RU2779576C2 - Способ сочетанной анестезии при эндоскопической риносинусохирургии - Google Patents
Способ сочетанной анестезии при эндоскопической риносинусохирургии Download PDFInfo
- Publication number
- RU2779576C2 RU2779576C2 RU2021104365A RU2021104365A RU2779576C2 RU 2779576 C2 RU2779576 C2 RU 2779576C2 RU 2021104365 A RU2021104365 A RU 2021104365A RU 2021104365 A RU2021104365 A RU 2021104365A RU 2779576 C2 RU2779576 C2 RU 2779576C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- anesthesia
- pterygopalatine
- patient
- inclination
- needle
- Prior art date
Links
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 title claims abstract description 59
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 title claims abstract description 59
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims abstract description 20
- 238000001949 anaesthesia Methods 0.000 title abstract 5
- 210000000988 Bone and Bones Anatomy 0.000 claims abstract description 23
- 238000002347 injection Methods 0.000 claims abstract description 22
- 239000007924 injection Substances 0.000 claims abstract description 22
- NOESYZHRGYRDHS-UHFFFAOYSA-N insulin Chemical compound N1C(=O)C(NC(=O)C(CCC(N)=O)NC(=O)C(CCC(O)=O)NC(=O)C(C(C)C)NC(=O)C(NC(=O)CN)C(C)CC)CSSCC(C(NC(CO)C(=O)NC(CC(C)C)C(=O)NC(CC=2C=CC(O)=CC=2)C(=O)NC(CCC(N)=O)C(=O)NC(CC(C)C)C(=O)NC(CCC(O)=O)C(=O)NC(CC(N)=O)C(=O)NC(CC=2C=CC(O)=CC=2)C(=O)NC(CSSCC(NC(=O)C(C(C)C)NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(CC=2C=CC(O)=CC=2)NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(C)NC(=O)C(CCC(O)=O)NC(=O)C(C(C)C)NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(CC=2NC=NC=2)NC(=O)C(CO)NC(=O)CNC2=O)C(=O)NCC(=O)NC(CCC(O)=O)C(=O)NC(CCCNC(N)=N)C(=O)NCC(=O)NC(CC=3C=CC=CC=3)C(=O)NC(CC=3C=CC=CC=3)C(=O)NC(CC=3C=CC(O)=CC=3)C(=O)NC(C(C)O)C(=O)N3C(CCC3)C(=O)NC(CCCCN)C(=O)NC(C)C(O)=O)C(=O)NC(CC(N)=O)C(O)=O)=O)NC(=O)C(C(C)CC)NC(=O)C(CO)NC(=O)C(C(C)O)NC(=O)C1CSSCC2NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(NC(=O)C(CCC(N)=O)NC(=O)C(CC(N)=O)NC(=O)C(NC(=O)C(N)CC=1C=CC=CC=1)C(C)C)CC1=CN=CN1 NOESYZHRGYRDHS-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims abstract description 20
- 230000003444 anaesthetic Effects 0.000 claims abstract description 16
- 102000004877 Insulin Human genes 0.000 claims abstract description 10
- 108090001061 Insulin Proteins 0.000 claims abstract description 10
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 230000000149 penetrating Effects 0.000 claims abstract description 3
- 230000002146 bilateral Effects 0.000 claims abstract 2
- 210000001983 Palate, Hard Anatomy 0.000 claims description 14
- 239000000243 solution Substances 0.000 claims description 11
- 201000000615 hard palate cancer Diseases 0.000 claims description 8
- 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 claims description 3
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 claims description 2
- 239000008280 blood Substances 0.000 claims description 2
- 230000011514 reflex Effects 0.000 abstract description 10
- 238000003780 insertion Methods 0.000 abstract description 6
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 5
- 206010018987 Haemorrhage Diseases 0.000 abstract description 4
- 230000000740 bleeding Effects 0.000 abstract description 4
- 231100000319 bleeding Toxicity 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 abstract description 3
- 230000001435 haemodynamic Effects 0.000 abstract 1
- 230000035807 sensation Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000003128 Head Anatomy 0.000 description 22
- 238000000034 method Methods 0.000 description 15
- 210000004873 upper jaw Anatomy 0.000 description 11
- 239000003589 local anesthetic agent Substances 0.000 description 10
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 10
- ZKMNUMMKYBVTFN-HNNXBMFYSA-N Ropivacaine Chemical compound CCCN1CCCC[C@H]1C(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C ZKMNUMMKYBVTFN-HNNXBMFYSA-N 0.000 description 9
- 229960001549 Ropivacaine Drugs 0.000 description 9
- 210000001331 Nose Anatomy 0.000 description 8
- 230000000004 hemodynamic Effects 0.000 description 8
- JYGXADMDTFJGBT-VWUMJDOOSA-N Cortisol Chemical compound O=C1CC[C@]2(C)[C@H]3[C@@H](O)C[C@](C)([C@@](CC4)(O)C(=O)CO)[C@@H]4[C@@H]3CCC2=C1 JYGXADMDTFJGBT-VWUMJDOOSA-N 0.000 description 7
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N D-Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 7
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 7
- 229960000890 hydrocortisone Drugs 0.000 description 7
- JVTAAEKCZFNVCJ-UHFFFAOYSA-M lactate Chemical compound CC(O)C([O-])=O JVTAAEKCZFNVCJ-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 7
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 7
- 210000001584 Palate, Soft Anatomy 0.000 description 6
- DFEYYRMXOJXZRJ-UHFFFAOYSA-N Sevoflurane Chemical compound FCOC(C(F)(F)F)C(F)(F)F DFEYYRMXOJXZRJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 6
- 230000030214 innervation Effects 0.000 description 6
- 229960002078 sevoflurane Drugs 0.000 description 6
- 230000000472 traumatic Effects 0.000 description 6
- 208000003098 Ganglion Cysts Diseases 0.000 description 5
- 210000000088 Lip Anatomy 0.000 description 5
- 210000000214 Mouth Anatomy 0.000 description 5
- 210000004400 Mucous Membrane Anatomy 0.000 description 5
- 210000003695 Paranasal Sinuses Anatomy 0.000 description 5
- 208000004550 Postoperative Pain Diseases 0.000 description 5
- 208000000399 Procedural Pain Diseases 0.000 description 5
- 208000005400 Synovial Cyst Diseases 0.000 description 5
- 238000002694 regional anesthesia Methods 0.000 description 5
- 210000002532 Foramen Magnum Anatomy 0.000 description 4
- 210000004283 Incisor Anatomy 0.000 description 4
- 210000004279 Orbit Anatomy 0.000 description 4
- 210000003813 Thumb Anatomy 0.000 description 4
- 210000003901 Trigeminal Nerve Anatomy 0.000 description 4
- 210000001944 Turbinates Anatomy 0.000 description 4
- 238000009792 diffusion process Methods 0.000 description 4
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 description 4
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 4
- WQZGKKKJIJFFOK-VFUOTHLCSA-N β-D-glucose Chemical compound OC[C@H]1O[C@@H](O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-VFUOTHLCSA-N 0.000 description 4
- 229960003260 Chlorhexidine Drugs 0.000 description 3
- GHXZTYHSJHQHIJ-UHFFFAOYSA-N Exidine Chemical compound C=1C=C(Cl)C=CC=1NC(N)=NC(N)=NCCCCCCN=C(N)N=C(N)NC1=CC=C(Cl)C=C1 GHXZTYHSJHQHIJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 210000004086 Maxillary Sinus Anatomy 0.000 description 3
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 3
- OLBCVFGFOZPWHH-UHFFFAOYSA-N Propofol Chemical compound CC(C)C1=CC=CC(C(C)C)=C1O OLBCVFGFOZPWHH-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 208000001319 Vasomotor Rhinitis Diseases 0.000 description 3
- 230000002421 anti-septic Effects 0.000 description 3
- 239000007864 aqueous solution Substances 0.000 description 3
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 3
- 230000001575 pathological Effects 0.000 description 3
- 230000035515 penetration Effects 0.000 description 3
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 3
- 229960004134 propofol Drugs 0.000 description 3
- OYTJKRAYGYRUJK-FMCCZJBLSA-M rocuronium bromide Chemical compound [Br-].N1([C@@H]2[C@@H](O)C[C@@H]3CC[C@H]4[C@@H]5C[C@@H]([C@@H]([C@]5(CC[C@@H]4[C@@]3(C)C2)C)OC(=O)C)[N+]2(CC=C)CCCC2)CCOCC1 OYTJKRAYGYRUJK-FMCCZJBLSA-M 0.000 description 3
- 229960003682 rocuronium bromide Drugs 0.000 description 3
- 210000004379 Membranes Anatomy 0.000 description 2
- 210000000598 Pterygopalatine Fossa Anatomy 0.000 description 2
- 206010069828 Trigemino-cardiac reflex Diseases 0.000 description 2
- 230000001684 chronic Effects 0.000 description 2
- 230000002638 denervation Effects 0.000 description 2
- 230000005484 gravity Effects 0.000 description 2
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 2
- 230000001537 neural Effects 0.000 description 2
- 230000037324 pain perception Effects 0.000 description 2
- 201000009890 sinusitis Diseases 0.000 description 2
- 229940035676 ANALGESICS Drugs 0.000 description 1
- 210000000577 Adipose Tissue Anatomy 0.000 description 1
- 210000003626 Afferent Pathways Anatomy 0.000 description 1
- 208000010392 Bone Fractures Diseases 0.000 description 1
- 210000004556 Brain Anatomy 0.000 description 1
- 241000282465 Canis Species 0.000 description 1
- 210000003710 Cerebral Cortex Anatomy 0.000 description 1
- 210000003467 Cheek Anatomy 0.000 description 1
- 206010011732 Cyst Diseases 0.000 description 1
- 210000001031 Ethmoid Bone Anatomy 0.000 description 1
- 210000000744 Eyelids Anatomy 0.000 description 1
- 210000001847 Jaw Anatomy 0.000 description 1
- 229940035363 MUSCLE RELAXANTS Drugs 0.000 description 1
- 210000004228 Maxillary Nerve Anatomy 0.000 description 1
- 210000004357 Molar, Third Anatomy 0.000 description 1
- 229940083876 Muscle relaxants FOR TREATMENT OF HEMORRHOIDS AND ANAL FISSURES FOR TOPICAL USE Drugs 0.000 description 1
- 210000000537 Nasal Bone Anatomy 0.000 description 1
- 210000000492 Nasal Septum Anatomy 0.000 description 1
- 210000001640 Nerve Endings Anatomy 0.000 description 1
- 210000002741 Palatine Tonsil Anatomy 0.000 description 1
- 210000003718 Sphenoid Sinus Anatomy 0.000 description 1
- 206010047700 Vomiting Diseases 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 1
- 201000003462 adenoid hypertrophy Diseases 0.000 description 1
- 230000036592 analgesia Effects 0.000 description 1
- 230000000202 analgesic Effects 0.000 description 1
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 1
- 230000003502 anti-nociceptive Effects 0.000 description 1
- 230000002567 autonomic Effects 0.000 description 1
- 230000005540 biological transmission Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 229940079593 drugs Drugs 0.000 description 1
- 231100001004 fissure Toxicity 0.000 description 1
- 229920000591 gum Polymers 0.000 description 1
- 238000006460 hydrolysis reaction Methods 0.000 description 1
- 230000001939 inductive effect Effects 0.000 description 1
- 239000003983 inhalation anesthetic agent Substances 0.000 description 1
- 238000002690 local anesthesia Methods 0.000 description 1
- 210000004874 lower jaw Anatomy 0.000 description 1
- 239000003158 myorelaxant agent Substances 0.000 description 1
- 230000003533 narcotic Effects 0.000 description 1
- 230000003040 nociceptive Effects 0.000 description 1
- 230000000414 obstructive Effects 0.000 description 1
- 201000008125 pain agnosia Diseases 0.000 description 1
- 230000037081 physical activity Effects 0.000 description 1
- 230000000704 physical effect Effects 0.000 description 1
- 230000001681 protective Effects 0.000 description 1
- 238000011084 recovery Methods 0.000 description 1
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 description 1
- 230000000638 stimulation Effects 0.000 description 1
- 231100000057 systemic toxicity Toxicity 0.000 description 1
- 230000026683 transduction Effects 0.000 description 1
- 238000010361 transduction Methods 0.000 description 1
- 230000003144 traumatizing Effects 0.000 description 1
- 230000000989 vascularization Effects 0.000 description 1
- 230000001720 vestibular Effects 0.000 description 1
Images
Abstract
Изобретение относится к медицине, к анестезиологии и может быть использован для сочетанной анестезии при эндоскопической риносинусохирургии. Под общей анестезией выполняется местная крылонебная анестезия небным доступом. Билатерально вводят в проекции большого небного отверстия инъекционную инсулиновую иглу без шприца с наклоном к поверхности вкола 70-75 градусов. Непосредственно в точку проекции срезом, обращенным к кости, последующим ее продвижением вглубь слизистой к кости до ощущения провала. И затем с изменением угла наклона до 80-90 градусов введением ее в направлении к крылонебному каналу, без проникновения в него. Выполняют билатеральную местную инфраорбитальную анестезию внутриротовым доступом, с последующей укладкой пациента в положение Тренделенбурга и запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости с экспозицией в течение 10 минут. После этого положение тела и головы пациента возвращаются в горизонтальное, то есть в исходное состояние. Способ обеспечивает снижение расхода ингаляционных анестетиков и их влияние на системную гемодинамику, предотвращение развития тригеминокардиального рефлекса и уменьшение кровоточивости. 3 пр., 8 ил.
Description
Настоящее изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии-реаниматологии и оториноларингологии, предназначено для использования в лечебно-диагностических учреждениях при хирургических вмешательствах в области носа и параназальных синусов (риносинусохирургии).
Современные концепции эндоскопической риносинусохирургии диктуют необходимость рассмотрения новых подходов к анестезиологическому обеспечению, которые должны соответствовать всем критериям безопасности и эффективности анестезиологической защиты. Общая анестезия максимально защищает кору головного мозга от перцепции боли, но надежной антиноцицептивной защиты на этапе трансдукции и трансмиссии не происходит. Большое скопление нервных окончаний и короткий путь ноцицептивной системы восприятия боли вызывает опасность рефлекторного нарушения деятельности сердца, так как стимуляции в зоне иннервации тройничного нерва и его ветвей, расположенные в области носа и околоносовых пазух, являются афферентным входом для запуска тригеминокардиального рефлекса (TCR) [Singh GP, Chowdhury Т. Brain and heart connections: The trigeminocardiac reflex! J Neuroanaesthesiol Crit Care. 2017; 4:717]. Прекращение импульса по афферентному нерву с помощью регионарных методик является, возможно, единственным эффективным способом купирования и профилактики жизнеугрожающего рефлекса.
Помимо возможного развития TCR для риносинусохирургии характерна неизбежная кровоточивость, связанная с сильной васкуляризацией рассматриваемых структур. Анестезия крылонебного ганглия блокирует вегетативную импульсацию, снижает кровоточивость области носа и параназальных синусов [Бородулин В.Г., Филимонов С.В. Блокада крылонебного ганглия небным доступом в современной ринологической практике. Вестник оториноларингологии. 2016; 81(4): 38-41].
Инфраорбитальную анестезию широко применяют в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, в ринологии - при переломах костей носа [Naik SM, Naik SS. Combined Nasociliary and Infraorbital Nerve Block: An Effective Regional Anesthesia Technique in Managing Nasal Bone Fractures. Journal on Recent Advances in Pain. 2019; 5(1):3-5]. Доказано, что при полноценно выполненной подглазничной проводниковой блокаде, а именно внутриканально, можно эффективно обезболить значительный участок заднего отрезка верхней челюсти [Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. Киев. 1962; 469:187].
Мы предлагаем способ анестезии комбинацией регионарных методов обезболивания (крылонебной анестезией небным доступом по разработанной нами методике и инфраорбитальной анестезией внутриротовым доступом) выполненных билатерально, с последующей укладкой пациента в положении Тренделенбурга с запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости с экспозицией в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента возвращаются в горизонтальное, то есть в исходное состояние. Предлагаемый способ позволяет за счет направленной диффузии и фиксированной экспозиции во времени местного анестетика обеспечить максимально широкую зону медикаментозной денервации оперируемой области, создавая достаточную и эффективную анальгезию в интра- и послеоперационном периодах с пролонгацией анестезирующего действия, а также предотвращая вероятность развития тригеминокардиального рефлекса и других патологических проявлений, связанных с интраоперационным стрессом при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.
Целью изобретения является создание эффективной и безопасной анестезии в области носа и его придаточных пазух в интраоперационный и послеоперационный периоды, предупреждающей возникновение тригеминокардиального рефлекса и других патологических проявлений, связанных с интраоперационным стрессом при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.
Цель изобретения достигается тем, что после проведения индукции анестезии и интубации трахеи, в горизонтальном положении пациента лежа на спине, с запрокинутой назад головой, в произвольной последовательности выполняются две регионарные блокады с одной стороны: блокада крылонебного ганглия в проекции большого небного отверстия по разработанной нами методике и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом. Далее исполнителю необходимо выполнить все то же самое аналогичным образом на противоположной стороне пациента. Сразу после проведения всех четырех блокад необходимо оставить голову пациента запрокинутой назад в сагиттальной плоскости и придать ему положение Тренделенбурга, выдержав экспозицию в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента возвращается в горизонтальное, то есть в исходное состояние. Положение Тренделенбурга (положение лежа на спине с наклоном на 30 градусов от горизонтальной линии головного конца операционного стола вниз) и запрокидывание головы пациента назад, выполняются с целью обеспечения направленной диффузии местного анестетика в тканях, через нейрональную мембрану по градиенту концентрации и под воздействием гравитации. При создании определенной позиции пациента с запрокинутой назад головой мы добиваемся более быстрого и расширенного проникновения анестетика в ткани. Таким образом, при крылонебной анестезии небным доступом по разработанной нами методике, анестетик, введенный через большое небное отверстие, проникает в крылонебный канал, достигая крылонебной ямки. При инфраорбитальной блокаде обеспечивается проникновение анестетика к нижней, а затем верхней глазничной щели по подглазничной и периорбитальной жировым клетчаткам с охватом области медиального угла глаза. При этом блокируется проведение нервного импульса в зоне иннервации подблокового нерва, являющегося конечной ветвью носоресничного нерва. В совокупности обеспечивается полная блокада болевой чувствительности в зоне операции.
При выполнении крылонебной анестезии небным доступом по разработанной нами методике достигается воздействие на большой небный нерв через большое небное отверстие, которое находится у заднебокового края твердого неба на уровне середины коронки от третьего моляра, при отсутствии его - на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рисунок 1). Конечной целью крылонебной анестезии является крылонебная ямка. У пациента в положении лежа горизонтально на спине с запрокинутой назад головой, в полости рта, определяется проекция большого небного отверстия на уровне 4-7 мм кпереди от границы твердого и мягкого неба. В проекции большого небного отверстия вводится инъекционная «инсулиновая» игла без шприца с наклоном к поверхности вкола 70-75 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, непосредственно в точку проекции срезом, обращенным к кости. В последующем ее продвигают вглубь слизистой к кости до ощущения провала, и затем с изменением угла наклона до 80-90 градусов она направляется к крылонебному каналу, без проникновения в него.
Вайсблат С.Н., разработавший и успешно внедривший в практику методику крылонебной анестезии небным доступом, предлагал делать отступ кпереди от большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба, приблизительно на 10 мм, в связи с невозможностью вколоть иглу вертикально, так как нижняя челюсть становится препятствием, а иглу необходимо было направлять «косо спереди и снизу назад и вверх».
Предлагаемая нами методика крылонебной анестезии небным доступом предусматривает после определения проекции большого небного отверстия введение инъекционной иглы без шприца непосредственно в точку проекции. Нами использовались инсулиновые иглы 0,4×12 мм или 0,4×13 мм. Угол наклона иглы должен составлять 70-75 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, срезом обращенным к кости. Продвижение иглы, после введения, следует проводить спереди назад, то есть вглубь слизистой к кости. После ощущения провала в большое небное отверстие нужно изменить угол наклона до 80-90 градусов, направляя иглу вверх к крылонебному каналу и немного латеральнее от места введения иглы, а затем присоединить шприц к игле. Выполнение блокады под общей анестезией с применением миорелаксантов позволяет достаточно широко и безболезненно открыть ротовую полость и присоединить шприц к игле после полного ее введения в анестезируемую область. При отрицательной аспирационной пробе (потягивание поршня шприца с контролем отсутствия поступления пузырьков воздуха или крови в просвете шприца) вводится анестезирующий раствор надавливанием без дополнительных усилий на поршень шприца с последующей укладкой пациента в положении Тренделенбурга с запрокинутой назад головой (рисунок 1А - 1Б) и экспозицией в таком положении в течение 10 минут с целью обеспечения направленной диффузии местного анестетика. При таком способе анестезии является достаточным введение иглы на глубину 1-1,3 см, и нет необходимости ее проведения в крылонебный канал на глубину 2,5-3 см, так как местный анестетик, образуя вследствие гидролиза в тканях липофильное неионизированное основание, перемещается через нейрональную мембрану путем простой диффузии по градиенту концентрации и гравитации. Это обеспечивает более быстрое и распространенное проникновение его в ткани без рисков травматизации содержимого канала и осложнений.
При выполнении инфраорбитальной анестезии определяется расположение подглазничного отверстия. Пропальпировав нижнюю часть глазницы и найдя, подглазничный шов (место соединения скуловой кости со скуловым отростком верхней челюсти) нужно отступить на 0,5-0,75 см от него, а также можно учитывать в качестве ориентира вертикально проведенную продольную ось второго премоляра верхней челюсти. Оттянув верхнюю губу вверх большим и указательными пальцами, в проекции между корнями верхних первого и второго резцов или в проекции над клыком с одной из сторон делается инъекция в переходную складку. Игла продвигается по направлению к каналу срезом к кости, входя в него, направляется внутрь канала (рисунок 2). На всем пути продвижения иглы постоянно после аспирационных проб, небольшими порциями вводится раствор местного анестетика, и по окончании инъекции и удаления иглы осуществляется точечный массаж в области проекции подглазничного отверстия на лице.
Общие положения
Ропивакаин - местный анестетик (МА), который использовался при выполнении регионарных методов анестезии из расчета V (мл)=возраст в годах/10. Формула применима для расчета объема ропивакаина для каждой из 4 блокад. Концентрации ропивакаина различаются в зависимости от возраста пациента (до 12 лет допустимая концентрация составляет 0,5%, старше 12 лет - 0,75%). Для технического удобства исполнения данных методик, позиция выполняющего манипуляцию, должна быть с противоположной стороны от места блокады. Например, если нужно выполнить крылонебную и инфраорбитальную анестезии справа, то исполнитель встает с левой стороны от пациента и наоборот. До введения анестетика, в обязательном порядке выполняется аспирационная проба с целью непреднамеренного попадания раствора в кровоток и возникновения признаков системной токсичности. После отрицательной аспирационной пробы, объем анестетика ранее рассчитанный по формуле вводится до ощущения сопротивления, когда невозможно более ввести раствор при надавливании на поршень шприца. В таком случае необходимо остановить дальнейшее введение препарата, невзирая на его остаток в шприце. Сразу после проведения всех четырех блокад необходимо оставить голову запрокинутой назад в сагиттальной плоскости и придать пациенту положение Тренделенбурга, выдержав экспозицию в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента возвращается в горизонтальное, то есть в исходное состояние.
Использование данной комбинации позволяет применять сочетание крылонебной анестезии, разработанной по нашей методике, и инфраорбитальной анестезии в хирургической оториноларингологии. Об эффективности и адекватности предлагаемого способа сочетанной анестезии судили по данным гемодинамики и показателям BIS-индекса при помощи аппарата "Infinity Delta XL" фирмы "Drager", изменениям глюкозы, лактата и кортизола. Оценка послеоперационной боли проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) через 2 часа после операции.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациент П., 15 лет, с диагнозом: хронический риносинусит, вазомоторный ринит, гипертрофия аденоидов 3 степени. Ребенок поступил для планового оперативного лечения (эндоскопическая эндоназальная гайморотомия слева, полипотомия слева, вазотомия нижних носовых раковин, шейверная аденотомия).
Перед выполнением оперативного вмешательства по данным лабораторно-инструментальных обследований нарушений выявлено не было, состояние соответствовало удовлетворительному.
В условиях операционной исследовались данные ЧСС (рис. 3), АДср. (рис. 4), глюкозы (рис. 5), лактата (рис. 6), кортизола (рис. 7) и BIS-индекс (рис. 8). Значения ЧСС, АДср., BIS-индекса, регистрировались на шести этапах, а остальные показатели исследовались до проведения регионарной анестезии, в травматичный момент операции и в конце операции.
Индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8 об.% в кислородно-воздушной (O2:Air) смеси в соотношении 1:1, газовом потоке 6 л/мин. Перед интубацией трахеи в/в струйно вводились: раствор пропофола 2 мг/кг, рокуроний бромид - 0,6 мг/кг. Затем выполнялась интубация трахеи. Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией севофлурана 2,5 об.% в газовом потоке 1 л/мин O2:Air=1:1 с обеспечением минимальной альвеолярной концентрации анестетика (МАК) в выдыхаемой газовой смеси - 0,7-0,9.
Далее выполнялась по разработанной нами методике крылонебная анестезии небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом билатерально, с учетом данных мониторирования гемодинамики и BIS-индекса.
Пациенту в положении лежа горизонтально на спине с запрокинутой назад головой, в полости рта слева, была определена проекция большого небного отверстия на уровне 5 мм кпереди от границы твердого и мягкого неба. Проведена обработка места инъекции антисептиком (водным раствором хлоргекседина 0,05%). Пропальпировав место проекции большого небного отверстия, произведен вкол инъекционной инсулиновой иглы (0,4×13 мм) без шприца, непосредственно в точке проекции. Угол наклона иглы составил 70-75 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, срезом, обращенным к кости. Продвижение иглы, после введения, проводилось спереди назад, то есть вглубь слизистой к кости. После ощущения провала в большое небное отверстие угол наклона был изменен до 80 градусов, направляя иглу вверх к крылонебному каналу и немного латеральнее от места введения иглы, а затем присоединен шприц объемом 2 мл к инсулиновой игле. Введена расчетная доза объема ропивакаина, которая составила 1,5 мл.
При выполнении инфраорбитальной блокады определено расположение подглазничного отверстия. На нижней части глазницы найден подглазничный шов (место соединения скуловой кости со скуловым отростком верхней челюсти), от которого, отступив 0,6 см, найдена искомая точка проекции. Оттянув верхнюю губу вверх большим и указательными пальцами, в проекции между центральным и боковым резцами верхней челюсти слева выполнена инъекция в переходную складку. Игла проведена по направлению к каналу срезом к кости, а затем внутрь канала. Расчетный объем ропивакаина 1,5 мл. На всем пути продвижения иглы постоянно, после аспирационных проб, небольшими порциями вводился раствор местного анестетика, а по окончании инъекции и удаления иглы проведен точечный массаж в области проекции подглазничного отверстия на лице.
Аналогичным образом, крылонебная анестезия небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом были проведены справа.
Сразу после выполнения всех четырех блокад пациент на операционном столе переведен в положение Тренделенбурга с запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости и экспозицией в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента были возвращены в горизонтальное, то есть в исходное состояние.
Продолжительность оперативного вмешательства составила 1 час.
Гемодинамика на протяжении всей анестезии оставалась стабильной, проявлений тригеминокардикардиального рефлекса при работе в зоне иннервации тройничного нерва отмечено не было. На травматичном этапе операции показатели BIS-индекса находились в пределах 38-39 у.е. Показатели глюкозы, лактата и кортизола во время анестезии были в пределах нормы.
Оценка послеоперационной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 0 баллов.
Пример 2
Пациент У., 16 лет, с диагнозом: искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит. Ребенок поступил для планового оперативного лечения (эндоскопическая септопластика, вазотомия нижних носовых раковин).
Перед выполнением оперативного вмешательства по данным лабораторно-инструментальных обследований нарушений выявлено не было, состояние соответствовало удовлетворительному.
В условиях операционной исследовались данные ЧСС (рис. 3), АДср. (рис. 4), глюкозы (рис. 5), лактата (рис. 6), кортизола (рис. 7) и BIS-индекс (рис. 8). Значения ЧСС, АДср., BIS-индекса регистрировались на шести этапах, а остальные показатели исследовались до проведения регионарной анестезии, в травматичный момент операции и в конце операции.
Индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8 об.% в кислородно-воздушной (O2:Air) смеси в соотношении 1:1, газовом потоке 6 л/мин. Перед интубацией трахеи в/в струйно вводились: раствор пропофола 2 мг/кг, рокуроний бромид - 0,6 мг/кг. Затем выполнялась интубация трахеи. Поддержание анестезии выполняли ингаляцией севофлурана 2,5 об.% в газовом потоке 1 л/мин O2:Air=1:1 с обеспечением МАК анестетика в выдыхаемой газовой смеси - 0,7-0,9.
Далее выполнялась по разработанной нами методике крылонебная анестезия небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом билатерально, с учетом данных мониторирования гемодинамики и BIS-индекса.
Пациенту в положении лежа горизонтально на спине с запрокинутой назад головой, в полости рта слева, была определена проекция большого небного отверстия на уровне 6 мм кпереди от границы твердого и мягкого неба. Проведена обработка места инъекции антисептиком (водным раствором хлоргекседина 0,05%). Пропальпировав место проекции большого небного отверстия, произведен вкол инъекционной инсулиновой иглы (0,4×13 мм) без шприца, непосредственно в точке проекции. Угол наклона иглы составил 70 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, срезом, обращенным к кости. Продвижение иглы, после введения, проводилось спереди назад, то есть вглубь слизистой к кости. После ощущения провала в большое небное отверстие угол наклона был изменен до 80 градусов, направляя иглу вверх к крылонебному каналу и немного латеральнее от места введения иглы, а затем присоединен шприц объемом 2 мл к инсулиновой игле. Введена расчетная доза объема ропивакаина, которая составила 1,6 мл.
При выполнении инфраорбитальной блокады определено расположение подглазничного отверстия. На нижней части глазницы найден подглазничный шов (место соединения скуловой кости со скуловым отростком верхней челюсти), от которого, отступив 0,5 см, найдена искомая точка проекции. Оттянув верхнюю губу вверх большим и указательными пальцами, в проекции между центральным и боковым резцами верхней челюсти слева, выполнена инъекция в переходную складку. Игла проведена по направлению к каналу срезом к кости, а затем внутрь канала. Расчетная доза ропивакаина 1,6 мл. На всем пути продвижения иглы постоянно, после аспирационных проб, небольшими порциями вводился раствор местного анестетика, а по окончании инъекции и удаления иглы проведен точечный массаж в области проекции подглазничного отверстия на лице.
Аналогичным образом крылонебная анестезия небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом были проведены справа.
Сразу после проведения всех четырех блокад пациент переведен на операционном столе в положение Тренделенбурга с запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости и с экспозицией в течение 10 минут. Затем, положение тела и головы пациента были возвращены в горизонтальное, то есть в исходное состояние.
Продолжительность оперативного вмешательства составила 1 час 40 минут.
Гемодинамика на протяжении всей анестезии оставалась стабильной, проявлений тригеминокардиального рефлекса при работе в зоне иннервации тройничного нерва отмечено не было. На травматичном этапе операции показатели BIS-индекса находились в пределах 40-41 у.е. Показатели глюкозы, лактата и кортизола во время анестезии были в пределах нормы.
Оценка послеоперационной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 0 баллов.
Пример 3
Пациент С., 14 лет, с диагнозом: хронический риносинусит (киста правой верхнечелюстной пазухи), вазомоторный ринит. Ребенок поступил для планового оперативного лечения (эндоскопическая эндоназальная гайморотомия справа, вазотомия нижних носовых раковин).
Перед выполнением оперативного вмешательства по данным лабораторно-инструментальных обследований нарушений выявлено не было, состояние соответствовало удовлетворительному.
В условиях операционной исследовались данные ЧСС (рис. 3), АДср. (рис. 4), глюкозы (рис. 5), лактата (рис. 6), кортизола (рис. 7) и BIS-индекс (рис. 8). Значения ЧСС, АДср., BIS-индекса регистрировались на шести этапах, а остальные показатели исследовались до проведения регионарной анестезии, в травматичный момент операции и в конце операции.
Индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8 об.% в кислородно-воздушной (O2:Air) смеси в соотношении 1:1, газовом потоке 6 л/мин. Перед интубацией трахеи в/в струйно вводились: раствор пропофола 2 мг/кг, рокуроний бромид - 0,6 мг/кг. Затем выполнялась интубация трахеи. Поддержание анестезии выполняли ингаляцией севофлурана 2,5 об.% в газовом потоке 1 л/мин О2:Аir=1:1 с обеспечением МАК анестетика в выдыхаемой газовой смеси - 0,7-0,9.
Затем выполнялась по разработанной нами методике крылонебная анестезии небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом билатерально, с учетом данных мониторирования гемодинамики и BIS-индекса.
Пациенту в положении лежа горизонтально на спине с запрокинутой назад головой, в полости рта слева, была определена проекция большого небного отверстия на уровне 5 мм кпереди от границы твердого и мягкого неба. Проведена обработка места инъекции антисептиком (водным раствором хлоргекседина 0,05%). Пропальпировав место проекции большого небного отверстия, произведен вкол инъекционной инсулиновой иглы (0,4×13 мм) без шприца, непосредственно в точке проекции. Угол наклона иглы составил 70 градусов, что соответствует углу наклона крылонебного канала к твердому небу, срезом, обращенным к кости. Продвижение иглы, после введения, проводилось спереди назад, то есть вглубь слизистой к кости. После ощущения провала в большое небное отверстие угол наклона был изменен до 80 градусов, направляя иглу вверх к крылонебному каналу и немного латеральнее от места введения иглы, а затем присоединен шприц объемом 2 мл к инсулиновой игле. Введена расчетная доза объема ропивакаина, которая составила 1,4 мл.
При выполнении инфраорбитальной блокады определено расположение подглазничного отверстия. На нижней части глазницы найден подглазничный шов (место соединения скуловой кости со скуловым отростком верхней челюсти), от которого, отступив 0,5 см, найдена искомая точка проекции. Оттянув верхнюю губу вверх большим и указательными пальцами, в проекции между центральным и боковым резцами верхней челюсти слева, выполнена инъекция в переходную складку. Игла проведена по направлению к каналу срезом к кости, а затем внутрь канала. Расчетная доза ропивакаина - 1,4 мл. На всем пути продвижения иглы постоянно, после аспирационных проб, небольшими порциями вводился раствор местного анестетика, а по окончании инъекции и удаления иглы, проведен точечный массаж в области проекции подглазничного отверстия на лице.
Аналогичным образом крылонебная анестезия небным доступом и инфраорбитальная анестезия внутриротовым доступом были проведены справа.
Сразу после проведения всех четырех блокад позиция пациента на операционном столе изменена на положение Тренделенбурга с запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости и выдержана экспозиция в течение 10 минут. Затем, тело и голова пациента были возвращены в горизонтальное, то есть в исходное положение.
Продолжительность оперативного вмешательства составила 30 минут.
Гемодинамика на протяжении всей анестезии оставалась стабильной, проявлений тригеминокардиального рефлекса при работе в зоне иннервации тройничного нерва отмечено не было. На травматичном этапе операции показатели BIS-индекса находились в пределах 40 у.е. Показатели лактата, глюкозы и кортизола во время анестезии были в пределах нормы.
Оценка послеоперационной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 0 баллов.
Таким образом, предложенный способ сочетанной анестезии позволяет использовать его применительно к эндоскопической эндоназальной риносинусохирургии, расширяя возможности оперативного вмешательства безопасно и эффективно для пациента, способствуя тем самым ранней активизации пациентов, быстрому восстановлению защитных рефлексов, сознания, физической активности и длительному послеоперационному обезболиванию.
Всего на данный момент описываемым способом было выполнено 50 анестезиологических пособий.
Невзирая на кажущуюся простоту, изобретение было разработано в результате длительных научных изысканий, связанных с поиском возможностей полностью блокировать проведение болевого импульса по чувствительным афферентным путям из зоны операции, максимально анестезировав область носа и околоносовых пазух, охватывая не только интра-, но и послеоперационный период, обеспечив эффективность и безопасность анестезиологического пособия применительно к эндоскопической риносинусохирургии.
Способ снижает расход ингаляционных анестетиков и их влияние на системную гемодинамику, предотвращает развитие тригеминокардиального рефлекса и патологические проявления, связанные с интраоперационным стрессом, уменьшая кровоточивость, дает возможность исключить применение наркотических анальгетиков и других обезболивающих препаратов в интраоперационном периоде, а также уменьшить потребность в дополнительном обезболивании первые сутки после операции, позволяя свести к минимуму посленаркозную тошноту и рвоту (ПОТР), сокращая сроки реабилитации.
Нами впервые разработан способ сочетанной анестезии применительно к эндоскопической риносинусохирургии с применением комбинации регионарных блокад: разработанной нами методики крылонебной анестезии небным доступом и инфраорбитальной анестезии внутриротовым доступом, выполненных билатерально с последующей укладкой пациента в положение Тренделенбурга и запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости с экспозицией в течение 10 минут, с возвратом тела и головы пациента в горизонтальное положение, то есть в исходное.
Способ полностью готов к применению при выполнении эндоскопических эндоназальных операций функциональной риносинусохирургии в зоне иннервации крылонебного ганглия, подглазничного нерва и конечных ветвей носоресничного нервов.
Блокада крылонебного ганглия по разработанной нами методике обеспечивает медикаментозную денервацию слизистой оболочки клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости, слизистой оболочки задних концов верхней и средней носовых раковин, носовой перегородки, твердого и мягкого неба, десны верхней челюсти, слизистой оболочки среднего и нижнего носовых ходов, нижней раковины и верхнечелюстной пазухи, миндалин. Основной ветвью и продолжением верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв.
Инфраорбитальная анестезия охватывает почти всю среднюю часть лица: верхнюю часть губы, вестибулярную часть десны, расположенная в области верхней челюсти, слизистую гайморовой пазухи, а также кость в данной области, крыло носа, боковую часть носа, нижнее веко и угловую часть глаза, подглазничную область, щеку, некоторые зубы.
Заявленный способ с успехом применяется в ГБУЗ «Морозовская Детская Городская Клиническая больница» ДЗМ г. Москвы.
Способ имеет важное клиническое, социально-экономическое значение с точки зрения безопасности и эффективности анестезиологического обеспечения при риносинусохирургических вмешательствах.
Claims (1)
- Способ сочетанной анестезии при эндоскопической риносинусохирургии у детей, отличающийся тем, что под общей анестезией выполняется местная крылонёбная анестезия нëбным доступом билатерально, введением в проекции большого нëбного отверстия инъекционной инсулиновой иглы размером 0,4х12-0,4х13 мм без шприца с наклоном к поверхности вкола 70-75 градусов, что соответствует углу наклона крылонëбного канала к твёрдому нёбу, непосредственно в точку проекции срезом, обращённым к кости, последующим ее продвижением вглубь слизистой к кости до ощущения провала, и затем с изменением угла наклона до 80-90 градусов введением ее в направлении к крылонëбному каналу, без проникновения в него, затем присоединяют шприц к инъекционной игле и при отрицательной аспирационной пробе, и отсутствии крови в просвете шприца вводят анестезирующий раствор, a также билатеральным выполнением местной инфраорбитальной анестезии внутриротовым доступом, с последующей укладкой пациента в положении Тренделенбурга и запрокинутой назад головой в сагиттальной плоскости, с экспозицией в течение 10 минут, после чего положение тела и головы пациента возвращаются в горизонтальное, то есть в исходное состояние.
Publications (2)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2021104365A RU2021104365A (ru) | 2022-08-22 |
RU2779576C2 true RU2779576C2 (ru) | 2022-09-09 |
Family
ID=
Cited By (1)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2804339C1 (ru) * | 2023-01-18 | 2023-09-28 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Тверской государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ интермиттирующей кратковременной глубокой седации севофлураном на фоне минимальной седации пропофолом в стоматологии |
Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2699736C1 (ru) * | 2019-02-26 | 2019-09-09 | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Восточный федеральный университет имени М.К.Аммосова" | Способ ментальной анестезии для блокады подбородочного и резцовой ветви нижнего луночкового нервов |
RU2702141C1 (ru) * | 2019-01-11 | 2019-10-04 | Дмитрий Константинович Юдин | Устройство для проведения местной анестезии и устранения ее возможных осложнений при проведении хирургического вмешательства в полости рта (варианты) и способ проведения местной анестезии и устранения возможных осложнений ее при проведении хирургического вмешательства в полости рта |
RU2712314C1 (ru) * | 2019-08-19 | 2020-01-28 | Валерий Владимирович Иванов | Способ местной анестезии у детей для обезболивания зубов на нижней челюсти |
Patent Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2702141C1 (ru) * | 2019-01-11 | 2019-10-04 | Дмитрий Константинович Юдин | Устройство для проведения местной анестезии и устранения ее возможных осложнений при проведении хирургического вмешательства в полости рта (варианты) и способ проведения местной анестезии и устранения возможных осложнений ее при проведении хирургического вмешательства в полости рта |
RU2699736C1 (ru) * | 2019-02-26 | 2019-09-09 | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Восточный федеральный университет имени М.К.Аммосова" | Способ ментальной анестезии для блокады подбородочного и резцовой ветви нижнего луночкового нервов |
RU2712314C1 (ru) * | 2019-08-19 | 2020-01-28 | Валерий Владимирович Иванов | Способ местной анестезии у детей для обезболивания зубов на нижней челюсти |
Non-Patent Citations (1)
Title |
---|
ВАЙСБЛАТ С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. 1962. * |
Cited By (1)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2804339C1 (ru) * | 2023-01-18 | 2023-09-28 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Тверской государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ интермиттирующей кратковременной глубокой седации севофлураном на фоне минимальной седации пропофолом в стоматологии |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Reed et al. | Local anesthesia part 2: technical considerations | |
Akinosi | A new approach to the mandibular nerve block | |
Labat | Regional anesthesia | |
Jung et al. | Local anesthetics and advances in their administration-an overview | |
Hawkins et al. | Maxillary nerve block: The pterygopalitine canal approach | |
Mathison et al. | Local anesthesia techniques in dentistry and oral surgery | |
US6139529A (en) | Advanced anesthetic method | |
RU2598453C1 (ru) | Способ регионарной анестезии при офтальмохирургическом вмешательстве у детей | |
Nevin et al. | Conduction, infiltration and general anesthesia in dentistry | |
Jain | Gagging: A problem to prosthetic dentistry-Review | |
RU2779576C2 (ru) | Способ сочетанной анестезии при эндоскопической риносинусохирургии | |
Jankovic | Regional nerve blocks and infiltration therapy: Textbook and color atlas | |
Budenz | Local anesthetics in dentistry: then and now | |
Malamed | The management of pain and anxiety | |
Chybicki et al. | Computer-controlled local anesthesia complication: surgical retrieval of a broken dental needle in noncooperative autistic paediatric patient | |
Milella et al. | Dental and oral surgery | |
Kim et al. | Regional anesthesia for maxillofacial surgery in developing countries | |
Robinson | Paresthesia: A postoperative complication following removal of the mandibular third molar | |
Ghavimi et al. | Overview of local anesthesia techniques | |
Rawlinson | Addressing pain: regional nerve blocks. | |
Khalilova | ANALYSIS OF THE FEATURES OF DENTAL ANESTHESIA IN CHILDREN: APPROACHES AND RECOMMENDATIONS. | |
Kupietzky et al. | Local Anesthesia | |
Warwicker | The Clinical Management of the Gagging Patient. | |
Townsend et al. | Local Anesthesia for the Pediatric Patient | |
RU2655264C1 (ru) | Способ блокирования и профилактики тризма при паратонзиллярных абсцессах |