RU2651073C2 - Способ плазмафереза в одноигольном экстракорпоральном контуре для животных, в том числе с малым весом, и устройство для его осуществления - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к ветеринарии. Осуществляют пункцию вены, фазу эксфузии, на которой отбирают порцию крови, вводят в нее дозу антикоагулянта и дилютанта из резервуаров, их содержащих, и фазу реинфузии, на которой полученный эксфузат возвращают в вену через плазмофильтр с одновременным отделением на нем плазмы и циклическим повторением фаз эксфузии и реинфузии, в котором порцию крови, дозу антикоагулянта и дилютанта вводят в распрямляющуюся эластичную камеру насосного сегмента, которую предварительно сжимают в фазу реинфузии. Объем эксфузата задают, ограничивая степень распрямления камеры насосного сегмента, после чего в начале фазы реинфузии перекрывают обратный ток антикоагулянта и дилютанта в спадающиеся емкости, эксфузата в вену и плазмы в плазмофильтр. При этом перед началом процедуры предварительно определяют исходное время свертываемости крови животного. Рассчитывают дозу антикоагулянта и вводят ее внутривенно перед процедурой, причем для проведения катетеризации вены, на бедренную или яремную вену осуществляют постановку центрального катетера, или на подкожную вену бедра или плеча животного установливают периферический катетер. При этом взамен удаленной плазмы производят ввод физраствора, объем которого рассчитывают в зависимости от степени гидратации животного, а в процессе процедуры на фазе эксфузии дополнительно вводят антикоагулянт. Кроме того, перед постановкой в вену производят промывание катетеров раствором антикоагулянта, а сразу после постановки катетера в вену катетер промывают физраствором и заполняют антикоагулянтом, образуя противосвертывающую пробку, при этом отбор и возврат крови регулируют с помощью антирециркуляционного клапана, регулируют ток крови во время эксфузии, а после окончания процедуры плазмафереза проводят инфузию раствора глюконата кальция. В частном случае при установке катетера в яремную вену измеряют центральное венозное давление и, на основании результата измерения, рассчитывают количество возмещения физраствора. Магистраль крови перекрывают настолько, чтобы фаза эксфузии длилась 1 секунду. В частности, для мелких животных отбор крови регулируют ручным пережатием линии возврата крови. Устройство для осуществления способа плазмафереза включает средство отбора и возврата крови, линию эксфузии крови, содержащую зажим и насосный сегмент, имеющий эластичную камеру с входными и выходными штуцерами. Линию реинфузии крови, содержащую плазмофильтр, воздушную ловушку с фильтром и зажим. Обе упомянутые линии и средство для отбора и возврата крови соединены через тройник, линию отвода плазмы, соединенную с плазмофильтром и содержащую зажим и резервуар плазмы, линию измерения давления, соединенную через тройник с линией реинфузии крови и линией эксфузии. При этом в линию эксфузии, линию реинфузии крови, линию подачи антикоагулянта, линию подачи дилютанта и линию отвода плазмы встроены обратные клапаны, в линию реинфузии крови после воздушной ловушки встроен антициркуляционный клапан, на линии эксфузии, непосредственно перед насосным сегментом, установлено средство для регулирования просвета, а линии подачи антикоагулянта и подачи дилютанта соединены с линией эксфузии. Способ и устройство позволяют оптимизировать параметры плазмафереза, повысить ее надежность и безопасность применения у животных, включая проведение процедуры у животных с малой массой тела. 2 н. и 3 з.п. ф-лы, 2 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а конкретно, к ветеринарии, и может быть использовано при проведении плазмафереза у животных, в том числе у животных малой массы (кошек, собак).

В настоящее время плазмоферез у животных, особенно у мелких животных, (кошек и маленьких собак) проводят, в основном, при помощи шприца. Использование шприца для забора и возврата крови сопряжено с высоким риском нарушения стерильности. Возможна контаминация крови через внутреннюю поверхность корпуса шприца, контактирующую с наружным воздухом и поршнем, который многократно совершает возвратно-поступательные движения. Кроме того, способ не предусматривает возможности автоматического управления трансмембранным давлением в плазмофильтре, которое должно поддерживаться постоянным и не превышать определенный уровень для высокопроизводительного получения безэритроцитарной плазмы. Известна методика безаппаратного плазмафереза (шприцевой) для маленьких пациентов (мелких животных), однако этот метод имеет ряд недостатков: длительное время проведения процедуры, невозможность автоматической подачи антикоагулянта. (Т.е. нужно контролировать подачу), а также большая вероятность гемолиза из-за неконтролируемого давления при заборе и возврате крови.

Известны способы плазмафереза, применяемые в гуманитарной медицине, включающие пункцию вены, отбор крови в контейнер, содержащий дозу антикоагулянта, последующей фильтрации эксфузата с помощью плазмофильтра и сбор плазмы и сгущенной крови в контейнеры. Плазмоферез проводят по одноигольной гравитационной схеме. Известен, например, способ мембранного плазмафереза по одноигольной схеме и устройство его осуществления по патенту РФ №2113863 опубл.27.06.1998. Этот способ включает пункцию вены, отбор и накопление заданного количества крови в шприце, отбор в него дозы антикоагулянта и гемодилютанта, возврат эксфузата в вену через плазмофильтр с одновременным отделением на нем плазмы и повторением перечисленных действий. Недостатками известного способа являются отсутствие возможности равномерной подачи антикоагулянта и дилютанта синхронно с отбором крови, что ухудшает ее стабилизацию, дилюцию и фильтрацию в плазмофильтре.

Известен также способ проведения аппаратного плазмафереза, (Воинов В.А. «Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез», изд.5, М., ОАО «Новости», 2010 г., с 246-259). Однако в ветеринарии аппаратный (фильтрующий) плазмоферез применяется в настоящее время для лечения животных, весом более 10 кг, с использованием аппарата «Гемофеникс», кровопроводящие магистрали которого требуют более 70 мл крови, а у мелких животных имеется малый объем крови (у кошки, например, 2 кг – 120 мл крови) и это может быть опасно и даже смертельно. При этом процедура плазмафереза занимает не менее 2 часов и требует достаточно большого количества антикоагулянта, который должен подаваться в течение всей процедуры, а при длительном применении может наступить отравление. Кроме того, поток крови пропускают через периферические вены и внутривенные катетеры, что не позволяет получить нужный объем крови.

Наиболее близким по технической сущности является способ плазмафереза в одноигольном экстракорпоральном контуре, (патент №2491100, МПК А61М1/36, опубл. 27.08.2013), включающий пункцию вены, фазу эксфузии и фазу реинфузии крови. Порцию крови, дозу антикоагулянта и/или дилютанта вводят в камеру насосного сегмента, предварительно сжатую в фазу реинфузии. Объем эксфузата задают, ограничивая степень распрямления камеры насосного сегмента. Дозу антикоагулянта вводят равномерно в течение всей фазы эксфузии одинаковыми порциями из соответствующих резервуаров или вводят сразу в течение части или всей фазы эксфузии одной порцией из спадающихся емкостей регулируемого объема. В начале фазы реинфузии перекрывают обратный ток антикоагулянта и/или дилютанта в спадающиеся емкости и/или их резервуары, эксфузата в вену и плазмы в плазмофильтр. До окончания фазы реинфузии в момент максимального сжатия камеры насосного сегмента начинают фазу эксфузии. Способ обеспечивает однократный отбор плазмы с возможностью равномерной подачи антикоагулянта синхронно с этапом эксфузии крови, за счет оптимизации управления параметрами процедуры при сохранении стерильности экстракорпорального контура. Недостатком известного способа является невозможность проведения аппаратного плазмафереза животным по стандартной методике из-за неработоспособности вен, возможности их повреждения, повышенной (по сравнению с человеком), свертываемости крови

Задачей, стоящей перед изобретением, является обеспечение возможности проведения безопасного и качественного плазмафереза у животных, особенно животных с малой массой (кошек и маленьких собак).

Задача решается за счет проведения перед началом процедуры обязательного определения исходного времени свертываемости крови, использования соответствующей дозы гепарина, использования центральных и периферических катетеров с боковым отверстием, постановки центральных катетеров на бедренную и яремную вену, а периферических катетеров на подкожную вену бедра и плеча животного, а также за счет промывания катетеров антикоагулянтом перед постановкой в вену и введения пробки из антикоагулянта в катетер сразу после постановки катетера в вену, регулирования количества отбора и возврата крови, путем краткосрочной задержки и последующего раскрытия тока крови в линии возврата крови в фазу эксфузии, а также за счет снабжения устройства для осуществления плазмафереза встроенным в линию реинфузии антирециркуляционным клапаном, и микровинтом, установленным на линии эксфузии, перед насосным сегментом.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности и качества проведения плазмафереза, повышение эффективности лечения.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что способ плазмафереза в одноигольном экстракорпоральном контуре, включающий пункцию вены, фазу эксфузии, и фазу реинфузии, с циклическим повторением фаз эксфузии и реинфузии, объем эксфузата задают, ограничивая степень распрямления камеры насосного сегмента, после чего в начале фазы реинфузии перекрывают обратный ток антикоагулянта и/или дилютанта в спадающиеся емкости, эксфузата в вену и плазмы в плазмофильтр, включает определение исходного времени свертываемости крови животного, расчет дозы антикоагулянта, и ввод ее в порцию крови. В начале фазы эксфузии, для проведения пункции вены, постановку центральных катетеров осуществляют на бедренную и яремную вену, а периферических катетеров на подкожную вену бедра и плеча животного. Производят ввод физраствора взамен удаленной плазмы, объем которого рассчитывают в зависимости от степени гидратации животного. В случае, когда катетер устанавливают в яремную вену, измеряют центральное венозное давление (цвд), и на основании цвд рассчитывают количество возмещения физраствора. Если цвд от 0 до+5 см водного столба, то 1 часть удаленной плазмы возмещают 2 частями физраствора, если цвд от+6 до+10 см водного столба, то 1 часть удаленной плазмы возмещают 1 частью физраствора, если цвд более+10 см водного столба, то удаленную плазму физраствором не возмещают. Перед постановкой в вену производят промывание катетеров раствором из гепарина, цфг и физраствора, а сразу после постановки катетера в вену, катетер промывают физраствором и заполняют противосвертывающей пробкой. Отбор и возврат крови регулируют с помощью антирециркуляционного клапана, установленного после воздушной ловушки на линии реинфузии и микровинта, установленного перед насосным сегментом на линии эксфузии, путем краткосрочной задержки и последующего раскрытия тока крови в линии возврата крови в фазу эксфузии. После окончания процедуры плазмафереза проводят инфузию раствора глюконата кальция.

Изобретение иллюстрируется графическими материалами:

На фиг.1 и 2 представлена схема предлагаемого устройства;

на фиг.1 - фаза эксфузии в насосный сегмент определенной порции крови, дозы антикоагулянта и дозы дилютанта;

на фиг.2 - фаза реинфузии эксфузата в вену с одновременным отделением на плазмофильтре плазмы.

Стрелками показаны направления течения крови, антикоагулянта, дилютанта и плазмы. Черным цветом показано закрытое состояние обратных и наружных пережимных клапанов, без цвета - открытое состояние.

Способ плазмафереза в одноигольном экстракорпоральном контуре для животных, в том числе, с малым весом, осуществляют при помощи устройства, содержащего средство отбора и возврата крови в вену (центральные и периферические катетеры с боковым отверстием) 1, линию эксфузии крови 2, содержащую зажим 3 и насосный сегмент 4, с эластичной камерой 5, линию реинфузии крови 6, содержащую плазмофильтр 7, воздушную ловушку 8 с фильтром, зажим 9, линию отвода плазмы 10, соединенную с плазмофильтром 7, линию измерения давления 11. В линии эксфузии 2 и реинфузии 6 крови, линии подачи антикоагулянта 12 и дилютанта 13, отвода плазмы 10 с зажимами 15, встроены обратные клапаны 16, Камера 5 насосного сегмента выполнена из эластичного материала, при этом, в линию реинфузии крови 6 встроен антирециркуляционный клапан 17, установленный после воздушной ловушки 8, а на линии эксфузии 2, непосредственно перед насосным сегментом 4, размещен микровинт 18 для регулирования просвета линии эксфузии.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед присоединением к вене устройство заполняют дилютантом и полностью вытесняют воздух из всех его частей, кроме линии измерения давления 11. А для животных с малым весом в воздушной ловушке оставляется воздух (1 см). Чаще всего в качестве дилютанта используют физиологический раствор, а в качестве антикоагулянта - цфг (цитрат-фосфат-глюкоза). В кровь перед процедурой вводится гепарин, а в системе в процессе процедуры используется цфг. Линии антикоагулянта 12 и дилютанта 13, с помощью капельниц, присоединяют к резервуарам, содержащим антикоагулянт и дилютант. Закрыв зажимы, капельницы заполняют до половины объема (фиг.1). Открыв зажим линии антикоагулянта 13, ее заполняют до места соединения с линией эксфузии крови 2, после чего перекрывают зажим. Открывают зажим камеры 5 и приводят в движение камеру насосного сегмента, заполняют все остальные части экстракорпорального контура дилютантом. Заполненный экстракорпоральный контур присоединяют к средству отбора и возврата крови, катетеру 1, установленному в вене пациента (животного). Открывают все зажимы, кроме зажима линии отвода плазмы 10. Этот зажим открывают, когда первая порция эксфузата достигнет плазмофильтра 7.

Процедуру начинают с фазы эксфузии. Перед началом проведения процедуры плазмафереза у животных производят определение исходного времени свертываемости крови пациента (животного) по Ли-Уайту (Справочник по клиническим лабораторным методам исследования, Москва, «Медицина», 1975, стр.98-99), затем, исходя из полученных результатов, рассчитывают дозу гепарина (антикоагулянта) в соотношении 100-50-25-0 единиц на килограмм веса, с учетом дозы в системе кровопроводящих магистралей. В качестве антикоагулянта используют гепарин. Средства отбора крови - катетеры подсоединяют к заполненному экстракорпоральному контуру устройства. В случае, когда катетер устанавливают в яремную вену, измеряют центральное венозное давление (цвд), и на основании цвд рассчитывают количество возмещения физраствора. Если цвд от 0 до+5 см водного столба, то 1 часть удаленной плазмы возмещают 2 частями физраствора, если цвд от+6 до+10 см водного столба, то 1 часть удаленной плазмы возмещают 1 частью физраствора, если цвд более+10 см водного столба, то удаленную плазму не возмещают физраствором. После постановки катетер немедленно промывают физиологическим раствором и вводят гепариновую пробку (гепариновая пробка – это заполнение внутренней полости катетера раствором с гепарином для предотвращения свертывания крови внутри катетера). В начале фазы эксфузии крови, антикоагулянта (цфг) и дилютанта, совпадающей с моментом максимального сжатия камеры 5 насосного сегмента 4, с датчика опорожнения насосного сегмента поступает сигнал на механизм перемещения (на фиг. не показано). Предварительно сжатая камера насосного сегмента распрямляется, создавая разрежение в экстракорпоральном контуре, которое действует в течение всей фазы эксфузии. Под действием разрежения гидравлические обратные клапаны насосного сегмента открываются, а обратные клапаны линии реинфузии и линии отвода плазмы 16 закрываются. Через средство отбора и возврата крови катетер 1 в камеру насосного сегмента из вены поступает определенная порция крови. Туда же из спадающихся емкостей поступают дозы антикоагулянта (цфг) и дилютанта, которые предварительно были в них отобраны в фазу реинфузии. В камере насосного сегмента происходит перемешивание, стабилизация и дилюция крови. Непосредственно перед насосным сегментом 4 устанавливают микровинт 18, который закрывают до полного перекрытия канала, затем микровинт открывают на 1 оборот, при этом время диастолы при полностью открытой линии физиологического раствора составляет 1 секунду. Это позволяет уменьшить разрежение в линии эксфузии крови и равномерно распределяет разрежение между линиями эксфузии крови, дилютанта и антикоагулянта.

По завершении фазы эксфузии наступает фаза реинфузии.

Начало фазы реинфузии эксфузата в вену и фильтрации плазмы в плазмофильтре совпадает с окончанием фазы эксфузии и с моментом максимального распрямления камеры 5 насосного сегмента. Камера насосного сегмента создает давление в экстракорпоральном контуре, действующее в течение всей фазы реинфузии. Под действием давления закрываются гидравлические обратные клапаны, предотвращая обратный ток эксфузата в вену, антикоагулянта и дилютанта соответственно в спавшиеся емкости. Гидравлические обратные клапаны открываются, обеспечивая движение эксфузата через плазмофильтр 7 и отделение на нем плазмы. Плазма, по линии отвода плазмы 10, поступает в резервуар (на фиг. не показано). Деплазмированный эксфузат, содержащий форменные элементы крови, выйдя из плазмофильтра 7, проходит через воздушную ловушку 8 с фильтром микроагрегатов крови, средство отбора и возврата крови 1 и возвращается в вену. После воздушной ловушки 8 линию возврата крови (реинфузии) 6 помещают в антирециркуляционный клапан 17. Устанавливают задержку после каждого цикла на 1 секунду. В течение фазы реинфузии спавшиеся емкости, под действием упругости материла, из которого они изготовлены, восстанавливают свою форму и отбирают заданную дозу антикоагулянта и дилютанта из резервуаров. При этом зажимы линии антикоагулянта и дилютанта должны быть полностью открыты.

Описанные выше чередующиеся фазы способа циклически повторяют до получения запрограммированного объема плазмы. После чего закрывают все зажимы, удаляют из вены катетер, а отработанное устройство утилизируют.

Пример 1

Для проведения плазмофереза берут собак от 10 до 50 кг.

Перед началом проведения процедуры плазмафереза предварительно производят определение исходного времени свертываемости крови пациента (животного) определяют исходное время свертываемости по Ли-Уайту затем, исходя из полученных результатов, рассчитывают дозу антикоагулянта - гепарина в соотношении 100-50-25-0 единиц на килограмм веса, с учетом дозы в системе кровопроводящих магистралей. В качестве антикоагулянта используют гепарин. Средство отбора крови (катетеры) подсоединяют к заполненному экстракорпоральному контуру устройства.

Для собак от 10 до 50 кг используют периферические и центральные катетеры с 1 или 2 боковыми отверстиями. Центральные катетеры 7 френч, внутренний диаметр 1,6 мм, рабочая часть 20 см, общая длина 30 см, 1 или 2 боковых отверстия диаметром 1 мм, на расстоянии 5 мм от кончика катетера, расположены по спирали. Периферические катетеры только 20G диаметр 1,1 мм, длина 32 мм, 1 боковое отверстие диаметром 1 мм, на расстоянии 10 мм от кончика катетера. Выбор катетера зависит от волемического состояния собаки, наличия сохранных периферических вен, их наполнения, планируемых сроков лечения и планируемых процедур эфферентной терапии. Для постановки катетеров используют бедренную вену, яремную вену - для центральных катетеров. Подкожную вена бедра или подкожную вену плеча - для периферических катетеров.

Перед постановкой катетеры промывают раствором: - смесь цфг 5 мл, гепарин 2500 ед, физиологический раствор 15 мл, – этим же раствором обрабатывают все детали для постановки центрального катетера по сельдингеру (проводник, расширитель, игла сельдингера). Перед постановкой катетеров проводят прокол кожи над местом пункции вены длиной 1 мм. Периферические катетеры устанавливают по методу «катетер на игле». При плохих венах используется постановка периферических катетеров методом по Сельдигеру, так же, как и центральных катетеров. При этом в обоих случаях, при проколе вены игла Сельдингера не продвигается вглубь вены, а нежно фиксируется и в нее вводится проводник, который заранее извлекают из кожуха и вводят не J образным концом, а прямым концом вперед (такой способ позволяет избежать проколов вены иглой насквозь и позволяет свободно продвигать проводник по небольшим венам, а в случае повторного извлечения через иглу предотвращает срезание j-образного участка проводника в вене). После постановки катетер немедленно промывают физиологическим раствором и вводят антикоагулянтную (смесь цфг+гепарин+физ. раствор) пробку выше указанного состава, в зависимости от объема катетера от 0,3 до 0,8 мл., фиксируют центральные катетеры дышащим пластырем «омнификс» или дополнительно подшивают нитками, если планируется длительное использование катетера. Периферические катетеры фиксируют, тканевыми, бумажными, полиэтиленовыми пластырями шириной 1 см. Фиксация периферических катетеров производится очень свободно – так, чтобы не пережимать подлежащие вены.

Используют стандартную систему для плазмафереза (Магистраль сконструирована по ГОСТ Р 15.013-94; изготовлена по ГОСТ 25047-87, фрагментам норм GMP, требованиям международных стандартов ISO 9001, TUV. Динамический объем при использовании насоса на 5 мл – 40-45 мл). При подготовке аппарата на 400 мл физиологического раствора добавляют 5000 ед гепарина, разово в систему вводят 5 мл гемоконсервант-цфг. Далее, после заполнения системы физиологическим раствором (дилютантом), ставят аппарат в холостой режим с возвратом в емкость (во флакон) с физиологическим раствором и сливом из линии отвода плазмы 10 в стеклянную емкость. При этом линия эксфузии 2 закрыта. Насос 4 установлен на объем 5 мл, на каждый цикл работы насоса из линии цфг подается 1 капля. Это позволяет подготовить систему к поступлению крови и предотвратить ее свертывание. При этом в системе остается 500 ед гепарина (антикоагулянта). Непосредственно перед насосным сегментом 4 установлен микровинт 18, который закрывают до полного перекрытия канала (линии реинфузии 6), затем микровинт открывают на 1 оборот, при этом время диастолы при полностью открытой линии физиологического раствора (дилютанта) составляет 1 секунду. Это позволяет уменьшить разрежение в линии эксфузии крови и равномерно распределяет разрежение между линиями эксфузии крови, дилютанта и антикоагулянта. После того, как во флаконе с физиологическим раствором остается 100 мл раствора, систему останавливают, перекрывают все зажимы при этом зажимы на линии физиологического раствора и цфг опускают максимально близко к обратным клапанам 16 (для уменьшения рециркуляции), и устанавливают новый флакон физиологического раствора. Животному вводят гепарин (антикоагулянт) при нормальной или повышенной свертываемости в течение 2-4 минут (это время свертывания крови) - в дозе 100 ед на кг веса (с учетом 500 ед в системе и дозы в гепариновой пробке в катетере 40-120 ед), при свертывании за 5-8 минут в дозе 50 ед на кг веса (с учетом 500 ед в системе и дозы в гепариновой пробке в катетере 40-120 ед), при свертывании за 10-15 минут в дозе 25 ед на кг веса (с учетом 500 ед в системе и дозы в гепариновой пробке в катетере 40-120 ед), при свертывании более 20 минут дополнительно гепарин не вводится, в организм попадает только гепарин (антикоагулянт) при постановке катетера и гепарин (антикоагулянт) в системе. У собак: линию возврата крови (реинфузии) после воздушной ловушки помещают в антирециркуляционный клапан 17, устанавливают задержку после каждого цикла на 1 секунду. На фильтрах пфм 500, пфм 800, Роса – устанавливают давление 50 мм рт. ст. – далее при ухудшении работы фильтра увеличивают давление до 150 – это позволяет контролировать работу фильтра. На слив плазмы оставляют без иглы или устанавливают инъекционную иглу 21G или 18G. На фильтре пфс датчик давления не используют. При использовании центрального катетера устанавливают на слив плазмы иглу 18G, при использовании периферических катетеров - иглу 21G, а если даже на игле 21G идет гемолиз, то включают датчик давления и регулируют до прекращения гемолиза в диапазоне от 250 до 100 мм рт. ст. Микровинтом 18 перед насосным сегментом регулируют равномерное поступление крови без схлопывания вены (при центральном катетере это видно по смешиванию физиологического раствора с кровью, на периферических катетерах дополнительно видно визуально схлопывание вены над катетером, и тактильно (пальцами расположенными по ходу вены над катетером). Подачу цфг (антикоагулянта) регулируют в соотношении 6 капель на 1 цикл в 5 мл (такое количество цфг поддерживает концентрацию ионизированного кальция в диапазоне 0,0-0,2 ммоль/литр (установлено опытным путем на анализаторе ионов крови) – и это позволяет предотвратить тромбирование системы длительное время вплоть до 8 часов (как правило, плазмоферез длится меньше часа).

По окончании процедуры линию отбора крови перекрывают, линию цфг также перекрывают, производят 2 цикла только с физиологическим раствором, на линию отбора крови (эксфузии) 2 после слияния с линией подачи физиологического раствора (дилютанта) 13 накладывают зажим и перед насосом 4 линия разрезается. Открывают линию отбора крови (эксфузии) 2 и линию физраствора (дилютанта) 13 – происходит вытеснение крови из линии отбора 2 в организм. Линию отбора крови перекрывают. Насосный сегмент извлекают из отсека и в ручном режиме, в медленном темпе кровь воздухом вытесняется в организм. В зависимости от состояния животного – то есть степени обезвоживания или наоборот задержки жидкости проводят процедуру с добавлением жидкости, с возмещением жидкости 1/1 удаленной плазмы, или плазму удалить, а жидкость не возмещать. В случае, когда катетер устанавливают в яремную вену, измеряют центральное венозное давление (цвд), и на основании цвд рассчитывают количество возмещения физраствора. Если цвд от 0 до+5 см водного столба, то 1 часть удаленной плазмы возмещают 2 частями физраствора, если цвд от+6 до+10 см водного столба, то 1 часть удаленной плазмы возмещают 1 частью физраствора, если цвд более+10 см водного столба, то удаленную плазму не возмещают физраствором. После процедуры животное отсоединяют от системы и подключают инфузомат с глюконатом кальция пополам с физиологическим раствором. Проводится инфузия со скоростью 20 мл в час – оценивается по отсутствию дрожи, клинически стабильному состоянию в сознании, по отсутствию подтекания крови вдоль установленного катетера и кровоточивости из других локализаций.

Пример 2

Плазмоферез у собак и кошек от 2 до 10 кг

Перед операцией определяют исходное время свертываемости по Ли-Уайту. В зависимости от результатов рассчитывают дозу гепарина 100-50-25-0 ед на кг вес, с учетом дозы в системе кровопроводящих магистралей.

Для кошек и собак от 2 до 10 кг используют периферические и центральные катетеры с 1 боковыми отверстиями. Центральные катетеры для яремной вены 5 френч, внутренний диаметр 1,0 мм, рабочая часть 15 см, общая длина 25 см, 1 или 2 боковых отверстия диаметром 1 мм, на расстоянии 5 мм от кончика катетера, расположены по спирали, для бедренной вены катетер Б. Браун цертофикс моно 215 внешний диаметр 4 френч, внутренний диаметр 0,8 мм, рабочая часть и дополнительная часть литые одного диаметра и общая длина 25 см. Для постановки центральных катетеров используют бедренную вену и яремную вену.

Перед постановкой катетеры промывают раствором из смеси - цфг 5 мл+гепарин 1000 ед+физиологический раствор 15 мл – этим же раствором обрабатываются все детали для постановки центрального катетера по Сельдингеру. Перед постановкой катетеров проводят прокол кожи над местом пункции вены длиной 1 мм. При этом при проколе вены игла Сельдингера не продвигается в глубь вены, а нежно фиксируется и в нее вводят проводник, который заранее извлекают из кожуха и вводят прямым концом вперед (такой способ позволяет избежать проколов вены иглой насквозь и позволяет свободно продвигать проводник по небольшим венам, а в случае повторного извлечения через иглу предотвращает срезание j-образного участка проводника в вене). После постановки катетер немедленно промывают физиологическим раствором и вводят гепариновую пробку (смесь вышеуказанного состава), в зависимости от объема катетера от 0,3 до 0,5 мл. Фиксируют центральные катетеры дышашим пластырем «омнификс» или дополнительно подшивают нитками, если планируется длительное использование катетера. Для проведения процедуры с животными с массой тела от 2 до 10 кг используют систему для плазмафереза Гемос пФ мини (Магистраль сконструирована по ГОСТ Р 15.013-94; изготовлена по ГОСТ 25047-87, Динамический объем при использовании насоса на 5 мл – 30-35 мл). При подготовке аппарата на 400 мл физиологического раствора добавляют 500 ед гепарина, разово в систему вводят 5 мл гемоконсервант (антикоагулянт) цфг. Далее заполняют систему, при этом оставляют в воздушной ловушке 8 один см воздуха (примерно 2 мл). После заполнения системы физиологическим раствором (дилютантом) ставят аппарат в холостой режим с возвратом во флакон с физиологическим раствором и сливом из линии отвода плазмы 10 в стеклянную емкость. При этом линия эксфузии 2 закрыта. Насос установлен на объем 5 мл, на каждый цикл работы насоса из линии цфг подается 1 капля. Это позволяет подготовить систему к поступлению крови и предотвратить ее свертывание. При этом в системе остается 44 ед гепарина. Непосредственно перед насосным сегментом устанавливают микровинт 18, закрывают до полного перекрытия канала линии эксфузии, затем открывают микровинт на 1 оборот, при этом время диастолы при полностью открытой линии физиологического раствора (дилютанта) 13 составляет 1 секунду. Это позволяет уменьшить разрежение в линии эксфузии крови и равномерно распределяет разрежение между линиями эксфузии крови 2, физиологического раствора (дилютанта) 13 и гемоконсерванта (антикоагулянта) 12. После того как во флаконе с физиологическим раствором остается 100 мл раствора, систему останавливают, перекрывают все зажимы при этом зажимы на линии физиологического раствора (дилютанта) 13 и цфг (антикоагулянта 12 опускают максимально близко к обратным клапанам 16 (для уменьшения рециркуляции), и устанавливают новый флакон физиологического раствора.

Животному вводят гепарин при нормальной или повышенной свертываемости в течение 2-4 минут - в дозе 100 ед на кг веса (с учетом 44 ед в системе и дозы в гепариновой пробке в катетере 15-30 ед), при свертывании за 5-8 минут в дозе 50 ед на кг веса (с учетом 44 ед в системе и дозы в гепариновой пробке в катетере 15-30 ед), при свертывании за 10-15 минут в дозе 25 ед на кг веса (с учетом 44 ед в системе и дозы в гепариновой пробке в катетере 15-30 ед), при свертывании более 20 минут дополнительно гепарин не вводится, в организм попадает только гепарин при постановке катетера и гепарин в системе.

Подключают к аппарату собак малой массы и кошек следующим образом: линию возврата крови (реинфузии) 6 после воздушной ловушки помещают в антирециркуляционный клапан 17, устанавливают задержку после каждого цикла на одну секунду. (На фильтрах пфм 500) – устанавливают давление 50 мм рт. ст. – далее при ухудшении работы фильтра увеличивают давление до 150 – это позволяет контролировать работу фильтра, на слив плазмы; оставляют без иглы или устанавливают инъекционную иглу 21G или 18G. На фильтре пфс датчик давления не используют, на слив плазмы устанавливают иглу 23G, а если даже на игле 23G идет гемолиз, включают датчик давления и регулируют до прекращения гемолиза в диапазоне от 250 до 100 мм рт ст. Микровинтом 18 перед насосным сегментом 4 регулируют равномерное поступление крови без схлопывания вены (при центральном катетере это видно по смешиванию физиологического раствора с кровью.) Подачу цфг регулируют на уровне 6 капель на 1 цикл в 5 мл (такое количество цфг поддерживает концентрацию ионизированного кальция в диапазоне 0,0-0,2 ммоль/литр (установлено опытным путем на анализаторе ионов крови) – это позволяет предотвратить тромбирование системы длительное время вплоть до 8 часов (при процедурах дольше 1 часа, необходимо добавлять еще гепарин, как правило, в большинстве случаев плазмаферез длится меньше часа). Если в ходе подготовки катетера в организм поступила существенная порция гепарина, то дозу цфг снижают до 2-4 капель на цикл.

При проведении процедуры у мелких животных управляемая рециркуляция осуществляется ручным пережатием линии возврата крови, при этом антирециркуляционный клапан не используется. В начале цикла эксфузии крови защелкивают зажим на линии возврата крови (реинфузии) 6 – тем самым полностью исключают процесс рециркуляции, при этом наблюдают, как в систему поступает свежая порция крови: если кровь поступает хорошо и полностью заполняет объем насоса 4, то перед началом фазы возврата крови открывают линию возврата 6; на следующий цикл все повторяют, а если кровь идет плохо, то ожидают 2-5 секунд и открывают линию возврата крови 6 – в этот момент происходит заполнение насоса 4 кровью за счет рециркуляции в основном из воздушной ловушки 8. Время открытия линии возврата крови регулируют в ручном режиме по ощущениям (по-разному, в каждом цикле работы насоса). Для более четкого разделения фазы отбора и возврата (эксфузии и реинфузии) крови между ними выдерживают паузу в 1 секунду.

При осуществлении рециркуляции процедуру разбивают на два этапа:

При закрытом сливе плазмы, и закрытой линии физиологического раствора, происходит рециркуляция с постепенным замещением раствора кровью, после окончания замещения раствора, когда система визуально заполнится кровью, открывают слив плазмы и получают 5-10 мл плазмы, после чего закрывают слив плазмы и повторяют 1 и 2 этапы до получения необходимого количества плазмы. Когда катетер устанавливают в яремную вену, измеряют центральное венозное давление (цвд), и на основании цвд рассчитывают количество возмещения физраствора. После процедуры животное отсоединяют от аппарата и подключают инфузомат с глюконатом кальция, пополам с физиологическим раствором. Проводится инфузия со скоростью 10 мл в час – оценивается визуально (по отсутствию дрожи, клинически стабильному состоянию в сознании, по отсутствию подтекания крови вдоль установленного катетера и кровоточивости из других локализаций).

Предложенный способ плазмафереза в одноигольном экстракорпоральном контуре позволяет оптимизировать управление параметрами процедуры плазмафереза, повысить ее надежность и безопасность у животных, включая проведение процедуры у животных с малой массой тела, например, кошек и маленьких собак.

Таким образом задача изобретения решена.

Claims (5)

1. Способ плазмафереза в одноигольном экстракорпоральном контуре для животных, в том числе с малым весом, включающий пункцию вены, фазу эксфузии, на которой отбирают порцию крови, вводят в нее дозу антикоагулянта и дилютанта из резервуаров, их содержащих, и фазу реинфузии, на которой полученный эксфузат возвращают в вену через плазмофильтр с одновременным отделением на нем плазмы и циклическим повторением фаз эксфузии и реинфузии, в котором порцию крови, дозу антикоагулянта и дилютанта вводят в распрямляющуюся эластичную камеру насосного сегмента, которую предварительно сжимают в фазу реинфузии, объем эксфузата задают, ограничивая степень распрямления камеры насосного сегмента, после чего в начале фазы реинфузии перекрывают обратный ток антикоагулянта и дилютанта в спадающиеся емкости, эксфузата в вену и плазмы в плазмофильтр, отличающийся тем, что перед началом процедуры предварительно определяют исходное время свертываемости крови животного, рассчитывают дозу антикоагулянта и вводят ее внутривенно перед процедурой, причем для проведения катетеризации вены, на бедренную или яремную вену осуществляют постановку центрального катетера, или на подкожную вену бедра или плеча животного установливают периферический катетер, при этом взамен удаленной плазмы производят ввод физраствора, объем которого рассчитывают в зависимости от степени гидратации животного, а в процессе процедуры на фазе эксфузии дополнительно вводят антикоагулянт, кроме того, перед постановкой в вену производят промывание катетеров раствором антикоагулянта, а сразу после постановки катетера в вену, катетер промывают физраствором и заполняют антикоагулянтом, образуя противосвертывающую пробку, при этом отбор и возврат крови регулируют с помощью антирециркуляционного клапана, регулируют ток крови во время эксфузии, а после окончания процедуры плазмафереза проводят инфузию раствора глюконата кальция.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при установке катетера в яремную вену, измеряют центральное венозное давление и, на основании результата измерения, рассчитывают количество возмещения физраствора.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что магистраль крови перекрывают настолько, чтобы фаза эксфузии длилась 1 секунду.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для мелких животных отбор крови регулируют ручным пережатием линии возврата крови.

5. Устройство для осуществления способа плазмафереза по п. 1, включает средство отбора и возврата крови, линию эксфузии крови, содержащую зажим и насосный сегмент, имеющий эластичную камеру с входными и выходными штуцерами, линию реинфузии крови, содержащую плазмофильтр, воздушную ловушку с фильтром и зажим, обе упомянутые линии и средство для отбора и возврата крови соединены через тройник, линию отвода плазмы, соединенную с плазмофильтром и содержащую зажим и резервуар плазмы, линию измерения давления, соединенную через тройник с линией реинфузии крови и линией эксфузии, при этом в линию эксфузии, линию реинфузии крови, линию подачи антикоагулянта, линию подачи дилютанта и линию отвода плазмы встроены обратные клапаны, в линию реинфузии крови после воздушной ловушки встроен антициркуляционный клапан, на линии эксфузии, непосредственно перед насосным сегментом, установлено средство для регулирования просвета, а линии подачи антикоагулянта и подачи дилютанта соединены с линией эксфузии.

Images