RU2744624C1 - Способ хирургической коррекции дивергентной молоткообразной деформации пальцев стопы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для коррекции дивергентной молоткообразной деформации пальцев стопы. Через разрезы кожи на тыльной поверхности стопы в проекции проксимальных межфаланговых суставов 2 и 3 пальцев и промежутка между 2 и 3 плюснефаланговыми суставами проводят капсулотомию и артродез проксимального межфалангового сустава 2 и 3 пальцев стопы. Далее проводят дистальные поперечные остеотомии 2 и 3 плюсневых костей с последующим фиксированием зоны остеотомии бикортикальными винтами после коррекции положения головок в тыльном и боковом направлениях до нормализации положения центров ротации 2 и 3 плюснефаланговых суставов и образующих их костей в горизонтальной плоскости во взаимопротивоположных направлениях с перемещением головок дорсально в сагиттальной плоскости. Затем выполняют тенотомию коротких и удлиняющую тенопластику длинных разгибателей 2 и 3 пальцев. Через разрезы кожи на подошвенной поверхности стопы в проекциях 2 и 3 плюснефаланговых суставов выполняют иссечение фрагментов плантарных пластинок, адаптацию последних и наложение швов, тенотомию сгибателей 2-3 пальцев. Иссеченные фрагменты имеют трапециевидную форму, широкое основание которых направлено в сторону 2-го межплюсневого промежутка, а их размеры определяются таким образом, чтобы после сопоставления и сшивания их краев обеспечить восстановление пассивных стабилизирующих усилий в направлении плантофлексии и противоположном девиации/дивергенции. Тенотомию коротких сгибателей пальцев производят на уровне головок плюсневых костей с последующим подшиванием их дистальных фрагментов к сухожилиям длинных сгибателей соседних дивергентных пальцев, обеспечивая устранение их бокового отклонения. Способ обеспечивает эффективное устранение дивергентной молоткообразной деформации пальцев стопы и восстановление баланса пассивных и активных стабилизаторов плюснефаланговых суставов за счет нормализации положения центров ротации плюснефаланговых суставов, восстановления их плантарных пластинок с созданием в них корректирующих и стабилизирующих усилий и коррекции векторов активной стабилизации плюснефаланговых суставов в сагиттальной и горизонтальной плоскости. 2 пр., 12 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для хирургической коррекции дивергентной молоткообразной деформации пальцев стопы.

Молоткообразная дивергентная деформация 2 и 3 пальцев является одним из наиболее сложных вариантов патологии малых лучей стопы. Хирургическая коррекция этой деформации регулярно выполняется в специализированных медицинских центрах. В большинстве случаев имеет место сочетание деформации первого и малых лучей стопы. Актуальность разработки эффективных методов хирургического лечения данной патологии обусловлена ее сложностью, негативным влиянием на трудоспособность и социальную активность значительного числа пациентов, страдающих от болевого синдрома и испытывающих проблемы с подбором обуви.

Молоткообразная дивергентная деформация 2 и 3 пальцев представляет собой сложный комплекс взаимосвязанных патологических анатомо-функциональных изменений малых лучей стопы. Причинами ее возникновения являются нарушения нормального распределения нагрузки на подошвенную поверхность переднего отдела стопы, дисплазия соединительной ткани, неврологические нарушения, хронические воспалительные процессы в соединительной ткани и другие. На начальных этапах патологии возникают функциональные нарушения, проявляющиеся уменьшением и отсутствием активной фиксации пальцев стопы к опорной поверхности с увеличением нагрузки на подошвенную поверхность головок соответствующих плюсневых костей. Основными компонентами указанной деформации служат патологическое плантарное смещение головок плюсневых костей, нестабильность в плюснефаланговых суставах, растяжение и разрывы плантарной пластинки, укорочение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, артрозы и контрактуры плюснефаланговых и межфаланговых суставов, а также патологическое отклонение основных фаланг пальцев в горизонтальной плоскости.

Консервативные методы не позволяют достичь эффективного результата лечения молоткообразной дивергентной деформации пальцев стопы. Приоритетность хирургического лечения таких пациентов в настоящее время не вызывает сомнений. Актуальные подходы к хирургической коррекции указанной деформации предполагают комбинированное вмешательство на костях, суставах и мягкотканных структурах. Анализ тематических публикаций указывает на консенсус по поводу необходимости одновременного выполнения дистальной остеотомии плюсневых костей, артродеза проксимального межфалангового сустава, капсулотомии плюснефалангового сустава, тенотомии и тенопластики сгибателей и разгибателей пальцев. Большинство авторов уделяют особое внимание восстановлению стабильности плюснефалангового сустава за счет различных способов пластики плантарной пластинки. Отдельные исследования указывают на эффективность различных вариантов тенодеза. Как правило, отмеченные выше подходы, описаны в публикациях, относящихся к лечению молоткообразной и кроссоверной деформации пальцев с акцентом на коррекцию 2-го луча стопы. Особенностью патентов по данной тематике является усовершенствование одной из хирургических техник комбинированной коррекции деформации. Среди имеющейся патентной информации нами не были обнаружены способы коррекции именно дивергентной молоткообразной деформации. Данному вопросу посвящены немногочисленные статьи и фрагменты в монографиях.

Известны способы хирургической коррекции нестабильности малого плюснефалангового сустава за счет комбинированного выполнения дистальной остеотомии плюсневой кости и восстановления плантарной пластинки с временной трансартикулярной фиксацией спицей Киршнера [Baumfeld D., Coughlin M.J., Mann T.S., Nery C. Lesser metatarsophalangeal joint instability: prospective evaluation and repair of plantar plate and capsular insufficiency// Foot Ankle Int. 2012. №33. Р. 301-311; Clark C., Gregg J., Silberstein M. Plantar plate repair and Weil osteotomy for metatarsophalangeal joint instability// Foot Ankle Surg. 2007. №13. Р. 116-121]. Такой подход позволил авторам достигнуть хороших ближайших результатов лечения у 91-93% пациентов за счет купирования болевого синдрома и устранения проблем с подбором обуви.

Однако существенным недостатком указанных способов является техническая сложность сшивания пересеченных коллатеральных связок и недостаточная коррекция дисбаланса векторов стабилизирующих усилий в плантарной пластинке и сухожилиях сгибателей, что зачастую проявляется возникновением контрактуры и деформирующего артроза плюснефалангового сустава, рецидивом боковой девиации и синдромом флотирующего пальца (в 52-61% случаев).

Известны также способы устранения нестабильности плюснефалангового сустава за счет остеотомии плюсневой кости и восстановления плантарной пластинки при помощи трансоссальной фиксации к проксимальному метафизу основной фаланги пальца с использованием специальных инструментов и сшивающих устройств [Doty J.F., Coughlin M.J. Metatarsophalangeal Joint Instability of the Lesser Toes and Plantar Plate Deficiency // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014. T.22. №4. Р. 235-245; Weil L. Jr., Weil L.S. Sr., Sung W. Anatomic plantar plate repair using the Weil metatarsal osteotomy approach // Foot Ankle Spec. 2011. №4. Р. 145-150; Caio Nery, Michael J. Coughlin, Daniel Baumfeld, Tania S. Mann Lesser Metatarsophalangeal Joint Instability: Prospective Evaluation and Repair of Plantar Plate and Capsular Insufficiency //Foot & Ankle International. 2012. Vol. 33. № 4. Р. 301-311]. Такой подход позволяет добиться высокой степени пассивной стабилизации плантарной области плюснефалангового сустава.

Однако выполняемое при осуществлении данных способов обязательное рассечение коллатеральных связок и технические трудности их восстановления сопряжены с сохранением нестабильности сустава в горизонтальной плоскости и риском рецидива патологической боковой девиации. Еще одним недостатком этих способов является отсутствие коррекции векторов активной стабилизации, что может зачастую привести к функциональной недостаточности сгибателей с развитием синдрома флотирующего пальца и рецидиву его боковой деформации.

Известен также ряд хирургических техник восстановления стабильности плюснефалангового сустава, в которых делается акцент на пластику сухожилий сгибателей с их транспозицией и различными вариантами фиксации к основной фаланге пальца [Bavarian В., Nazarian D., Thompson J. Plantar plate tears: a review of the modified flexor tendon transfer repair for stabilization // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2011. №28. Р. 57-68; Shurnas P.S. Sanders A. Second MTP joint capsular instability with clawing deformity: metatarsal osteotomy, flexor transfer with biotenodesis, hammer toe repair, and MTP arthroplasty without the need for plantar incisions // Tech. Foot. Ankle Surg. 2005 №4(3). Р. 196-201; Valtin B., Leemrijse T. Toe pathology: clinic and surgicaltreatment // Pathologie du pied et de la cheville. Paris: Elsevier Masson ed. 2009. Р. 227-242].

Однако недостатком указанных методик является значительное укорочение длины рычага воздействия длинного сгибателя, что приводит к выраженному ограничению его функции и возникновению тугоподвижности плюснефалангового сустава и синдрома флотирующего пальца. Кроме этого в данных способах не предусмотрена коррекция патологического бокового отклонения пальца.

Известны также способы хирургической коррекции деформации малых пальцев стопы, направленные на коррекцию их патологического бокового отклонения путем выполнения сухожильной пластики разгибателей [Barca F., Acciaro A.L. Surgical correction of crossover deformity of the second toe: a technique for tenodesis // Foot Ankle Int. 2004. №25(9). Р. 620-624; Lui T.H., Chan K.B. Technique tip: modified extensor digitorum brevis tendon transfer for crossover second toe correction // Foot Ankle Int. 2007. №28(4). Р. 521-523; Haddad S.L., Sabbagh R.C., Resch S. et al. Results of flexor-to-extensor and extensor brevis tendon transfer for correction of the crossover second toe deformity // Foot Ankle Int. 1999. №20(12). Р. 781-788; Scott J. Ellis, Elizabeth Young, Yoshimi Endo, Huong Do, Jonathan T. Deland. Correction of multiplanar deformity of the second toe with metatarsophalangeal release and extensor brevis reconstruction // Foot and Ankle International. 2016. № 34(6). Р. 792-799; Kimberlee B. Hobizal, Dane К. Wukich, Jeffrey Manway. Extensor digitorum brevis transfer technique to correct multiplanar deformity of the lesser digits // Foot and Ankle Specialist. 2016. Vol. 20. № 10. Р. 1-8; патент РФ на изобретение №2668467]. Применение указанных способов позволяет достигнуть эффективной коррекции и профилактики рецидива патологического варусного отклонения малых пальцев стопы.

Однако перемещение сухожилий разгибателей под поперечную межплюсневую связку сопряжено с риском рубцово-спаечного процесса в области их контакта и развитием десмогенной контрактуры плюснефалангового сустава. Выполнение фиксации швом дистального фрагмента сухожилия короткого разгибателя пальца к плюсневой кости также повышает риск десмогенной контрактуры. Кроме этого, данные хирургические техники не применимы к устранению патологического вальгусного отклонения 3 пальца, а также не обеспечивают анатомо-функциональную коррекцию плантарной пластинки и сгибателей 2, 3 пальцев стопы, что увеличивает вероятность возникновения синдрома флотирующего пальца.

Известен также способ хирургической коррекции дивергентной деформации 2 и 3 пальцев стопы за счет пластики мягких тканей, направленной на формирование ятрогенной синдактилии [Hetherington V. Hallux Valgus and Forefoot Surgery// Churchill Livingstone, 1994. Р. 365]. Недостатком этого способа является косметический дефект и отсутствие влияния на нормализацию стабильности плюснефаланговых суставов в сагиттальной плоскости, что не позволяет рассчитывать на эффективность его использования для лечения молоткообразной дивергентной деформации пальцев стопы.

Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ хирургического восстановления плантарной пластинки малого плюснефалангового сустава прямым подошвенным доступом при травматических разрывах ее вследствие перегрузочной метатарзалгии [патент РФ на изобретение №2673382]. Производят остеотомию плюсневой кости по Weil. Выполняют разрез кожи в подошвенной зоне плюснефалангового сустава. Выделяют субкапитальную область плюсневой кости. Рассекают продольно по средней линии оболочку синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя пальцев, обнажают зону разрыва плантарной пластинки, поперечно иссекают ткани в области ее дефекта. Размер иссекаемых тканей определяют таким образом, чтобы обеспечить плантофлексию пальца. Сшивают плантарную пластинку конец в конец в положении подошвенного сгибания пальца, укрывают линию шва оболочкой синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя пальцев, которую сшивают, подшивая к плантарной пластинке и располагая линию швов перпендикулярно к линии ранее наложенных на плантарную пластинку швов. Способ обеспечивает надежное восстановление главного стабилизатора плюснефалангового сустава, раннюю мобилизацию движений в суставе, контролируемую плантофлексию пальца, отсутствие необходимости трансартикулярной фиксации.

Однако отсутствие необходимой коррекции положения головки плюсневой кости в дорсальном направлении при выполнении остеотомии по Weil не полностью устраняет причину перегрузки плантарной пластинки. Выполнение пластики плантарной пластинки имеет однонаправленный характер с учетом плантофлексии, что не позволяет в полной мере устранить дивергентный компонент деформации и восстановить стабильность плюснефаланговых суставов в горизонтальной плоскости, сохраняя риск рецидива. В способе не предусмотрена коррекция векторов активной стабилизации за счет пластики сухожилий сгибателей, что сопряжено с риском развития синдрома флотирующего пальца и рецидивом дивергентного компонента деформации.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа эффективного устранения дивергентной молоткообразной деформации пальцев стопы и восстановления баланса пассивных и активных стабилизаторов плюснефаланговых суставов за счет нормализации положения центров ротации плюснефаланговых суставов, восстановления их плантарных пластинок с созданием в них корректирующих и стабилизирующих усилий и коррекции векторов активной стабилизации плюснефаланговых суставов в сагиттальной и горизонтальной плоскости.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе хирургической коррекции дивергентной молоткообразной деформации пальцев стопы, включающем выполнение капсулотомии, дистальных поперечных остеотомий 2 и 3 плюсневых костей, а также осуществление через хирургический доступ на подошвенной поверхности стопы иссечений фрагментов плантарных пластинок 2 и 3 плюснефаланговых суставов в области дефекта с последующей моделирующей резекцией краев участков первичных повреждений плантарных пластинок, адаптацией последних и наложением швов, тенотомии сгибателей 2-3 пальцев, через разрезы кожи на тыльной поверхности стопы в проекции проксимальных межфаланговых суставов 2 и 3 пальцев и промежутка между 2 и 3 плюснефаланговыми суставами проводят капсулотомию, артродез проксимального межфалангового сустава 2 и 3 пальцев стопы, дистальные поперечные остеотомии 2 и 3 плюсневых костей с последующим фиксированием зоны остеотомии бикортикальными винтами после коррекции положения головок в тыльном и боковом направлениях до нормализации положения центров ротации 2 и 3 плюснефаланговых суставов и образующих их костей в горизонтальной плоскости во взаимопротивоположных направлениях с перемещением головок дорсально в сагиттальной плоскости, тенотомию коротких и удлиняющую тенопластику длинных разгибателей 2 и 3 пальцев, иссечение фрагментов плантарных пластинок и тенотомию сгибателей 2-3 пальцев осуществляют через разрезы кожи на подошвенной поверхности стопы в проекциях 2 и 3 плюснефаланговых суставов, при этом иссеченные фрагменты имеют трапециевидную форму, широкое основание которых направлено в сторону 2-го межплюсневого промежутка, а их размеры определяются таким образом, чтобы после сопоставления и сшивания их краев обеспечить восстановление пассивных стабилизирующих усилий в направлении плантофлексии и противоположном девиации/дивергенции, а тенотомию коротких сгибателей пальцев производят на уровне головок плюсневых костей с последующим подшиванием их дистальных фрагментов к сухожилиям длинных сгибателей соседних дивергентных пальцев, обеспечивая устранение их бокового отклонения.

Технический результат заявляемого изобретения

В основу заявляемого способа хирургической коррекции дивергентной молоткообразной деформации положено представление о зеркальном характере патологических изменений 2-го и 3-го лучей стопы, определяющих стабильность плюснефаланговых суставов в горизонтальной плоскости. Коррекция положения головок плюсневых костей в сагиттальной и горизонтальной плоскостях обеспечивается за счет выполнения дистальных поперечных остеотомий и фиксации бикортикальными винтами во взаимнопротивоположных направлениях. Коррекция активных стабилизирующих усилий, действующих на плюснефаланговые суставы в сагиттальной и горизонтальной плоскостях осуществляется путем тенотомии коротких разгибателей, удлиняющей тенопластики длинных разгибателей, тенотомии коротких сгибателей и подшивания их дистальных фрагментов к противоположным сухожилиям длинных сгибателей 2 и 3 пальцев стопы. Пластика сухожилий (сгибателей 2 и 3 пальцев стопы) предполагает сохранение размеров рычагов воздействия длинных сгибателей с проекционным совмещением их осей с осями соответствующих лучей стопы за счет пластики коротких сгибателей, дистальные фрагменты которых подшиваются (фиксируются швами) к противоположным длинным сгибателям дивергентных пальцев. Восстановление плантарных пластинок 2 и 3 плюснефаланговых суставов обеспечивается путем их пластики в области дефекта за счет иссечения краев с образованием дефектов в форме трапеции, широкое основание которых направлено в сторону 2-го межплюсневого промежутка (находится со стороны, прилегающей к соседнему деформированному лучу). Коррекция пассивных стабилизирующих усилий в плантарных пластинках 2 и 3 плюснефаланговых суставов осуществляется в направлении плантофлексии и противоположном девиации (дивергенции) путем формирования в ней трапециевидного дефекта с последующим его ушиванием с учетом нормализации плантофлексии и девиации пальцев стопы. Такие подходы обеспечивают эффективную коррекцию динамических стабилизирующих усилий, что уменьшает риск возникновения синдрома флотирующего пальца и рецидива дивергентной деформации.

Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-12, на которых изображено следующее.

На Фиг. 1 - схема коррекции положения головки плюсневой кости в сагиттальной плоскости: А - взаимное положение костей, образующих плюснефаланговый сустав при молоткообразной деформации соответствующего пальца стопы; Б - нормализация положения центра ротации плюснефалангового сустава и образующих его костей после дистальной остеотомии плюсневой кости с перемещением ее головки дорсально и фиксацией бикортикальным винтом.

На Фиг. 2 - схема коррекции положения головок 2 и 3 плюсневых костей в горизонтальной плоскости: А - дивергентный компонент деформации 2 и 3 пальцев на уровне плюснефаланговых суставов; Б - нормализация положения центров ротации 2 и 3 плюснефаланговых суставов и образующих их костей в горизонтальной плоскости после дистальной остеотомии плюсневых костей с перемещением их головок в взаимопротивоположных направлениях и фиксацией бикортикальными винтами.

На Фиг.3 - схема выполнения пластики плантарных пластинок 2 и 3 плюснефаланговых суставов при дивергентной деформации пальцев стопы: А - трапециевидные дефекты плантарных пластинок, сформированные путем моделирующей резекции краев их первичного повреждения; Б - нормализация пассивных стабилизирующих усилий и положения пальцев после адаптации и сшивания краев дефектов плантарных пластинок.

На Фиг. 4 – схема выполнения тенопластики сгибателей 2 и 3 пальцев стопы (серым цветом обозначены сухожилия коротких сгибателей, черным цветом - длинных сгибателей): А - отклонение осей положения сухожилий сгибателей в горизонтальной плоскости относительно центров плюснефаланговых суставов при дивергентной деформации 2 и 3 пальцев стопы; Б - нормализация активных стабилизирующих усилий и положения пальцев после выполнения тенотомии, транспозиции и фиксации швами дистальных фрагментов коротких сгибателей к сухожилиям длинных сгибателей противоположных пальцев.

На Фиг. 5 - внешний вид переднего отдела левой стопы пациентки Е.: А - вид сверху; Б - вид сбоку.

На Фиг. 6 - рентгенограмма (прямая проекция) переднего отдела левой стопы пациентки Е.

На Фиг. 7 - хирургические доступы на тыльной поверхности переднего отдела левой стопы пациентки Е.

На Фиг. 8 - этап выполнения дистальных остеотомий 2 и 3 плюсневых костей при помощи осцилляторной пилы.

На Фиг. 9 - выполнение пластики плантарной пластинки 3 плюснефалангового сустава: А - трапециевидный дефект плантарной пластинки 3 плюснефалангового сустава после выполнения моделирующей резекции краев участка ее первичного повреждения; Б - контроль адаптации краев дефекта и положения лигатуры; В – контроль коррекции пассивных стабилизирующих усилий после затягивания лигатурного шва.

На Фиг. 10 - выполнение пластики сухожилий сгибателей 3 пальца левой стопы пациентки Е: А - транспозиция дистального фрагмента сухожилия короткого сгибателя 3 пальца в направлении сухожилия длинного сгибателя 2 пальца; Б - состояние после фиксации швом дистального фрагмента сухожилия короткого сгибателя 3 пальца к сухожилию длинного сгибателя 2 пальца.

На Фиг. 11 - рентгенограмма (прямая проекция) переднего отдела левой стопы пациентки Е. после выполнения операции (Примечание: На данной рентгенограмме визуализируются изменения, возникшие после хирургической коррекции деформации 2, 3, а также 1 пальца левой стопы. Наличие винта, фиксирующего остеотомию основной фаланги 1 пальца, отражает известные подходы к коррекции деформации первого луча стопы и не имеет отношения к сущности заявляемого способа лечения. Высокая частота сочетания молоткообразной дивергентной деформации 2, 3 пальцев с деформацией 1 пальца стопы является характерной особенностью указанной патологии, о чем указано во вступительной части описания заявки).

На Фиг. 12 - внешний вид (положение пальцев) переднего отдела левой стопы пациентки Е. через 3 месяца после операции.

Способ хирургической коррекции дивергентной молоткообразной деформации пальцев стопы осуществляют следующим образом. С целью устранения и профилактики рецидива патологической фиксированной сгибательной контрактуры проксимальных межфаланговых суставов 2 и 3 пальцев стопы выполняют артродез этих суставов (по стандартной методике). Для этого осуществляют разрез кожи по тыльной поверхности 2 и 3 пальцев в проекции их проксимальных межфаланговых суставов, выделяют и резецируют их суставные поверхности, сопоставляют ногтевую, основную и среднюю фаланги 2 и 3 пальцев с последующей их фиксацией спицей Киршнера. Выполняют разрез кожи на тыльной поверхности стопы в проекции проксимальных межфаланговых суставов 2 и 3 пальцев и промежутка между 2 и 3 плюснефаланговыми суставами. Последовательно производят капсулотомию, мобилизацию и дистальные поперечные остеотомии 2 и 3 плюсневых костей. Зоны остеотомии фиксируют бикортикальными винтами после коррекции положения головок в тыльном и боковом направлениях до нормализации положения центров ротации 2 и 3 плюснефаланговых суставов и образующих их костей в горизонтальной плоскости во взаимопротивоположных направлениях с перемещением головок дорсально в сагиттальной плоскости (Фиг.1А, Б; Фиг. 2А, Б). Выполняют тенотомию коротких и удлиняющую тенопластику длинных разгибателей 2 и 3 пальцев. Осуществляют разрезы кожи на подошвенной поверхности стопы в проекциях 2 и 3 плюснефаланговых суставов. После рассечения синовиальной оболочки сухожилия длинного сгибателя 2 и 3 пальцев выделяют зоны разрыва их плантарных пластинок. Производят иссечение трапециевидных фрагментов плантарных пластинок 2 и 3 плюснефаланговых суставов в области их дефекта, широкое основание которых направлено в сторону 2-го межплюсневого промежутка, с последующей моделирующей резекцией краев участка их первичного повреждения, адаптацией последних и наложением шва (Фиг 3А, Б). При этом размеры и форма формируемых трапециевидных дефектов плантарных пластинок 2 и 3 плюснефаланговых суставов определяются таким образом, чтобы после сопоставления и сшивания их краев обеспечить восстановление пассивных стабилизирующих усилий в направлении плантофлексии и противоположном девиации (дивергенции). Осуществляют контроль степени натяжения сухожилий длинного сгибателя пальцев. В случае ослабления натяжения выполняют укорачивающую тенопластику путем тенотомии и сшивания бок в бок. Затем выполняют тенотомию коротких сгибателей пальцев на уровне головок плюсневых костей с последующим подшиванием их дистальных фрагментов к сухожилиям длинных сгибателей соседних дивергентных пальцев, обеспечивая устранение их бокового отклонения (Фиг. 4А, Б). Раны послойно ушивают. На следующие сутки после хирургического вмешательства пациент начинает ходьбу в послеоперационной обуви Барука или аналогичной.

Пример 1.

Пациентке Е. 63 лет была оказана специализированная помощь в центре хирургии стопы ГКБ ДЗМ им. С.С. Юдина (г. Москва), куда она была госпитализирована с диагнозом: «Приобретенная деформация переднего отдела левой стопы. Молоткообразная дивергентная деформация 2-3 пальцев левой стопы. Метатарзалгия». Диагноз был установлен на основании данных клинического обследования. Характерные проявления деформации определены по данным осмотра (Фиг. 5А, Б) и подтверждены рентгенологически (Фиг. 6). После проведенной подготовки выполнена хирургическая коррекция молоткообразной дивергентной деформации пальцев левой стопы. Через разрезы на тыльной поверхности 2, 3 пальцев и дистальной трети второго межплюсневого промежутка (Фиг. 7) последовательно выполнены: фиксация спицами Киршнера проксимальных межфаланговых суставов 2 и 3 пальцев; поперечные дистальные укорачивающие остеотомии 2 и 3 плюсневых костей при помощи осцилляторной пилы (Фиг. 8) с коррекцией положения путем перемещения в дорсальном и взаимнопротивоположном боковом направлении с последующей фиксацией бикортикальными винтами; тенотомии коротких разгибателей 2 и 3 пальцев; удлиняющая тенопластика длинных разгибателей 2 и 3 пальцев. Через 2 разреза на подошвенной поверхности в проекции 2 и 3 плюснефаланговых суставов обнажили участки повреждения плантарных пластинок и выполнили их пластику путем резекции краев дефекта в форме трапеции (Фиг. 9А) с последующей адаптацией и наложением швов (Фиг. 9Б, В). Через эти же разрезы выполнили тенотомию с последующей транспозицией дистальных фрагментов коротких сгибателей 2, 3 пальцев (Фиг. 10А) и фиксацию их швами к противоположным сухожилиям длинных сгибателей соответствующих пальцев (Фиг. 10Б). Интраоперационный контроль подтвердил эффективность устранения всех компонентов деформации. Операционные раны были ушиты. Наложена асептическая повязка. На следующие сутки после операции пациентка начала ходьбу в послеоперационной обуви. При контрольном осмотре через 3 месяца после операции отмечено отсутствие рецидива деформации и синдрома флотирующих пальцев (Фиг. 11-12).

Пример 2.

Заявляемый способ был использован в лечении 19 пациентов (32 стоп). Оценку деформации и результатов ее коррекции проводили с использованием шкалы Американского Колледжа Хирургов Стопы и Голеностопного Сустава (AСFAS Scoring Scale Module 2: Forefoot (excluding First Ray)) по каждой стопе в отдельности [Thomas J.L., Christensen J.C., Mendicino R.W., Schuberth J.M., Weil L. S., Zlotoff H.J., Roukis T.S., Vanore J.V. ACFAS Scoring scale user guide // The journal of foot & ankle surgery. 2005. Vol. 44. № 5. Р. 316-335]. Средний предоперационный интегральный показатель по шкале AСFAS Scoring Scale Module 2 составил 35,6 балла. Среднее значение этого показателя на момент оценки ближайших результатов лечения (через 3 месяца после операции) составило 92,4 балла.

Claims (1)

1. Способ хирургической коррекции дивергентной молоткообразной деформации пальцев стопы, включающий выполнение капсулотомии, дистальных поперечных остеотомий 2 и 3 плюсневых костей, а также осуществление через хирургический доступ на подошвенной поверхности стопы иссечений фрагментов плантарных пластинок 2 и 3 плюснефаланговых суставов в области дефекта с последующей моделирующей резекцией краев участков первичных повреждений плантарных пластинок, адаптацией последних и наложением швов, тенотомии сгибателей 2-3 пальцев, отличающийся тем, что через разрезы кожи на тыльной поверхности стопы в проекции проксимальных межфаланговых суставов 2 и 3 пальцев и промежутка между 2 и 3 плюснефаланговыми суставами проводят капсулотомию, артродез проксимального межфалангового сустава 2 и 3 пальцев стопы, дистальные поперечные остеотомии 2 и 3 плюсневых костей с последующим фиксированием зоны остеотомии бикортикальными винтами после коррекции положения головок в тыльном и боковом направлениях до нормализации положения центров ротации 2 и 3 плюснефаланговых суставов и образующих их костей в горизонтальной плоскости во взаимопротивоположных направлениях с перемещением головок дорсально в сагиттальной плоскости, тенотомию коротких и удлиняющую тенопластику длинных разгибателей 2 и 3 пальцев, иссечение фрагментов плантарных пластинок и тенотомию сгибателей 2-3 пальцев осуществляют через разрезы кожи на подошвенной поверхности стопы в проекциях 2 и 3 плюснефаланговых суставов, при этом иссеченные фрагменты имеют трапециевидную форму, широкое основание которых направлено в сторону 2-го межплюсневого промежутка, а их размеры определяются таким образом, чтобы после сопоставления и сшивания их краев обеспечить восстановление пассивных стабилизирующих усилий в направлении плантофлексии и противоположном девиации/дивергенции, а тенотомию коротких сгибателей пальцев производят на уровне головок плюсневых костей с последующим подшиванием их дистальных фрагментов к сухожилиям длинных сгибателей соседних дивергентных пальцев, обеспечивая устранение их бокового отклонения.

Images