RU2759159C1 - Способ устранения сращения пальпебральной и бульбарной конъюнктивы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии. После иссечения рубцовых тканей и рассечения спаек определяют истинный размер и конфигурацию зоны дефекта, согласно которым изготавливают не менее одного шаблона так, чтобы закрыть всю зону дефекта. В случае, если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима, по полученным шаблонам выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, при этом каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому изготовлен. При этом выкраивание аутотрансплантатов по шаблонам начинают в области верхней или нижней губы, затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой. Выкраивают два типа трансплантатов: расщепленный, который содержит эпителиальный слой для замещения дефектов бульбарной конъюнктивы, и полнослойный, содержащий эпителиальный и подслизистый слои, для замещения дефектов пальпебральной конъюнктивы; расщепленные аутотрансплантаты фиксируют к краям основного или остаточного дефекта и к эписклере глазного яблока по всей площади и в области формируемого конъюнктивального свода на расстоянии 12-15 мм от лимба П-образными швами, а полнослойные аутотрансплантаты фиксируют к реберному краю века и краям основного или остаточного дефекта узловыми швами, в области формируемых сводов верхнего века, отступя на 13-20 мм, а нижнего века, отступя на 9-10 мм от реберного края, П-образными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх компрессионных пластин. Способ позволяет заместить дефекты, бульбарной и пальпебральной конъюнктивы, включая субтотальные и тотальные, обеспечивает формирование или восстановление нормальной анатомии конъюнктивальной полости и сводов при устранении сращений пальпебральной и бульбарной конъюнктивы - симблефарон, анкилоблефарон. 2 з.п. ф-лы, 2 пр., 2 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, и предназначено для устранения сращения конъюнктивы века (пальпебральной) и конъюнктивы глаза (бульбарной) при симблефароне, анкилоблефароне.

Конъюнктива - это слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность век (пальпебральная конъюнктива) и глазное яблоко (бульбарная конъюнктива), которая по краю век граничит с кожей, на задней поверхности продолжается в эпителий роговицы. У человека площадь конъюнктивы одного глаза составляет 16 см², а ее толщина варьирует от 0,05 до 1 мм. (Биологический энциклопедический словарь / Гл. ред. М.С. Гиляров - 2-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1989. [Biologicheskiy enciklopedicheskiy slovar' / Gl. red. M.S. Gilyarov. - 2-е izd. M.: Sovetskaya enciklopediya, 1989. (In Russ.).]).

В норме протяженность конъюнктивы верхнего века при открытых глазах равна примерно 13 мм, а при закрытых - 20-25 мм. Удлинение конъюнктивы при мигании возможно благодаря способности конъюнктивы к растяжению. Глубина нижнего конъюнктивального свода составляет 9-10 мм. Структура эпителия конъюнктивы значительно отличается. Большая часть пальпебрального края века покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. По направлению к своду плоские клетки постепенно замещаются цилиндрическими и кубическими клетками, при этом число клеточных слоев также уменьшается. По мере распространения от сводов к лимбу в конъюнктиве исчезают клетки кубической формы и увеличивается число плоских неороговевающих клеток (Вит В.В. Строение зрительной системы человека. Одесса, 2010. [Vit V.V. Stroenie zritel'noy sistemy cheloveka. Odessa, 2010. (In Russ.).]). Это определяет разницу толщины пальпебральной и бульварной конъюнктивы.

Симблефарон - это частичное или полное сращение пальпебральной конъюнктивы века и бульбарной конъюнктивы глаза, что сопровождается покраснением глаза, жжением и слезотечением, светобоязнью, диплопией, ограничением подвижности глаза, лагофтальмом, энтропионом.

Анкилоблефарон - это патология органа зрения, при которой происходит полное или частичное сращение краев век, проявляющаяся наличием спаек в виде рубцов или тяжей между верхним и нижним веком, сужением или отсутствием глазной щели.

Устранение патологии, сопровождающейся сращением пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, включает рассечение сращений в виде рубцов и спаек между пальпебральной и бульбарной конъюнктивой, определение истинных размеров дефекта, замещение бульбарной и пальпебральной конъюнктивы, а также формирование конъюнктивальных сводов.

Известен способ устранения сращения пальпебральной и бульбарной конъюнктивы при устранении симблефарона путем пересадки аллогенных культивированных клеток лимба (CLET) [Cheng J, Zhai Η, Wang J, Duan Η, Zhou Q. Long-term outcome of allogeneic cultivated limbal epithelial transplantation for symblepharon caused by severe ocular burns. BMC Ophtalmol. 2017; 31; 17(1): 8. https://doi.org/10.1186/s12886-017-0403-9 Cheng J, Zhai H, Wang J, Duan H, Zhou Q. Long-term outcome of allogeneic cultivated limbal epithelial transplantation for symblepharon caused by severe ocular burns. BMC Ophtalmol. 2017; 31; 17(1): 8. https://doi.org/10.1186/s12886-017-0403-9]. согласно которому на раневые поверхности глазного яблока и внутренней поверхности век имплантируют аллогенную культуру клеток. Однако культивирование клеток требует дорогостоящего оборудования и особых условий. Кроме того, использование аллогенных биологических материалов сопряжено с определенными морально-этическими и юридическими проблемами.

Известен способ устранения сращения пальпебральной и бульбарной конъюнктивы при устранении симблефарона путем пересадки аутологичных культивированных эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта [Cheng J, Zhai Η, Wang J, Duan Η, Zhou Q. Long-term outcome of allogeneic cultivated limbal epithelial transplantation for symblepharon caused by severe ocular burns. BMC Ophtalmol. 2017; 31; 17(1): 8. https://doi.org/10.1186/s12886-017-0403-9 Cheng J, Zhai H, Wang J, Duan H, Zhou Q. Long-term outcome of allogeneic cultivated limbal epithelial transplantation for symblepharon caused by severe ocular burns. BMC Ophtalmol. 2017; 31; 17(1): 8. https://doi.org/10.1186/s12886-017-0403-9]. согласно которому на раневые поверхности глазного яблока и внутренней поверхности век имплантируют культуру собственных эпителиальных клеток полости рта. Недостатком этого метода является необходимость предварительного забора аутоклеток и их культивирование, что требует дополнительного этапа лечения, трудозатрат, дополнительного времени, дорогостоящего оборудования и особых условий.

Наиболее близким аналогом является способ устранения сращения пальпебральной и бульбарной конъюнктивы с замещением дефектов конъюнктивы при устранении симблефарона (Cheng J, Zhai Η, Wang J et al. Long-term outcome of allogeneic cultivated limbal epithelial transplantation for symblepharon caused by severe ocular burns. BMC Ophtalmol. 2017; 31; 17(1):8), включающий рассечение и иссечение рубцовых тканей и укладку одного трансплантата и на бульбарную, и на пальпебральную поверхности. Однако сами авторы в том же сообщении отмечают, что укладка одного лоскута и на бульбарную и на пальпебратьную поверхности не дает стабильного результата и, в некоторых случаях, может приводить к сокращению лоскута и, соответственно, формированию энтропиона, трихиаза и рецидиву симблефарона.

Задачей изобретения является разработка простого доступного и надежного способа устранения сращения пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, позволяющего закрывать обширные дефекты бульбарной и пальпебральной конъюнктивы вплоть до тотальных с учетом их анатомических особенностей, не требующего дорогостоящих материалов, оборудования и особых условий, при этом получать прогнозируемые и стабильные результаты, который может применяться в широкой клинической практике и не сопряжен с морально-этическими и юридическими проблемами.

Техническим результатом заявляемого способа является замещение различных дефектов, включая субтотальные и тотальные, бульбарной и пальпебральной конъюнктивы, формирование или восстановление нормальной анатомии конъюнктивальной полости и сводов при устранении сращений пальпебральной и бульбарной конъюнктивы (симблефарон, анкилоблефарон).

Технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе, включающем рассечение и иссечение рубцовых тканей и укладку трансплантата на бульбарную и пальпебральную раневую поверхность, согласно изобретению, после иссечения рубцовых тканей и рассечения спаек определяют истинный размер и конфигурацию зоны дефекта, согласно которым изготавливают не менее одного шаблона из стерильной пленки или ткани так, чтобы закрыть всю зону дефекта; в случае, если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима, по которым выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, при этом каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому он был изготовлен, при этом выкраивание аутотрансплантатов по шаблонам начинают в области верхней или нижней губы, затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой, которые в послеоперационном периоде будут служить источником эпителия и обеспечат быстрое заживление донорских ран; при дефектах пальпебральной и бульбарной конъюнктивы выкраивают два типа трансплантатов: расщепленный, который содержит эпителиальный слой (более тонкий) для замещения дефектов бульбарной конъюнктивы и полнослойный, содержащий эпителиальный и подслизистый слои (более толстый) для замещения дефектов пальпебральной конъюнктивы; расщепленные аутотрансплантаты фиксируют к краям основного (образовавшегося после рассечения рубцов и спаек) или остаточного (оставшегося после подшивания предыдущих аутотрансплантатов, если их несколько) дефекта и к эписклере глазного яблока по всей площади и в области формируемого конъюнктивального свода на расстоянии 12-15 мм от лимба П-образными швами (полигликолевое волокно 8-0 на шпателеобразной игле), а полнослойные аутотрансплантаты фиксируют к реберному краю века и краям основного или остаточного дефекта узловыми швами (полигликолевое волокно 8-0); в области формируемых сводов верхнего века, отступя на 13-20 мм, а нижнего века, отступя на 9-10 мм от реберного края (согласно анатомическим параметрам глубины сводов) П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 5-0 или 6-0), выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх компрессионных пластин (Фигура 1В и 1С), при этом, если используется несколько (2-3) одноименных аутотрансплантатов, имплантированных с примыканием друг к другу, их фиксируют на участках примыкания между собой, а разноименные (полнослойные и расщепленные) аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности века (пальпебральные) и зафиксированные к эписклере (бульбарные) соответственно не сшивают между собой, что позволяет разобщить их края, избежать их сращения между собой и обеспечить стабильное формирование необходимых по глубине конъюнктивальных сводов; при этом на один глаз может быть использовано от 1 до 3 одноименных аутотрансплантатов; в конце операции накладывают временную шовную тарзорафию (блефарорафию) двумя П-образными швами.

Технический результат достигается за счет создания оптимальных условий для благоприятного протекания репаративных процессов благодаря:

- использованию собственных тканей слизистой оболочки полости рта (губы и/или щеки) с высокой способностью к приживлению, оптимально подходящих по толщине, полученных без донорского ущерба,

- отдельной фиксации аутотрансплантатов в области дефектов пальпебральной и/или бульбарной конъюнктивы, позволяющей исключить сокращение аутотрансплантата/аутотрансплантатов и рецидив симблефарона,

- применению технологии надежной фиксации пересаженных аутотрансплантатов, с использованием шовной фиксации, включающей выведение шовного волокна на поверхность кожи и завязывание поверх компрессионных пластин (КП), предупреждающей их смещение, сокращение, позволяющей расправить и надежно фиксировать их в послеоперационном периоде, исключив негативное влияние мимической и жевательной мускулатуры, приводящей в движение лицо и веки.

- использованию временной блефарорафии в раннем послеоперационном периоде для обеспечения оптимальных условий приживления аутотрансплантатов.

Предлагаемый способ позволяет получать стабильные результаты при замещении дефектов пальпебральной и бульбарной конъюнктивы с формированием полноценных конъюнктивальных сводов после устранения сращений конъюнктивы у пациентов с симблефароном или анкилоблефароном, а также закрывать обширные дефекты бульбарной и пальпебральной конъюнктивы оптимально подходящими по свойствам собственными тканями с разной толщиной, полученными без донорского ущерба.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Дополнительно используют раствор 1% лидокаина с эпинефрином в соотношении 1:100000 для локальной инфильтрации. При устранении симблефарона/анкилоблефарона после иссечения рубцовых тканей и рассечения спаек определяют истинные размеры и конфигурацию зоны дефекта, согласно которым изготавливают не менее одного шаблона из стерильной пленки или ткани так, чтобы закрыть всю зону дефекта. В случае, если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима, по которым выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, при этом каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому он был изготовлен.

Выкраивание аутотрансплантатов начинают в области верхней или нижней губы, затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой, которые в послеоперационном периоде будут служить источником эпителия и обеспечат быстрое заживление донорских ран. При дефектах пальпебральной и бульбарной конъюнктивы выкраивают два типа трансплантатов: расщепленный, который содержит эпителиальный слой (более тонкий) для замещения дефектов бульбарной конъюнктивы и полнослойный, содержащий эпителиальный и подслизистый слой (более толстый) для замещения дефектов пальпебральной конъюнктивы. Расщепленные аутотрансплантаты фиксируют к краям основного (образовавшегося после рассечения рубцов и спаек) или остаточного (оставшегося после подшивания предыдущих аутотрансплантатов, если их несколько) и к эписклере глазного яблока по всей площади и в области формируемого конъюнктивального свода на расстоянии 12-15 мм от лимба П-образными швами (полигликолевое волокно 8-0 на шпателеобразной игле), а полнослойные аутотрансплантаты фиксируют к реберному краю века и краям основного или остаточного дефекта пальпебральной конъюнктивы узловыми швами (полигликолевое волокно 8-0). В области формируемого свода верхнего века, отступя на 13-20 мм от реберного края, а нижнего века, отступя на 9-10 мм (согласно анатомическим параметрам глубины сводов) полнослойные аутотрансплантаты фиксируют П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 5-0 или 6-0), выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх компрессионных пластин (КП), производства "Репер-НН", Нижний Новгород. При этом, если используется несколько (2-3) одноименных аутотрансплантатов, имплантированных с примыканием друг к другу, их фиксируют на участках примыкания между собой, а разноименные (полнослойные и расщепленные) аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности века (пальпебральные) и зафиксированные к эписклере (бульбарные) соответственно не сшивают между собой, что позволяет разобщить их края, избежать их сращения между собой и обеспечить стабильное формирование необходимых по глубине конъюнктивальных сводов. Количество использованных аутотрансплантатов каждого типа зависит от количества, конфигурации и размеров зоны дефекта бульбарной и пальпебральной конъюнктивы так, чтобы полностью закрыть имеющиеся у пациента дефекты, при этом на один глаз может быть использовано от 1 до 3 одноименных аутотрансплантатов (каждого типа).

Затем интраоперационно накладывают временную шовную блефарорафию двумя П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 5-0 или 6-0).

Донорские раны после забора полнослойных аутотрансплантатов ушивают непрерывным швом (полигликолевое волокно 6-0 или 5-0). После забора расщепленных аутотрансплантатов раневую поверхность прикрывают стоматологическими пленками, пропитанными антисептическими и эпителизирующими средствами для ускорения естественной эпителизации.

Через 14 дней удаляют с век П-образные швы и КП.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначают антибактериальные и Дексаметазон-содержащие глазные капли 4-6 раз в день на протяжении первого месяца и капли с Циклоспорином А на срок от 3 до 6 месяцев. Слезозаместительную терапию назначают в послеоперационном периоде и продолжают до купирования симптомов синдрома сухого глаза (ССГ) или пожизненно в зависимости от клинического состояния.

В случае двусторонней патологии второй глаз оперируют не ранее 6 месяцев после первого глаза.

Предложенная технология фиксации полнослойных аутотрансплантатов с использованием П-образных швов, выведенных на кожу и зафиксированных над КП, позволяет расправить и растянуть аутотрансплантаты и обеспечить надежную фиксацию пересаженных тканей, исключив их смещение и сокращение при жевательных и мимических движениях лица и век. Временная блефарорафия в раннем послеоперационном периоде дополнительно позволяет создать оптимальные условия для приживления аутотрансплантатов, их покой и увлажненность, исключив их механическое повреждение и смещение при мигательных и моргательных движениях век. Используемая донорская зона позволяет формировать аутоторансплантаты с хорошей приживляемостью различной толщины, оптимально подходящие для закрытия дефектов конъюнктивы век и/или глазного яблока и отличается высокой регенераторной способностью. При этом можно иссекать участок слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки размером 6×8 см, не вызывая никаких негативных явлений и послеоперационных осложнений со стороны полости рта [Каллахан А. Хирургия глазных болезней: Пер. с англ. - Госмедиздат, 1963. - 502 с.], что значительно превышает площадь конъюнктивы обоих глаз и позволяет выкраивать аутотрансплантаты необходимых размеров и конфигурации.

Изобретение поясняется фигурами 1 и 2.

На фигуре 1 показан клинический пример пациентки с симблефароном нижнего свода обоих глаз: А - до устранения симблефарона слева; В - ранний послеоперационный период после устранения симблефарона слева (показана фиксация полнослойного аутотрансплантата в области нижнего свода при устранении дефекта пальпебральной конъюнктивы П-образными швами и КП), временная блефарорафия слева, симблефарон справа; С - ранний послеоперационный период после устранения симблефарона справа (показана фиксация полнослойного аутотрансплантата в области нижнего свода при устранении дефекта пальпебральной конъюнктивы П-образными швами и КП), временная блефарорафия справа; D - глубокие конъюнктивальные своды нижнего века в отдаленном послеоперационном периоде после устранения симблефарона с обеих сторон.

На фигуре 2 показан клинический пример пациента с анкилоблефароном слева: А и В - исходное состояние; C-D - состояние после пластики век и устранения анкилоблефарона (с открытым и закрытым глазом), Ε - восстановленная бульбарная, пальпебральная конъюнктива и нижний конъюнктивальный свод, F - восстановленная бульбарная, пальпебральная конъюнктива и верхний конъюнктивальный свод, G-H - с ГКП, установленным в сформированную конъюнктивальную полость (с открытым и закрытым глазом).

Изобретение поясняется клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Г., 67 лет. Диагноз: Двусторонний симблефарон нижних век, осложненный ограничением подвижности глаза кверху, астигматизмом, снижением остроты зрения и диплопией (Фигура 1).

Первым этапом пациентке была выполнена операция по заявленному способу на левом глазу.

В условиях комбинированного эндотрахеального наркоза после локальной инфильтрации, рассечения и иссечения рубцов визуализировали истинные размеры дефекта: полулунный дефект бульбарной конъюнктивы 10 × 24 мм и полулунный дефект пальпебральной конъюнктивы 10 × 22 мм, согласно которым были изготовлены шаблоны из стерильной пленки, по которым после наложения окончатого зажима с овальным «окном» 12 × 25 мм на верхнюю губу слева и инфильтрации на уровне подслизистого слоя выкроили расщепленный аутотрансплантат размером 10 × 24 мм. Перенесли его на зону дефекта конъюнктивы глазного яблока и фиксировали к краям дефекта и к эписклере по всей площади и в области формируемого конъюнктивального свода П-образными швами (полигликолевое плетеное волокно 8-0 на шпателеобразной игле). Раневую поверхность донорской раны сразу после забора расщепленного аутоторансплантата прикрыли стоматологической пленкой, пропитанной антисептическими и эпителизирующими средствами для ускорения естественной эпителизации. Затем наложили тот же окончатый зажим на щеку слева, отступя на 10 мм от края раневой поверхности слизистой оболочки полости рта, инфильтрировали зафиксированный участок слизистой оболочки под подслизистым слоем и выкроили полнослойный аутотрансплантат размером 10 × 22 мм согласно шаблону. Перенесли его на зону дефекта внутренней поверхности нижнего века, зафиксировали к реберному краю века и краям раны узловыми швами (полигликолевое плетеное волокно 8-0), а в области формируемого нижнего конъюнктивального свода - на 9-10 мм (согласно анатомическим параметрам глубины сводов) П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 5-0), выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх КП (Фигура 1В). При этом полнослойный и расщепленный аутотрансплантаты, зафиксированный на внутренней поверхности века и зафиксированный к эписклере глазного яблока, соответственно, не сшивали между собой, что позволило надежно адаптировать их к соответствующим раневым поверхностям (глазного яблока и внутренней поверхности века), разобщить их дистальные края, избежать их сращения между собой и обеспечить надежное формирование необходимого по глубине конъюнктивального свода. Донорскую рану после забора полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки щеки ушили непрерывным швом (полигликолевое волокно 5-0).

Затем наложили временную шовную блефарорафию двумя П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 5-0) на 14 дней.

Через 14 дней удалили с век П-образные швы и КП.

В послеоперационном периоде назначили антибактериальные и Дексаметазон-содержащие глазные капли 4 раза в день на протяжении первого месяца и капли с Циклоспорином А на 3 месяца. Слезозаместительную терапию назначили на 6 месяцев.

Спустя 6 месяцев аналогичная операция была выполнена на правом глазу. После рассечения и иссечения рубцов в условиях общей анестезии визуализировали истинные размеры дефекта: прямоугольный дефект бульбарной конъюнктивы 10 × 20 мм и треугольный дефект пальпебральной конъюнктивы высотой 10 мм, с длиной основания 20 мм обращенного к ресничному краю нижнего века. Согласно размерам и конфигурации дефекта были изготовлены шаблоны из стерильной ткани, по которым после наложения окончатого зажима с овальным «окном» 12 × 25 мм на нижнюю губу справа и после инфильтрации на уровне подслизистого слоя выкроили расщепленный аутотрансплантат размером 10 × 20 мм. Перенесли его на зону дефекта конъюнктивы глазного яблока и фиксировали аналогичным образом. Раневую поверхность донорской раны прикрыли стоматологической пленкой, пропитаной антисептическими и эпителизирующими средствами для ускорения естественной эпителизации. Затем наложили тот же окончатый зажим на щеку справа, отступя на 12 мм от края раневой поверхности слизистой оболочки полости рта, инфильтрировали зафиксированный участок слизистой оболочки под подслизистым слоем и выкроили полнослойный треугольный аутотрансплантат размером 10 × 20 мм. Перенесли его на зону дефекта внутренней поверхности нижнего века, зафиксировали к реберному краю века и краям дефекта пальпебральной конъюнктивы узловыми щвами (полигликолевое плетеное волокно 8-0), а в области формируемого нижнего конъюнктивального свода - на 9-10 мм (согласно анатомическим параметрам глубины сводов) П-образным швом (синтетическое нерезорбируемое волокно 6-0), выведенным на поверхность кожи и завязанным поверх КП (Фигура 1С). При этом полнослойный и расщепленный аутотрансплантат, зафиксированный на внутренней поверхности века и зафиксированный к эписклере глазного яблока, соответственно, не сшивали между собой. Донорскую рану после забора полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки щеки ушили непрерывным швом (полигликолевое волокно 6-0).

Затем наложили временную шовную блефарорафию двумя П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 6-0) на 14 дней.

Через 14 дней удалили с век П-образные швы и КП.

В послеоперационном периоде назначили антибактериальные и Дексаметазон-содержащие глазные капли 4 раза в день на протяжении первого месяца и капли с Циклоспорином А на 3 месяца. Слезозаместительную терапию назначили пожизненно.

После 2-х операций у пациентки был восстановлен нижний конъюнктивальный свод, восстановилась подвижность глазного яблока с обеих сторон (Фигура 1D), купировались диплопия и астигматизм, улучшилась острота зрения (без коррекции) на обоих глазах.

Пример 2. Пациент М., 24 года. Диагноз: Анкилоблефарон, состояние после ожога металлом на производстве (Фигура 2).

После рассечения анкилоблефарона и иссечения рубцов были визуализированы глазное яблоко и внутренняя поверхность век полностью лишенные конъюнктивы (тотальный дефект бульбарной и пальпебральной конъюнктивы). Согласно размерам и конфигурации зоны дефекта были изготовлены шаблоны из стерильной пленки. Затем каждый из шаблонов (для бульбарного и пальпебрального дефектов) были разделены на 3 фрагмента, не превышающим 12 × 25 мм (согласно размерам овального окна используемого окончатого зажима), по которым после последовательного наложения окончатого зажима с овальным «окном» 12 × 25 мм на верхнюю губу, затем на шеку и нижнюю губу слева и инфильтрации на уровне подслизистого слоя последовательно выкраивали 3 расщепленных аутотрансплантата размером 12 × 25 мм (соответственно размерам окна). Последовательно переносили их на раневую поверхность глазного яблока и фиксировали к краям дефекта и по всей площади и к эписклере П-образными швами (полигликолевое плетеное волокно 8-0 на шпателеобразной игле), чтобы покрыть всю визуализированную поверхность склеры. При этом первые 2 расщепленные аутоторансплантаты расположили таким образом, чтобы их края были зафиксированы на расстоянии 12-15 мм от лимба для формирования конъюнктивальных сводов. Над роговицей сшили края аутотрансплантатов и не фиксировали их к роговице. Третий расщепленный аутотрансплантат был зафиксирован к краям остаточного дефекта бульбарной конъюнктивы, на расстоянии 12-15 мм от лимба и по всей площади к эписклере П-образными швами аналогичным шовным материалом. Раневые поверхности донорской раны прикрыли стоматологическими пленками, пропитанными антисептическими и эпителизирующими средствами для ускорения естественной эпителизации.

Затем последовательно наложили тот же окончатый зажим на нижнюю губу, щеку и верхнюю губу справа, каждый раз отступая на 10 мм от края предыдущей раневой поверхности слизистой оболочки полости рта, последовательно инфильтрировали зафиксированные участки слизистой оболочки под подслизистым слоем и последовательно выкроили 3 полнослойные аутотрансплантата размером 10 × 25 мм. Последовательно перенесли 2 из них на зону дефекта внутренней поверхности верхнего и нижнего века фиксировали к реберному краю верхнего и нижнего века узловыми швами (полигликолевое плетеное волокно 8-0), начиная от медиального угла глаза. В области формируемого нижнего конъюнктивального свода - на 9-10 мм фиксировали 3-мя, а в области формируемого верхнего конъюнктивального свода - на 13-20 мм (согласно анатомическим параметрам глубины сводов) 4-мя П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 6-0), выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх КП. Третий полнослойный аутотрансплантат перекинули в латеральных отделах конъюнктивальной полости от края остаточного дефекта нижнего века на раневую поверхность верхнего века до края остаточного дефекта верхнего века и подшили к краям остаточных дефектов в латеральных отделах верхнего и нижнего века, к реберному краю верхнего и нижнего века узловыми швами (полигликолевое плетеное волокно 8-0), а в области формируемого нижнелатерального и верхнелатерального конъюнктивального свода, соответственно на расстоянии 9-10 мм и 13-20 мм от ресничного края век 4-мя П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 6-0), выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх КП. При этом полнослойные и расщепленные аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности век и зафиксированные к эписклере глазного яблока не сшивали между собой.

Донорские раны после забора полнослойных аутотрансплантатов слизистой оболочки верхней и нижней губы и щеки справа ушили непрерывными швами (полигликолевое волокно 5-0).

Затем наложили временную шовную блефарорафию двумя П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое моноволокно 6-0) на 14 дней.

Через 14 дней удалили с век П-образные швы и КП.

В послеоперационном периоде назначили антибактериальные и Дексаметазон-содержащие глазные капли 6 раз в день на протяжении первого месяца и капли с Циклоспорином А на 6 месяцев. Слезозаместительную терапию назначили пожизненно.

В результате операции были устранены сращения век, пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, освобождено глазное яблоко из рубцов, обеспечено его покрытие слизистой оболочкой, восстановлена конъюнктивальная полость, сформированы глубокие конъюнктивальные своды (Фигура 2Е и 2F), восстановлена подвижность глазного яблока. Наряду с формированием конъюнктивальной полости была восстановлена подвижность век: удовлетворительное раскрытие глазной щели (Фигура 2С) и ее смыкание (Фигура 2Д), обеспечена возможность установить в восстановленную конъюнктивальную полость ГКП (Фигура 2G), который не нарушает подвижности век и их смыкание (Фигура 2G). В результате проведенной операции пациенту был улучшен внешний вид и качество его жизни.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает замещение различных дефектов, бульбарной и пальпебральной конъюнктивы, включая субтотальные и тотальные, формирование или восстановление нормальной анатомии конъюнктивальной полости и сводов при устранении сращений пальпебральной и бульбарной конъюнктивы (симблефарон, анкилоблефарон).

Claims (3)

1. Способ устранения сращения пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, включающий рассечение и иссечение рубцовых тканей и укладку трансплантата на бульбарную и пальпебральную раневую поверхность, отличающийся тем, что после иссечения рубцовых тканей и рассечения спаек определяют истинный размер и конфигурацию зоны дефекта, согласно которым изготавливают не менее одного шаблона так, чтобы закрыть всю зону дефекта; в случае, если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима, по полученным шаблонам выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, при этом каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому изготовлен, при этом выкраивание аутотрансплантатов по шаблонам начинают в области верхней или нижней губы, затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой; при этом выкраивают два типа трансплантатов: расщепленный, который содержит эпителиальный слой для замещения дефектов бульбарной конъюнктивы, и полнослойный, содержащий эпителиальный и подслизистый слои, для замещения дефектов пальпебральной конъюнктивы; расщепленные аутотрансплантаты фиксируют к краям основного или остаточного дефекта и к эписклере глазного яблока по всей площади и в области формируемого конъюнктивального свода на расстоянии 12-15 мм от лимба П-образными швами, а полнослойные аутотрансплантаты фиксируют к реберному краю века и краям основного или остаточного дефекта узловыми швами; в области формируемых сводов верхнего века, отступя на 13-20 мм, а нижнего века, отступя на 9-10 мм от реберного края, П-образными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх компрессионных пластин.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что если используется несколько одноименных аутотрансплантатов, имплантированных с примыканием друг к другу, их фиксируют на участках примыкания между собой, а разноименные аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности века и зафиксированные к эписклере соответственно, не сшивают между собой.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что на один глаз может быть использовано от 1 до 3 одноименных аутотрансплантатов.

Images