными стадиями МОНЧ, был достигнут положительный результат.
Способ обеспечивает полное разобщение операционной раны с полостью рта, повышает эффективность лечения за счет обоснованного выбора хирургической операции по поводу МОНЧ в зависимости от объема остеодеструкции.
Claims (15)
- Способ выбора тактики лечения медикаментозного остеонекроза челюстей (МОНЧ) в зависимости от объема остеодеструкции, заключающийся в том, что по данным стоматологического осмотра и результатам МСКТ определяют стадию МОНЧ в зависимости от локализации дефекта, его протяженности, глубины распространения и соответствующую этой стадии тактику лечения следующим образом:
- при остеонекрозе верхней челюсти:
- - остеодеструкция в зоне лунки удаленного зуба - альвеолотомия в зоне некроза с последующей пластикой сближением слизистой альволярного отростка в пределах лунки удаленного зуба;
- - остеодеструкция в зоне одного сегмента из трех зубов альвеолярного отростка -секвестрэктомия, ведение раны под тампоном с ксероформом с последующим заживлением вторичным натяжением, блок-резекция измененных тканей в пределах одного сегмента с заполнением костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом;
- - остеодеструкция в зоне 2-х сегментов альвеолярного отростка - блок-резекция измененных тканей в пределах 2-х сегментов с заполнением костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом;
- - остеодеструкция всего альвеолярного отростка верхней челюсти без сообщения с верхнечелюстным синусом - блок-резекция измененных тканей с сохранением целостности слизистой оболочки гайморовой пазухи с заполнением протяженного костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, с закрытием раны слизисто-надкостничным лоскутом;
- - остеодеструкция альвеолярного отростка с ограниченной перфорацией дна верхнечелюстного синуса - блок-резекция измененных тканей в пределах альвеолярного отростка верхней челюсти в сочетании с гайморотомией, с закрытием раны слизисто-надкостничными лоскутами;
- - остеодеструкция альвеолярного отростка с перфорацией дна верхнечелюстного синуса на всем протяжении - блок-резекция измененных тканей в пределах альвеолярного отростка в сочетании с гайморотомией с закрытием изъяна слизисто-жировыми лоскутами с использованием комка Биша, в сочетании с резекцией верхней челюсти с одномоментным закрытием изъяна мышечно-апоневротическим лоскутом височной мышцы;
- при остеонекрозе нижней челюсти:
- - остеодеструкция в зоне лунки зуба - альвеолотомия в зоне некроза лунки удаленного зуба, пластика сближением слизистой альвеолярного отростка в пределах лунки удаленного зуба;
- - остеодеструкция в зоне одного сегмента из трех зубов альвеолярного отростка с сохранением непрерывности нижней челюсти - секвестрэктомия, ведение раны под тампоном с ксероформом с последующим заживлением вторичным натяжением; блок-резекция измененных тканей в пределах одного сегмента с сохранением непрерывности нижней челюсти, заполнение костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, закрытие раны слизисто-надкостничным лоскутом;
- - остеодеструкция в зоне 2-х сегментов альвеолярного отростка с сохранением непрерывности нижней челюсти - блок-резекция измененных тканей в пределах 2-х сегментов с заполнением костного изъяна крови, обогащенным тромбоцитами, с закрытием раны слизисто-надкостничным лоскутом;
- - тотальная остеодеструкция альвеолярного отростка нижней челюсти с сохранением непрерывности нижней челюсти - блок-резекция измененных тканей в пределах альвеолярного отростка нижней челюсти с заполнением протяженного костного изъяна сгустком крови, обогащенным тромбоцитами, с закрытием раны слизисто-надкостничным лоскутом;
- - остеодеструкция альвеолярного отростка с наличием патологического перелома нижней челюсти без образования изъяна слизистой оболочки полости рта - резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментным остеосинтезом нижней челюсти с использованием как мини-пластин, так и реконструктивных пластин, с созданием мышечно-фасциального ложа, укутывающего пластину;
- - остеодеструкция альвеолярного отростка с наличием патологического перелома нижней челюсти с образованием изъяна слизистой оболочки полости рта - резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментной реконструкцией с использованием реконструктивной пластины перемещенных языкообразных, по показаниям деэпителизированных островковых, кожно-фасциально-мышечных лоскутов на питающих ножках с шеи.
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2784573C1 true RU2784573C1 (ru) | 2022-11-28 |
Family
ID=
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2700497C1 (ru) * | 2019-04-26 | 2019-09-18 | Государственное автономное учреждение здравоохранения "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" | Способ лечения осложненного течения биофосфонатного остеомиелита челюстных костей |
| RU2726924C1 (ru) * | 2020-02-25 | 2020-07-16 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ хирургического лечения медикаментозно обусловленного остеонекроза челюсти |
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2700497C1 (ru) * | 2019-04-26 | 2019-09-18 | Государственное автономное учреждение здравоохранения "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" | Способ лечения осложненного течения биофосфонатного остеомиелита челюстных костей |
| RU2726924C1 (ru) * | 2020-02-25 | 2020-07-16 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ хирургического лечения медикаментозно обусловленного остеонекроза челюсти |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| Beth-Tasdogan NH, Mayer B, Hussein H, Zolk O. Interventions for managing medication-related osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 6;10(10):CD012432. Chen YT, Chang YC. Use of platelet-rich fibrin and surgical approach for combined treatment of osteoradionecrosis: a case report. J Int Med Res. 2019 Aug;47(8):3998-4003. * |
| Жукова Н.А. Стадирование бисфосфонатного остеонекроза челюстей у больных злокачественными новообразованиями по данным мультисрезовой компьютерной томографии. Медицинская визуализация N 3, 2016. с. 17-27. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Carlson et al. | The role of surgical resection in the management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws | |
| Oberli et al. | Periapical surgery and the maxillary sinus: radiographic parameters for clinical outcome | |
| Kreisler et al. | Clinical outcome in periradicular surgery: effect of patient-and tooth-related factors--a multicenter study. | |
| Tian et al. | Management of large radicular lesions using decompression: A case series and review of the literature | |
| Kurt et al. | Outcomes of periradicular surgery of maxillary first molars using a vestibular approach: a prospective, clinical study with one year of follow-up | |
| Li et al. | Evaluation of microsurgery with SuperEBA as root-end filling material for treating post-treatment endodontic disease: a 2-year retrospective study | |
| Hakobyan et al. | The use of buccal fat pad in surgical treatment of ‘Krokodil’drug-related osteonecrosis of maxilla | |
| Sivolella et al. | The bone lid technique in oral surgery: a case series study | |
| Roser et al. | Head and neck cancer | |
| Okuyama et al. | Surgical strategy for medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) on maxilla: A multicenter retrospective study | |
| Khasanov et al. | Clinical x-ray study of complications of dental implantation and sinuslifting in patients with maxillar sinusitis | |
| Vijayarangan et al. | Management of the odontogenic keratocyst–six cases with conservative management supported by chemical and electrochemical cauterization | |
| Francesco | Medication-related osteonecrosis of the posterior maxilla: surgical treatment using a combined transnasal endoscopic and intraoral approach, our experience with seven consecutive patients | |
| RU2784573C1 (ru) | Способ выбора хирургической операции по поводу медикаментозного остеонекроза челюстей в зависимости от объема остеодеструкции | |
| Zhou et al. | Combined reconstruction plate fixation and submandibular gland translocation for the management of medication-related osteonecrosis of the mandible | |
| Meloy et al. | Mandibular lesion as first evidence of multiple myeloma | |
| Kayimovich et al. | Experience in the treatment of patients with odontogenic jaw cysts | |
| Jamilian et al. | Craniofacial development of the child | |
| RU2785594C2 (ru) | Способ поднятия дна верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге | |
| Carlson | Surgical Management of Medication‐Related Osteonecrosis of the Jaws (MRONJ) | |
| Al-Zoman et al. | Surgical management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: Report of three cases | |
| RU2793163C1 (ru) | Способ ремоделирования костной ткани челюстей при лечении периимплантитов | |
| RU2759739C1 (ru) | Способ устранения сквозного дефекта и ороназального сообщения в переднем отделе твердого нёба | |
| RU2704505C2 (ru) | Способ предоперационной подготовки больных к операции синус-лифтинга | |
| Karapetyan et al. | Multidisciplinary treatment of patients with chronic odontogenic maxillary sinusitis: A case series |