RU2774576C1 - Способ лечения хронической анальной трещины - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной колопроктологии, и может быть использовано для лечения хронической анальной трещины. Способ включает воздействие на трещину по всей длине импульсным лазерным излучением, используют лазер с длиной волны 1,56 мкм в импульсно-периодическом режиме при длительности импульса 400 мс с интервалом 300 мс при мощности 15 Дж, в течение 5-7 с, после чего производят аппликацию 0,4% нитроглицериновой мази в количестве 0,5 мл на перианальную кожу и анодерму на 1 см в задний проход и вводят гемостатическую губку и газоотводную трубку. Далее производят послеоперационные перевязки утром и вечером до окончания лечения, при каждой из которых послеоперационную рану промывают 3% раствором перекиси водорода и раствором 0,25% хлоргексидина, на предварительно высушенную марлевым шариком перианальную кожу и анодерму на 1 см в задний проход производят аппликацию 0,4% нитроглицериновой мази в количестве 0,5 мл. Затем укладывают в рану узкую турунду с мазью Левомеколь и накладывают асептическую повязку. Использование изобретения позволяет повысить эффективность лечения, уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращает сроки заживления раны, уменьшает количество послеоперационных осложнений за счет отсутствия повреждения кожных покровов и слизистой анальной области, а также малой проникающей способности излучения, упрощает технику оперативного вмешательства, не приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки и исключает возможность возникновения осложнений, связанных с выполнением боковой подкожной сфинктеротомии. 2 з.п. ф-лы, 2 табл.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной колопроктологии, и может быть использовано для лечения хронической анальной трещины.

Известен способ лечения [RU 2254817, C1, А61В 17/00, 27.06.2005], заключающийся в том, что проводят первым этапом биполярную электрокоагуляцию ножек каждого геморроидального узла, накладывают латексные кольца в области каждой ножки на втором этапе лечения, проводят электрокоагуляцию ножек из нескольких точек, располагая их в виде веера над ножкой узла, выполняют второй шаг коагуляции так, что один электрод размещают между точками введения первого шага, вводят другой электрод в новую точку и так до пяти-семи шагов с силой тока 10-14 мА, в результате чего коагулируют за одну процедуру два узла, затем обрабатывают последующие узлы через 2-3 дня после стихания воспалительной реакции, накладывают латексные кольца из 2 точек в области ножки, причем, первая точка смещена от центра ножки влево на 0,3-0,5 см, вторая точка смещена на 0,3-0,5 см вправо, накладывают сначала латексные кольца в первой точке на каждый геморроидальный узел и накладывают через 15 дней латексные кольца во второй точке на каждый геморроидальный узел.

Недостатком способа является относительно узкая область применения и относительно низкая оперативность.

Известен также способ лечения [RU 2436537, С2, А61В 18/20, 20.12.2011], заключающийся в том, что, проводят деструкцию геморроидального узла полой заостренной иглой с размещенным в просвете подвижным световодом, соединяют иглу гибким волоконно-оптическим кабелем с источником лазерного излучения, вводят иглу вместе со световодом в геморроидальный узел на 0,5-1,5 см, отводят полую заостренную иглу на 2-6 мм от дистального конца световода или вводят световод в ткань геморроидального узла на 2-6 мм дистальнее заостренного конца иглы, выбирают экспозицию в зависимости от объема коагулируемой ткани и проводят термическую деструкцию путем лазерного воздействия на ткани геморроидального узла в импульсном режиме 500/500 мс с мощностью 3-4 Вт.

Этому способу также присуще относительно узкая область применения и относительно низкая оперативность.

Наиболее близким по своей сущности к предложенному является способ лечения больных наружным геморроем с применением лазерной вапоризации [RU 2664590, C1, А61В 18/20, 21.08.2018], заключающийся в том, что, осуществляют вапоризацию наружных геморроидальных узлов при интерстициальном воздействии на них с помощью аппарата лазерного полупроводникового Лахта-Милон с длиной волны 0,97 мкм в импульсно-периодическом режиме при длительности импульса 400 мс с интервалом 300 мс при мощности 7,4 Вт.

Недостатком способа является относительно узкая область применения, что не позволяет обеспечить эффективное лечение хронической анальной трещины. Это сужает арсенал технических средств, которые могут быть использованы для лечения хронической анальной трещины.

Задача, которая решается в изобретении, заключается в разработке эффективного способа лечения хронической анальной трещины.

Требуемый технический результат заключается в повышении эффективности лечения хронической анальной трещины и расширения на этой основе арсенала технических средств, которые могут быть использованы для лечение хронической анальной трещины.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, в способе, заключающемся в воздействии на трещину по всей длине импульсным лазерным излучением, согласно изобретению, используют лазер с длиной волны 1,56 мкм в импульсно-периодическом режиме при длительности импульса 400 мс с интервалом 300 мс при мощности 15 Дж, в течение 5-7 с, после чего производят аппликацию 0,4% нитроглицериновой мази в количестве 0,5 мл на перианальную кожу и анодерму на 1 см в задней проход и вводят гемостатическую губку и газоотводную трубку, с последующими послеоперационными перевязками утром и вечером до окончания лечения при каждой из которых послеоперационную рану промывают 3% раствором перекиси водорода и раствором 0,25% хлоргексидина, на предварительно высушенную марлевым шариком перианальную кожу и анодерму на 1 см в задней проход производят аппликацию 0,4% нитроглицериновой мази в количестве 0,5 мл и укладывают в рану узкую турунду с мазью Левомеколь и накладывали асептическую повязку.

Кроме того, требуемый технический результат достигается тем, что, в процессе послеоперационных перевязок до окончания лечения проводят пальцевое исследование анального канала для контроля за заживления раны.

Кроме того, требуемый технический результат достигается тем, что, по окончании лечения послеоперационные перевязки проводят 2 раза в день с интервалом 12 часов в течение 7 дней.

Способ лечения хронической анальной трещины осуществляется следующим образом.

Высокоинтенсивное лазерное излучение успешно используется в хирургии уже более 40 лет [2]. Механизм взаимодействия высокоэнергетических лазеров достаточно хорошо изучен и подробно освещен в многочисленных публикациях [2, 5]. Излучение этих лазеров вызывает в первую очередь термический эффект, обусловленный поглощением субстратом квантов света с трансформацией световой энергии в тепловую и возникновении исключительно высокой температуры на чрезвычайно малой площади. В результате происходит моментальное испарение тканевой жидкости с коагуляцией клеточных структур и развитием коагуляционного лазерного некроза тканей. Термический эффект высокоэнергетического лазера является основным при взаимодействии его с тканями. Температурная реакция тканей зависит от мощности лазерного излучения, его длины волны, диаметра луча, времени воздействия, а также содержания в облучаемых тканях воды и пигмента.

Повышение температуры в тканях, подвергающихся высокоинтенсивному лазерному воздействию, более 90°С приводит к эффекту испарения ткани. Тканевая жидкость закипает с образованием мелких пузырьков-вакуолей, обнаруживаемых при гистологическом исследовании. При лазерном воздействии, провоцирующем повышение температуры в тканях до 100°С, жидкость закипает мгновенно с образованием пара, разрывом и разрушением клеток. Морфологически в зоне воздействия обнаруживается коагуляционный некроз и денатурация белков с наличием в окружающих тканях отека, сосудистых расстройств, кровоизлияний. При повышении температуры в тканях, обусловленном лазерным воздействием, от 500°С и более происходит карбонизация тканей с обугливанием и полным разрушением морфологической структуры.

Морфология и морфометрия ран, возникающих при воздействии высокоинтенсивных лазеров на различные ткани, достаточно хорошо изучена [6] и имеет целый ряд общих черт, в значительной мере отличаясь от гистологической картины ран другого происхождения. Непосредственно в зоне лазерного воздействия наблюдается коагуляционный некроз тканей с формированием в последующем характерного струпа. На границе с некрозом определяется отек, расстройства кровообращения в виде гиперемии, стазов, диапедезных кровоизлияний. Обычно зона термических повреждений стерильна и минимальна, не более 0,15 мм. Коагуляция крови и лимфы в просвете мелких сосудов, диаметром 0,3-0,5 мм, обеспечивает гемо- и лимфостаз, что полностью исключает возможность кровотечения из раны и развития застойных отеков окружающих тканей.

Морфологически выделяют следующие зоны лазерного воздействия на ткани: зона коагуляционного некроза в виде ожоговой каймы; зона рыхлого и компактного слоев некроза; зона воспалительного отека. Ширина этих зон зависит от вида лазера и длины волны генерируемого им луча, а также от типа ткани.

Важным свойством высокоинтенсивного лазерного излучения является мощное бактерицидное действие, проявление которого исключает септическое воспаление в тканях зоны воздействия, именуемое обычно «лазерными ранами». Слабая экссудация из микроциркуляторного русла лазерных ран, отсутствие выделения кининов и других вазоактивных веществ из коагулированных тканей приводит к слабой лейкоцитарной инфильтрации их [8]. Асептическое воспаление и отсутствие отека в таких тканях обуславливают раннюю пролиферацию макрофагов, фибробластов, что, в свою очередь, способствует активизации иммунной системы и синтеза коллагена и кейлонов, ответственных за регенерацию тканей. Быстрое накопление в тканях гликозаминогликанов, являющихся основным веществом соединительной ткани, слабовыраженная экссудация, отсутствие лейкоцитарной инфильтрации с преимущественной реакцией макрофагов и фибробластов, способствует заживлению лазерных ран первичным натяжением без грубых рубцовых образований. Следует отметить, что репаративная реакция различных тканей в ответ на высокоинтенсивное лазерное воздействие однотипна [2, 7, 9] и заключается в общей их регенерации с окончательным заживлением к 20-21 суткам.

Проникновение лазерного луча в ткани сопровождается адсорбцией, рассеиванием, отражением и пенентрацией.

В 2003 году на Международном конгрессе в Сан-Диего М. Goldman доложил об использовании для флебокоагуляции лазеров на АИГ:Nd с длиной волны 1,32 мкм, излучение которого уже заметно поглощается не только в оксигемоглобине, но и в воде. Поглощение излучения этой длины волны в оксигемоглобине еще все-таки преобладает над поглощением в воде [8], поэтому отнесение данного излучения к «водопоглощаемому» (согласно классификации R.A.H. Weiss и Н. Valley, 2005) или «водоспецифичному» (согласно классификации Е. Mackay et al., 2006) не совсем корректно [7, 8]. Более правильно использовать этот термин для лазеров с длинами волн, ближе к 1,5 мкм, в которых поглощение в воде будет преобладающим. Такие лазеры с длиной волны 1,47-1,5-1,56 мкм (обозначаемые как W-лазеры), только совсем недавно стали появляться в производстве и только-только начали использоваться хирургии [2]. ИК-излучение длиной волны от 10,6 мкм почти полностью поглощается молекулами воды незначительно рассеиваясь в тканях, что означает практически полное поглощение этого излучения в верхних слоях тканей облучаемого объекта. Особенности действия лазерного излучения на ткани также определяется плотностью мощности его, степенью фокусирования луча и зависит от физико-химических и биологических особенностей облучаемых тканей [2, 9]. При изучении мышечного аппарата прямой кишки установлено, что для хронической анальной трещины характерен спазм внутреннего сфинктера, который выявляется при профилометрии у всех больных. У 87% из них в этот процесс вовлечены все волокна внутреннего сфинктера, а у 13% - ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины. Местная аппликация 0,4% нитроглицериновой мази оказывает воздействие только на тоническую и рефлекторную активность внутреннего сфинктера прямой кишки. При этом, каких-либо изменений тонической и рефлекторной активности наружного сфинктера прямой кишки не возникает. Больным с систолическим артериальным давлением выше 120 мм рт.ст. местное применение 0,4% нитроглицериновой мази сопровождается развитием головных болей у 22,2% больных. Вместе с тем, у пациентов с систолическим артериальным давлением ниже 120 мм рт.ст. головные боли развиваются в 47,8% наблюдений (р<0,05) и вероятность их развития в 2,15 раза выше, чем у больных с систолическим артериальным давлением более 120 мм рт.ст. Подтверждено, что причиной возникновения недостаточности анального жома в раннем послеоперационном периоде является рассечение более ½ длины внутреннего сфинктера. Так, у всех больных с недостаточностью анального сфинктера, в раннем послеоперационном периоде наблюдается уменьшение длины зоны высокого давления до 0,9±0,11 см. Аналогичный показатель у больных без недостаточности анального жома составил 1,74±0,3 см (р<0,05). Установлено, что у всех пациентов с недостаточностью анального сфинктера в отдаленные сроки после хирургического лечения анальной трещины имелись исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки. Выявлено, что чаще всего при хронической анальной трещине исходные функциональные нарушения наблюдаются у больных с разрывами промежности во время родов, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, а также у пациентов пожилого возраста.

Предложенное лечение хронической анальной трещины является комплексным. С учетом того, что воздействие на ткань излучением лазера длины волны 1,56 не сопровождается выраженным болевым синдромом, деструкция рубцовой измененной зоны анального канала в месте локализации хронической анальной трещины может проводиться амбулаторно и под местной субфиссуральной анестезией. После вапоризации тканей мощностью излучения 15 Дж в импульсном режиме производится аппликация нитромази, на перианальную кожу и анодерму (на 1 см в задней проход) наносилась 0,4% нитроглицериновая мазь в количестве 0,5 мл. Операцию заканчивали введением гемостатической губки и газоотводной трубки. Первую перевязку осуществляли на следующий день после операции. Из прямой кишки удаляли газоотводную трубку и гемостатическую губку. Послеоперационную рану промывали 3% раствором перекиси водорода, а затем раствором фурацилина. На, предварительно высушенную марлевым шариком перианальную кожу и анодерму (на 1 см в задней проход), производили аппликацию 0,4% нитроглицериновой мази в количестве 0,5 мл (дозирование мази осуществляли при помощи шприца объемом 10 мл). В рану укладывали узкую турунду с мазью «Левомеколь» и накладывали асептическую повязку.

Повторное нанесение нитроглицериновой мази производилось утром и вечером перед отходом пациента ко сну. Аналогичные перевязки производили до момента выписки пациента из стационара.

Периодически, во время перевязки, осуществляли пальцевое исследование анального канала для контроля за состоянием заживления раны.

После выписки из стационара больные самостоятельно производили послеоперационную перевязку 2 раза в день с интервалом 12 часов.

Для того, чтобы исключить всасывание препарата с кожи рук во время нанесения мази, пациенту рекомендовали пользоваться хирургическими перчатками.

Аппликации мази больные продолжали до момента заживления послеоперационной раны.

Для изучения работы сфинктрального аппарата использовали метод анальной профилометрии, использовался 6 канальный катетер с радиальным расположением каналов. Устанавливалась скорость перфузии жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. После предварительной калибровки перфузионный катетер вводился в прямую кишку больного на глубину 6 см.

С помощью специального устройства - пулера катетер вытягивался из прямой кишки со скоростью 10 мм/сек, при этом через каждые 20 мс регистрировалось давление по каждому из каналов на всем протяжении его перемещения. Исследование проводилось как в покое, так и при максимальном сокращении анального сфинктера. При помощи специальной компьютерной программы вычислялись следующие показатели:

P_max - максимальное давление в анальном канале (определяется как наибольшее давление, зафиксированное по любому из каналов).

Среднее давление в анальном канале

где

Р - давление записанное по любому из каналов,

N_ch - число каналов катетера,

N - общее число всех измерений.

Длина анального канала определяется прибором как область, в которой давление по половине каналов катетера превышает пороговое значение, определенное для вычисления длины анального канала.

Длина зоны высокого давления определяется прибором как область, в которой давление по половине каналов катетера превышает пороговое значение, определенное для вычисления зоны высокого давления.

В том случае, если для вычисления длины анального канала в качестве порогового значения устанавливается величина давления, равная 5% от P_max, то полученные результаты соответствуют нормальным морфометрическим показателям длины заднего прохода. Если для вычисления длины зоны высокого давления в качестве порогового значения устанавливается величина, равная 50% от P_max, то полученные результаты соответствуют нормальным морфометрическим показателям длины внутреннего сфинктера.

Программа позволяет представлять полученные данные в виде графической трехмерной модели распределения величин давления вдоль оси анального канала и вычислять ряд дополнительных параметров, описывающих данную фигуру.

К таким параметрам относятся:

Показатель вектор-вольюм анального канала, который имеет размерность, мм рт.ст² × см, т.е. пропорционален квадрату давления.

Коэффициент ассиметрии анального канала.

Показатель вектор-вольюм зоны высокого давления.

Коэффициент ассиметрии зоны высокого давления.

Программой предусматривалось не только вычисление интегральных показателей, но и анализ распределения давления на каждом уровне с интервалом 0,1 см. Исследование проводилось при помощи системы для перфузионной манометрии «Полиграмм» шведской фирмы "Senetics".

Все полученные результаты обработаны с применением статистических методов. Для анализа использовался парный и непарный двусторонний t-тест, дисперсионный анализ, критерий хи². Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты лечения

Клиническая апробация способа с использование диодно-волоконного лазера была проведена на базе двух клиник в 2016-2021 гг. При работе с лазером в тестовом режиме было отмечено, что аппарат прост в использовании (используется принцип PLUG & PLAY), компактен, удобен при транспортировке и использовании в различных медицинских помещениях в течении рабочего дня. Сенсорный экран на русском языке позволяет оперативно использовать несколько рабочих режимов при выполнении оперативных вмешательств иногда даже и у одного пациента. Прооперировано 117 пациентов, из них 70 мужчин и 47 женщин, средний возраст оперированных 44±3,7. Длительность анамнеза у всех пациентов была более 3-х месяцев, но у большинства больных (66,8%) не превышала 3 лет (табл. 1).

У всех пациентов имелись рубцовые изменения краев анальной трещины (табл. 2). Наряду с этим, в 36,7% наблюдений выявлен гипертрофированный анальный сосочек, а в 52,1% случаев - сторожевой бугорок (табл. 2).

В 80 случаях анальная трещина располагалась на задней в 37 случаях на передней стенке прямой кишки. Необходимо отметить, что у 24 (20,5%) больных имелись сопутствующие заболевания. Наиболее распространенными были заболевания желудочно-кишечного тракта. Хронический гастродуоденит наблюдался у 8,5% больных, синдром раздраженного кишечника - у 2,6%) больных, хронический холецистопанкреатит - у 7,7% больных, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии ремиссии - у 3,4% больных. Для иссечения трещины 117 пациентов использовалась длина волны 1,56 мкм. При этом наблюдается эффект «белой денатурации» тканей. В послеоперационном периоде болевой синдром был минимален, а средний срок нетрудоспособности составил 10-12 дней. Болевой синдром составил 2-3 балла по цифровой рейтинговой шкале (NRS), к 3 суткам болевой синдром отсутствовал, общий период нетрудоспособности составил 10-12 суток. В большинстве случаев использовалась спинномозговая - 150 пациентов, местная анестезия 50 случаев. Лазерное излучение имеет ряд преимуществ зона термических повреждений стерильна и минимальна, не более 0,15 мм. Коагуляция крови и лимфы в просвете мелких сосудов, диаметром 0,3-0,5 мм, обеспечивает гемо- и лимфостаз, что полностью исключает возможность кровотечения из раны и развития застойных отеков окружающих тканей. Обсуждение результатов

Таким образом, предложенный способ лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении используя диодный лазер в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью, повышает эффективность лечения, уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращает сроки заживления раны, уменьшает количество послеоперационных осложнений за счет отсутствия повреждения кожных покровов и слизистой анальной области, а также малой проникающей способности излучения, упрощает технику оперативного вмешательства, не приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки и исключает возможность возникновения осложнений, связанных с выполнением боковой подкожной сфинктеротомии (гематом, недостаточности анального сфинктера).

Внедрение разработанного метода в клиническую практику позволит снизить расходы на лечение пациентов за счет уменьшения частоты развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Источники информации

1. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. - Ростов-на-Дону: Издательство «Феникс», 2001. - 416 с.

2. Гейниц А.В. Лазеры в хирургическом лечении геморроя / А.В. Гейниц, Т.Г. Елисова // Лазерная медицина. - 2009. - № 1. - С. 31-35.

3. Даценко Б.М. Геморрой / Б.М. Даценко, А.Б. Даценко. - Харьков: Новое слово, 2011. -144 с.

4. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. - М.: Изд-во «Медпрактика», 2001. - 300 с.

5. Bursics A., Morvay К., Kupcsulik Р., Flautner L. Comparison of early and 1-year follow-up results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation: a randomized study. Int J Colorectal Dis. 2017 Mar; 19(2): 176-80.

6. Myers K., Fris R., Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. Med J Austral 2016; 185: 4: 199-202.

7. Navarro L., Min R.J., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment of varicose veins - preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2017; 27: 2: 117-122.

8. Proebstle T.M. et al., Endovenous treatment of the great saphenous vein -using a 1,320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol Surg 2015; 31:12: 1678-1683; discussion 1683-1684.

9. Timperman P.E., Sichlau M., Tyu R.K. Greater energy delivery improves treatment success of endovenous laser treatment of incompetent saphenous veins. J Vase Interv Radiol 2014; 15: 10:1061-1063.

Claims (3)

1. Способ лечения хронической анальной трещины, заключающийся в воздействии на трещину по всей длине импульсным лазерным излучением, отличающийся тем, что используют лазер с длиной волны 1,56 мкм в импульсно-периодическом режиме при длительности импульса 400 мс с интервалом 300 мс при мощности 15 Дж, в течение 5-7 с, после чего производят аппликацию 0,4% нитроглицериновой мази в количестве 0,5 мл на перианальную кожу и анодерму на 1 см в задний проход и вводят гемостатическую губку и газоотводную трубку, с последующими послеоперационными перевязками утром и вечером до окончания лечения, при каждой из которых послеоперационную рану промывают 3% раствором перекиси водорода и раствором 0,25% хлоргексидина, на предварительно высушенную марлевым шариком перианальную кожу и анодерму на 1 см в задний проход производят аппликацию 0,4% нитроглицериновой мази в количестве 0,5 мл и укладывают в рану узкую турунду с мазью Левомеколь и накладывают асептическую повязку.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в процессе послеоперационных перевязок до окончания лечения проводят пальцевое исследование анального канала для контроля за заживлением раны.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что по окончании лечения послеоперационные перевязки проводят 2 раза в день с интервалом 12 часов в течение 14 дней.