RU2693113C1

RU2693113C1 - Method of postoperative wound repair with local tissues after vulvectomy in patients with accompanying pathology

Info

Publication number: RU2693113C1
Application number: RU2018121845A
Authority: RU
Inventors: Арсентий Андреевич Мухин; Андрей Владимирович Важенин; Людмила Федоровна Чернова; Валерия Владимировна Саевец; Ирина Григорьевна Шимоткина
Priority date: 2018-06-13
Filing date: 2018-06-13
Publication date: 2019-07-01

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to gynecology and oncology. Wound defect is closed from the area of posterior soldering by sequential stitching of the skin of the perianal region with the posterior wall of the vagina with caprone thread. Further, skin in right and left medial edge of postoperative wound is sutured with vaginal side walls to clitoris level. Remained wound defect is closed as follows: the central anterior edge of the postoperative wound within the pubic symphysis is sutured together with the right and left medial skin edges to form a Y-shaped postoperative wound. Remaining edges of the wound in the anterior part are sutured together by caprone thread. Right and left medial edges of skin are sutured together to fix 2-3 caprone sutures to periosteum and clitoris. That is followed by longitudinal incisions of skin and subcutaneous fat, one on each side, 4 cm in the area of the medial thigh, extending from the edge of wound 5 cm in the lateral direction, with cross-linking with caprone thread, wherein the front edge is connected to the posterior edge of the postoperative wound.

EFFECT: method enables avoiding divergence of wound edges, improves healing of the postoperative wound, reduces operation time, as well as reducing number of complications in early postoperative period, which improves postoperative rehabilitation of patients and reduces length of hospital stay in hospital.

1 cl, 5 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и может быть использовано для возможности хирургического лечения, а также снижения послеоперационных осложнений у пациенток больных раком вульвы с сопутствующей патологией, путем выполнения пластики раневого дефекта местными тканями с дополнительными послабляющими разрезами.The invention relates to medicine, in particular to oncology, and can be used for the possibility of surgical treatment, as well as reducing postoperative complications in patients with vulvar cancer with comorbidities, by performing wound defect plasty with local tissues with additional laxative incisions.

Рак вульвы занимает четвертое место среди злокачественных опухолей женских половых органов. Являясь формой опухоли доступной для визуальной оценки, более половины пациенток поступают в лечебное учреждение с распространенными стадиями заболевания, когда в опухолевый процесс вовлекаются уретра, влагалище, анус, имеются метастазы в пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлах. Заболеваемость раком вульвы в 2016 году в России составила 2,55 на 100 тысяч женского населения. Основная часть пациентов пожилого и старческого возраста (интервал 60-85 лет, пик 70-75). Это свидетельствует о тесной взаимосвязи заболеваемости и возраста пациентки (Злокачественные новообразования в России в 2016 году (Заболеваемость и смертность). Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Москва 2018).Cancer of the vulva is the fourth largest malignant tumor of the female genital organs. Being a form of a tumor available for visual assessment, more than half of patients enter a hospital with common stages of the disease, when the urethra, vagina, anus are involved in the tumor process, there are metastases in the inguinal-femoral and pelvic lymph nodes. The incidence of vulvar cancer in 2016 in Russia was 2.55 per 100 thousand female population. The main part of patients of elderly and senile age (interval of 60-85 years, peak 70-75). This indicates a close relationship between the incidence and age of the patient (Malignant neoplasms in Russia in 2016 (morbidity and mortality). Edited by AD Kaprin, VV Starogo, GV Petrova. Moscow 2018).

Стандартной операцией у большинства больных раком вульвы является вульвэктомия с пластикой или без. От радикального выполнения вульвэктомии (широкое иссечение опухоли) зависят показатели безрецидивной и общей выживаемости, а при экономном удалении опухоли возникает риск возникновения рецидива в месте первичной опухоли. На сегодняшний день лечение больных раком вульвы с сопутствующей патологией носит крайне индивидуальный характер и возможность хирургического лечения рассматривается в малом проценте случаев, ввиду большого количества осложнений как со стороны первичного очага, так и со стороны экстрагенитальной патологии в раннем послеоперационном периоде.A standard operation in most patients with vulvar cancer is vulvectomy with or without plasty. The indicators of relapse-free and overall survival depend on the radical performance of the vulvectomy (wide excision of the tumor), and if the tumor is economically removed, there is a risk of recurrence at the site of the primary tumor. Today, the treatment of patients with vulvar cancer with comorbidities is extremely individual in nature and the possibility of surgical treatment is considered in a small percentage of cases, due to the large number of complications from both the primary focus and the extragenital pathology in the early postoperative period.

С увеличением объема удаляемых тканей появляется больше проблем, связанных с закрытием раневого дефекта. При простом сшивании краев раны возникает натяжение тканей с нарушением кровоснабжения, это приводит к некрозу и заживлению вторичным натяжением, увеличиваются сроки госпитализации, ухудшаются функциональные и косметические результаты лечения. Заживление вторичным натяжением уменьшает возможности дальнейшей адъювантной терапии или делает ее невозможной (Matorras R., Diez J., Alonso M. et al. Morbimortalidad asociada al tratamiento quirurgico del cancer vulvar. Casuistica у revision // Clin. Invest. Ginecol. Obstet. - 1991. - Vol. 18, №1. - P. 19-25). Применение реконструктивно-пластических операций позволяет нивелировать большинство возникающих проблем. Для закрытия раневых дефектов, расположенных в передней половине вульвы разработана методика пластики кожно-мышечным лоскутом с включением прямой мышцы живота (Shepherd J.H., Van Dam Р.А., Jobling T.W. The use of rectus abdominis myocutaneous flaps following excision of vulvar cancer // Br J Obstet Gynaecol. -1990. - Vol. 97, №11. - P. 1020-1025). Лоскут хорошо закрывает раневой дефект, но совершенно не восстанавливает вид удаленного органа. Одновременно на передней брюшной стенке остается большой рубец и имеется опасность развития послеоперационной вентральной грыжи в месте забора лоскута. Продолжая изучение использования кожно-мышечных лоскутов в 2014 г. появляется работа по использованию вертикального кожномышечного лоскута прямой мышцы живота (Aslim E.J., Rasheed M.Z., Lin F. et al. Use of the anterolateral thigh and vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps as utility flaps in reconstructing large groin defects // Arch. Plast. Surg. - 2014. - Vol. 41, №5 - P.556-561). Как описывают авторы серьезных осложнений не отмечено, но при изучении статьи в 5 случаях отмечался тромбоз бедренной вены, а также частичный некроз лоскута.With the increase in the volume of tissues removed, more problems arise associated with the closure of the wound defect. With simple stitching of the wound edges, tension of tissues with circulatory disturbances occurs, this leads to necrosis and healing by secondary tension, hospitalization periods increase, the functional and cosmetic results of treatment deteriorate. Secondary-tension healing reduces the possibilities for further adjuvant therapy or makes it impossible (Matorras R., Diez J., Alonso M. et al. Morbimortalidad asociada al tratamiento quirurgico del cancer vulvar. Casuistica in revision // Clin. Invest. Ginecol. Obstet. - 1991. - Vol. 18, No. 1. - P. 19-25). The use of reconstructive plastic surgery allows to level most of the problems that arise. For the closure of wound defects located in the anterior half of the vulva, a technique of plastics with a skin-muscular flap with the inclusion of the rectus abdominis muscle has been developed (Shepherd JH, Van Dam PA, Jobling TW) The following excision of vulvar cancer // Br J Obstet Gynaecol. -1990. - Vol. 97, No. 11. - P. 1020-1025). The flap closes the wound defect well, but does not completely restore the appearance of the removed organ. At the same time, a large scar remains on the anterior abdominal wall and there is a danger of developing postoperative ventral hernia at the flap collection site. Continuing the study of the use of skin-muscle flaps in 2014, work appears on the use of the vertical dermal muscle flap of the rectus abdominis muscle (Aslim EJ, Rasheed MZ, Lin F. et al. Musculocutaneous flaps as a flare in reconstructing). large groin defects // Arch. Plast. Surg. - 2014. - Vol. 41, No. 5 - P.556-561). As the authors describe serious complications, they were not noted, but in the study of the article in 5 cases thrombosis of the femoral vein was noted, as well as partial necrosis of the flap.

В 2015 г. бригадой хирургов из Пекина описывается метод реконструкции вульвы переднебоковым лоскутом бедра. Основные осложнения возникали в 30,56% случаев и включали в себя полный или частичный некроз лоскута, большое зияние раны (более одной трети длины разреза), а также такие осложнения, как гематома, серома, флегмона и абсцесс, требующие повторной операции. В 58,3% случаев развивался местный рецидив заболевания в среднем через 5 месяцев после операции. При этом пятилетняя выживаемость составила 53,8% (Zhang W., Zeng A., Yang J., Cao D., et al. Outcome of vulvar reconstruction in patients with advanced and recurrent vulvar malignancies //BMC Cancer.-2015.-Vol. 15-P. 581).In 2015, a team of surgeons from Beijing described a method for reconstructing the vulva by the anterolateral hip flap. The main complications occurred in 30.56% of cases and included complete or partial necrosis of the flap, a large wound gap (more than one third of the incision length), as well as complications such as hematoma, seroma, phlegmon and abscess, requiring repeated surgery. In 58.3% of cases, local recurrence of the disease developed on average 5 months after surgery. At the same time, the five-year survival rate was 53.8% (Zhang W., Zeng A., Yang J., Cao D., et al. Outcome of the vulvar reconstruction in patients with advanced and recurrent vulvar malignancies // BMC Cancer.-2015.- Vol. 15-p. 581).

В 90x годах предложена пластика кожно-фасциальными лоскутами с медиальных поверхностей бедер (Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржевская Е.В. и др. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение // Соврем, онкология. 2000. - Т. 2, №2. - С. 37-39). Данный метод позволяет иссекать большой объем тканей с соблюдением принципов зональности и футлярности. Другими авторами предложена пластика кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бедер (Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы / А.В. Жаров, А.В. Важенин. - Челябинск, 2005. - 130 с.). Такой способ пластики может быть использован как при простой вульвэктомии, так и при расширенной.In the 90s, plastic was proposed by skin and fascial flaps from the medial surfaces of the thighs (Kuznetsov VV, Mehtiyev VN, Korzhevskaya EV and others. Vulvar cancer: prognostic factors, treatment // Sovrem, oncology. 2000. - T. 2, No. 2. - S. 37-39). This method allows to excise a large amount of tissue in compliance with the principles of zoning and cladding. Other authors proposed plastic skin and fascial flaps from the back of the thighs (Zharov AV, Vazhenin AV Optimization of the treatment of patients with vulvar cancer / AV Zharov, AV Vazhenin. - Chelyabinsk, 2005. - 130 p. .). This method of plastic surgery can be used both for simple vulvectomy and for extended.

Известные способы закрытия раневого дефекта после удаления первичной опухоли применяемые в медицине, имеют ограниченное применение, ввиду большего объема послеоперационной раны, технически формировать кожно-мышечный лоскут довольно сложно и не всегда возможно без присутствия опытного пластического хирурга, что существенно удлиняет время операции, риска некроза перемещенных лоскутов, что повышает риск инфицирования послеоперационных ран, что более рискованно для пациенток с сопутствующей патологией.Known methods of closing the wound defect after removal of the primary tumor used in medicine have limited application, due to the larger volume of the postoperative wound, it is rather difficult and not always possible to technically form a skin-muscle flap without the presence of an experienced plastic surgeon, which significantly lengthens the time of surgery, the risk of necrosis of the displaced flaps, which increases the risk of infection of postoperative wounds, which is more risky for patients with comorbidities.

В основу изобретения положена задача, заключающаяся в профилактике возникновения расхождения краев послеоперационной раны и уменьшение риска развития осложнений.The basis of the invention is the task of preventing the occurrence of divergence of the edges of the postoperative wound and reducing the risk of complications.

Указанная задача решается тем, что после выполнения вульвэктомии с опухолью у пациенток с сопутствующей патологией выполняется ушивание раневого дефекта от области задней спайки путем последовательного сшивание кожи перианальной области с задней стенкой влагалища капроновыми нитями, далее кожу в области правого и левого медиального края послеоперационной раны сшивают с боковыми стенками влагалища до уровня клитора, оставшийся раневой дефект ушивают следующим образом: центрально -передний край послеоперационной раны, в области лобкового симфиза, сшивают с правым и левым медиальными краями кожи, формируя Y-образный вид послеоперационной раны, оставшиеся края раны в передней части сшиваются между собой капроновыми нитями, правый и левый медиальные края кожи сшиваются между собой с фиксацией к надкостнице и клитору 2-3 капроновыми швами (рис. 2), с целью профилактики расхождения краев послеоперационной раны, в результате сформировавшегося натяжения кожи и мягких тканей промежности производят продольные разрезы кожи и подкожно-жировой клетчатки, по одному с каждой стороны, по 4 сантиметра в области медиальной поверхности бедра, отступая от края раны 5 сантиметров в латеральном направлении (рис. 3), с поперечным сшиванием капроновыми нитями, при этом передний край соединяется с задним краем послеоперационной раны. В результате данного метода формируется избыток тканей в области кожи лобка, что способствует уменьшению натяжения краев послеоперационной раны в центральной ее части (рис. 4, 7). Данные метод позволяет избежать расхождения краев раны, улучшить заживление послеоперационной раны, уменьшить время операции, а также снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, что улучшает послеоперационную реабилитацию больных и уменьшает сроки госпитализации в стационаре.This problem is solved by the fact that after performing a vulvectomy with a tumor in patients with comorbidities, the wound defect is sutured from the posterior commissure area by sequential suturing of the perianal region with the posterior vaginal wall with nylon threads, then the skin in the right and left medial edges of the postoperative wound is sutured with the side walls of the vagina to the level of the clitoris, the remaining wound defect is sutured as follows: the central anterior margin of the postoperative wound, in the area of the pubis symphysis, stitched to the right and left medial edges of the skin, forming a Y-shaped view of the postoperative wound, the remaining edges of the wound in the anterior part are stitched together with nylon threads, the right and left medial edges of the skin are stitched together with fixation to the periosteum and clitoris 2-3 nylon sutures (Fig. 2), in order to prevent discrepancies in the edges of the postoperative wound, as a result of the tension in the skin and soft tissues of the perineum, longitudinal incisions are made in the skin and subcutaneous fat, one on each side s, 4 centimeters in area of the medial femoral surface, departing from the wound edges is 5 centimeters in the lateral direction (Fig. 3), with cross-stitching kapron threads, while the anterior edge is connected with the posterior margin of the postoperative wound. As a result of this method, an excess of tissue is formed in the area of the skin of the pubis, which helps reduce the tension of the edges of the postoperative wound in its central part (Fig. 4, 7). This method allows to avoid discrepancy of the wound edges, improve the healing of postoperative wounds, reduce the time of operation, as well as reduce the number of complications in the early postoperative period, which improves the postoperative rehabilitation of patients and reduces hospital stay.

Клинический пример: Пациентка М. 78 лет, находилась на лечении в онкоотделении гинекологии ГБУЗ ЧОКЦОиЯМ с диагнозом - Рак вульвы Iв стадии, pT1вN0M0. Сопутствующий основному диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. ХСН 1 ст. 2 ф.к. Гипертоническая болезнь 3 стадия, артериальная гипертензия 0 степени, риск 4. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН С3 по СЕАР. Хроническая гипохромная анемия средней степени. Лейкоцитоз на фоне основного заболевания. Гипопротеинемия.Clinical example: Patient M., 78 years old, was treated in the oncology department of the gynecology. The hospital has a diagnosis of Cancer of the vulva stage I, pT1 in N0M0. Concomitant main diagnosis: CHD. Angina 2 f.k. CHF 1 tbsp. 2 f.k. Hypertension stage 3, hypertension 0 degree, risk 4. Varicose veins of the lower extremities. CVI C3 for CEAR. Chronic hypochromic anemia moderate. Leukocytosis on the background of the underlying disease. Hypoproteinemia.

При поступлении состояние ближе к средней степени тяжести, ввиду интоксикационного синдрома. Генитальный статус (рис. 5): Ано-генитальная область: из правой большой половой губы исходит экзофитное образование 5×8 см в диаметре с инфильтрацией клитора, ткани с явлениями воспаления, контактно кровоточит. Паховые лимфоузлы не увеличены. Стенки влагалища мягкие, слизистая не изменена. Осмотр в зеркалах затруднен, ввиду болевого синдрома. Ректально: параметрии, стенки прямой кишки мягкие, матка с придатками не увеличена, дугласов карман свободный.When entering the state is closer to moderate severity, due to intoxication syndrome. Genital status (Fig. 5): Ano-genital area: an exophytic formation of 5 × 8 cm in diameter with infiltration of the clitoris, tissue with symptoms of inflammation, contact bleeding comes from the right large labia. The inguinal lymph nodes are not enlarged. The walls of the vagina are soft, mucous is not changed. Inspection in the mirrors is difficult due to pain. Rectal: parametrii, rectal walls soft, uterus with appendages not enlarged, Douglas pocket free.

Пациентке проведено оперативное лечение в объеме - вульвэктомии с пластикой местными тканями (рис. 6,7). Интраоперационно проведена трансфузия эритроцитарной массы, в послеоперационном периоде с целью коррекции гипопротеинемии получала нутритивную поддержку, трансфузию раствором альбумина. До операции уровень лейкоцитов в периферической крови доходил до 30×10*9, после операции уровень лейкоцитов в пределах нормальных значений. У пациентки отмечена выраженная положительная динамика общего состояния, после оперативного лечения, заживление происходило первичным натяжением, выписана на 14 сутки после операции.The patient underwent surgical treatment in a volume - vulvectomy with plastic surgery with local tissues (Fig. 6.7). Intraoperative transfusion of erythrocyte mass was performed, in the postoperative period, with the aim of correcting hypoproteinemia, it received nutritional support, transfusion with albumin solution. Before surgery, the level of leukocytes in the peripheral blood reached 30 × 10 * 9, after the operation the level of leukocytes is within normal limits. The patient showed marked positive dynamics of the general condition, after surgical treatment, healing occurred by primary intention, was discharged 14 days after surgery.

Данный способ привел к тому, что в настоящее время у пациенток с сопутствующей патологией появилась возможность хирургического лечения, с низким риском развития осложнений.This method has led to the fact that at present, patients with comorbidities have the possibility of surgical treatment, with a low risk of complications.

Исходя из вышеперечисленного можно сделать вывод о том, что исследуемый способ является эффективным и позволяет снизить риск инфекционных осложнений, экстрагенитальной патологии, уменьшить послеоперационный койко-день.Based on the above, it can be concluded that the method under study is effective and can reduce the risk of infectious complications, extragenital pathology, and reduce postoperative hospital day.

Claims

The method of postoperative wound plastics with local tissues after vulvectomy in patients with comorbidities, characterized in that the wound defect is sutured from the posterior commissure area by successively stitching the skin of the perianal area with the posterior vaginal wall with nylon threads, then the skin in the right and left medial edges of the postoperative wound is stitched with the side walls of the vagina to the level of the clitoris, the remaining wound defect is sutured as follows: the central anterior margin of the postoperative wound, to the region and the pubic symphysis, stitched to the right and left medial edges of the skin, forming a Y-shaped view of the postoperative wound, the remaining edges of the wound in the anterior part are stitched together with each other by nylon threads, the right and left medial edges of the skin are stitched together with fixation to the periosteum and clitoris 2- 3 nylon sutures, then make longitudinal cuts of the skin and subcutaneous fat, one on each side, 4 cm in the region of the medial surface of the thigh, retreating from the edge of the wound 5 cm in the lateral direction, with cross-linking caprono bubbled yarns, the front edge connected to a rear edge of the postoperative wound.