RU2774357C1

RU2774357C1 - Modified method for lateral metered sphincterotomy

Info

Publication number: RU2774357C1
Application number: RU2021121644A
Authority: RU
Inventors: Лев Карапетович Багдасарян; Александр Юрьевич Титов; Самвел Львович Багдасарян; Антон Всеволодович Мышляев
Filing date: 2021-07-21
Publication date: 2022-06-17

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely, colorectal surgery. The internal sphincter is mobilized to its full depth. Two non-tensioning ligatures are carried out, capturing the internal sphincter to the entire mobilized depth. The internal sphincter is partially intersected in the distal 2/3 of its part, leaving 1/3 of its proximal portion intact. After 2 days, while maintaining the spasm, the remaining portion of the sphincter is crossed between the previously left free ligatures.

EFFECT: method provides the primary intervention without carrying out excessive sphincterotomy and, accordingly, to prevent both fecal incontinence and relapse of the disease, the method is convenient and easy to use, it can be carried out on an outpatient basis or in a hospital for one day.

1 cl, 1 ex, 6 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии и может быть использовано для лечения анальных трещин и длительно незаживающих ран анального канала, в том числе - осложненных стриктурой.The invention relates to medicine, namely to colorectal surgery and can be used to treat anal fissures and long-term non-healing wounds of the anal canal, including those complicated by stricture.

Известны следующие способы сфинктеротомии для лечения хронических трещин и длительно незаживающих ран анального канала:The following methods of sphincterotomy for the treatment of chronic fissures and long-term non-healing wounds of the anal canal are known:

1) Боковая закрытая дозированная сфинктеротомия.1) Lateral closed dosed sphincterotomy.

Недостатком этого способа является:The disadvantage of this method is:

• риск развития недостаточности анального сфинктера,• risk of anal sphincter insufficiency,

• недостаточная степень снятия спазма анального сфинктера.• insufficient degree of anal sphincter spasm relief.

2. Известен способ лечения анальных трещин путем баллонной дивульсии. Одна из первых публикаций датирована 1914 годом, когда автор (Hirschman L.J. 1914) раздувал баллон в анальном канале без анестезии и контроля давления в баллоне. В публикациях последних лет (Nielsen М.В. et al. 1993; Renzi A. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992; Sohn N. 1997; Walfisch S. 1998) авторы использовали баллон диаметром 30-40 мм, раздували его в анальном канале до 1,4 атмосфер и выдерживали экспозицию до 6 мин (Renzi A. et al. 2005). При этом следует отметь, что авторы анальную трещину не иссекали. Кроме того, манипуляция проходила только под местной анестезией.2. A known method of treating anal fissures by balloon divulsion. One of the first publications is dated 1914, when the author (Hirschman L.J. 1914) inflated the balloon in the anal canal without anesthesia and balloon pressure control. In recent publications (Nielsen M.B. et al. 1993; Renzi A. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992; Sohn N. 1997; Walfisch S. 1998), the authors used a balloon with a diameter of 30-40 mm, inflated it in the anal canal to 1.4 atmospheres and maintained exposure up to 6 minutes (Renzi A. et al. 2005). It should be noted that the authors did not excise the anal fissure. In addition, the manipulation took place only under local anesthesia.

• Отсутствие возможности проведения этого способа при анальных трещинах, осложненных стриктурой анального канала.• The inability to carry out this method with anal fissures, complicated by stricture of the anal canal.

• Развитие рецидивов заболевания отмечено у 6-8% больных (Renzi A. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992; Walfisch S. 1998), до 22% (Sohn N. 1997).• The development of disease recurrence was noted in 6-8% of patients (Renzi A. et al. 2005; Sohn N. et al. 1992; Walfisch S. 1998), up to 22% (Sohn N. 1997).

• Слабость анального сфинктера развивается у 6-8% больных (Nielsen М.В. 1993; Renzi А. 2005).• Weakness of the anal sphincter develops in 6-8% of patients (Nielsen MV 1993; Renzi A. 2005).

Характеристика прототипа:Characteristics of the prototype:

Известен способ лечения анальных трещин путем их иссечения с боковой подкожной сфинктеротомией (Parks A. Management of fissure in ano. // Hosp. Med., 1967. №1. p. 737).A known method for the treatment of anal fissures by excision with lateral subcutaneous sphincterotomy (Parks A. Management of fissure in ano. // Hosp. Med., 1967. No. 1. p. 737).

Критика прототипа.Criticism of the prototype.

Существенными недостатками являются в раннем послеоперационном периоде возможно образование гематом и абсцессов в области сфинктеротомии. В отдаленном послеоперационном периоде образование свищей прямой кишки отмечено в 0,2-1,6%. Следует подчеркнуть, что у 0,6-19,6% больных сохраняется слабость сфинктера заднего прохода, из них I степень инконтиненции регистрируется в 0,6-11,6% наблюдений, а II степени - в 6-8%. Рецидив заболевания развивается у 0,6-11,1% пациентов (Шелыгин Ю.А. с соавт. 2005; Полетов Н.Н, с соавт. 2003; Tocchi А. 2004).Significant disadvantages are the formation of hematomas and abscesses in the area of sphincterotomy in the early postoperative period. In the late postoperative period, the formation of fistulas of the rectum was noted in 0.2-1.6%. It should be emphasized that in 0.6-19.6% of patients, weakness of the anal sphincter remains, of which I degree of incontinence is recorded in 0.6-11.6% of cases, and II degree - in 6-8%. Relapse of the disease develops in 0.6-11.1% of patients (Shelygin Yu.A. et al. 2005; Poletov N.N., et al. 2003; Tocchi A. 2004).

Цель изобретения: Уменьшить риски осложнений, связанных с функцией держания кала и с другой стороны - уменьшить риски рецидива заболевания, связанные с недостаточной сфинктеротомией и, как следствие, с сохранным спазмом сфинктера.The purpose of the invention: To reduce the risks of complications associated with the function of holding feces and, on the other hand, to reduce the risks of recurrence of the disease associated with insufficient sphincterotomy and, as a result, with intact spasm of the sphincter.

Технический результат данной работы заключается в том, что предлагаемый метод боковой дозированной сфинктеротомии позволяет рассматривать ее как операцию выбора для лечения анальных трещин и длительно незаживающих ран анального канала, в том числе - осложненных стриктурой. Предлагаемый метод, в отличие от классической боковой закрытой сфинктеротомии, позволяет значительно уменьшить риски чрезмерного пересечения внутреннего сфинктера, а также дает возможность дополнительного пересечения порции сфинктера при недостаточной степени снятия спазма его. Метод удобен и прост в применении, его методическое освоение врачами - колопроктологами требует кратковременного курса обучения. В этой связи применение этого метода лечения возможно в амбулаторных условиях или в стационаре одного дня.The technical result of this work is that the proposed method of lateral dosed sphincterotomy allows us to consider it as the operation of choice for the treatment of anal fissures and long-term non-healing wounds of the anal canal, including those complicated by stricture. The proposed method, in contrast to the classical lateral closed sphincterotomy, can significantly reduce the risk of excessive crossing of the internal sphincter, and also makes it possible to additionally cut a portion of the sphincter with an insufficient degree of spasm relief. The method is convenient and easy to use, its methodological development by coloproctologists requires a short course of study. In this regard, the use of this method of treatment is possible on an outpatient basis or in a one-day hospital.

Техника операции: Под эпидурально-сакральной, спинальной или местной анестезией в положении пациента как для геморроидэктомии, на 3 часах, отступя 0,5 см от края ануса, в проекции межсфинктерной борозды в вертикальном направлении проводим дугообразный, в сторону от ануса, разрез кожи длиной 1 см (рис. 1.). По межсфинктерной борозде тупым путем с использованием зажима москит и стоматологического инструмента "гладилка" с дополнительно изогнутым концом мобилизовываем на всю глубину внутренний сфинктер (рис. 2-4). Под последним проводим две свободные лигатуры, при этом весь внутренний сфинктер оказывается взятым на лигатуры. Далее, производится пересечение дистальных 2/3 мобилизованного внутреннего сфинктера с оставлением нетронутого 1/3 проксимального его отдела (рис. 5). Раннее проведенные лигатуры остаются свободно в ране не завязанными (рис 6).Operation technique: Under epidural-sacral, spinal or local anesthesia in the patient's position as for hemorrhoidectomy, at 3 o'clock, 0.5 cm away from the edge of the anus, in the projection of the intersphincteric groove in the vertical direction, we make an arcuate, away from the anus, a skin incision with a length 1 cm (Fig. 1.). We mobilize the internal sphincter to the full depth along the intersphincteric groove using a mosquito clamp and a dental “stroke” instrument with an additionally curved end (Fig. 2-4). Under the latter, we draw two free ligatures, while the entire internal sphincter is taken for ligatures. Next, the distal 2/3 of the mobilized internal sphincter is transected, leaving 1/3 of its proximal section untouched (Fig. 5). Previously held ligatures remain loose in the wound, not tied (Fig. 6).

На 2-е сутки после операции при отсутствии спазма свободно лежащие лигатуры удаляются. При сохранении спазма сфинктера, определяемого клинически и сфинктерометрически под небольшой местной анестезией, завязываем свободные лигатуры, раннее оставленные в ране, с пересечением сфинктера между ними.On the 2nd day after the operation, in the absence of spasm, loose ligatures are removed. While maintaining the sphincter spasm, determined clinically and sphincterometrically under a small local anesthesia, we tie loose ligatures, previously left in the wound, with the intersection of the sphincter between them.

Клинический примерClinical example

Пациент О.А. 35 лет поступил с жалобами на боли в области ануса вовремя и после стула, длящиеся несколько часов, выделение алой крови, стулобоязнь.Patient O.A. A 35-year-old patient was admitted with complaints of pain in the anus during and after stool, lasting several hours, discharge of red blood, and fear of stools.

Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда после оперативного лечения по поводу хронической задней анальной трещины появились вышеуказанные жалобы.He considers himself ill for 3 months, when, after surgical treatment for chronic posterior anal fissure, the above complaints appeared.

Местно: в перианальной области на 6 часах имеется послеоперационная рана 3*1,5 см, болезненная при пальпации. При пальцевом исследовании тонус сфинктера повышен.Locally: in the perianal region at 6 o'clock there is a postoperative wound 3 * 1.5 cm, painful on palpation. On digital examination, the sphincter tone is increased.

Установлен диагноз: длительно незаживающая рана анального канала со спазмом сфинктера.The diagnosis was established: a long-term non-healing wound of the anal canal with sphincter spasm.

31.05.2021 г. пациенту было выполнено оперативное вмешательство: модифицированная дозированная боковая сфинктеротомия и радиоволновая фульгурация послеоперационной раны.On May 31, 2021, the patient underwent surgery: modified dosed lateral sphincterotomy and radio wave fulguration of the postoperative wound.

Под эпидурально-сакральной анестезией на 3 часах, отступя примерно 0,5 см от края ануса, в проекции межсфинктерной борозды в вертикальном направлении проведен дугообразный, в сторону от ануса, разрез кожи длиной 1 см. По межсфинктерной борозде тупым путем с использованием зажима москит и стоматологического инструмента "гладилка" с дополнительно изогнутым концом мобилизирован внутренний сфинктер на всю глубину. С помощью зажима москит или диссектором проведены две свободные лигатуры, захватывающие внутренний сфинктер на всю мобилизованную глубину. Дистальные 2/3 мобилизованного сфинктера взяты на зажимы, перевязаны викрилом 3/0. Сфинктер между лигатурами пересечен. Раннее проведенные лигатуры оставлены в ране не завязанными, охватывая интактную 1/3 внутреннего сфинктера.Under epidural-sacral anesthesia at 3 o'clock, approximately 0.5 cm from the edge of the anus, in the projection of the intersphincteric sulcus, an arcuate skin incision 1 cm long was made in the vertical direction away from the anus. dental tool "trowel" with an additional curved end mobilized the internal sphincter to the full depth. Using a mosquito clamp or a dissector, two free ligatures were inserted, capturing the internal sphincter to the entire mobilized depth. The distal 2/3 of the mobilized sphincter was clamped and tied with 3/0 Vicryl. The sphincter between the ligatures is crossed. The previously performed ligatures were left untied in the wound, covering the intact 1/3 of the internal sphincter.

В удовлетворительном состоянии пациент через 2 часа был выписан на амбулаторное долечивание. В послеоперационном периоде во время и после стула боли уменьшились, но полностью не купировались. Боль купирована приемом Кетанов 1 табл.In a satisfactory condition, the patient was discharged after 2 hours for outpatient aftercare. In the postoperative period, during and after the stool, the pain decreased, but did not stop completely. The pain was stopped by taking Ketanov 1 tab.

Осмотр проведен на вторые сутки после операции. При пальцевом исследовании спазм сфинктера был меньше, но сохранялся. Под местной анестезией свободно оставленные в ране лигатуры завязаны, сфинктер между ними пересечен. Через 30 минут пациент отпущен домой. Стул был на следующий день. В обезболивании пациент не нуждался, отмечал улучшение состояния. При осмотре на четвертые сутки после дополнительной сфинктеротомии отмечается отсутствие спазма и практически - отсутствие болей.The examination was carried out on the second day after the operation. On digital examination, the spasm of the sphincter was less, but persisted. Under local anesthesia, the ligatures freely left in the wound are tied, the sphincter between them is crossed. The patient was allowed to go home after 30 minutes. The chair was the next day. The patient did not need anesthesia, noted an improvement in his condition. When viewed on the fourth day after additional sphincterotomy, there is no spasm and practically no pain.

Подобным образом оперировано трое пациентов с хронической анальной трещиной, осложненной стриктурой и двое пациентов с длительно незаживающей раной и также со стриктурой анального канала после геморроидэктомии. У всех пациентов имел место выраженный спазм сфинктера. У троих пациентов тонус сфинктера после вмешательства пришел в норму. В двух случаях сфинктеротомия в данной модификации оказалась недостаточной, в связи с чем на 2-е сутки после вмешательства у них были перевязаны раннее оставленные лигатуры в ране с пересечением небольшой порции сфинктера между ними, что привело к нормализации тонуса сфинктера в последующем.Three patients with chronic anal fissure complicated by stricture and two patients with a long-term non-healing wound and also with anal stricture after hemorrhoidectomy were operated on in a similar way. All patients had severe spasm of the sphincter. In three patients, the sphincter tone returned to normal after the intervention. In two cases, the sphincterotomy in this modification was insufficient, and therefore, on the 2nd day after the intervention, the previously left ligatures in the wound were tied up with the intersection of a small portion of the sphincter between them, which led to the normalization of the sphincter tone in the future.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического снятия спазма сфинктера позволяет:The proposed method compared with known methods of surgical removal of sphincter spasm allows:

- уменьшить риски осложнений, связанных с функцией держания кала.- reduce the risk of complications associated with the function of holding feces.

- при недостаточном снятии спазма в ближайшие дни после операции дополнить сфинктеротомию пересечением подготовленной раннее порции сфинктера.- in case of insufficient relief of spasm in the coming days after the operation, supplement the sphincterotomy with the intersection of the previously prepared portion of the sphincter.

Список литературы:Bibliography:

1. Аминев A.M., Руководство по проктологии, т. 4, 1979, с. 57.1. Aminev A.M., Guide to proctology, vol. 4, 1979, p. 57.

2. Багдасарян С.Л. Хирургическое лечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 2010.2. Bagdasaryan S.L. Surgical treatment of anal fissure with pneumodivulsion of the anal sphincter // Abstract of the dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences. Moscow. 2010.

3. Багдасарян С.Л., Багдасарян Л.К. Способ хирургического лечения хронической анальной трещины без сфинктеротомии // IX Московская Ассамблея «Здоровье Столицы»16-17.12.2010. Москва, стр. 103-104.3. Bagdasaryan S.L., Bagdasaryan L.K. The method of surgical treatment of chronic anal fissure without sphincterotomy // IX Moscow Assembly "Health of the Capital" 16-17.12.2010. Moscow, pp. 103-104.

4. Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Абдулжалилов М.М. Конусодивульсия как метод выбора при хирургическом лечении анальных трещин // Тез. юбилейной X международной конференции. Российская школа колоректальной хирургии. Москва. 2017. стр. 50.4. Bagdasaryan L.K., Titov A.Yu., Bagdasaryan S.L., Abdulzhalilov M.M. Conusodivulsion as a method of choice in the surgical treatment of anal fissures. anniversary X international conference. Russian school of colorectal surgery. Moscow. 2017. p. 50.

5. Улановский И.Н., SU авторское свидетельство 1149944, МПК А61В 17/00, Б.И. №14 1985.5. Ulanovsky I.N., SU copyright certificate 1149944, IPC A61V 17/00, B.I. No. 14 1985.

6. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П. с соавт. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией // Актуальные проблемы колопроктологии. - Москва 2005. - стр. 141-142.6. Shelygin Yu.A., Zharkov E.E., Orlova L.P. et al. Long-term results of anal fissure excision in combination with lateral subcutaneous sphincterotomy. Actual problems of coloproctology. - Moscow 2005. - pp. 141-142.

7. Полетов Н.Н., Подмаренкова Л.Ф., Орлова Л.П. с соавт. Отдаленные результаты иссечения хронической анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией, механизмы возврата заболевания и развития недостаточности анального жома. // Актуальные вопросы колопроктологии. Тез. докл. I съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара. 2003. - стр. 112-113.7. Poletov N.N., Podmarenkova L.F., Orlova L.P. et al. Long-term results of excision of chronic anal fissure with lateral subcutaneous sphincterotomy, mechanisms of recurrence of the disease and development of anal sphincter insufficiency. // Topical issues of coloproctology. Tez. report I Congress of Coloproctologists of Russia with international participation. - Samara. 2003. - pp. 112-113.

8. Tocchi A., Mazzoni G., Miccini M., Cassini D., Bettelli E., Brozzetti S. Total lateral sphincterotomy for anal fissure // International Journal of Colorectal Disease. - 2004. - V. 19, N. 3. - P. 245 – 249.8. Tocchi A., Mazzoni G., Miccini M., Cassini D., Bettelli E., Brozzetti S. Total lateral sphincterotomy for anal fissure // International Journal of Colorectal Disease. - 2004. - V. 19, N. 3. - P. 245 - 249.

9. Hirschman L.J. Handbook of diseases of the rectum. // St. Louis: CB, 1914.9. Hirschman L.J. Handbook of diseases of the rectum. // St. Louis: CB, 1914.

Nielsen M.B., Rasmussen O., Pedersen J.F. et al. Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano: an endosonographic stady. // Dis Colon Rectum. - 1993. - V. 36. - N. 7. - P. 677-680.Nielsen M.B., Rasmussen O., Pedersen J.F. et al. Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano: an endosonographic stady. // Dis Colon Rectum. - 1993. - V. 36. - N. 7. - P. 677-680.

10. Parks A.G. The management of fissure-in-ano. - British Journal of Hospital Medicine, 1967, 1, P. 737-739.10. Parks A.G. The management of fissure-in-ano. - British Journal of Hospital Medicine, 1967, 1, P. 737-739.

11. Renzi A., Brusciano L., Pescatori M. et al. Pneumatic balloon dilatation for chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic and manometric stady. // Dis Colon Rectum - 2005. - V. 48. - N. 1. - P. 121-126.11. Renzi A., Brusciano L., Pescatori M. et al. Pneumatic balloon dilatation for chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic and manometric stady. // Dis Colon Rectum - 2005. - V. 48. - N. 1. - P. 121-126.

12. Sohn N., Eisenberg M.M., Weinstein M.A. et al. Precise anorectal sfincter dilatation - its role in the therapy of anal fissures. // Dis Colon Rectum. - 1992. - V. 35. - N. 4. - P. 322-327.12. Sohn N., Eisenberg M.M., Weinstein M.A. et al. Precise anorectal sfincter dilatation - its role in the therapy of anal fissures. // Dis Colon Rectum. - 1992. - V. 35. - N. 4. - P. 322-327.

13. Sohn N., Weinstein M.A. Anal dilatation for anal fissure. // Semin colon rectal surgery. - 1997; 17-23.13. Sohn N., Weinstein M.A. Anal dilatation for anal fissure. // Semin colon rectal surgery. - 1997; 17-23.

14. Walfisch S., Silberstein E. Balloon anal dilatation for anal fissure. // Tech Coloproctol. - 1998; 2; 73-5.14. Walfisch S., Silberstein E. Balloon anal dilatation for anal fissure. // Tech Coloproctol. - 1998; 2; 73-5.

Claims

A modified method of lateral dosed sphincterotomy, including a dosed dissection of the fibers of the internal sphincter, characterized in that the mobilization of the internal sphincter occurs under visual control to its entire depth, covering it with two tension-free ligatures with partial intersection of the internal sphincter in the distal 2/3 of its part, leaving intact 1/3 of its proximal portion, and after 2 days, while maintaining spasm, the remaining portion of the sphincter is crossed between the previously left free ligatures.