RU2679560C1 - Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом - Google Patents
Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом Download PDFInfo
- Publication number
- RU2679560C1 RU2679560C1 RU2018136635A RU2018136635A RU2679560C1 RU 2679560 C1 RU2679560 C1 RU 2679560C1 RU 2018136635 A RU2018136635 A RU 2018136635A RU 2018136635 A RU2018136635 A RU 2018136635A RU 2679560 C1 RU2679560 C1 RU 2679560C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- stomach
- esophagus
- diaphragm
- hernia
- fundoplication
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 25
- 206010008617 Cholecystitis chronic Diseases 0.000 title claims abstract description 11
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 title abstract description 6
- 238000011282 treatment Methods 0.000 title description 5
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 claims abstract description 52
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 claims abstract description 29
- 210000003238 esophagus Anatomy 0.000 claims abstract description 25
- 238000002192 cholecystectomy Methods 0.000 claims abstract description 12
- 210000005022 abdominal esophagus Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 208000034991 Hiatal Hernia Diseases 0.000 claims description 17
- 206010020028 Hiatus hernia Diseases 0.000 claims description 15
- 208000019505 Deglutition disease Diseases 0.000 abstract description 7
- 210000001186 vagus nerve Anatomy 0.000 abstract description 7
- 208000007238 Postcholecystectomy Syndrome Diseases 0.000 abstract description 6
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 206010037628 pylorospasm Diseases 0.000 abstract description 3
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 abstract description 3
- 238000011161 development Methods 0.000 abstract description 2
- 230000002265 prevention Effects 0.000 abstract 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 15
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 15
- 201000001883 cholelithiasis Diseases 0.000 description 8
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 7
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 7
- CURLTUGMZLYLDI-UHFFFAOYSA-N Carbon dioxide Chemical compound O=C=O CURLTUGMZLYLDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 6
- 230000002440 hepatic effect Effects 0.000 description 6
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 6
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 6
- 210000000952 spleen Anatomy 0.000 description 6
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 5
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 4
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 4
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 4
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 4
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 4
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 4
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 4
- 230000002496 gastric effect Effects 0.000 description 4
- 208000021302 gastroesophageal reflux disease Diseases 0.000 description 4
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 4
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 4
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 3
- 229910002092 carbon dioxide Inorganic materials 0.000 description 3
- 239000001569 carbon dioxide Substances 0.000 description 3
- 230000003111 delayed effect Effects 0.000 description 3
- 201000006549 dyspepsia Diseases 0.000 description 3
- 230000004927 fusion Effects 0.000 description 3
- 210000000232 gallbladder Anatomy 0.000 description 3
- 208000024798 heartburn Diseases 0.000 description 3
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 3
- 230000003387 muscular Effects 0.000 description 3
- 210000002445 nipple Anatomy 0.000 description 3
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 3
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 3
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 3
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 3
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 3
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 3
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 description 2
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 2
- 230000000151 anti-reflux effect Effects 0.000 description 2
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 2
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 2
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 2
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 208000012953 diaphragmitis Diseases 0.000 description 2
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 2
- 238000012986 modification Methods 0.000 description 2
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 2
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 2
- 239000000523 sample Substances 0.000 description 2
- 210000001562 sternum Anatomy 0.000 description 2
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 2
- 206010015137 Eructation Diseases 0.000 description 1
- 206010028813 Nausea Diseases 0.000 description 1
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 description 1
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 1
- 210000000577 adipose tissue Anatomy 0.000 description 1
- 208000027687 belching Diseases 0.000 description 1
- 210000003445 biliary tract Anatomy 0.000 description 1
- 238000013130 cardiovascular surgery Methods 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 210000001096 cystic duct Anatomy 0.000 description 1
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 1
- 230000006866 deterioration Effects 0.000 description 1
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 1
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 206010016766 flatulence Diseases 0.000 description 1
- 208000016289 gas bloat syndrome Diseases 0.000 description 1
- 230000008595 infiltration Effects 0.000 description 1
- 238000001764 infiltration Methods 0.000 description 1
- 210000000565 lesser omentum Anatomy 0.000 description 1
- 210000005019 lower thoracic esophagus Anatomy 0.000 description 1
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 1
- 230000008693 nausea Effects 0.000 description 1
- 229940074731 ophthalmologic surgical aids Drugs 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 230000000737 periodic effect Effects 0.000 description 1
- 230000008092 positive effect Effects 0.000 description 1
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 1
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 1
- 230000003685 thermal hair damage Effects 0.000 description 1
- 210000000115 thoracic cavity Anatomy 0.000 description 1
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 1
- 230000036642 wellbeing Effects 0.000 description 1
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в симультанной хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом. Для этого на первом этапе выполняют лапароскопический доступ, мобилизацию пищевода, сохраняя левый передний и задний правый блуждающие нервы. Манжету из дна желудка формируют симметрично 360° вокруг абдоминального отдела пищевода, предварительно зафиксировав дно желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см. Затем фиксируют переднюю стенку дна желудка к предварительно зафиксированной задней стенке дна желудка 3 швами. На втором этапе после выполнения фундопликации осуществляют стандартную лапароскопическую холецистэктомию. Рану ушивают. Способ обеспечивает эффективное хирургическое лечение данной категории больных за счет предотвращения захватывания в шов передней ветки n. vagus при выполнении фундопликации, предупреждения развития «синдрома телескопа» и снижения частоты осложнений в виде постхолецистэктомического синдрома, дисфагий и пилороспазма. 2 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может найти применение в симультанной хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом.
Достижения миниинвазивнои абдоминальной хирургии за последние десятилетия подчеркнули актуальность вопросов, касающихся лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, частота которых колеблется от 4,8 до 30% и имеет тенденцию к росту. При этом желчекаменная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы являются наиболее распространенными гастроэнтерологическими заболеваниями, занимая соответственно 1 и 3-е места в структуре хирургической патологии (Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М., 2009). Несмотря на то, что техника выполнения холецистэктомии из лапароскопического достуав давно отработана до мелочей, результаты хирургического лечения ЖКБ нельзя назвать удовлетворительными. По данным литературы, до 20% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, длительное время проходят обследование и лечение по поводу «постхолецистэктомического синдрома», который включает в себя вновь возникшую после холецистэктомии боль в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Свыше 80% неудовлетворительных результатов холецистэктомии не связаны с самой операцией. При изучении отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с желчекаменной болезнью было выявлено, что большая часть неудовлетворительных результатов обусловлена наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По данным В. Кубышкина, у 22% пациентов после холецистэктомии выполняют операцию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не диагностированной ранее (Шмидт Е.В. Эндовидеохирургические вмешательства у больных желчекаменной болезнью, сочетающейся с гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / Дис. … канд. мед. наук. - М., 2008).
Наиболее распространенной операцией по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является лапароскопическая фундопликация по R. Nissen. Вместе с тем от 30 до 76% наблюдении показывают неэффективность операции Nissen в сдерживании желудочно- пищеводного рефлюкса. Наиболее частыми осложнениями операции Nissen являются синдром телескопа, gas-bloat-синдром, метеоризм, невозможность отрыжки. У 1-16% пациентов развивается не менее тяжелое осложнение - дисфагия. Из вышесказанного следует, что совершенствование оптимального способа фундопликации по поводу грыжи пищеводного является актуальной проблемой.
Симультанные лапароскопические операции являются в какой-то мере продвижением за ожидаемые рамки поставленных задач, поскольку при сохранении минимальной инвазивности позволяют расширять объем хирургического лечения до двух и более оперативных пособии (Федоров В.Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику. Анналы хирургии. 2001. №4. стр. 23-38). Таким образом, в целях улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов, страдающих желчекаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо выполнять симультанные операции, что позволит одновременно избавить от двух заболеваний, снизить риск осложнений и повторных оперативных вмешательств.
Известен способ лапароскопической холецистэктомии, включающий разрез брюшины над желчным пузырем, деструкцию жировой ткани в области пузырного протока и артерии с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора, отделения желчного пузыря от печени с последующим извлечением его из брюшной полости через троакарный разрез брюшной стенки (Murai R., Ando Н., Hirohara S., Kusuyma A., Sasaki Т., Watanabe N., Sasaeya К., Komuro К., Itsubo К. "Laparoscopic cholecystectomy with an ultrasound surgical aspirator. SurgEnndosc. (1995), c. 9-88).
Однако данный способ не позволяет предупредить возникновение постхолецистэктомического синдрома, т.к. в ходе оперативного вмешательства не проводится антирефлюксное лечение.
Известен способ фундопликации по Toupet, включающий лапаротомный или лапароскопический доступ (Пучков К.В., Филимонов В.Б. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», Медпрактика - М., Москва, 2003 г., с. 70-71). Суть способа заключается в том, что рассекают верхнюю половину малого сальника, выполняют частичную мобилизацию дна желудка, абдоминального и нижнегрудного отдела пищевода, формируют фундопликационную манжету с фиксацией ее верхней части к ножкам диафрагмы. Для этого необходимо перевязать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей, берут на держалку, окутывают складкой дна желудка на 270 градусов, перемещают заднюю стенку дна желудка позади пищевода (сзади на 180 градусов и спереди на 90 градусов).
К недостаткам данного способа можно отнести наличие рецидива гастроэзофагеального рефлюкса, связанного с недостаточной клапанной функцией сформированной манжетки, а также смещение манжеты относительно пищеводного отверстия диафрагмы, обусловленное пересечением желудочно-диафрагмальной связки.
Наиболее близким аналогом является способ лапароскопической тотальной фундопликации по Nissen (Dallemagme В., Weerts J.M., Jehaes С. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. - 1991. - Vol. 1. №1. - P. 138-143). Способ включает в себя рассечение пищеводно-дифрагмальной связки под лапароскопическим наблюдением, выделение правой и левой ножек диафрагмы, осуществление трансхиатальной мобилизации пищевода с взятием его на держалку, формирование ретроэзофагеального окна достаточной ширины, после чего проводят через образовавшееся отверстие задний лоскут из дна желудка, сближают его с противоположной стороны с таким же передним лоскутом с фиксированием образованной циркулярной фундопликационной манжетки на уровне абдоминального отдела пищевода, в просвет которого предварительно вводят толстый зонд. В модификации операции Nissen по Rosetti фундопликационную манжетку выполняют полностью из передней стенки желудка (Rossetti М., Liebermann-Heffert D., Braun R.B. The "Rossetti" modification of the Nissen fundoplication: technique and results. Dis. Esoph. 1996; 9:251-257).
Одним из недостатков данного способа операции является часто возникающая и длительная дисфагия, в связи с чем возникает необходимость повторной операции (Hunter J.G., Swanstrom L., Waring P. Dysfagia after laparoscopic antireflux surgery: The impact of operative technique // Ann. of. Surg. - 1996. - Vol. 224, №1. - P.51-57.). Другим важным и достаточно частым осложнением является «феномен телескопа» - соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (Соловьев Г.М., Лукомский Т.Е., Шулутко A.M. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века (стратегия хирургического лечения) // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2000. №1. - С. 62-65). В конечном итоге, фундопликационная манжетка по методу Nissen представляет собой сдавливающее кольцо, которое препятствует расширению пищевода под манжеткой и предварительное введение для калибровки (до наложения швов на манжетку) толстого зонда в просвет пищевода лишь частично исключает дисфагию. Также, сдавление блуждающих нервов, заключенных в фундопликационную манжетку вызывает у больных пилороспазм.
Решаемой технической проблемой является улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, за счет сокращения числа оперативных вмешательств, предупреждения захватывания в шов передней ветки n. vagus при выполнении фундопликации, предупреждения развития «синдрома телескопа» и снижения частоты осложнений в виде постхолецистэктомического синдрома, дисфагий и пилороспазма.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается следующей совокупностью существенных признаков.
На первом этапе выполняют лапароскопический доступ, мобилизацию пищевода, сохраняя левый передний и задний правый блуждающие нервы. Муфту (манжету) из дна желудка формируют симметрично 360° вокруг абдоминального отдела пищевода, предварительно зафиксировав дно желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см, с последующей фиксацией передней стенки дна желудка к предварительно зафиксированной задней стенке дна желудка 3 швами.
На втором этапе после выполнения фундопликации осуществляют стандартную лапароскопическую холецистэктомию. Рану ушивают.
Достижение указанных аспектов технического результата обусловлено выполнением ниже указанного алгоритма:
1. Пациент укладывается на операционный стол в положении на спине. Больному придают обратную позицию Тренделенбурга. Головной конец стола приподнимают примерно на 30°. Под интубационным наркозом выполняем лапароскопический доступ: устанавливают супраумбиликальный 10-миллиметровый порт по открытой методике Хассона. После установления и фиксации порта боковыми швами-держалками в брюшную полость инсуфлируют углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. Размещение остальных портов начинают с местной инфильтрационной анестезии брюшной стенки в месте предполагаемого прокола. 10-миллимитровый порт устанавливают в левую подреберную позицию по сосковой линии. 5-миллимитровые порты размещают в правой латеральной подреберной позиции и в эпигастрии немного правее серповидной связки, а также в левой подреберной позиции по передней подмышечной линии. Гибкий печеночный ретрактор вводят через правый латеральный подреберный порт. Левую долю печени отводят вверх и латерально; наружную часть печеночного ретрактора фиксируют к его кронштейну на боковом рельсе операционного поля. Хирург использует эпигастральный и левый подреберный порты для двух инструментов. Ассистент направляет видеоскоп через пупочный порт, осуществляя добавочную тракцию и экспозицию инструментом, проведенным через левый латеральный подреберный порт. Диссекцию начинают с того, что хирург захватывает большую кривизну желудка зажимом Бэбкока, затем оттягивает желудок кпереди в правую половину живота больного. Ассистент захватывает латеральную часть желудочно-сальниковой связки и оттягивает ее вместе с селезенкой влево. При этом становится хорошо видна вся желудочно-селезеночная связка. Выбираем удобное место и тупо разъединяем связку. Ультразвуковым диссектором начинаем последовательное разделение коротких сосудов желудка на расстоянии 1 см от края органа с тем, чтобы уменьшить его тепловое поражение. Ультразвуковую диссекцию коротких сосудов продолжаем до тех пор, пока не освободится селезенка и не станет видна левая ножка диафрагмы. При дальнейшей ретракции зажимом Бэбкока за точку вблизи вершины большой кривизны желудка обнажают несколько сращений кзади от желудка, требующих пересечения. Тщательно рассекают брюшину над левой ножкой диафрагмы. Препаровку продолжают, пока не становится ясно виден мышечный пучок ножки. Затем мобилизуют малую кривизну желудка путем ультразвуковой диссекции печеночно-желудочной связки. При тракции зажимом Бэбкока за малую кривизну желудка надсекают брюшину над правой ножкой диафрагмы, которую очищают в заднем направлении. Рассечение диафрагмы заканчивают кпереди от пищевода над мышечной аркой, соединяющей ножки диафрагмы. После обнажения этой зоны продолжают мобилизацию пищевода, сохраняя левый передний и задний правый блуждающие нервы. В брюшной полости должен находиться участок пищевода протяженностью 2-3 см. Диссекцию осуществляют путем осторожного приподнимания и латеральной ретракции пищеводно-желудочного перехода древком инструмента. Через левый среднеподреберный порт проводят 10-миллимитровый эндоскопический сшивающий инструмент, заряженный плетеной нитью с замедленным рассасыванием толщиной 0. Первый прокол делают через левую ножку, проходя снаружи в отверстие ворот. В свободном пространстве эндоскопический сшивающий инструмент закрывают, а иглу «челноком» возвращают в латеральный захват. Ту же самую манипуляцию повторяют и проводят иглу через правую ножку изнутри ворот кнаружи вправо. В четыре приема по стандартной технике завязывают узел и отрезают концы лигатуры ножницами. Как правило, необходимо наложить еще один узел. Муфту (манжету) из дна желудка формируют симметрично 360° вокруг абдоминального отдела пищевода, предварительно зафиксировав дно желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см, с последующей фиксацией передней стенки дна желудка к предварительно зафиксированной задней стенке дна желудка 3 швами. Длительность операции 1 час 30 минут.
2. Выполняют классическую лапароскопическую холецистэктомию.
3. Осуществляют контроль гемостаза и ушивают рану.
Таким образом, согласно разработанной нами методике, симультанное (одновременное) выполнение хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по предложенному способу и хронического желчекаменного холецистита, позволяет значительно снизить риск повторных оперативных вмешательств, число рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы и послеоперационных осложнений, что способствует повышению эффективности симультанного хирургического лечения.
Данные, подтверждающие клиническую апробацию способа.
Предложенный способ применяли при лечении 50 больных (40 женщин и 10 мужчин) с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом в возрасте от 18 до 72 лет.
Пример 1. Пациентка К., 41 год, поступила с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, изжогу, отрыжку.
Из анамнеза известно, что болеет в течение 7 лет, регулярно лечилась у гастроэнтеролога, получала медикаментозное лечение.
На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий - фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Проведено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и хронического калькулезного холецистита согласно заявленному способу. Под интубационным наркозом больной выполнен лапароскопический доступ: установлен супраумбиликальный 10-миллиметровый порт по открытой методике Хассона. После установления и фиксации порта боковыми швами-держалками в брюшную полость инсуфлировали углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. В левую подреберную позицию по сосковой линии разместили 10-миллимитровый порт; в правой латеральной подреберной позиции - 5-миллимитровый порт; в эпигастрии немного правее серповидной связки - 5-миллимитровый порт, а также в левой подреберной позиции по передней подмышечной линии установили 5-миллимитровый порт. Гибкий печеночный ретрактор ввели через правый латеральный подреберный порт. Левую долю печени отводят вверх и латерально; наружную часть печеночного ретрактора фиксируют к его кронштейну на боковом рельсе операционного поля. Диссекцию начинают с того, что захватывают большую кривизну желудка зажимом Бэбкока, затем оттягивают желудок кпереди в правую половину живота больного; захватывают латеральную часть желудочно-сальниковой связки и оттягивает ее вместе с селезенкой влево. Тупо разъединяем желудочно-селезеночную связку. Ультразвуковым диссектором начинаем последовательное разделение коротких сосудов желудка на расстоянии 1 см от края органа. Ультразвуковую диссекцию коротких сосудов продолжаем до тех пор, пока не освободится селезенка и не станет видна левая ножка диафрагмы. При дальнейшей ретракции зажимом Бэбкока за точку вблизи вершины большой кривизны желудка обнажают несколько сращений кзади от желудка, требующих пересечения. Тщательно рассекают брюшину над левой ножкой диафрагмы. Затем мобилизуют малую кривизну желудка путем ультразвуковой диссекции печеночно-желудочной связки. При тракции зажимом Бэбкока за малую кривизну желудка надсекают брюшину над правой ножкой диафрагмы, которую очищают в заднем направлении. Рассечение диафрагмы заканчивают кпереди от пищевода над мышечной аркой, соединяющей ножки диафрагмы. После обнажения этой зоны продолжают мобилизацию пищевода, сохраняя левый передний и задний правый блуждающие нервы. В брюшной полости должен находиться участок пищевода протяженностью 2-3 см. Диссекцию осуществляют путем осторожного приподнимания и латеральной ретракции пищеводно-желудочного перехода древком инструмента. Через левый среднеподреберный порт проводят 10-миллимитровый эндоскопический сшивающий инструмент, заряженный плетеной нитью с замедленным рассасыванием толщиной 0. Первый прокол делают через левую ножку, проходя снаружи в отверстие ворот. В свободном пространстве эндоскопический сшивающий инструмент закрывают, а иглу «челноком» возвращают в латеральный захват. Ту же самую манипуляцию повторяют и проводят иглу через правую ножку изнутри ворот кнаружи вправо. В четыре приема по стандартной технике завязывают узел и отрезают концы лигатуры ножницами.
Муфту (манжету) из дна желудка формируют симметрично 360° вокруг абдоминального отдела пищевода, предварительно зафиксировав дно желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см, с последующей фиксацией передней стенки дна желудка к предварительно зафиксированной задней стенке дна желудка 3 швами. Длительность операции 1 час 30 минут. После завершения фундопликации выполнили классическую лапароскопическую холецистэктомию. Гемостаз, сухо. Инструменты и троакары удалены. Косметические швы на раны. Асептические повязки.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после операции.
В отдаленном послеоперационном периоде (через 12 месяцев) симптомов постхолецистэктомического синдрома и дисфагии не регистрировалось. По данным контрольного ренттеноконтрастного исследования пищевода и желудка рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено.
Пример 2. Пациент Ю., 50 лет, поступил с жалобами на изжогу, периодические боли в эпигастрии и за грудиной.
Из анамнеза: болен в течение 12 лет, когда впервые возникли вышеуказанные жалобы, лечился самостоятельно. За последний год отметил ухудшение самочувствия, частые приступы изжоги, боли в эпигастральной области и за грудиной приняли постоянный характер. Лечился у гастроэнтеролога с временным положительным эффектом.
На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий - фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Проведено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и хронического калькулезного холецистита согласно заявленному способу. Под интубационным наркозом больной выполнен лапароскопический доступ: установлен супраумбиликальный 10-миллиметровый порт по открытой методике Хассона. После установления и фиксации порта боковыми швами-держалками в брюшную полость инсуфлировали углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. В левую подреберную позицию по сосковой линии разместили 10-миллимитровый порт; в правой латеральной подреберной позиции- 5-миллимитровый порт; в эпигастрии немного правее серповидной связки- 5-миллимитровый порт, а также в левой подреберной позиции по передней подмышечной линии установили 5-миллимитровый порт. Гибкий печеночный ретрактор ввели через правый латеральный подреберный порт. Левую долю печени отводят вверх и латерально; наружную часть печеночного ретрактора фиксируют к его кронштейну на боковом рельсе операционного поля. Диссекцию начинают с того, что захватывают большую кривизну желудка зажимом Бэбкока, затем оттягивают желудок кпереди в правую половину живота больного; захватывают латеральную часть желудочно-сальниковой связки и оттягивает ее вместе с селезенкой влево. Тупо разъединяем желудочно-селезеночную связку. Ультразвуковым диссектором начинаем последовательное разделение коротких сосудов желудка на расстоянии 1 см от края органа. Ультразвуковую диссекцию коротких сосудов продолжаем до тех пор, пока не освободится селезенка и не станет видна левая ножка диафрагмы. При дальнейшей ретракции зажимом Бэбкока за точку вблизи вершины большой кривизны желудка обнажают несколько сращений кзади от желудка, требующих пересечения. Тщательно рассекают брюшину над левой ножкой диафрагмы. Затем мобилизуют малую кривизну желудка путем ультразвуковой диссекции печеночно-желудочной связки. При тракции зажимом Бэбкока за малую кривизну желудка надсекают брюшину над правой ножкой диафрагмы, которую очищают в заднем направлении. Рассечение диафрагмы заканчивают кпереди от пищевода над мышечной аркой, соединяющей ножки диафрагмы. После обнажения этой зоны продолжают мобилизацию пищевода, сохраняя левый передний и задний правый блуждающие нервы. В брюшной полости должен находиться участок пищевода протяженностью 2-3 см. Диссекцию осуществляют путем осторожного приподнимания и латеральной ретракции пищеводно-желудочного перехода древком инструмента. Через левый среднеподреберный порт проводят 10-миллимитровый эндоскопический сшивающий инструмент, заряженный плетеной нитью с замедленным рассасыванием толщиной 0. Первый прокол делают через левую ножку, проходя снаружи в отверстие ворот. В свободном пространстве эндоскопический сшивающий инструмент закрывают, а иглу «челноком» возвращают в латеральный захват. Ту же самую манипуляцию повторяют и проводят иглу через правую ножку изнутри ворот кнаружи вправо. В четыре приема по стандартной технике завязывают узел и отрезают концы лигатуры ножницами. Муфту (манжету) из дна желудка формируют симметрично 360° вокруг абдоминального отдела пищевода, предварительно зафиксировав дно желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см, с последующей фиксацией передней стенки дна желудка к предварительно зафиксированной задней стенке дна желудка 3 швами. Длительность операции 1 час 30 минут. После завершения фундопликации выполнили классическую лапароскопическую холецистэктомию. Гемостаз, сухо. Инструменты и троакары удалены. Косметические швы на раны. Асептические повязки.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после операции.
В отдаленном послеоперационном периоде (через 6 месяцев) симптомов постхолецистэктомического синдрома и дисфагии не регистрировалось. По данным контрольного рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено.
Claims (1)
- Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом, отличающийся тем, что оперативное вмешательство выполняют в один этап, используя лапароскопическую технику, при этом сначала выполняют фундопликацию, для чего фиксируют заднюю стенку дна желудка к правому боковому отделу пищевода непрерывным швом на протяжении 3-4 см и формируют симметрично на 360° вокруг абдоминального отдела пищевода манжету из дна желудка, фиксируя переднюю стенку дна желудка к ранее зафиксированной задней стенке дна желудка тремя узловыми швами, после чего выполняют холецистэктомию.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2018136635A RU2679560C1 (ru) | 2018-10-16 | 2018-10-16 | Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2018136635A RU2679560C1 (ru) | 2018-10-16 | 2018-10-16 | Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2679560C1 true RU2679560C1 (ru) | 2019-02-11 |
Family
ID=65442398
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2018136635A RU2679560C1 (ru) | 2018-10-16 | 2018-10-16 | Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2679560C1 (ru) |
Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| WO2001054589A1 (en) * | 2000-01-31 | 2001-08-02 | Rehil Om P | Hiatal hernia repair patch |
| UA30106U (ru) * | 2007-10-29 | 2008-02-11 | Александр Васильевич Капшитар | Способ проведения симультанного абдоминального вмешательства |
| RU2438601C1 (ru) * | 2010-08-09 | 2012-01-10 | Александр Николаевич Пряхин | Способ пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы |
| RU2638282C1 (ru) * | 2016-10-18 | 2017-12-12 | Максим Алексеевич Буриков | Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни |
-
2018
- 2018-10-16 RU RU2018136635A patent/RU2679560C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| WO2001054589A1 (en) * | 2000-01-31 | 2001-08-02 | Rehil Om P | Hiatal hernia repair patch |
| UA30106U (ru) * | 2007-10-29 | 2008-02-11 | Александр Васильевич Капшитар | Способ проведения симультанного абдоминального вмешательства |
| RU2438601C1 (ru) * | 2010-08-09 | 2012-01-10 | Александр Николаевич Пряхин | Способ пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы |
| RU2638282C1 (ru) * | 2016-10-18 | 2017-12-12 | Максим Алексеевич Буриков | Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| CURTIS J.L. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication. J. of Pediatric Surgery. 2010 Vol. 45 р.1159-1164. * |
| DALLEMAGNE B. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1991 Sep;1(3):138-43. * |
| ГРУБНИК В.В. и др. Роль селективной проксимальной ваготомии при лапароскопической фундопликации по Тупе, Эндоскопическая хирургия. 2011, N3, с.24-26. * |
| ГРУБНИК В.В. и др. Роль селективной проксимальной ваготомии при лапароскопической фундопликации по Тупе, Эндоскопическая хирургия. 2011, N3, с.24-26. CURTIS J.L. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication. J. of Pediatric Surgery. 2010 Vol. 45 р.1159-1164. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Cuschieri et al. | Laparoscopic reduction, crural repair, and fundoplication of large hiatal hernia | |
| Jamieson et al. | Laparoscopic nissen fundoplication | |
| Cadière et al. | Laparoscopic Nissen fundoplication: technique and preliminary results | |
| Hinder et al. | The technique of laparoscopic Nissen fundoplication | |
| McKernan et al. | Laparoscopic antireflux surgery. | |
| Cuschieri | Endoscopic subtotal oesophagectomy for cancer using the right thoracoscopic approach | |
| Bonavina et al. | Esophagectomy via laparoscopy and transmediastinal endodissection | |
| Chassin | Stapling technic for esophagogastrostomy after esophagogastric resection | |
| Yamashita et al. | Two laparoscopic techniques for resection of leiomyoma in the stomach | |
| RU2679560C1 (ru) | Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хроническим калькулезным холециститом | |
| RU2633946C1 (ru) | Модифицированный способ лапароскопического чрескожного, пункционного ушивания необлитерированного внутреннего пахового кольца у детей | |
| Li et al. | Laparoscopic vaginoplasty using a sigmoid graft through the umbilical single-incision hybrid transperineal approach: our initial experience | |
| Falk et al. | Laparoscopic fundoplication: a preliminary report of the technique and postoperative care | |
| RU2525732C1 (ru) | Способ пластики пищеводного отверстия диафрагмы | |
| RU2529415C2 (ru) | Способ выполнения лапароскопической фундопликации в зависимости от конституционального типа пациента | |
| Rosemurgy et al. | Laparoendoscopic single-site (LESS) Nissen fundoplication: how we do it | |
| Goh | Laparoscopic billroth II gastrectomy | |
| RU2718309C1 (ru) | Способ видеолапаротрансхиатального доступа к нижней трети грудного отдела пищевода | |
| RU2805487C1 (ru) | Видеолапароскопический способ ушивания перфоративной язвы желудка | |
| RU2794632C1 (ru) | Способ хирургического лечения ахалазии кардии с применением гидропрепаровки тканей пищевода под эндоскопическим контролем | |
| Spitz et al. | Gastric replacement of the esophagus | |
| RU2710215C1 (ru) | Способ асептической органосберегающей резекции полых органов пищеварительного тракта | |
| RU2782466C1 (ru) | Способ лапароскопической резекции стенки желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу, с применением транспариетальных тракционных швов у детей | |
| Ismailov et al. | SIMULTANEOUS LAPAROSCOPIC OPERATIONS IN HIGH RISK PATIENTS | |
| RU2739225C1 (ru) | Способ видеолапароскопической пластики диафрагмально-пищеводной связки при грыже пищеводного отверстия диафрагмы |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20201017 |