RU2740851C1

RU2740851C1 - Method of treating intraarticular fractures of proximal humerus

Info

Publication number: RU2740851C1
Application number: RU2020122310A
Authority: RU
Inventors: Валерий Михайлович Прохоренко; Юрий Андреевич Афанасьев
Priority date: 2020-06-30
Filing date: 2020-06-30
Publication date: 2021-01-21

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to traumatology and orthopedics, and can be used in treating intraarticular fractures of the proximal humerus. Coracoid process of scapula is separated with a tendon of the short head of biceps and a coracoacromial ligament attached to it. Coracoacromial ligament is incised. Short head of biceps is mobilized. That is followed by osteotomy of the coracoid process of scapula with a tendon attached to it of the short head of the biceps, thus forming a bone-and-muscle graft. Bone-and-muscle graft is delivered outside to a wound surface of a head of a humeral bone in a zone of fracture. Osteotomised side of the coracoid process of scapula is applied to the wound surface of the head of the humerus in the fracture zone. It is clamped with bone fragments of humerus tubercles until seizure in a position of restored anatomy. Marginal bone resection is performed around the tendon of the short head of the biceps muscle of the shoulder forming a trephine opening to prevent infringement and flexion of the tendon of the short head of the biceps.

EFFECT: method enables reducing postoperative recovery of the patient and reducing the risk of infectious complications by preserving the blood supply of the fracture zone.

1 cl, 6 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости.The invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics, and can be used in the treatment of intra-articular fractures of the proximal humerus.

Известен способ лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости (Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России (ATOP), «Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости», S42.2 МЗ РФ, Саратов. 2013 г. (http://www.roszdravnadzor.ru/i/upload/images/2015/9/16/1442410831.40264-1-22082.pdf), принятый за прототип заключающийся в том, что пациента располагают на спине или в положении с приподнятым головным концом стола на 30 градусов. Для доступа к отломкам плечевой кости используют стандартный дельтовидно-грудной доступ. Для его выполнения как ориентиры определяют: клювовидный и акромиальный отростки, место крепления дельтовидной мышцы. Выполняют стандартный дельтовидно-грудной доступ. Дугообразный разрез длинною 10-14 см начинают ниже ключицы и продолжают над клювовидном отростком лопатки. V. cefalica вместе с волокнами дельтовидной мышцы отводят латерально или медиально. Дельтовидную мышцу отводят латерально, при помощи изогнутого тупого ретрактора, который проводят за фрагменты головки плечевой кости, большую грудную мышцу отводят медиально. Затем выделяют сухожилие бицепса. Удаляют все нежизнеспособные ткани, осколки губчатой кости, гематому. Осуществляют репозицию перелома путем прямого и непрямого воздействия на отломки плечевой кости. Для временной фиксации перелома используют спицы Киршнера, затем выполняют рентгенологический контроль положения отломков. Пластину устанавливают точно по центру латеральной поверхности кости, передний край располагают по наружному краю межбугорковой борозды плечевой кости на 1-2 см дистальнее верхушки большого бугорка. После установки пластину фиксируют кортикальным винтом к диафизу плечевой кости, а правильность ее расположения контролируют рентгенологически. Для определения длинны винтов и временной фиксации пластины может быть использована спица, введенная в головку плечевой кости. Винты, вводимые в головку плечевой кости, устанавливают вплотную к субхондральной поверхности, не проникая через этот слой. Затем производят окончательную фиксацию пластины к диафизу плечевой кости путем установки 3-4 блокируемых винтов в дистальной части накостной пластины. Правильность их расположения контролируют рентгенологически. С помощью мононитевой хирургической проволоки из нержавеющей стали большой и малый бугорок фиксируют к пластине, иглу с проволокой проводят вблизи места крепления сухожилий m.supraspinatus и m.subscapularis, затем через боковые отверстия пластины перед установкой пластины на кость. После фиксации пластины швы туго затягивают. Рану ушивают послойно, с оставлением латексного выпускника для дренирования послеоперационной раны. Накладывают асептическую повязку на рану. Конечность иммобилизуют в косыночном бандаже.A known method of treating intra-articular fractures of the proximal humerus (All-Russian public organization "Association of Traumatologists and Orthopedists of Russia (ATOP)," Treatment of fractures of the proximal humerus ", S42.2 MH RF, Saratov. 2013 (http: // www. roszdravnadzor.ru/i/upload/images/2015/9/16/1442410831.40264-1-22082.pdf), taken as a prototype, which consists in the fact that the patient is placed on his back or in a position with the head end of the table raised by 30 degrees. access to the fragments of the humerus using the standard deltoid-thoracic approach. For its implementation, as the landmarks determine: the coracoid and acromial processes, the place of attachment of the deltoid muscle. A standard deltoid-thoracic access is performed. An arcuate incision 10-14 cm long begins below the clavicle and continues above the coracoid the process of the scapula.V. cefalica together with the fibers of the deltoid muscle is retracted laterally or medially. The deltoid muscle is retracted laterally, using isog a chipped blunt retractor, which is held behind the fragments of the humeral head, the pectoralis major muscle is retracted medially. Then the biceps tendon is isolated. All non-viable tissue, splinters of spongy bone, hematoma are removed. The fracture is repositioned by direct and indirect impact on the fragments of the humerus. For temporary fixation of the fracture, Kirschner wires are used, then X-ray control of the position of the fragments is performed. The plate is placed exactly in the center of the lateral surface of the bone, the anterior edge is positioned along the outer edge of the intertubercular groove of the humerus 1-2 cm distal to the apex of the greater tubercle. After installation, the plate is fixed with a cortical screw to the diaphysis of the humerus, and its correct position is monitored radiographically. To determine the length of the screws and temporarily fix the plate, a wire inserted into the head of the humerus can be used. The screws inserted into the head of the humerus are placed close to the subchondral surface, without penetrating through this layer. Then, the final fixation of the plate to the diaphysis of the humerus is performed by installing 3-4 locking screws in the distal part of the extraspinal plate. The correctness of their location is monitored radiographically. Using a monofilament surgical wire made of stainless steel, the large and small tubercle is fixed to the plate, the needle with the wire is passed near the attachment point of the m.supraspinatus and m.subscapularis tendons, then through the lateral holes of the plate before placing the plate on the bone. After fixing the plate, the seams are tightly tightened. The wound is sutured in layers, leaving the latex graduate to drain the postoperative wound. Apply an aseptic dressing to the wound. The limb is immobilized in a scarf bandage.

Недостатки данного способа заключаются в том, что способ не позволяет восстановить анатомическую целостность головки плеча, и как следствие нарушается биомеханика и присутствуют ограничения объема движения в суставе. Отсутствует кровоснабжение проксимального эпифиза плечевой кости, приводящее к низкому срастанию костей, а в дальнейшем увеличивает риск некроза костей и как следствие повторное хирургическое лечение.The disadvantages of this method are that the method does not allow restoring the anatomical integrity of the shoulder head, and as a result, biomechanics is impaired and there are restrictions on the range of motion in the joint. There is no blood supply to the proximal epiphysis of the humerus, which leads to low bone fusion, and further increases the risk of bone necrosis and, as a consequence, repeated surgical treatment.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.The technical result of the proposed invention is to create a method free of the above disadvantages.

Указанный технический результат достигается тем, что способ лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости включающий рентгенологическое исследование, дельтовидно-грудной доступ, репозицию, временную фиксацию, постоянную фиксацию крепежными элементами и устройством для фиксации, выделяют клювовидный отросток лопатки с прикрепленным к нему сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча и коракоакромиальной связкой, коракоакромиальную связку надсекают, мобилизуют короткую головку двуглавой мышцы плеча, проводят остеотомию клювовидного отростка лопатки с прикрепленным к нему сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча тем самым, формируя костно-мышечный трансплантат, костно-мышечный трансплантат проводят кнаружи к раневой поверхности головки плечевой кости в зону перелома, устанавливают остеотомированной стороной клювовидного отростка лопатки к раневой поверхности головки плечевой кости в зону перелома, зажимают костными фрагментами бугорков плечевой кости до заклинивания в положении восстановленной анатомии, проводят краевую резекцию кости, вокруг сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча формируя трепанационное окно с целью предотвращения ущемления и перегиба сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча.The specified technical result is achieved by the fact that the method of treatment of intra-articular fractures of the proximal humerus, including X-ray examination, deltoid-thoracic access, reduction, temporary fixation, permanent fixation with fasteners and a device for fixation, isolate the coracoid process of the scapula with the tendon of the short biceps head attached to it the muscles of the shoulder and the coracoacromial ligament, the coracoacromial ligament is incised, the short head of the biceps brachii is mobilized, the osteotomy of the coracoid process of the scapula is performed with the tendon of the short head of the biceps brachii attached to it, thereby forming a musculoskeletal graft outside, the musculoskeletal surface is carried out the humeral head into the fracture zone, set with the osteotomized side of the coracoid process of the scapula to the wound surface of the humeral head into the fracture zone, clamped with bone fragments of the humerus tubercles before wedging in the position of the restored anatomy, a marginal bone resection is performed, around the tendon of the short head of the biceps brachii, forming a trepanation window in order to prevent pinching and bending of the tendon of the short head of the biceps brachii.

Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - рентгенограмма, прямая проекция, зоны перелома плечевой кости до операции, фиг. 2 - рентгенограмма, боковая проекция, зоны перелома плечевой кости до операции, фиг. 3 - 3D реконструкция зоны перелома плечевой кости до операции, фиг. 4 - рентгенограмма, прямая проекция, зоны перелома плечевой кости после операции, фиг. 5 - рентгенограмма, аксиальная проекция, зоны перелома плечевой кости после операции, фиг. 6 -рентгенограмма, аксиальная проекция, зоны перелома плечевой кости через шесть месяцев после операции.The invention is illustrated by the following graphic materials, where FIG. 1 - X-ray, frontal projection, zones of fracture of the humerus before surgery, Fig. 2 - X-ray, lateral projection, zones of fracture of the humerus before surgery, Fig. 3 - 3D reconstruction of the fracture zone of the humerus before surgery, Fig. 4 - X-ray, frontal projection, zones of fracture of the humerus after surgery, Fig. 5 - X-ray, axial projection, zones of fracture of the humerus after surgery, Fig. 6 - X-ray, axial projection, fracture zones of the humerus six months after surgery.

Вариант осуществления изобретения.An embodiment of the invention.

1 этап. На предоперационном этапе выполняют рентгенограммы плечевого сустава в прямой и боковой проекциях, многосрезовую компьютерную томографию (МСКТ) плечевого сустава. По данным рентгенографии и МСКТ проксимального отдела плеча устанавливают тип внутрисуставного перелома проксимального отдела плечевой кости.Stage 1. At the preoperative stage, radiographs of the shoulder joint in frontal and lateral projections, multislice computed tomography (MSCT) of the shoulder joint are performed. According to radiography and MSCT of the proximal shoulder, the type of intra-articular fracture of the proximal humerus is established.

2 этап. В положении пациента лежа на спине после обработки операционного поля производят прямой передний дельтовидно-грудной доступ. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, выделяют дельтовидную мышцу, латеральную подкожную вену (v.cefalica). Затем латеральную подкожную вену (v.cefalica) отводят кнаружи вместе с передней порцией дельтовидной мышцы. Поднадкостнично выделяют отломки плечевой кости, проводят осмотр раневой поверхности головки плечевой кости зону перелома, определяют положение костных фрагментов бугорков плечевой кости с целью дальнейшей репозиции. Затем субфасциально выделяют клювовидный отросток лопатки с прикрепленным к нему сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча и коракоакромиальной связкой. Далее коракоакромиальную связку надсекают, мобилизуют короткую головку двуглавой мышцы плеча, проводят остеотомию клювовидного отростка лопатки с прикрепленным к нему сухожилием короткой головки двуглавой мышцы плеча длиной не менее 1 см тем самым, формируя костно-мышечный трансплантат. Затем костно-мышечный трансплантат проводят кнаружи к раневой поверхности головки плечевой кости в зону перелома. Далее выполняют репозицию. Костно-мышечный трансплантат устанавливают остеотомированной стороной клювовидного отростка лопатки к раневой поверхности головки плечевой кости в зону перелома. Затем костно-мышечный трансплантат зажимают костными фрагментами бугорков плечевой кости до заклинивания в положении восстановленной анатомии. Далее полученную репозицию временно фиксируют крепежными элементами, например спицами Киршнера. Затем проводят промежуточный рентгенконтроль, с помощью электронно-оптического преобразователя для контроля правильного положения костно-мышечного трансплантата и костных фрагментов бугорков плечевой кости. Далее выполняют постоянную фиксацию с помощью устройства для фиксации, например ложковидной проксимальной плечевой пластиной и крепежными элементами, например углостабильными винтами. Затем удаляют крепежные элементы, например спицы Киршнера. Далее проводят краевую резекцию кости, вокруг сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча формируя трепанационное окно с целью предотвращения ущемления и перегиба сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча. Выполняют окончательный гемостаз, затем проводят повторный рентгенконтроль для контроля положения устройства для фиксации, например ложковидной проксимальной плечевой пластины и крепежных элементов, например углостабильных винтов. Далее послойно ушивают рану, накладывают асептическую повязку. Иммобилизуют конечность фиксирующим устройством, например косыночной повязкой. Пример клинического применения.Stage 2. In the supine position of the patient after treatment of the operating field, a direct anterior deltoid-thoracic approach is performed. The skin, subcutaneous tissue, fascia are dissected in layers, the deltoid muscle, the lateral saphenous vein (v.cefalica) are isolated. Then the lateral saphenous vein (v. Cefalica) is taken outwards together with the anterior portion of the deltoid muscle. Fragments of the humerus are isolated subperiosteally, the wound surface of the humeral head is examined, the fracture zone is determined, the position of the bone fragments of the humerus tubercles is determined for the purpose of further reduction. Then the coracoid process of the scapula with the tendon of the short head of the biceps brachii muscle and the coracoacromial ligament attached to it is subfascial. Next, the coracoacromial ligament is incised, the short head of the biceps brachii is mobilized, an osteotomy of the coracoid process of the scapula is performed with the tendon of the short head of the biceps brachii attached to it, at least 1 cm long, thereby forming a musculoskeletal graft. Then the musculoskeletal graft is carried out outward to the wound surface of the humeral head into the fracture zone. Next, reposition is performed. The musculoskeletal graft is placed with the osteotomized side of the coracoid process of the scapula to the wound surface of the humeral head in the fracture zone. Then the musculoskeletal graft is clamped with bone fragments of the tubercles of the humerus until it is jammed in the position of the restored anatomy. Further, the resulting reposition is temporarily fixed with fasteners, for example, Kirschner needles. Then, an intermediate X-ray control is performed using an electron-optical converter to control the correct position of the musculoskeletal graft and bone fragments of the humerus tubercles. Further, permanent fixation is performed using a fixation device, for example a spoon-shaped proximal shoulder plate and fastening elements, for example angle-stable screws. Fasteners, such as Kirschner wires, are then removed. Then, a marginal bone resection is performed, around the tendon of the short head of the biceps brachii, forming a trepanation window in order to prevent infringement and bending of the tendon of the short head of the biceps brachii. Final hemostasis is performed, followed by repeated X-ray control to control the position of the fixation device, such as the spoon-shaped proximal shoulder plate and fasteners, such as angle-stable screws. Next, the wound is sutured in layers, an aseptic bandage is applied. The limb is immobilized with a fixing device, such as a scarf bandage. An example of clinical application.

Пациент Д., 1960 года рождения, поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России с жалобами. Из анамнеза заболевания: травма бытовая, накануне вечером упала на улице. Было проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование до операции рентген (фиг. 1, фиг. 2), МСКТ (фиг. 3) и установлен клинический диагноз: Закрытый неосложненный оскольчатый внутрисуставной перелом проксимального отдела левой плечевой кости тип С2, со смещением отломков. Было проведено лечение по предложенному способу. Через 24 часа после операции выполнены контрольные рентгеннограммы (фиг. 4, фиг. 5) на которых видно, что положение костно-мышечного трансплантата правильное. Восстановлена анатомия плечевого сустава. В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена. Через шесть месяцев после операции на контрольном осмотре выполнена контрольная рентгеннограмма (фиг. 6) на которой видно, что анатомия сустава сохранена, костно-мышечный трансплантат находится в правильном положении. Признаков вторичного смещения и развития асептического некроза головки плечевой кости не установлено. Жалоб пациентка не предъявляет, движения в плечевом суставе безболезненные и в полном объеме. Отмечает удовлетворенность полученными результатами.Patient D., born in 1960, was admitted to the Ya.L. Tsivyan NNIITO Federal State Budgetary Institution of the Ministry of Health of Russia with complaints. From the anamnesis of the disease: a household injury, fell on the street the night before. A comprehensive clinical and X-ray examination was carried out before the operation, X-ray (Fig. 1, Fig. 2), MSCT (Fig. 3) and the clinical diagnosis was established: Closed uncomplicated comminuted intra-articular fracture of the proximal left humerus type C2, with displacement of fragments. The treatment was carried out according to the proposed method. 24 hours after the operation, control radiographs were performed (Fig. 4, Fig. 5), which show that the position of the musculoskeletal graft is correct. The anatomy of the shoulder joint was restored. In the shoulder joint, the articular surfaces are congruent, the joint space is preserved. Six months after the operation, a control X-ray was performed at the control examination (Fig. 6), which shows that the anatomy of the joint is preserved, the musculoskeletal graft is in the correct position. Signs of secondary displacement and development of aseptic necrosis of the humeral head were not established. The patient has no complaints, the movements in the shoulder joint are painless and in full. Notes satisfaction with the results.

Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими, заключается в том, что данный способ лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости позволяет восстановить анатомическую целостность головки плеча, так как используется костно-мышечный трансплантат, и как следствие восстанавливается биомеханика и отсутствуют ограничения объема движения в суставе. Способ обеспечивает сохранение кровоснабжения проксимального эпифиза плечевой кости приводящее к высокому результату срастания костей, и как следствие сокращается время послеоперационного восстановления пациента. Снижается риск развития инфекционных осложнений за счет сохранения кровоснабжения зоны перелома.The advantages of the proposed method in comparison with the existing ones is that this method of treating intra-articular fractures of the proximal humerus allows restoring the anatomical integrity of the shoulder head, since a musculoskeletal graft is used, and as a result, the biomechanics is restored and there are no restrictions on the range of motion in the joint. The method ensures the preservation of the blood supply to the proximal epiphysis of the humerus, leading to a high result of bone fusion, and, as a consequence, the patient's postoperative recovery time is reduced. The risk of developing infectious complications is reduced by maintaining the blood supply to the fracture zone.

Способ лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости реализуется на современном оборудовании с использованием современных технологий и материалов.The method of treating intra-articular fractures of the proximal humerus is implemented on modern equipment using modern technologies and materials.

Claims

A method of treating intra-articular fractures of the proximal humerus, including X-ray examination, deltoid-thoracic access, reposition, temporary fixation, permanent fixation with fasteners and a fixation device, characterized in that the coracoid process of the scapula is isolated with the tendon of the short head of the biceps brachii attached to it and the coracoacromial ligament, the coracoacromial ligament is incised, the short head of the biceps brachii is mobilized, the osteotomy of the coracoid process of the scapula is performed with the tendon of the short head of the biceps brachii attached to it, thereby forming the musculoskeletal graft to the outside of the brachial head bones in the fracture zone, set with the osteotomized side of the coracoid process of the scapula to the wound surface of the humeral head in the fracture zone, clamp with bone fragments of the humerus tubercles until wedging in the position reconstructed anatomy, marginal bone resection is performed, around the tendon of the short head of the biceps brachii, forming a trepanation window in order to prevent infringement and bending of the tendon of the short head of the biceps brachii.