RU2744052C1 - Способ хирургического лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области к медицине, а именно к урологии. Выполняют двустороннее выделение n.suralis и двусторонний разрез в области проекции n.femoralis и паховой связки, а также двусторонний разрез в области у основания полового члена. Затем с помощью микроскопа формируют эпиневральное окно, в котором формируют периневральное окно и через сформированные эпиневральное и периневральное окна на латеральной поверхности основного ствола n.femoralis производят селективную аксонотомию нервных пучков, идущих в составе n.femoralis. Далее соединяют проксимальный конец выделенного n.suralis с n.femoralis посредством анастомоза по типу бок-в-конец, для этого используют нерассасывающийся шовный материал, далее дистальный конец n.suralis проводят подкожно в выполненный разрез у основания полового члена, с дальнейшим формированием анастомоза между n.suralis и пещеристым телом полового члена. Затем выполняют 1 см разрез на дорсальной поверхности основания полового члена, после чего через выполненный разрез вводят дистальную часть n.suralis при помощи пуговчатого зонда в кавернозное тело в направлении головки полового члена, причем все вышеперечисленные действия, начиная с присоединения проксимального конца n.suralis к n.femoralis, повторяют с противоположной стороны. При этом после формирования эпиневрального и периневрального окон на латеральной поверхности основного ствола n.femoralis дополнительно выполняют селективную аксонэктомию нервных пучков, иннервирующих m.vastus lateralis, с формированием диастаза между пересеченными проксимальными и дистальными нервными пучками. Далее производят соединение пересеченных проксимальных нервных волокон в составе n.femoralis с проксимальными нервными волокнами в составе выделенного n.suralis при помощи эндоневрально-периневральных узловых швов. Для осуществления эндоневрально-периневральных узловых швов используют нерассасывающийся шовный материал пролен размером 11-0 - 12-0 и супермикрохирургические инструменты, после вышеуказанных этапов выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию n.femoralis с n.suralis при помощи второго ряда эпиневрально-периневральных узловых швов нитью пролен 8-0 - 9-0, причем все вышеперечисленные этапы выполняют под операционным микроскопом. После введения n.suralis с помощью пуговчатого зонда в кавернозные тела выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию эпиневральной оболочки n.suralis с белочной оболочкой кавернозных тел при помощи узловых швов нитью пролен 8-0, причем все вышеперечисленные действия, начиная с момента выделения n.femoralis, повторяют с противоположной стороны. Способ позволяет повысить эффективность восстановления иннервации пещеристых тел полового члена. 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, касается способа лечения эректильной дисфункции путем реиннервации полового члена.

Под термином «эректильная дисфункция» (ЭД) подразумевается состояние, при котором, мужчина не может достичь и/или поддержать эрекцию, достаточную для осуществления полового акта [1]. Основной причиной развития ЭД у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, является повреждение сосудисто-нервного пучка (СНП) перипростатического сплетения, тем самым в кавернозных телах полового члена полностью нарушается нервная регуляция эректильной функции [2,3]. Несмотря на широкий арсенал эндовидеохирургического оборудования, развитие техники нервосбережения, вероятность развития ЭД остается достаточно высокой - до 70%, а при выполнении радикальной простатэктомии без сохранения СНП данный показатель достигает порядка 100% [4, 5]. Консервативная терапия ятрогенной ЭД включает себя применение ингибиторов ФДЭ-5 типа, вакуумных помп, интракавернозное введение вазоактивных препаратов. Данные способы характеризуются низкой компетентностью и недостаточной клинической эффективностью [6, 7]. Наиболее радикальным способом коррекции является имплантация фаллопротеза. Однако и этот метод, к сожалению, имеет свои недостатки - до 20% возникают различные виды осложнений, относительно высокая стоимость как операции, так и самого протеза.

Одним из самых простых и доступных способов терапевтической реабилитации ятрогенной ЭД является применение ингибиторов фосфодисэстеразы 5 типа (ФДЭ-5 типа). Данный способ коррекции является терапией первой линии, ввиду простоты, удобства и фармакологического эффекта на эректильную функцию [20]. Ко второй линии относится использование интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов. Интракавернозные инъекции представляют собой 2-ю линию терапии ЭД. Данный способ консервативной терапии показан пациентам, которые не удовлетворены приемом ингибиторов ФДЭ [20]. К основным недостаткам этого вида лечения относят развитие таких осложнений, как болевой синдром в половом члене (50% пациентов сообщили о боли только после 11% от общего количества инъекций), длительная эрекция (5%), фиброз кавернозных тел (2%) и приапизм (1%) [9, 10, 11].

Известно применение вакуумных устройств [20].

Вакуумные устройства (помпы) создают отрицательное давление, тем самым увеличивают кровенаполнение кавернозных тел. Данный способ считается также относительно безопасным и финансово приемлемым для пациента. Однако эрекция, которая достигается при помощи данного устройства, является не совсем физиологичной, так как помимо артериальной крови, в кавернозные тела накапливается венозная. В таких условиях в кавернозной ткани падает сатурация кислородом до 70-75%, что повышает риск развития фиброза [8].

Фаллопротезирование является 3-ей линией терапии ЭД. Данный метод лечения рассматривается у пациентов, у которых фармакотерапия оказалась неэффективна или предпочитают перманентное решение своей проблемы [12].

Осложнения эндофаллопротезирования можно разделить на 2 большие группы: интраоперационные и послеоперационные. Во время операции могут встречаться такие осложнения, как перфорация (кавернозная, септальная, уретральная), кроссовер (перекрест стержней или цилиндров), геморрагия, трудности ушивания операционной раны, повреждение компонентов протеза [13]. В послеоперационном периоде наиболее часто встречающаяся проблема - инфекция. Знание правил асептики и антисептики снижают уровень инфицирования до 2-3% [14, 15, 16].

Несмотря на успех существующего лечения ЭД, пациенты предпочитают возвращение физиологической эрекции после радикальной простатэктомии. Для этого было разработано несколько экспериментальных методик реиннервации полового члена. Первое оперативное вмешательство по поводу восстановления кавернозных нервов была выполнена Kim Ε. и соавт. (1999), которые выполнили трансплантацию нерва у 9 пациентов с диагнозом рак предстательной железы (РПЖ) [17]. Хирургическая манипуляция заключалась в том, что перед наложением везикоуретрального анастомоза хирурги замещали образовавшийся дефект простатического нервного сплетения n.suralis. Указанный аутотрансплантат соединялся с проксимальным концами кавернозных нервов с дистальной стороны, а с проксимальной - с оставшимся нервными волокнами простатического сплетения. Однако результаты были не совсем обнадеживающими. Только лишь у 2 пациентов спустя 4 месяца после резекции простаты и трансплантации нерва отмечалась спонтанная ночная эрекция. По истечению года эрекция, которая была достаточна для полового акта, отмечалась только лишь у одного пациента [17].

В другом исследовании оценивалась эффективность трансплантации n.genitofemoralis у пациентов, которым выполнена резекция простаты. Основу исследования составили 27 лиц мужского пола с диагнозом РПЖ. Одним из преимуществ забора именно бедренно-полового нерва являлось то, что отсутствовала необходимость делать дополнительный разрез, как это происходит в случае забора n.suralis на нижней конечности. Спустя 14 месяцев после операции у 69% мужчин отмечалась достаточная эрекция для проведения полноценного полового акта [18].

В исследовании Souza Trindade J. и соавт.(2017) впервые была предложена новая техника реиннервации, которая заключалась в том, что первый графт n.suralis соединял между собой бедренный нерв и n.dorsalis penis, в то время как второй - бедренный нерв и кавернозное тело. Данная методика выполнялась билатерально. Основную когорту пациентов составили мужчины, средний возраст которых составил 60,3±4,8 лет. До и после реиннервации им выполнялась оценка жалоб при помощи опросника МИЭФ-5 и УЗ-фармакодоплерографии сосудов полового члена. Эффективность проводимого вмешательства составила порядка 60% [19].

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ хирургического лечения эректильной дисфункции путем реиннервации полового члена у пациентов после радикальной простатэктомии, заключающийся в двустороннем выделении n.suralis и выполнении двустороннего разреза в области паховой связки, а также двустороннего разреза в области у основания полового члена. Затем с помощью микроскопа формируют эпиневральное окно, в котором формируют периневральное окно и через сформированные эпиневральное и периневральное окна производят селективную аксонотомию нервных пучков, идущих в составе n.femoralis. Далее соединяют проксимальный конец выделенного n.suralis с n.femoralis посредством анастомоза по типу бок-в-конец, для этого используют нерассасывающийся шовный материал нейлон размером 8.0 или 9.0, далее дистальный конец n.suralis проводят подкожно в выполненный разрез у основания полового члена на той же стороне, с дальнейшим формированием анастомоза между n.suralis и пещеристым телом полового члена. Затем выполняют 1-см разрез на дорсальной поверхности основания полового члена, после чего через выполненный разрез вводят дистальную часть n.suralis при помощи пуговчатого зонда в пещеристое тело на длину 6 см в направлении головки полового члена, причем все вышеперечисленные действия, начиная с присоединения проксимального конца n.suralis к n.femoralis, повторяют с противоположной стороны, дефект белочной оболочки ушивают нерассасывающимся шовным материалом полиэстер (3-0). Мягкие ткани и кожу в области послеоперационных ран ушивают послойно шовным материалом полигликарпон 25 (3-0). Reecea J. и соавт.(2019) [21]. Успешное восстановление эректильной функции было достигнуто у 71% (95% Cl 44-90%) мужчин с ЭД после трансплантации нерва. До 60% от всех мужчин с восстановленной эректильной функцией не нуждались в фармакологической поддержке. Клинически значимое улучшение сексуальной функции и уменьшение беспокойства отмечено у 94% (95% Cl 71-99%) и 82% (95% ДИ 57-96%) мужчин через 12 месяцев после пересадки нерва.

К недостаткам прототипа можно отнести недостаточно высокую эффективность возобновления эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии, составляющую 71%, по данным Reecea J. и соавторов.

Задачей изобретения является повышение эффективности возобновления эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности восстановления иннервации пещеристых тел полового члена.

Решение поставленной задачи и технического результата обеспечивается тем, что способ хирургического лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии заключается в двустороннем выделении n.suralis и выполнении двустороннего разреза в области проекции n.femoralis и паховой связки, а также двустороннего разреза в области у основания полового члена, затем с помощью микроскопа формируют эпиневральное окно, в котором формируют периневральное окно и через сформированные эпиневральное и периневральное окна на латеральной поверхности основного ствола n.femoralis производят селективную аксонотомию и дополнительно выполняют аксонэктомию нервных пучков, идущих в составе n.femoralis, и иннервирующих т.vastus lateralis, с формированием диастаза между пересеченными проксимальными и дистальными нервными пучками. Далее производят соединение пересеченных проксимальных нервных волокон в составе n.femoralis с проксимальными нервными волокнами в составе выделенного n.suralis при помощи эндоневрально-периневральных узловых швов по типу бок-в-конец, для этого используют нерассасывающийся шовный материал пролен размером 11-0 или 12-0 и супермикрохирургические инструменты. После вышеуказанных этапов выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию n.femoralis с n.suralis при помощи второго ряда эпиневрально-периневральных узловых швов нитью пролен размером 8-0 или 9-0. Все вышеперечисленные этапы выполняют под операционным микроскопом. Далее дистальный конец n.suralis проводят подкожно в двусторонне выполненный разрез в области у основания полового члена, с дальнейшим формированием анастомоза между n.suralis и пещеристым телом полового члена. Затем выполняют 1-см разрез на дорсальной поверхности основания полового члена, после чего через выполненный разрез вводят дистальную часть n.suralis при помощи пуговчатого зонда в кавернозное тело в направлении головки полового члена. После введения n.suralis с помощью пуговчатого зонда в кавернозные тела выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию эпиневральной оболочки n.suralis с белочной оболочкой кавернозных тел при помощи узловых швов нитью пролен 8-0, причем все вышеперечисленные действия, начиная с выделения n.femoralis, повторяют с противоположной стороны.

Способ осуществляется следующим образом:

Способ выполняют с участием 2 бригад, осуществляющих хирургическую манипуляцию при помощи оптического увеличения операционного микроскопа.

Производят разрез кожи и мягких тканей на 2 см кзади от наружной лодыжки. Тупо и остро производят выделение икроножного нерва (n.suralis). Затем после его диссекции в подкожный канал заводят палец в проксимальном направлении. Далее выполняют новый разрез кожи на несколько сантиметров выше предыдущего. Выделенный нерв пересекают и выводят для удобства в просвет второй раны. Затем действия с целью выделения аутотрансплантата n.suralis повторяют с противоположной стороны. После забора аутотрансплантатов икроножных нервов производят двусторонний разрез длиной 4 см, на 1 см ниже паховой связки в области проекции n.femoralis, а также двусторонний разрез длинной 2 см в области у основания полового члена. Тупо и остро выделяют бедренный нерв. После формирования эпиневрального и периневрального окон на латеральной поверхности основного ствола n.femoralis с помощью микроскопа производят селективную аксонотомию с аксонэктомией пучков, иннервирующих m. vastus lateralis, с формированием диастаза между пересеченными проксимальными и дистальными нервными пучками. Далее производят соединение пересеченных проксимальных нервных волокон в составе n.femoralis с проксимальными нервными волокнами в составе выделенного n.suralis при помощи эндоневрально-периневральных узловых швов нитью пролен размером 11-0 или 12-0 и супермикрохирургических инструментов. После вышеуказанных этапов выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию (армирование) донорского n.femoralis с реципиентным n.suralis при помощи второго ряда эпиневрально-периневральных узловых швов нитью пролен размером 8-0 - 9.0. Все вышеперечисленные этапы выполняют под операционным микроскопом. На следующем этапе выполняют двухсантиметровый разрез у основания полового члена. Тупым способом разделяют подкожную клетчатку для выделения дорсальной и латеральной поверхности белочной оболочки полового члена. После чего между двумя ранами формируют подкожный туннель. Далее дистальный конец n.suralis проводят подкожно в двусторонне выполненный 2 -х сантиметровый разрез у основания полового члена, с дальнейшим формированием анастомоза между n.suralis и пещеристым телом полового члена. Далее по дорсальной поверхности основания полового члена выполняют 1-см разрез. Дистальную часть графта при помощи пуговчатого зонда вводят в кавернозное тело на длину 4-5 см в направлении головки полового члена. Далее выполняют микрохирургическую фиксацию (армирование) эпиневральной оболочки реципиентного n.suralis с белочной оболочкой пещеристых тел при помощи узловых швов нитью пролен 8-0. Затем действия с момента выделения n.femoralis до микрохирургической фиксации (армирования) эпиневральной оболочки реципиентного n.suralis с белочной оболочкой пещеристых тел при помощи узловых швов нитью пролен 8-0 повторяют с противоположной стороны. Дефект белочной оболочки ушивают нерассасывающимся шовным материалом (4-0). Мягкие ткани и кожа в области послеоперационных ран ушивают послойно нитью полисорб 3-0.

Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

• После формирования эпиневрального и периневрального окон на латеральной поверхности основного ствола n.femoralis выполняют селективную аксонэктомию пучков, иннервирующих m.vastus lateralis, с формированием диастаза между пересеченными проксимальными и дистальными нервными пучками n.femoralis. Селективная аксонэктомия с формированием диастаза между пересеченными проксимальными и дистальными нервными пучками n.femoralis сводит к минимуму вероятность контакта проксимальных и дистальных донорских нервных волокон, тем самым в максимальной степени направляя регенерацию пересеченных проксимальных нервных волокон в составе n.femoralis через супермикрохирургический анастомоз с проксимальными нервными волокнами в составе выделенного n.suralis.

• Далее производят соединение проксимальных нервных волокон в составе n.femoralis с проксимальными нервными волокнами в составе выделенного n.suralis при помощи эндоневрально-периневральных узловых швов.

Таким образом обеспечивается максимально прецизионное сопоставление пересеченных нервных волокон в составе n.femoralis, являющимися донорскими, с нервными волокнами в составе n.suralis, являющимися реципиентными. Кроме того, учитывая большую площадь поперечного сечения n.suralis, оставшиеся его проксимальные нервные волокна, не участвующие в супермикрохирургическом шве, направлены вглубь сформированного диастаза между донорскими нервными волокнами и прилегают к глубже расположенным донорским нервным волокнам в составе n.femoralis, которые не подверглись процессу селективной аксонэктомии, но так или иначе подверглись механическому повреждению (аксонотомии) при выполнении аксонэктомии, что обеспечивает дополнительную регенерацию при выполнении микрохирургического шва по типу бок-в-конец. Таким образом, мы комбинируем супермикрохирургический подход посредством прецизионного супермикрохирургического эдоневрально-периневрального шва по типу конец-в-конец и микрохирургический подход благодаря шву по типу бок-в-конец.

• Для осуществления эндоневрально-периневральных узловых швов используют нерассасывающийся шовный материал пролен размером 11-0 -12-0.

Благодаря проведению нерассасывающейся нити пролен супермикрохирургического размера 11-0 - 12-0 через эдоневрий, т.е. соединительную ткань, непосредственно прилегающую к нервным волокнам, достигается оптимальный эффект за счет уменьшения степени повреждения нервной ткани и обеспечивается максимально прецизионное сопоставление пересеченных донорских нервных волокон в составе n.femoralis и реципиентных нервных волокон в составе n.suralis.

• После вышеуказанных этапов выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию n.femoralis с n.suralis при помощи второго ряда эпиневрально-периневральных узловых швов нитью пролен 8-0 - 9.0. Все вышеперечисленные этапы выполняют при помощи операционного микроскопа.

Таким образом снижается напряжение с основного супермикрохирургического анастомоза.

Использование оптического увеличения операционного микроскопа позволяет хирургической бригаде выполнять супермикрохирургический анастомоз, а также дополнительную микрохирургическую фиксацию донорского n.femoralis с реципиентным n.suralis

• После введения n.suralis с помощью пуговчатого зонда в кавернозные тела выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию эпиневральной оболочки n.suralis с белочной оболочкой пещеристых тел при помощи узловых швов нитью пролен 8-0.

Данная техника повышает стабильность дистального конца n.suralis в пещеристых телах, снижая риск его извлечения из сформированного интракавернозного туннеля.

Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.

Приводим примеры из клинической практики:

Пример 1. Пациент Α., 69 лет.

В 2019 году в урологической клинике СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» был прооперирован пациент с клиническим диагнозом ятрогенная эректильная дисфункция. Данная операция была проведена спустя три месяца после эндовидеохирургической (ЭВХ) радикальной простатэктомии без нервосбережения, проведенной по поводу рака предстательной железы pT2aN0M0. Результаты ПСА 6,5 нг/мл до операции. Сумма баллов по шкале Глисон 7 (4+3), в трех столбиках аденокарцинома. Техника реиннервации полового члена проводилась двумя бригадами, включающих микрохирургическую и урологическую бригаду с применением оптического увеличения операционного микроскопа и инструментов для супермикрохирургии. Операция выполнена по заявляемому способу хирургического лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии. Причем для соединения пересеченных проксимальных нервных волокон в составе n.femoralis с проксимальными нервными волокнами в составе выделенного n.suralis при помощи эндоневрально-периневральных узловых швов по типу бок-в-конец, использовали нерассасывающийся шовный материал пролен размером 11-0. Помимо этого, при выполнении дополнительной микрохирургической фиксации n.femoralis с n.suralis при помощи второго ряда эпиневрально-периневральных узловых швов использовалась нить пролен 8-0. Дистальную часть n.suralis при помощи пуговчатого зонда ввели в кавернозное тело при этом для фиксации использовали нерассасывающийся шовный материал пролен размером 8-0.

Осложнения, связанные с кровотечением, присоединением вторичной инфекции, отсутствовали. Однако у пациента в раннем послеоперационном периоде отмечалась незначительная парестезия по латеральной поверхности обеих голеней, которые исчезли спустя 3 месяца после операции. Результаты оценивались по наличию физиологической эректильной функции. Спустя 9 месяцев после проведенной реиннервации пациент прошел тестирование по опроснику (Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5)), по результатам которого было отмечено увеличение баллов с 5 до 17 и более и общая сумма баллов больше 8 для вопросов 2 и 3, сравнивая с результатом данного опросника у пациента после проведения ЭВХ радикальной простатэктомии.

Положительные результаты данного клинического случая подтверждают целесообразность заявляемого способа хирургического лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии.

Пример 2.

Пациент Α., 62 лет.

В 2019 году в урологической клинике СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» был прооперирован пациент с клиническим диагнозом ятрогенная эректильная дисфункция. Данная операция была проведена спустя три месяца после эндовидеохирургической (ЭВХ) радикальной простатэктомии без нервсбережения, проведенной по поводу рака предстательной железы pT2bN0M0. Результаты ПСА 8 нг/мл до операции. Сумма баллов по шкале Глисон 7 (4+3), в четырех столбиках аденокарцинома. Техника реиннервации полового члена проводилась двумя бригадами, включающих микрохирургическую и урологическую бригаду с применением оптического увеличения операционного микроскопа и инструментов для супермикрохирургии. Операция выполнена по заявляемому способу хирургического лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии. Причем для соединения пересеченных проксимальных нервных волокон в составе n.femoralis с проксимальными нервными волокнами в составе выделенного n.suralis при помощи эндоневрально-периневральных узловых швов по типу бок-в-конец, использовали нерассасывающийся шовный материал пролен размером 12-0. Помимо этого, при выполнении дополнительной микрохирургической фиксации n.femoralis с n.suralis при помощи второго ряда эпиневрально-периневральных узловых швов использовалась нить пролен 9-0. Дистальную часть n.suralis при помощи пуговчатого зонда ввели в кавернозное тело, при этом для фиксации использовали нерассасывающийся шовный материал пролен размером 8-0.

Осложнения, связанные с кровотечением, присоединением вторичной инфекции, отсутствовали. Однако у пациента в раннем послеоперационном периоде отмечалась незначительная парестезия по латеральной поверхности обеих голеней, которые исчезли спустя 2 месяца после операции. Результаты оценивались по наличию физиологической эректильной функции Спустя 9 месяцев после проведенной реиннервации пациент прошел тестирование по опроснику (Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5)), по результатам которого было отмечено увеличение баллов с 5 до 17 и более и общая сумма баллов больше 8 для вопросов 2 и 3, сравнивая с результатом данного опросника у пациента после проведения ЭВХ радикальной простатэктомии.

Положительные результаты данного клинического случая подтверждают целесообразность заявляемого способа хирургического лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии.

Всего по заявляемому способу прооперировано 10 пациентов, 8 из которых имели клинически значимую эректильную функцию спустя 9 месяцев после операции. Эффективность возобновления эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии составляет 80%, при использовании способа прототипа - 71%.

Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии увеличивает эффективность восстановления иннервации пещеристых тел полового члена, что значительно повышает эффективность возобновления эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии.

Список литературы:

1. NIH Consensus Development Panel on Impotence. NIH consensus conference. Impotence. JAMA 1993; 270:83-90.

2. Fode M, Ostergren PB, Jensen CFS, Jakobsen H, Sonksen J. Treatment effects of phosphodiesterase-5 inhibitors may improve with time following nerve-sparing radical prostatectomy. Scand J Urol 2018;52:108-10.

3. Andersson KE. Mechanisms of penile erection and basis for pharmacological treatment of erectile dysfunction.Pharmacol Rev 2011;63:811-59.

4. Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol 2018;19:1051-60.

5. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention.J Urol 1982;128:492-7.

6. Scaglione F, Donde S, Hassan ТА, Jannini EA. Phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of erectile dysfunction: pharmacology and clinical impact of the sildenafil citrate orodispersible tablet formulation.Clin Ther 2017;39:370-7.

7. Belew D, Klaassen Z, Lewis RW. Intracavernosal injection for the diagnosis, evaluation, and treatment of erectile dysfunction: a review. Sex Med Rev 2015;3:11-23.

8. Gontero P, Kirby R. Proerectile pharmacological prophylaxis following nerve-sparing radical prostatectomy (NSRP) Prostate Cancer Prostatic Dis. 2004;7:223-226.

9. Porst, H., et al. SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction.J Sex Med, 2013. 10: 130.

10. Eardley, I., et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction.J Sex Med, 2010. 7: 524.

11. Lakin, M.M., et al. Intracavernous injection therapy: analysis of results and complications. J Urol, 1990. 143: 1138.

12. Antonini, G., et al. Minimally invasive infrapubic inflatable penile prosthesis implant for erectile dysfunction: Evaluation of efficacy, satisfaction profile and complications. Int J Impot Res, 2016. 28: 4.

13. Попов С.В., Орлов И.Н., Гринь Е.А., Топузов Т.М., Кызласов П.С. Осложнения эндофаллопротезирования. Андрология и генитальная хирургия. 2017; 18(4):26-33. https://doi.Org/10.17650/2070-9781-2017-18-4-26-33

14. Mandava, S.H., et al. Infection retardant coated inflatable penile prostheses decrease the incidence of infection: a systematic review and meta-analysis. J Urol, 2012. 188: 1855.

15. Mulcahy, J.J. Long-term experience with salvage of infected penile implants. J Urol, 2000. 163: 481.

16. Trost, L.W., et al. Long-term outcomes of penile prostheses for the treatment of erectile dysfunction.Expert Rev Med Devices, 2013. 10: 353.

17. Kim ED1, Scardino PT, Hampel O, Mills NL, Wheeler TM, Nath RK. Interposition of sural nerve restores function of cavernous nerves resected during radical prostatectomy. J Urol. 1999 Jan; 161(1): 188-92.

18. Nelson BA, Chang SS, Cookson MS, Smith JA Jr. Morbidity and efficacy of genitofemoral nerve grafts with radical retropubic prostatectomy. Urology. 2006 Apr;67(4):789-92

19. Souza Trindade JC, Viterbo F, Petean Trindade A, Favaro WJ, Trindade-Filho JC. Long-term follow-up of treatment of erectile dysfunction after radical prostatectomy using nerve grafts and end-toside somatic-autonomic neurorrhaphy: a new technique. BJU Int 2017;119:948-54.

20. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по эректильной дисфункции 2019 года.

21. Reecea J., Dangerfieldc D, Coombs С.End-to-side Somatic-to-autonomic Nerve Grafting to Restore Erectile Function and Improve Quality of Life After Radical Prostatectomy. European Urology 76 (2019) 189-196.

Claims (1)

1. Способ хирургического лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии, заключающийся в двустороннем выделении n.suralis и выполнении двустороннего разреза в области проекции n.femoralis и паховой связки, а также двустороннего разреза в области у основания полового члена, затем с помощью микроскопа формируют эпиневральное окно, в котором формируют периневральное окно и через сформированные эпиневральное и периневральное окна на латеральной поверхности основного ствола n.femoralis производят селективную аксонотомию нервных пучков, идущих в составе n.femoralis, далее соединяют проксимальный конец выделенного n.suralis с n.femoralis посредством анастомоза по типу бок-в-конец, для этого используют нерассасывающийся шовный материал, далее дистальный конец n.suralis проводят подкожно в выполненный разрез у основания полового члена, с дальнейшим формированием анастомоза между n.suralis и пещеристым телом полового члена, затем выполняют 1 см разрез на дорсальной поверхности основания полового члена, после чего через выполненный разрез вводят дистальную часть n.suralis при помощи пуговчатого зонда в кавернозное тело в направлении головки полового члена, причем все вышеперечисленные действия, начиная с присоединения проксимального конца n.suralis к n.femoralis, повторяют с противоположной стороны, отличающийся тем, что после формирования эпиневрального и периневрального окон на латеральной поверхности основного ствола n.femoralis дополнительно выполняют селективную аксонэктомию нервных пучков, иннервирующих m.vastus lateralis, с формированием диастаза между пересеченными проксимальными и дистальными нервными пучками; далее производят соединение пересеченных проксимальных нервных волокон в составе n.femoralis с проксимальными нервными волокнами в составе выделенного n.suralis при помощи эндоневрально-периневральных узловых швов; для осуществления эндоневрально-периневральных узловых швов используют нерассасывающийся шовный материал пролен размером 11-0 - 12-0 и супермикрохирургические инструменты, после вышеуказанных этапов выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию n.femoralis с n.suralis при помощи второго ряда эпиневрально-периневральных узловых швов нитью пролен 8-0 - 9-0, причем все вышеперечисленные этапы выполняют под операционным микроскопом; после введения n.suralis с помощью пуговчатого зонда в кавернозные тела выполняют дополнительную микрохирургическую фиксацию эпиневральной оболочки n.suralis с белочной оболочкой кавернозных тел при помощи узловых швов нитью пролен 8-0, причем все вышеперечисленные действия, начиная с момента выделения n.femoralis, повторяют с противоположной стороны.