RU2748527C1 - Способ выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и микрососудистой дисфункции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром - Google Patents
Способ выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и микрососудистой дисфункции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром Download PDFInfo
- Publication number
- RU2748527C1 RU2748527C1 RU2020118433A RU2020118433A RU2748527C1 RU 2748527 C1 RU2748527 C1 RU 2748527C1 RU 2020118433 A RU2020118433 A RU 2020118433A RU 2020118433 A RU2020118433 A RU 2020118433A RU 2748527 C1 RU2748527 C1 RU 2748527C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- stress
- rest
- coronary
- perfusion
- probability
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 22
- 208000029078 coronary artery disease Diseases 0.000 title claims abstract description 17
- 230000010060 microvascular dysfunction Effects 0.000 title claims abstract description 8
- 208000004476 Acute Coronary Syndrome Diseases 0.000 title claims description 8
- 230000010412 perfusion Effects 0.000 claims abstract description 35
- 238000012360 testing method Methods 0.000 claims abstract description 22
- 210000004351 coronary vessel Anatomy 0.000 claims abstract description 20
- 230000002107 myocardial effect Effects 0.000 claims abstract description 20
- 230000001052 transient effect Effects 0.000 claims abstract description 16
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 claims abstract description 14
- 230000007547 defect Effects 0.000 claims abstract description 14
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 claims abstract description 10
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 claims abstract description 10
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 claims abstract description 8
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 claims abstract description 6
- 230000003902 lesion Effects 0.000 claims abstract description 4
- 230000003143 atherosclerotic effect Effects 0.000 claims abstract description 3
- 208000031225 myocardial ischemia Diseases 0.000 claims description 16
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 abstract description 5
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 4
- 230000006378 damage Effects 0.000 abstract description 3
- 230000005855 radiation Effects 0.000 abstract description 3
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 abstract 1
- 230000007831 electrophysiology Effects 0.000 abstract 1
- 238000002001 electrophysiology Methods 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000002216 heart Anatomy 0.000 description 14
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 11
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 9
- 238000002592 echocardiography Methods 0.000 description 9
- 230000000638 stimulation Effects 0.000 description 8
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 6
- 210000004165 myocardium Anatomy 0.000 description 6
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 6
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 5
- 238000003384 imaging method Methods 0.000 description 5
- 230000000302 ischemic effect Effects 0.000 description 5
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 5
- 230000003068 static effect Effects 0.000 description 5
- ZCYVEMRRCGMTRW-UHFFFAOYSA-N 7553-56-2 Chemical compound [I] ZCYVEMRRCGMTRW-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 4
- 206010002383 Angina Pectoris Diseases 0.000 description 4
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 4
- 238000010968 computed tomography angiography Methods 0.000 description 4
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 4
- 238000002586 coronary angiography Methods 0.000 description 4
- 230000016507 interphase Effects 0.000 description 4
- 229910052740 iodine Inorganic materials 0.000 description 4
- 239000011630 iodine Substances 0.000 description 4
- 230000000144 pharmacologic effect Effects 0.000 description 4
- 230000033764 rhythmic process Effects 0.000 description 4
- 208000037849 arterial hypertension Diseases 0.000 description 3
- 239000002876 beta blocker Substances 0.000 description 3
- 229940097320 beta blocking agent Drugs 0.000 description 3
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 3
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 description 3
- 206010012601 diabetes mellitus Diseases 0.000 description 3
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 3
- 238000002603 single-photon emission computed tomography Methods 0.000 description 3
- 206010003211 Arteriosclerosis coronary artery Diseases 0.000 description 2
- 201000000057 Coronary Stenosis Diseases 0.000 description 2
- 206010011089 Coronary artery stenosis Diseases 0.000 description 2
- 206010019280 Heart failures Diseases 0.000 description 2
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 2
- 206010000891 acute myocardial infarction Diseases 0.000 description 2
- OIRDTQYFTABQOQ-KQYNXXCUSA-N adenosine Chemical compound C1=NC=2C(N)=NC=NC=2N1[C@@H]1O[C@H](CO)[C@@H](O)[C@H]1O OIRDTQYFTABQOQ-KQYNXXCUSA-N 0.000 description 2
- QVGXLLKOCUKJST-UHFFFAOYSA-N atomic oxygen Chemical compound [O] QVGXLLKOCUKJST-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 238000009534 blood test Methods 0.000 description 2
- 208000026758 coronary atherosclerosis Diseases 0.000 description 2
- 238000001514 detection method Methods 0.000 description 2
- 230000003205 diastolic effect Effects 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 2
- 238000005259 measurement Methods 0.000 description 2
- 229910052760 oxygen Inorganic materials 0.000 description 2
- 239000001301 oxygen Substances 0.000 description 2
- 230000002093 peripheral effect Effects 0.000 description 2
- 230000011514 reflex Effects 0.000 description 2
- 238000011160 research Methods 0.000 description 2
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 description 2
- 210000001562 sternum Anatomy 0.000 description 2
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 2
- 230000002861 ventricular Effects 0.000 description 2
- 206010002329 Aneurysm Diseases 0.000 description 1
- 201000001320 Atherosclerosis Diseases 0.000 description 1
- 206010003671 Atrioventricular Block Diseases 0.000 description 1
- 206010003677 Atrioventricular block second degree Diseases 0.000 description 1
- 206010006322 Breath holding Diseases 0.000 description 1
- 206010006784 Burning sensation Diseases 0.000 description 1
- 239000002126 C01EB10 - Adenosine Substances 0.000 description 1
- 206010013554 Diverticulum Diseases 0.000 description 1
- JRWZLRBJNMZMFE-UHFFFAOYSA-N Dobutamine Chemical compound C=1C=C(O)C(O)=CC=1CCNC(C)CCC1=CC=C(O)C=C1 JRWZLRBJNMZMFE-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 208000000059 Dyspnea Diseases 0.000 description 1
- 206010013975 Dyspnoeas Diseases 0.000 description 1
- 208000000289 Esophageal Achalasia Diseases 0.000 description 1
- NNJVILVZKWQKPM-UHFFFAOYSA-N Lidocaine Chemical compound CCN(CC)CC(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C NNJVILVZKWQKPM-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010028851 Necrosis Diseases 0.000 description 1
- SNIOPGDIGTZGOP-UHFFFAOYSA-N Nitroglycerin Chemical compound [O-][N+](=O)OCC(O[N+]([O-])=O)CO[N+]([O-])=O SNIOPGDIGTZGOP-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 239000000006 Nitroglycerin Substances 0.000 description 1
- 206010030136 Oesophageal achalasia Diseases 0.000 description 1
- 208000001871 Tachycardia Diseases 0.000 description 1
- 206010046996 Varicose vein Diseases 0.000 description 1
- HOBWAPHTEJGALG-JKCMADFCSA-N [(1r,5s)-8-methyl-8-azoniabicyclo[3.2.1]octan-3-yl] 3-hydroxy-2-phenylpropanoate;sulfate Chemical compound [O-]S([O-])(=O)=O.C([C@H]1CC[C@@H](C2)[NH+]1C)C2OC(=O)C(CO)C1=CC=CC=C1.C([C@H]1CC[C@@H](C2)[NH+]1C)C2OC(=O)C(CO)C1=CC=CC=C1 HOBWAPHTEJGALG-JKCMADFCSA-N 0.000 description 1
- 201000000621 achalasia Diseases 0.000 description 1
- 229960005305 adenosine Drugs 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 239000004004 anti-anginal agent Substances 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 1
- 230000001746 atrial effect Effects 0.000 description 1
- 229960002028 atropine sulfate Drugs 0.000 description 1
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 1
- 230000037396 body weight Effects 0.000 description 1
- 239000003795 chemical substances by application Substances 0.000 description 1
- 230000004087 circulation Effects 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 208000028831 congenital heart disease Diseases 0.000 description 1
- 230000006866 deterioration Effects 0.000 description 1
- 238000002405 diagnostic procedure Methods 0.000 description 1
- IZEKFCXSFNUWAM-UHFFFAOYSA-N dipyridamole Chemical compound C=12N=C(N(CCO)CCO)N=C(N3CCCCC3)C2=NC(N(CCO)CCO)=NC=1N1CCCCC1 IZEKFCXSFNUWAM-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229960002768 dipyridamole Drugs 0.000 description 1
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 1
- 229960001089 dobutamine Drugs 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 210000003038 endothelium Anatomy 0.000 description 1
- 208000006881 esophagitis Diseases 0.000 description 1
- 210000003238 esophagus Anatomy 0.000 description 1
- 230000037406 food intake Effects 0.000 description 1
- 235000012631 food intake Nutrition 0.000 description 1
- 229960003711 glyceryl trinitrate Drugs 0.000 description 1
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 1
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 1
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 1
- 238000003780 insertion Methods 0.000 description 1
- 230000037431 insertion Effects 0.000 description 1
- 230000004171 ischemic cascade Effects 0.000 description 1
- 229960004194 lidocaine Drugs 0.000 description 1
- 238000002595 magnetic resonance imaging Methods 0.000 description 1
- 230000004066 metabolic change Effects 0.000 description 1
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 210000003300 oropharynx Anatomy 0.000 description 1
- 230000036284 oxygen consumption Effects 0.000 description 1
- 230000001314 paroxysmal effect Effects 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 208000008494 pericarditis Diseases 0.000 description 1
- 230000037081 physical activity Effects 0.000 description 1
- 238000002600 positron emission tomography Methods 0.000 description 1
- 230000008569 process Effects 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 1
- 238000007430 reference method Methods 0.000 description 1
- 230000001105 regulatory effect Effects 0.000 description 1
- 210000002345 respiratory system Anatomy 0.000 description 1
- 230000002441 reversible effect Effects 0.000 description 1
- 208000013220 shortness of breath Diseases 0.000 description 1
- 239000007921 spray Substances 0.000 description 1
- 230000002966 stenotic effect Effects 0.000 description 1
- 230000004936 stimulating effect Effects 0.000 description 1
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 1
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 1
- 230000006794 tachycardia Effects 0.000 description 1
- 230000003797 telogen phase Effects 0.000 description 1
- PZFIDIJKTNDKOV-KWIZKVQNSA-J tetrasodium;[[[(2r,3s,4r,5r)-5-(6-aminopurin-9-yl)-3,4-dihydroxyoxolan-2-yl]methoxy-oxidophosphoryl]oxy-oxidophosphoryl] phosphate Chemical compound [Na+].[Na+].[Na+].[Na+].C1=NC=2C(N)=NC=NC=2N1[C@@H]1O[C@H](COP([O-])(=O)OP([O-])(=O)OP([O-])([O-])=O)[C@@H](O)[C@H]1O PZFIDIJKTNDKOV-KWIZKVQNSA-J 0.000 description 1
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 1
- 208000027185 varicose disease Diseases 0.000 description 1
- 229940124549 vasodilator Drugs 0.000 description 1
- 239000003071 vasodilator agent Substances 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B6/00—Apparatus or devices for radiation diagnosis; Apparatus or devices for radiation diagnosis combined with radiation therapy equipment
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Radiology & Medical Imaging (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Biophysics (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Optics & Photonics (AREA)
- Pathology (AREA)
- Physics & Mathematics (AREA)
- High Energy & Nuclear Physics (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Surgery (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Apparatus For Radiation Diagnosis (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, в частности к клинической кардиологии и лучевой диагностике. Проводят перфузионную компьютерную томографию со стресс-тестом с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) с последующим сопоставлением данных о степени атеросклеротического поражения коронарных артерий и наличия дефектов перфузии миокарда в покое и при нагрузке. При этом ИБС диагностируется при выявлении стеноза ≥50% и преходящем дефекте перфузии в соответствующей зоне кровоснабжения. При наличии преходящего дефекта перфузии и отсутствии значимого поражения коронарных артерий судят о наличии микрососудистой дисфункции. Очередность проведения фаз покоя и стресса выбирают в зависимости от предтестовой вероятности наличия ИБС у пациента, при низкой и промежуточной вероятности применяют протокол покой/стресс, а при высокой вероятности - стресс/покой, интервал между фазами составляет 20 минут. Способ позволяет одномоментно оценить анатомию коронарных артерий, выявить стенозы и оценить их гемодинамическую значимость, а также обеспечить доступность и безопасность диагностики. 3 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, в частности к клинической кардиологии и лучевой диагностике, и может применяться в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС) и ишемической болезни сердца (ИБС).
Компьютерная томографическая ангиография (КТА) коронарных артерий в настоящее время широко используется для диагностики коронарного атеросклероза. Согласно современным клиническим рекомендациям КТА является основным инструментальным методом диагностики у больных с подозрением ОКС и ИБС с низкой или средней предтестовой вероятностью. Доказано, что отсутствие стенотических изменений по данным КТА в большинстве исключает диагноз «ИБС».
Для выявления преходящей ишемии миокарда используются уже хорошо зарекомендовавшие себя визуализирующие неинвазивные методики в комбинации со стресс-тестами : эхокардиография (ЭхоКГ), магнитнорезонансная томография (МРТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Традиционные электрокардиографические (ЭКГ) методы используются все реже ввиду большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов. [Живоглядов Д.И., Шария М.А. Лучевые методы оценки перфузии миокарда. REJR 2014;4(4):59-66.]. Эталонный метод определения гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий - инвазивное измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) [Juhani Knuuti, William Wijns, Antti Saraste, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407-477] является малодоступным для большинства медицинских учреждений Российской Федерации (РФ) ввиду необходимости наличия ангиографической лаборатории, его высокой стоимости.
Одним из способов выявления преходящей ишемии миокарда является перфузионная компьютерная томография (ПКТ). Очевидным преимуществом этого метода является неинвазивность, отсутствие необходимости проведения дополнительных исследований, и, как следствие, уменьшение количества дней госпитализации.
Под перфузией (от лат. perfusio обливание, вливание) понимают подведение и пропускания крови через сосудистую систему органов и тканей организма. Перфузия миокарда представляет собой строго регулируемый процесс, непосредственное влияние на который оказывают эндотелий, дистальное сосудистое русло и его сопротивление. В ишемическом каскаде перфузионные нарушения возникают перед метаболическими изменениями, нарушениями движений стенок желудочков, изменениями на ЭКГ и появлением симптомов. В ряде работ была продемонстрирована более высокая чувствительность стресс-тестов, оценивающих перфузию миокарда, при сравнении с другими методами исследования, основанными на оценке сократимости миокарда и изменений на ЭКГ [Seitun S, Castiglione Morelli М, Budaj I, et al. Stress Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging: A New Topic in Cardiology. Revista Espan ola de Cardiolog la, vol. 69, no. 2, pp. 188-200, 2016. J.
В настоящий момент существует два разных подхода к оценке перфузии миокарда с помощью КТ: статическая и динамическая ПКТ.
Статическая ПКТ позволяет визуально и полуколичественно оценить изображения, охватывающие весь миокард левого желудочка (ЛЖ), полученные во время первого прохождения через него йодсодержащего контрастного вещества. Выявление дефекта перфузии при стресс-тесте, частично или полностью обратимого в покое, указывает на преходящую ишемию миокарда в соответствующих сегментах ЛЖ, наличие дефекта перфузии миокарда в покое указывает на некроз сердечной мышцы.
Динамическая ПКТ дает возможность провести более точную, количественную оценку перфузионных нарушений миокарда. Анализ проведенных исследований показал, что лучевая нагрузка динамической ПКТ в среднем составляет 9,23 мЗв, по сравнению с 5,93 мЗв при выполнении статической ПКТ [Danad I, Szymonifka J, Schulman-Marcus J, et al: Static and dynamic assessment of myocardial perfusion by computed tomography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17: 836-44.]. К относительным ограничениям метода стоит отнести необходимость продолжительной задержки дыхания, что может быть затруднено у пациентов с патологией дыхательной системы.
Во многих клинических исследованиях, в том числе, проспективных многоцентровых исследованиях, была продемонстрирована возможность выполнения и высокая диагностическая точность в выявлении стресс-индуцированной ишемии миокарда статической и динамической ПКТ при сравнении с коронарной ангиографией (КАГ) в сочетании с ОФЭКТ, MPT, а также измерениями ФРК. [Seitun S. Castiglione Morelli М, Budaj I, et al. Stress Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging: A New 'Topic in Cardiology. Revista Espan ola de Cardiolog ia, vol. 69, no. 2, pp. 188-200, 2016. doi: 10.1016/j.rec.2015.10.018].
В практике используется два различных протокола ПКТ, состоящие из двух фаз: фаза покоя и фаза стресса. Протоколы различаются очередностью проведения фаз, которая зависит от предтестовой вероятности ИБС у пациента. Так, протокол покой/стресс применим для пациентов с низкой и промежуточной предтестовой вероятностью ИБС. Отсутствие коронарного атеросклероза по данным КТА в покое позволяет исключить фазу стресса, а значит, дополнительную лучевую нагрузку и введение йодсодержащего контрастного вещества. В свою очередь, протокол стресс/покой имеет более высокую чувствительность в выявлении ишемии и больше применим для больных с более высокой предтестовой вероятностью. Это позволяет достоверно дифференцировать зоны преходящей ишемии от зон нежизнеспособного миокарда. Исследование перфузии во время стресса проводится на «чистом фоне», без приема бета-блокаторов, что снижает вероятность недооценки ишемии. В свою очередь, во время проведения фазы покоя возможно применение бета-блокаторов для купирования тахикардии и снижения вероятности возникновения артефактов при оценке коронарных артерий [Techasith T1, Cury RC. Stress myocardial CT perfusion: an update and future perspective. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(8):905-16.].
При проведении фазы стресса используются фармакологические пробы с вазодилататорами: аденозином, аденозинтрифосфатом натрия, регаденозоном и дипиридамолом. Возможно использование добутамина, обладающего инотропно-хронотропным действием. Однако использование фармакологических препаратов имеет свои особенности и ограничения. Кроме того, большинство фармакологических стресс-агентов недоступно к использованию на территории РФ.
Известен способ выявления ишемии миокарда, при котором используется проба с чреспищеводной электрокардиостимуляцией - ЧПЭС [Chapman P.D, Doyle Т.Р. et al. Stress echocardiography with transesophagial atrial pacing preliminary report of a new method for detection ischemic wall motion abnormalitiesf// Circulation. - 1984. - V70. - Р. 445-450]. При ЧПЭС увеличение частоты сердечных сокращений приводит к уменьшению диастолической составляющей коронарного кровотока и одновременно к возрастанию потребности миокарда в кислороде, что при наличии сужений в коронарных артериях ведет к недостаточности кровоснабжения соответствующих зон миокарда.
В настоящее время ЧПЭС при проведении стресс-ЭхоКГ широко используется для выявления ИБС. Преимуществами метода являются неинвазивность процедуры, простота введения стимулирующего электрода, возможность быстрого прекращения пробы, что делает ее более безопасной; возможность проведения нагрузочного теста у пациентов с различными заболеваниями, в том числе у детренированных лиц, лежачих больных [Shaul Atar. Tomoo Nagai. Bojan Cercek, Tasneem Z. Naqvi, Huai Luo, Robert J. Siegel, Pacing Stress Echocardiography: An Alternative to Pharmacologic Stress Testing, Journal of the American College of Cardiology-2000, Vol.36, No.6, P - 1936-1941].
Ранее ЧПЭС при проведении ПКТ не использовали.
Задачей заявляемого изобретения является разработка доступного, неинвазивного способа выявления ИБС и микрососудистой дисфункции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром с помощью ПКТ, позволяющего одномоментно оценить анатомию коронарных артерий, выявить стенозы и оценить их гемодинамическую значимость.
Техническим результатом является доступность и безопасность способа.
Поставленная задача решается тем, что в способе выявления ИБС и микрососудистой дисфункции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром, согласно изобретению, проводят ПКТ со стресс-тестом с помощью ЧПЭС, с последующим сопоставлением данных о степени атеросклеротического поражения коронарных артерий и наличия преходящих дефектов перфузии миокарда в покое и при нагрузке. ИБС диагностируется при выявлении стеноза >50% и преходящего дефекта перфузии в соответствующей зоне кровоснабжения. При наличии преходящего дефекта перфузии и отсутствии значимого поражения коронарных артерий судят о наличии микрососудистой дисфункции - ишемии без обструкции коронарных артерий. Очередность проведения фаз покоя и стресса зависит от предтестовой вероятности ишемической болезни сердца у пациента: при низкой и промежуточной применим протокол покой/стресс, а при высокой - стресс/покой. Интервал между фазами составляет 20 минут.
Метод ЧПЭС основан на ступенчатом увеличении частоты сердечных сокращений до достижения целевых значений или других критериев остановки пробы. Увеличение частоты сердечных сокращений приводит к уменьшению диастолической составляющей коронарного кровотока и одновременно к возрастанию потребности миокарда в кислороде. При наличии стенозов в коронарных артериях это ведет к снижению кровоснабжения соответствующейзоны миокарда. Поскольку артериальное давление (АД) при стимуляции изменяется незначительно, потребление кислорода миокардом возрастают не так существенно, как при физической нагрузке. Поэтому, при проведении ЧПЭС, ишемия носит менее выраженный и кратковременный характер. Очевидным преимуществом данного способа является контроль частоты стимуляции и возможность быстрого прекращения пробы. Проведение ЧПЭС возможно у пациентов, не способных выполнять стресс-тесты с физической нагрузкой.
Проведение ЧПЭС не вызывает побочных эффектов, однако имеются ограничения и противопоказания: АВ-блокада и пароксизмальные нарушения ритма сердца; синдром WPW; пороки сердца с выраженным нарушением внутрисердечной (по данным ЭхоКГ) и центральной гемодинамики (клиническая картина сердечной недостаточности выше 2 стадии или выше 2-го функционального класса, декомпенсированная сердечная недостаточность); дилатация полостей сердца; аневризмы сердца; заболевания пищевода: опухоль, дивертикулез, стриктуры, ахалазия, эзофагит в стадии обострения, варикозное расширение вен; опухоли сердца; перикардит. Также возможно затруднение проведения исследования у людей с повышенным рвотным рефлексом.
Ниже представлено описание способа и полученных результатов.
Проводят оценку предтестовой вероятности наличия ИБС у больного, согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов по хроническому коронарному синдрому (2019 г) [Juhani Knuuti, William Wijns, Antti Saraste, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task f orce for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407-477]. При низкой и промежуточной предтестовой вероятности используют протокол покой/стресс, при высокой стресс/покой. Интервал между проведением фаз составляет 20 минут. Непосредственно перед началом стресс-теста производят анестезию ротоглотки 10% спреем лидокаина с целью угнетения рвотного рефлекса и уменьшения дискомфорта при установке электрода. Исследование проводят натощак, исключая прием пищи за 3-4 часа. Прием антиангинальных препаратов, включая бета-блокаторы, должен быть прекращен за 48 ч до исследования.
В начале КТ-исследования выполняется топограмма грудной клетки в боковой и прямой проекциях, по которым устанавливаются границы зоны исследования (от бифуркации трахеи и до нижней границы сердца).
Фаза покоя. За один оборот рентгеновской трубки одновременно выполняют 640 томографических срезов толщиной 0,5 мм, без движения стола, с введением через периферический венозный катетер 50-70 мг (в зависимости от массы тела больного) неионного йодсодержащего контрастного препарата (с концентрацией 350-370 мг йода/мл) со скоростью 5 мл/сек автоматическим шприцем. Оценку перфузии и коронарных артерий в фазу покоя проводят при первом прохождении контрастного препарата.
Фаза стресса. ЧПЭС проводят по способу, описанному в патенте РФ №2502465. Во время нахождения пациента на столе компьютерного томографа инициируется стимуляция, начиная с частоты на 20 импульсов в минуту меньше субмаксималыюй ЧСС, под контролем параметров 12-канальной ЭКГ и артериального давления. В дальнейшем, каждую минуту, не прекращая стимуляции, дискретно увеличивают частоту ритма на 10 импульсов в минуту в течение 3 минут до достижения субмаксимальной ЧСС, по минуте на каждой ступени. При возникновении атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова - Венкебаха, в/в вводят 1 мг сульфата атропина. Последнюю ступень стимуляции проводят при максимальной ЧСС в течение 3 минут. На 3-й минуте через периферический венозный катетер начинают введение контрастного препарата, аналогично фазе покоя, и в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции проводят КТ сканирование. В случае евыявления объективных признаков ишемии миокарда (депрессии сегмента ST>1 мм), сопровождающихся ангинозным приступом, частота стимуляции снижается до 100 импульсов в минуту и немедленно проводится сканирование. После этого электрокардиостимуляция будет прекращена.
По итогам сравнения перфузии миокарда в покое и при нагрузке подтверждают или исключают преходящую ишемию. Проба является достоверно положительной и позволяет диагностировать ИБС при наличии стеноза ≥50% и преходящего дефекта перфузии в соответствующей зоне кровоснабжения. При наличии преходящего дефекта перфузии и отсутствии значимого поражения коронарных артерий судят о наличии микрососудистой дисфункции (ишемии без обструкции коронарных артерий). В случае несоответствия наличия дефекта перфузии и степени стенозирования коронарных артерий заключение дается путем консенсуса двух специалистов.
Ниже представлены примеры реализации заявляемого способа, который позволил достоверно исключить/диагностировать ИБС.
Пример 1.
Больной И., 46 лет, госпитализирован в блок реанимации и интенсивной терапии с подозрением на ОКС. В течение 5-ти дней пациент отмечал дискомфорт в левой половине грудной клетки при ходьбе до 200 м, проходящий в покое. Больной без известного коронарного анамнеза. Артериальной гипертонии, сахарного диабета нет. На ЭКГ при поступлении синусовый ритм, без ишемической динамики. По данным ЭхоКГ зон нарушения локальной сократимости миокарда нет, по результатам анализов крови тропонин отрицательный. Таким образом, острый инфаркт миокарда был исключен. С целью верификации ИБС больному была проведена ПКТ со стресс-тестом с ЧПЭС по протоколу покой/стресс. По результатам исследования был выявлен 60% стеноз дистального сегмента передней нисходящей артерии (ПНА). При оценке перфузии, в покое и при нагрузке признаков ишемии обнаружено не было. Во время проведения ЧПЭС ангинозных болей, ишемической динамики на ЭКГ не отмечалось. На следующий день пациенту была выполнена стресс-ЭхоКГ с велоэргометрией, проба отрицательная. Диагноз «ИБС» был исключен.
Пример 2.
Больная С., 68 лет, планово госпитализирована в отделение с направительным диагнозом «стенокардия напряжения III ФК». В течение 3-х месяцев отмечала чувство жжения в левой половине грудной клетки, иррадиирующее в левую подлопаточную область при ходьбе до 200 м, проходящее в покое. Пациентка без известного коронарного анамнеза. В течение многих лет артериальная гипертония, на момент поступления достигнуты целевые значения АД. Сахарного диабета нет. На ЭКГ и по данным ЭхоКГ без особенностей. Учитывая высокую предтестовую вероятность ИБС, была проведена ПКТ со стресс-тестом ЧПЭС по протоколу стресс/покой. При оценке перфузии был выявлена преходящая ишемия базальных, средних сегментов передней, переднеперегородочной локализации. При оценке коронарных артерий выявлен 80% стеноз проксимального сегмента ПНА, 40% стеноз среднего сегмента правой коронарной артерии. Через двое суток пациентке была выполнена КАГ, по данным которой подтвердилось наличие вышеописанных стенозов, а также гемодинамическая значимость стеноза ПНА: при измерении фракционного резерва кровотока значение составило 0,55.
Пример 3.
Больная Е., 66 лет, госпитализирована в блок реанимации и интенсивной терапии с подозрением на ОКС. Больная без известного коронарного анамнеза. В течение двух недель предъявляла жалобы на слабость, одышку, чувство сдавления за грудиной при ходьбе и в покое, проходящее после приема нитроглицерина. В течение многих лет артериальная гипертония с макс, цифрами АД до 200/100 мм рт ст, обычное АД 140-150/80 мм рт ст. Сахарного диабета нет. На ЭКГ при поступлении синусовый ритм, без ишемической динамики. По данным ЭхоКГ зон нарушения локальной сократимости миокарда нет, по результатам анализов крови тропонин отрицательный. Острый инфаркт миокарда был исключен. С целью верификации ИБС больной была проведена ПКТ со стресс-тестом с ЧПЭС по протоколу стресс/покой. По результатам исследования гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий не выявлено, начальные признаки атеросклероза. При оценке перфузии отмечалась преходящая ишемия среднего сегмента заднебоковой локализации, бокового сегмента верхушечной локализации. Во время проведения ЧПЭС на максимуме стимуляции пациентка отмечала незначительный дискомфорт за грудиной, на ЭКГ ишемической динамики не было. С целью уточнения состояния коронарного русла через 2 дня была выполнена КАГ, по данным которой также не было выявлено гемодинамически значимого поражения коронарных артерий. Принимая во внимание полученные данные, у пациентки нельзя было исключить стенокардию вследствие микрососудистой дисфункции. В связи с этим дополнительно была проведена ОФЭКТ в покое и в сочетании с физической нагрузкой. При сопоставлении результатов в покое и при нагрузке отмечалось ухудшение перфузии среднего сегмента заднебоковой локализации, нижнего и бокового сегментов верхушечной локализации субэндокардиального характера, что подтвердило наличие ишемии без обструкции коронарных артерий.
Таким образом, предлагаемый способ стресс-теста с помощью ЧПЭС при проведении ПКТ миокарда позволяет одномоментно оценить коронарные артерии и, при выявлении стенозов ≥50%, оценить их гемодинамическую значимость. Достоинством ЧПЭС в сравнении с фармакологическими пробами является доступность, безопасность и отсутствие побочных эффектов.
Claims (1)
- Способ выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и микрососудистой дисфункции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром, характеризующийся тем, что проводят перфузионную компьютерную томографию со стресс-тестом с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) с последующим сопоставлением данных о степени атеросклеротического поражения коронарных артерий и наличия дефектов перфузии миокарда в покое и при нагрузке, при этом ИБС диагностируется при выявлении стеноза ≥50% и преходящем дефекте перфузии в соответствующей зоне кровоснабжения, а при наличии преходящего дефекта перфузии и отсутствии значимого поражения коронарных артерий судят о наличии микрососудистой дисфункции; при этом очередность проведения фаз покоя и стресса выбирают в зависимости от предтестовой вероятности наличия ИБС у пациента, то есть при низкой и промежуточной вероятности применяют протокол покой/стресс, а при высокой вероятности - стресс/покой, интервал между фазами составляет 20 минут.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020118433A RU2748527C1 (ru) | 2020-06-04 | 2020-06-04 | Способ выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и микрососудистой дисфункции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020118433A RU2748527C1 (ru) | 2020-06-04 | 2020-06-04 | Способ выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и микрососудистой дисфункции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2748527C1 true RU2748527C1 (ru) | 2021-05-26 |
Family
ID=76033932
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2020118433A RU2748527C1 (ru) | 2020-06-04 | 2020-06-04 | Способ выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и микрососудистой дисфункции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2748527C1 (ru) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| CN117476238A (zh) * | 2023-11-08 | 2024-01-30 | 中国医学科学院北京协和医院 | 用于评估心肌缺血的计算流体力学仿真分析方法及系统 |
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2406443C1 (ru) * | 2009-04-20 | 2010-12-20 | Федеральное Государственное учреждение Российский научный центр Радиологии и Хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи /ФГУ "РНЦРХТ Росмедтехнологий"/ | Способ диагностики гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий |
-
2020
- 2020-06-04 RU RU2020118433A patent/RU2748527C1/ru active
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2406443C1 (ru) * | 2009-04-20 | 2010-12-20 | Федеральное Государственное учреждение Российский научный центр Радиологии и Хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи /ФГУ "РНЦРХТ Росмедтехнологий"/ | Способ диагностики гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| Chapman P.D, Doyle Т.Р. et al, Stress echocardiography with transesophagial atrial pacing preliminary report of a new method for detection ischemic wall motion abnormalitiesf, Circulation, 1984, V70, Р. 445-450. * |
| Shaul Atar. Tomoo Nagai. Bojan Cercek et al, Pacing Stress Echocardiography: An Alternative to Pharmacologic Stress Testing, Journal of the American College of Cardiology-2000, Vol. 36, No. 6, P. 1936-1941. * |
| РЫЖКОВА Д.В. Позитронная эмиссионная томография в комплексной диагностике ишемической болезни сердца: авто доктора мед. наук, 2008, с.12-13. * |
| РЫЖКОВА Д.В. Позитронная эмиссионная томография в комплексной диагностике ишемической болезни сердца: автореферат доктора мед. наук, 2008, с.12-13. Chapman P.D, Doyle Т.Р. et al, Stress echocardiography with transesophagial atrial pacing preliminary report of a new method for detection ischemic wall motion abnormalitiesf, Circulation, 1984, V70, Р. 445-450. * |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| CN117476238A (zh) * | 2023-11-08 | 2024-01-30 | 中国医学科学院北京协和医院 | 用于评估心肌缺血的计算流体力学仿真分析方法及系统 |
| CN117476238B (zh) * | 2023-11-08 | 2024-05-28 | 中国医学科学院北京协和医院 | 用于评估心肌缺血的计算流体力学仿真分析方法及系统 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Pennell et al. | Magnetic resonance imaging during dobutamine stress in coronary artery disease | |
| Wang et al. | Coronary artery calcification and myocardial perfusion in asymptomatic adults: the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) | |
| Lambertz et al. | Noninvasive Assessment of Coronary Flow Reserve with Transthoracic Signal–Enhanced Doppler Echocardiography | |
| Lim et al. | Assessment of coronary flow reserve with transthoracic Doppler echocardiography: comparison among adenosine, standard-dose dipyridamole, and high-dose dipyridamole | |
| US20110002843A1 (en) | Method of detecting myocardial dysfunction in patients having a history of asthma or bronchospasm | |
| Severi et al. | Dobutamine stress: effects on regional myocardial blood flow and wall motion | |
| Verna et al. | Abnormal coronary vasoreactivity in transient left ventricular apical ballooning (tako-tsubo) syndrome | |
| Florea et al. | The cardiac component of cardiac cachexia | |
| RU2748527C1 (ru) | Способ выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и микрососудистой дисфункции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром | |
| Hamaoka et al. | Significant association between coronary artery low-attenuation plaque volume and apnea-hypopnea index, but not muscle sympathetic nerve activity, in patients with obstructive sleep apnea syndrome | |
| Picano et al. | ST segment depression elicited by dipyridamole infusion in asymptomatic hypertensive patients. | |
| RU2502461C1 (ru) | Способ диагностики ишемии миокарда у больных кардиальным синдромом х | |
| Meierhenrich et al. | Analysis of diastolic function in patients undergoing aortic aneurysm repair and impact on hemodynamic response to aortic cross-clamping | |
| RU2755391C1 (ru) | Способ определения влияния компрессии мышечного моста на клиническое проявление ишемической болезни сердца | |
| RU2780337C1 (ru) | Способ неинвазивной диагностики микроваскулярной дисфункции у пациентов с дислипидемией и необструктивным атеросклеротическим поражением коронарных артерий | |
| Hirata et al. | Noninvasive diagnosis of restenosis by transthoracic Doppler echocardiography after percutaneous coronary intervention: comparison with exercise Tl-SPECT | |
| Modi et al. | Systematic overview and clinical applications of pacing atrial stress echocardiography | |
| Wallbridge et al. | Coronary haemodynamics in left ventricular hypertrophy. | |
| RU2279247C2 (ru) | Способ диагностики ишемической болезни сердца | |
| Miyamoto et al. | Case of a 16-Year-Old Girl Diagnosed with Microvascular Angina on the Grounds of a Perfusion Defect in the Anteroseptal Wall Using Myocardial Scintigraphy | |
| Yılmaztekin et al. | The Relationship Between Coronary Slow Flow and Myocardial Ischaemia Evaluated with Timi Frame Count and Myocardial Perfusion Scintigraphy | |
| Xuezhi et al. | Prognostic value of gated myocardial perfusion imaging in coronary artery bypass grafting | |
| Singh et al. | Autonomic functions in restrictive cardiomyopathy and constrictive pericarditis: a comparison | |
| Yamaguchi et al. | Fractional Flow Reserve Value of Reverse Redistribution in 201-Thallium Stress Scintigraphy | |
| Marwick | Stress Testing |