RU2713588C1

RU2713588C1 - Method for elimination of valve aortic stenosis in bivalve structure

Info

Publication number: RU2713588C1
Application number: RU2018144216A
Authority: RU
Inventors: Владлен Владленович Базылев; Алексей Евгеньевич Черногривов; Игорь Евгеньевич Черногривов; Дмитрий Алексеевич Бофанов; Марк Георгиевич Шматков; Александр Александрович Горностаев
Original assignee: Владлен Владленович Базылев
Priority date: 2018-12-13
Filing date: 2018-12-13
Publication date: 2020-02-05

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to cardiosurgery. All valve elements are subjected to complex evaluation. Acute method is followed by commissurotomy to fibrous ring with additional separation of leaflets in subvalvular zone of subcompassural triangles. Then, false commissural is eliminated. Plastic is supplemented by the flat resection of the fibrous sections of the leaflets.

EFFECT: method enables performing aortic valve plasty without resorting to transluminal balloon valvuloplasty, its replacement with a mechanical or biological prosthesis or Ross's operation even in newborns, as well as forming a sine and mobilizing the base of the leaflets.

1 cl, 5 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для коррекции врожденной патологии двухстворчатого аортального клапана в любом возрасте, в особенности у детей.The invention relates to medicine, namely to cardiac surgery, and can be used to correct the congenital pathology of the bicuspid aortic valve at any age, especially in children.

Изолированный врожденный стеноз аорты представлен широким спектром как анатомических, так и клинических вариантов [1]. Наиболее часто встречается двухстворчатое строение аортального клапана, при этом часть пациентов требует хирургического вмешательства уже в ранние сроки, остальные остаются бессимптомными на протяжении достаточно долгого времени [1, 2]. Наиболее сложными являются пациенты ранней возрастной группы, зачастую имеющие дуктус зависимое кровообращение [3, 4].Isolated congenital aortic stenosis is represented by a wide range of both anatomical and clinical options [1]. The bicuspid structure of the aortic valve is most common, with some patients requiring surgical intervention in the early stages, the rest remain asymptomatic for quite some time [1, 2]. The most difficult are patients of an early age group, often having ductus dependent blood circulation [3, 4].

Необходимо отметить, что пациенты с врожденным аортальным стенозом в разных возрастных группах могут кардинально отличатся, что диктуется как внутрисердечными изменениями, сопутствующей патологией, а также общим состояние пациента. В то же время, при отсутствии грубых тканевых изменений в створках и других элементах клапанного аппарата, реконструктивные вмешательства рассматриваются как операция выбора [2]. Кроме того, если рассматривать отдельно больных детского возраста, то как правило, речь идет именно о стенозирующих поражениях аортального, чаще всего двухстворчатого клапана, тогда как случаи недостаточности являются достаточно казуистическими [5]. Детальные исследования анатомии двухстворчатого клапана также установили, что среди описываемых типов порока, в хирургической практике встречается в подавляющем большинстве т.н. I тип по распространенной классификации Н. Sievers и С. Schmidtke. [6]. Согласно этим данным, обструкция обусловлена чаще всего наличием двух сращенных между собой, по кимоссурам, в различной степени, створок с присутствием рудиментарной комиссурой («raphe») в теле одной из неразделенных створок. Остальные признаки, такие как ориентация створок, локализация рудиментарной комиссуры, глубина синусов и пр. могут варьировать и определяют многообразие этой группы, являясь, однако менее значимыми в плане классификации.It should be noted that patients with congenital aortic stenosis in different age groups can differ dramatically, which is dictated by intracardiac changes, concomitant pathology, as well as the general condition of the patient. At the same time, in the absence of gross tissue changes in the valves and other elements of the valve apparatus, reconstructive interventions are considered as the operation of choice [2]. In addition, if we consider separately childhood patients, then as a rule, we are talking about stenotic lesions of the aortic, most often bicuspid valve, while cases of insufficiency are quite casuistic [5]. Detailed studies of the anatomy of the bicuspid valve also found that among the described types of defect, in the surgical practice is found in the vast majority of the so-called Type I according to the common classification of N. Sievers and C. Schmidtke. [6]. According to these data, obstruction is most often caused by the presence of two cusps fused to each other, to varying degrees, with the presence of rudimentary commissure (“raphe”) in the body of one of the undivided cusps. Other signs, such as the orientation of the valves, the localization of the rudimentary commissure, the depth of the sinuses, etc., can vary and determine the variety of this group, although they are less significant in terms of classification.

Несмотря на то, что результаты открытых операций в последние годы по сравнению с баллонной вальвулопластикой аортального клапана, являются более прогнозируемыми, существует ряд пациентов, для которых выбор оптимальной коррекции является сложным процессом [5, 6, 7]. Наиболее часто приходится делать выбор в сторону реконструкции аортального клапана. По имеющимся данным, несостоятельность аортального клапана при выборе не подходящего метода коррекции может возникнуть или интраоперационно, или в раннем послеоперационном периоде [8, 9]. Сохраняющаяся или вновь возникшая дисфункция аортального клапана приводит к тяжелым послеоперационным осложнениям, что резко ухудшает прогноз для данной группы пациентов [10, 11]. Во многих случаях несостоятельность аортального клапана является следствием ошибок в выборе хирургического подхода, соответственно эти цифры могут быть значительно сокращены, путем внедрения нового способа устранения клапанного стеноза аорты при его двустворчатом строении.Despite the fact that the results of open surgeries in recent years are more predictable than balloon aortic valvuloplasty, there are a number of patients for whom the choice of optimal correction is a difficult process [5, 6, 7]. Most often you have to make a choice in favor of the reconstruction of the aortic valve. According to reports, aortic valve failure when choosing an inappropriate correction method can occur either intraoperatively or in the early postoperative period [8, 9]. Persistent or re-emerging aortic valve dysfunction leads to severe postoperative complications, which sharply worsens the prognosis for this group of patients [10, 11]. In many cases, aortic valve failure is the result of errors in choosing a surgical approach, respectively, these figures can be significantly reduced by introducing a new method of eliminating valvular aortic stenosis with its bicuspid structure.

Существующие открытые способы реконструкции аортального клапана не позволяют полностью охватить все варианты анатомического строения двустворчатого клапана. Известен способ открытой вальвулопластики у детей раннего возраста, однако, по сути он ограничивается выполнением только комиссуротомией, которая сознательно не выполняется до стенки аорты, не говоря уже о отсутствии возможности влиять на асимметрию створок [12]. Известен способ вальвулопластики, предложенный Ilbawi M.N., который предполагает выполнение комиссуротомии до стенок аорты, но наличие "raphe" (рудиментарной комиссуры) подразумевает выполнение лишь ее мобилизации и частичного отсечения от аортальной стенки. К тому же, при данном методе, также не предполагается ревизия и мобилизация субкомиссуральных треугольников [13].Existing open methods for reconstruction of the aortic valve do not fully cover all variants of the anatomical structure of the bicuspid valve. There is a method of open valvuloplasty in young children, however, in fact, it is limited to performing only commissurotomy, which is not consciously performed to the aortic wall, not to mention the lack of the ability to influence the asymmetry of the valves [12]. There is a known method of valvuloplasty proposed by Ilbawi M.N., which involves performing a commissurotomy to the walls of the aorta, but the presence of "raphe" (rudimentary commissure) implies only mobilizing it and partially cutting it off the aortic wall. Moreover, with this method, the revision and mobilization of subcommissural triangles is also not supposed [13].

Известны пластики Kadri М.А., (1997) [14] и Talon W.J., (1997) [15] по реконструкции двустворчатого аортального клапана с восстановлением трехстворчатой анатомии, однако методики предполагают использование различных материалов из перикарда, что не является на сегодня оптимальным, поскольку абсолютно надежного и идеального материала для этих целей еще не предложено [16]. Недостатками предлагаемых методик является также их неуниверсальность, поскольку обычно каждая из имеющихся методик не охватывает основного спектра анатомических вариантов стенозированного клапана аорты [13].Known plastics Kadri MA, (1997) [14] and Talon WJ, (1997) [15] for the reconstruction of the bicuspid aortic valve with restoration of the tricuspid anatomy, however, the techniques involve the use of various materials from the pericardium, which is not optimal today. since absolutely reliable and ideal material for these purposes has not yet been proposed [16]. The disadvantages of the proposed methods is their non-universality, since usually each of the available methods does not cover the main spectrum of anatomical variants of the stenotic valve of the aorta [13].

Предлагаемые в настоящее время способы реконструкции аортального клапана у детей значительно отличаются и не являются общепринятыми. При этом, в ранее предлагаемых методиках, не используется всесторонний протокол восстановления аортального клапана с учетом его анатомического и функционального строения. Недостатками предлагаемых методов как уже отмечалось, является их специфичность, при этом пациенты детского возраста нуждаются в применении протокола, разработанного именно для данной возрастной категории. Предлагаемый метод операции на аортальном клапане позволяет с высокой долей успеха производить коррекцию врожденной патологии аортального клапана именно у наиболее тяжелой категории больных раннего детского возраста, где ранее чаще отдавалось предпочтение эндоваскулярным методикам. Данный метод обеспечивает высокую степень надежности в профилактике несостоятельности реконструированного клапана в послеоперационном периоде, тем самым улучшает прогноз для данной категории больных. Метод применим для основного спектра анатомических вариантов, при типичном двустворчатом аортальном стенозе, что часто встречается у детей до года. Необходимо отметить, что применение данного метода возможно практически у всех пациентов, которым возможно выполнить двужелудочковую коррекцию. Типичное двустворчатое строение, при отсутствии грубых изменений текстуры створок, является основным показанием к операции.Currently proposed methods for reconstructing the aortic valve in children are significantly different and are not generally accepted. Moreover, in the previously proposed methods, a comprehensive protocol for the restoration of the aortic valve is not used, taking into account its anatomical and functional structure. The disadvantages of the proposed methods, as already noted, is their specificity, while pediatric patients need a protocol developed specifically for this age category. The proposed method of surgery on the aortic valve allows with a high degree of success to correct the congenital pathology of the aortic valve precisely in the most severe category of patients of early childhood, where previously endovascular techniques were more often preferred. This method provides a high degree of reliability in the prevention of insolvency of the reconstructed valve in the postoperative period, thereby improving the prognosis for this category of patients. The method is applicable to the main spectrum of anatomical options, with a typical bicuspid aortic stenosis, which is often found in children up to a year. It should be noted that the use of this method is possible in almost all patients who are able to perform biparticular correction. A typical bivalve structure, in the absence of gross changes in the texture of the valves, is the main indication for surgery.

Из доступных источников близких по технической сущности способов реконструкции аортального стеноза не выявлено.From available sources close to the technical nature of the methods of reconstruction of aortic stenosis have not been identified.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность сохранения нативного аортального клапана с гемодинамическими показателями близкими к нормальному клапану.The technical result of the proposed method is the ability to save the native aortic valve with hemodynamic parameters close to the normal valve.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что после комплексной оценки всех элементов клапана, острым путем выполняют расширенную комиссуротомию до фиброзного кольца с разделением створок, в том числе в зоне субкомиссуральных треугольников, далее методом резекции устраняют ложную комиссуру ("raphe"), а затем удаляют утолщенные и деформированные образования со створчатыми элементами клапанов путем плоскостной резекции.The essence of the proposed method lies in the fact that after a comprehensive assessment of all valve elements, an extended commissurotomy is carried out in an acute manner to the fibrous ring with the separation of the valves, including in the area of subcommissural triangles, then the false commissure ("raphe") is removed by resection, and then removed thickened and deformed formations with leaf elements of the valves by plane resection.

Такое сочетание новых приемов позволит сократить количество ранних послеоперационных осложнений в виде тяжелых повторных вмешательствах на клапане, в частности, его протезирование или операцию Росса у маленьких детей.This combination of new techniques will reduce the number of early postoperative complications in the form of severe repeated interventions on the valve, in particular, its prosthetics or Ross operation in young children.

Предлагаемое изобретение поясняется чертежами.The invention is illustrated by drawings.

На фиг. 1 представлена схема развертки стенозированного клапана аорты до пластики; представлен один из вариантов двухстворчатого строения аортального клапана, относящийся к наиболее часто встречающемуся типу I по Н. Sievers и С. Schmidtke [6]. Ложная или рудиментарная комиссура («raphe») в данном случае между левой (Л) и некоронарной (Н) створками, правая (П) створка имеет утолщения по свободному краю (1, 2), а также выраженное сращение по передней истинной комиссуре (обозначена звездочкой) и несколько менее выраженное по задней (3). ЛКА - левая коронарная артерия, ПКА - правая коронарная артерия.In FIG. 1 shows a sweep of a stenotic valve of the aorta prior to plastic surgery; one of the variants of the bicuspid aortic valve structure is presented, related to the most common type I according to N. Sievers and C. Schmidtke [6]. False or rudimentary commissure (“raphe”) in this case between the left (L) and non-coronary (H) cusps, the right (P) cusp has thickenings along the free edge (1, 2), as well as a pronounced fusion along the anterior true commissure (indicated asterisk) and slightly less pronounced on the back (3). LCA is the left coronary artery, PCA is the right coronary artery.

На фиг. 2 представлена схема, демонстрирующая выполнение комиссуротомии по обеим истинным комиссурам до стенки аорты с продолжением разреза тканей от сформированного таким образом края комиссур вдоль фиброзного кольца (обозначение пунктирной линией). Также пунктирной линией обозначена зона плоскостной резекции или «сбривания» деформирующих свободный край утолщений (1, 2). Обозначениями «X» показана область резекции рудиментарной комиссуры («raphe»), путем чего устраняется эффект ограничительного «каркаса» в основании и теле неразделенной створки, формируется пространство для нео-синуса, увеличивается мобильность створки и, в конечном итоге, степень раскрытия клапана.In FIG. 2 is a diagram showing the execution of commissurotomy on both true commissures to the aortic wall with a continuation of tissue incision from the commissure edge thus formed along the fibrous ring (indicated by a dashed line). The dashed line also indicates the area of planar resection or “shaving” of the bulges deforming the free edge (1, 2). “X” designations indicate the area of resection of the rudimentary commissure (“raphe”), thereby eliminating the effect of the restrictive “skeleton” in the base and body of the undivided leaflet, creating space for the neo-sinus, increasing the leaflet mobility and, ultimately, the degree of valve opening.

На фиг. 3 - схема аортального клапана после ранее описанных этапов пластики в состоянии раскрытия створок; комплексная оценка структур позволяет увидеть дополнительные изменения в области субкомиссурального треугольника на примере задней комиссуры. В этой области часто определяются патологические изменения (3), непосредственно связанные с со створками и выводным трактом левого желудочка по типу различного рода утолщений и сращений, имеющие схожую природу, что и описанные выше изменения по свободному краю створок клапана. Аналогичный прием следует использовать после соответствующей оценки области по передней комиссуре, в зависимости от наличия или отсутствия подобных патологических изменений.In FIG. 3 is a diagram of the aortic valve after the previously described plastic steps in the open state of the valves; a comprehensive assessment of the structures allows you to see additional changes in the area of the subcommissural triangle on the example of the posterior commissure. In this area, pathological changes are often determined (3), directly associated with the cusps and the excretory tract of the left ventricle according to the type of various thickenings and adhesions, having a similar nature as the changes described above along the free edge of the valve cusps. A similar technique should be used after an appropriate assessment of the area by anterior commissure, depending on the presence or absence of such pathological changes.

На фиг. 4 - схема линий разреза сращений (пунктирные линии) и резекции утолщений (обозначения «X») в области субкомиссурального треугольника на примере задней комиссуры. Следует отметить, что при отсутствии в этой области явных локальных утолщений и деформаций, признаки фиброзного процесса здесь нередко могут присутствовать. В этих случаях мобилизация створок в пределах субкомиссурального треугольника также показана. Аналогичный прием следует использовать после соответствующей оценки наличия или отсутствия патологических изменений по передней комиссуре. Л - левая коронарная створка, П - правая коронарная створка.In FIG. 4 is a diagram of the cut lines of the adhesions (dashed lines) and resection of the bulges (the designation "X") in the region of the subcommissural triangle using the example of the posterior commissure. It should be noted that in the absence of obvious local thickenings and deformations in this area, signs of the fibrous process can often be present here. In these cases, the mobilization of the valves within the subcommissural triangle is also shown. A similar technique should be used after an appropriate assessment of the presence or absence of pathological changes in the anterior commissure. L - left coronary valve, P - right coronary valve.

На фиг. 5 представлена схема, демонстрирующая итоговый вид комплексно реконструированного двухстворчатого аортального клапана. Целевая окончательная длина свободного края обеих реконструированных створок превышает фактическую длину диаметра аортального клапана. За счет возможности варьировать протяженностью разреза в области истинных комиссур, отделяя створки от стенки аорты, часто может быть достигнута также определенная степень симметрии для открывающихся створок. Ложная комиссура по возможности максимально резецирована и не препятствует открытию соответствующей створки клапана.In FIG. 5 is a diagram showing a final view of a complex reconstructed bicuspid aortic valve. The target final length of the free edge of both reconstructed valves is greater than the actual length of the diameter of the aortic valve. Due to the ability to vary the length of the incision in the region of true commissures, separating the valves from the aortic wall, a certain degree of symmetry can often be achieved for the opening valves. The false commissure is as much as possible resected and does not prevent the opening of the corresponding valve leaflet.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

Через поперечный разрез на аорте осуществлялась визуализация аортального клапана и подклапанных структур для оптимальной экспозиции и доступа к структурам корня аорты. Производиться комплексная оценка элементов, включая анатомию створок, определение их мобильности, структуры, изменений в субкомиссуральных пространствах, степень развития комиссур. Затем всем пациентам острым путем выполняется восстановление функции комиссур путем комиссуротомии. Последняя выполняется до фиброзного кольца с разделением створок в зоне субкомиссуральных треугольников, а также со стороны левого желудочка. Между тем мобилизация субкомиссуральных треугольников, при отсутствии сращений и фиброзных изменений в их зоне, не показана. Устраняется ригидность структур в теле самой створки с удалением образований, формирующих патологический «каркас» (как правило, ложная комиссура) с одновременным восстановлением геометрии синусов. Пластика дополняется плоскостной резекцией фиброзированных участков створок. В исключительных случаях, при нормальной толщине створок, плоскостная резекция соответственно не показана. После чего в выводной отдел левого желудочка заводится буж, диаметр которого имеет значение Z score ≥0, после чего пластика считается завершенной.Through a transverse incision on the aorta, the aortic valve and subvalvular structures were visualized for optimal exposure and access to the structures of the aortic root. A comprehensive assessment of the elements, including the anatomy of the valves, the determination of their mobility, structure, changes in subcommissural spaces, the degree of development of commissures is carried out. Then, in all acute patients, the restoration of commissure function by commissurotomy is performed. The latter is performed to the fibrous ring with the separation of the valves in the area of subcommissural triangles, as well as from the left ventricle. Meanwhile, the mobilization of subcommissural triangles, in the absence of adhesions and fibrotic changes in their area, is not shown. The rigidity of the structures in the body of the valve itself is eliminated with the removal of the formations that form the pathological "framework" (usually a false commissure) with the simultaneous restoration of the geometry of the sinuses. The plastic is supplemented by planar resection of the fibrosed sections of the valves. In exceptional cases, with normal leaf thickness, planar resection is accordingly not shown. After that, a bougie is set up in the excretory section of the left ventricle, the diameter of which has a value of Z score ≥0, after which the plastic is considered complete.

В качестве примера приводим историю болезни одного из пациентов.As an example, we give the medical history of one of the patients.

Больная Ю., новорожденная, поступила в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза), в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что несколько дней назад появилось беспокойство, одышка. Накануне поступления вышеуказанные симптомы наросли, появился цианоз кожных покровов при плаче, вялость, отказ от еды. Ребенок госпитализирован в отделение реанимации детской больницы, где выявлен критический клапанный стеноз аорты, резкое снижение сократительной способности ЛЖ. Пациентка переведена из областной детской больницы в ФГБУ "ФЦССХ" Минздрава России (г. Пенза) находясь на искусственной вентиляции легких. Объективно. Аускультация: ритм неправильный, экстрасистолы, тоны приглушены, шум систолический. Перкуссия: границы сердца расширены влево и вправо. Артериальное давление: А/Д на правой верхней конечности = 63/43 мм рт.ст., А/Д на правой нижней конечности = 88/78 мм рт.ст. Частота пульса 168 уд/мин. Насышение крови кислородом по данным пульсоксиметии составила 97%. Пациентки проводится искуственная вентиляция легких, дыхание ослаблено, крепитирующие хрипы. Площадь поверхности тела составила 0,23 м². Выполнено эхокардиографическое исследование сердца до перации. Выявлен критический клапанный стеноз аорты. Гипоплазия дуги и перешейка аорты. Двустворчатое строение аортального клапана. Межпредсердное сообщение. Выраженное снижение сократительной способности левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого и правого желудочка. Дилатация правых отделов сердца. Высокая легочная гипертензия. На аортальном клапане: максимальная скорость кровотока составила 4,1 м/с, максимальный пиковый градиент 79,0 mm Hg и средний градиент составил 55,0 mm Hg. Размер восходящего отдела аорты 9 мм, клапанное кольцо аортального клапана 8 мм с проходным отверстием 2-3 мм. Фракция выброса левого желудочка 40%. В анализах крови кислотно-щелочного состава - субкомпенсированный лактат-ацидоз.Patient Yu., A newborn, was admitted to the Federal State Budgetary Institution “Federal Center for Health and Safety” of the Ministry of Health of Russia (Penza), in an extremely serious condition. From the anamnesis it is known that a few days ago appeared anxiety, shortness of breath. On the eve of admission, the above symptoms increased, appeared cyanosis of the skin with crying, lethargy, refusal to eat. The child was hospitalized in the intensive care unit of the children's hospital, where critical valve stenosis of the aorta was revealed, a sharp decrease in LV contractility. The patient was transferred from the regional children's hospital to the Federal State Budgetary Institution "Federal Center for Health and Safety" of the Ministry of Health of the Russian Federation (Penza) while undergoing mechanical ventilation. Objectively. Auscultation: the rhythm is wrong, extrasystoles, tones are muffled, systolic noise. Percussion: the borders of the heart are expanded left and right. Blood pressure: A / D on the right upper limb = 63/43 mm Hg, A / D on the right lower limb = 88/78 mm Hg Heart rate 168 beats / min. Blood oxygen saturation according to pulse oximetry was 97%. The patient undergoes artificial ventilation of the lungs, breathing is weakened, crepitating rales. The surface area of the body was 0.23 m ² . An echocardiographic examination of the heart was performed prior to the operation. Critical valve stenosis of the aorta was revealed. Hypoplasia of the arch and isthmus of the aorta. Bicuspid aortic valve structure. Atrial communication. A marked decrease in the contractility of the left ventricle. Myocardial hypertrophy of the left and right ventricle. Dilation of the right heart. High pulmonary hypertension. On the aortic valve: the maximum blood flow velocity was 4.1 m / s, the maximum peak gradient was 79.0 mm Hg and the average gradient was 55.0 mm Hg. The size of the ascending aorta is 9 mm, the valve ring of the aortic valve is 8 mm with a through hole of 2-3 mm. Left ventricular ejection fraction 40%. In blood tests of acid-base composition - subcompensated lactate acidosis.

Выполнена экстренная операция - реконструкция аортального клапана. Операция выполнена по описанной методике. После выполнения срединной стернотомия, вскрыт перикард. Отмечено, что сердце резко увеличено за счет всех отделов, постстенотически расширена восходящая аорты около 1,0 см. Операция выполнялась с использование искуствнного кровообращения по схеме: аорта и правое предсердие. Левые отделы дренированы через верхне-долевую легочную вену справа. После пережатия аорты, выполнена кардиоплегия («кровяная» кардиоплегия) в корень аорты. Косо-поперечно над синусами вскрыта аорта. Выполнена ревизия аортального клапана, отмечено что клапан двухстворчатый, расположение устьев коронарных артерий обычное. В теле обеих створок участки фиброзных и изменений, также имеется утолщенная рудиментарная комиссура в теле левой створки (удалена до основания синуса, который в этой зоне сформирован хуже, чем правый синус. Имеется протяженное сращение створок по «передней» комиссуре. Комиссуры расположены в сагитальной плоскости (тип L-N I). Выполнена расширенная комиссуротомия с продолжением разреза за комиссуры с отделением ткани створок от стенки аорты на протяжении, с иссечением участка фиброза в области переднего субкомиссурального треугольника. Выполнена также плоскостная резекция правой створки в наиболее измененных участках. В выводной отдел ЛЖ свободно прошел буж №8. Разрез на аорте ушит встречным швом (Prolene 6-0). Далее стандартное завершение операции. В операционной выполнена чреспищеводная эхокардиография: на аортальном клапане недостаточность отсутствует, выход из ЛЖ широкий, сократимость ФВ 68%, градиент пиковый 9,0 мм рт ст.An emergency operation was performed - reconstruction of the aortic valve. The operation was performed according to the described technique. After performing the median sternotomy, the pericardium was opened. It was noted that the heart was sharply enlarged due to all departments, the ascending aorta was poststenotically expanded by about 1.0 cm. The operation was performed using cardiopulmonary bypass according to the scheme: aorta and right atrium. The left sections are drained through the superior lobar pulmonary vein on the right. After clamping the aorta, cardioplegia ("blood" cardioplegia) was performed in the aortic root. An aorta is opened obliquely transversely above the sinuses. The aortic valve was revised, it was noted that the valve is bicuspid, the location of the mouths of the coronary arteries is normal. In the body of both cusps, there are areas of fibrous and changes, there is also a thickened vestigial commissure in the body of the left cusp (removed to the base of the sinus, which is formed in this zone worse than the right sinus. There is an extended fusion of the cusps along the “front” commissure. Commissures are located in the sagittal plane (type LN I) An extended commissurotomy was performed with the continuation of the incision beyond the commissures with separation of the leaflet tissue from the aortic wall throughout, with excision of the fibrosis site in the region of the anterior subcommissural triangle. A plane resection of the right cusp was also performed in the most altered areas. Bougne No. 8 was freely passed to the LV exit section. The incision on the aorta was sutured with the oncoming suture (Prolene 6-0). Then the operation was completed normally. Transesophageal echocardiography was performed in the operating room: there was no insufficiency on the aortic valve , exit from LV is wide, contractility of PV is 68%, peak gradient is 9.0 mm Hg.

Послеоперационный период без особенностей. Заживление раны первичным натяжением. Выписан на 18 сутки после операции. Повторно осмотрен через 6 месяцев. На момент осмотра жалобы отсутствовали. Физические нагрузки переносит спокойно, частота сердечных сокращений в покое 120 в мин. По данным эхокардиографического исследования со стороны сердца были получены следующие результаты: аортальный клапан двустворчатый (тип 1А): максимальная скорость на клапане 1,7 м/с, пиковый градиент на аортальном клапане составил 11,0 мм рт ст, функция клапана хорошая, недостаточность отсутствует. Сократимость левого желудочка составила 70%.The postoperative period without features. Healing by first intention. Discharged 18 days after surgery. Re-examined after 6 months. There were no complaints at the time of the inspection. He tolerates physical activity calmly, the heart rate at rest is 120 per minute. According to the data of an echocardiographic study, the following results were obtained from the heart: aortic valve bicuspid (type 1A): maximum speed on the valve 1.7 m / s, peak gradient on the aortic valve was 11.0 mm Hg, valve function is good, there is no failure . Left ventricular contractility was 70%.

Таким образом, предлагаемый нами способ устранения клапанного стеноза аорты при типичном двустворчатом его строении, позволяет сохранить собственный клапан и максимально приблизить гемодинамику двустворчатого клапана к гемодинамики нормального клапана, а также предотвратить или максимально отодвинуть время повторного вмешательства. Данная методика позволяет избежать тяжелых последствий, которые возможны при использовании другого способа лечения (пожизненный прием антикоагулянтов, явление перероста протеза, необходимая замена кондуита и т.д.) [17, 18]. Применение данного метода позволит улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных. Источники информации:Thus, our proposed method for eliminating valvular aortic stenosis with a typical bivalve structure allows us to preserve our own valve and maximize the hemodynamics of the bicuspid valve to the hemodynamics of a normal valve, as well as prevent or maximally delay the time of repeated intervention. This technique avoids the grave consequences that are possible when using another method of treatment (lifelong administration of anticoagulants, the phenomenon of overgrowth of the prosthesis, the necessary replacement of conduit, etc.) [17, 18]. The use of this method will improve the treatment results of this severe category of patients. Sources of information:

1. Brown J.W., RuzmetovM Vijay P., TurrentineM.W. Surgery for aortic stenosis in children: a 40-year experience. Ann Thorac Surg. 2003; 76:1398-411.1. Brown, J.W., Ruzmetov, M. Vijay, P., Turrentine, M.W. Surgery for aortic stenosis in children: a 40-year experience. Ann Thorac Surg. 2003; 76: 1398-411.

2. Viktor Hraska, Nicodeme Sinzobahamvya, Christopher Haun, Joachim Photiadis, Claudia Arenz, Martin Schneider, Boulos Asfour. The Long-Term Outcome of Open Valvotomy for Critical Aortic Stenosis in Neonates. The Annals of Thoracic Surgery 2012; 94:1519-26.2. Viktor Hraska, Nicodeme Sinzobahamvya, Christopher Haun, Joachim Photiadis, Claudia Arenz, Martin Schneider, Boulos Asfour. The Long-Term Outcome of Open Valvotomy for Critical Aortic Stenosis in Neonates. The Annals of Thoracic Surgery 2012; 94: 1519-26.

3. Brown J.W., Rodefeld M.D., Ruzmetov M., Eltayeb O., Yurdakok O., Turrentine M.W. Surgical Valvuloplasty Versus Balloon Aortic Dilation For Congenital Aortic Stenosis: Are Evidence-Based Outcomes Relevant? Annals of Thoracic Surgery. 2012. 94(1); 146-153.3. Brown J.W., Rodefeld M.D., Ruzmetov M., Eltayeb O., Yurdakok O., Turrentine M.W. Surgical Valvuloplasty Versus Balloon Aortic Dilation For Congenital Aortic Stenosis: Are Evidence-Based Outcomes Relevant? Annals of Thoracic Surgery. 2012.94 (1); 146-153.

4. Siddiqui J., Brizard C.P., Galati J.C., Iyengar A.J., Hutchinson D., Konstantinov I.E., Wheaton G.R., Ramsay J.M., d'Udekem Y. Surgical valvotomy and repair for neonatal and infant congenital aortic stenosis achieves better results than interventional catheterization. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2134-2140.4. Siddiqui J., Brizard CP, Galati JC, Iyengar AJ, Hutchinson D., Konstantinov IE, Wheaton GR, Ramsay JM, d'Udekem Y. Surgical valvotomy and repair for neonatal and infant congenital aortic stenosis achieves better results than interventional catheterization . J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 2134-2140.

5. Hraska V., Photiadis J., Zartner P.A., Haun С.Chapter Congenital Aortic Valve Stenosis and Regurgitation in book "Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and Intensive Care September" 2014. pp. 1577-1598. DOI 10.1007/978-1-4471-4619-3_235. Hraska V., Photiadis J., Zartner P.A., Haun C. Chapter Congenital Aortic Valve Stenosis and Regurgitation in book "Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and Intensive Care September" 2014. pp. 1577-1598. DOI 10.1007 / 978-1-4471-4619-3_23

6. Hans-H. Sievers and Claudia Schmidtke. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Volume 133, Issue 5,1226-1233. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.01.0396. Hans-H. Sievers and Claudia Schmidtke. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Volume 133, Issue 5.1226-1233. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.01.01.039

7. Julia S. Donald, Igor E. Konstantinov. Surgical Aortic Valvuloplasty Versus Balloon Aortic Valve Dilatation in Children World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery7. Julia S. Donald, Igor E. Konstantinov. Surgical Aortic Valvuloplasty Versus Balloon Aortic Valve Dilatation in Children World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery

2016, Vol.7(5)583-5912016, Vol. 7 (5) 583-591

8. Siddiqui J., Brizard C.P., Galati J.C., et al. Surgical valvotomy and repair for neonatal and infant congenital aortic stenosis achieves better results than interventional catheterization. J Am Coll Cardiol.2013; 62(22): 2134-2140.8. Siddiqui J., Brizard C.P., Galati J.C., et al. Surgical valvotomy and repair for neonatal and infant congenital aortic stenosis achieves better results than interventional catheterization. J Am Coll Cardiol. 2013; 62 (22): 2134-2140.

9. Backer C.L. Infant congenital aortic valve stenosis: the pendulum swings. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(22): 2141-2143.9. Backer C.L. Infant congenital aortic valve stenosis: the pendulum swings. J Am Coll Cardiol. 2013; 62 (22): 2141-2143.

10. Crespo D., Miro J., Vobecky S.J., et al. Experience in a single centre with percutaneous aortic valvoplasty in children, including those with associated cardiovascular lesions. Cardiol Young. 2009; 19(4): 372-382.10. Crespo D., Miro J., Vobecky S.J., et al. Experience in a single center with percutaneous aortic valvoplasty in children, including those with associated cardiovascular lesions. Cardiol Young. 2009; 19 (4): 372-382.

11. Agnoletti G., Raisky O., Boudjemline Y., et al. Neonatal surgical aortic commissurotomy: predictors of outcome and long-term results. Ann Thorac Surg. 2006; 82(5): 1585-1592.11. Agnoletti G., Raisky O., Boudjemline Y., et al. Neonatal surgical aortic commissurotomy: predictors of outcome and long-term results. Ann Thorac Surg. 2006; 82 (5): 1585-1592.

12. Волков C.C., Зеленикин M.A. Оправданна ли открытая вальвулопластика при врожденном клапанном стенозе аорты у детей раннего возраста? Детские болезни сердца и сосудов. 2014. №4. С. 58-60.12. Volkov C.C., Zelenikin M.A. Is open valvuloplasty justified in congenital valvular aortic stenosis in young children? Children's diseases of the heart and blood vessels. 2014. No4. S. 58-60.

13. Ilbawi M.N., Caspi J. Extended aortic valvuloplasty for recurrent valvular stenosis and regurgitation in children. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery - 1994. - P. 1114-1120.13. Ilbawi M.N., Caspi J. Extended aortic valvuloplasty for recurrent valvular stenosis and regurgitation in children. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery - 1994 .-- P. 1114-1120.

14. Kadri M. A., Hovaguimian H., Starr A. Commissurotomy and bileaflet pericardial augmentation-resuspension for bicuspid aortic valve stenosis. Ann Thorac Surg. 1997 Feb; 63(2):548-50.14. Kadri M. A., Hovaguimian H., Starr A. Commissurotomy and bileaflet pericardial augmentation-resuspension for bicuspid aortic valve stenosis. Ann Thorac Surg. 1997 Feb; 63 (2): 548-50.

15. Tolan M.J., Daubeney P.E., Slavik Z., Keeton B.R., Salmon A.P., Monro J.L. Aortic valve repair of congenital stenosis with bovine pericardium. Ann Thorac Surg. 1997 Feb; 63(2):465-915. Tolan M.J., Daubeney P.E., Slavik Z., Keeton B.R., Salmon A.P., Monro J.L. Aortic valve repair of congenital stenosis with bovine pericardium. Ann Thorac Surg. 1997 Feb; 63 (2): 465-9

16. Siddiqui J., Brizard C.P., Konstantinov I.E., Galati J., Wheaton G., Cheung M., Horton S., d’Udekem Y. Outcomes after operations for bicuspid aortic valve disease in the pediatric population. Ann Thorac Surg. 2013 Dec; 96(6):2175-83.16. Siddiqui J., Brizard C.P., Konstantinov I.E., Galati J., Wheaton G., Cheung M., Horton S., d’Udekem Y. Outcomes after operations for bicuspid aortic valve disease in the pediatric population. Ann Thorac Surg. 2013 Dec; 96 (6): 2175-83.

17. Jaquiss R.D. Bioprosthetic aortic valve replacement in the young: a cautionary tale. Circulation 2014; 130:7-9.17. Jaquiss R. D. Bioprosthetic aortic valve replacement in the young: a cautionary tale. Circulation 2014; 130: 7-9.

18. Etnel J.R., Elmont L.C., Ertekin E., et al. Outcome after aortic valve replacement in children: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151:143-52.e1-3.18. Etnel J.R., Elmont L.C., Ertekin E., et al. Outcome after aortic valve replacement in children: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151: 143-52.e1-3.

Claims

A method for eliminating valvular aortic stenosis with its bivalve structure, characterized in that after a comprehensive assessment of all valve elements, an acute commissurotomy is performed to the fibrous annulus with separation of the valves, including in the area of subcommissural triangles, then the false commissure is raphe, and then thickened and deformed formations with leaf elements of the valves are removed by plane resection.