RU2625653C1

RU2625653C1 - Method of predicting remote results of stenting of coronary arteries and aortocoronary shunting

Info

Publication number: RU2625653C1
Application number: RU2016137463A
Authority: RU
Inventors: Владимир Вячеславович Плечев; Игорь Вячеславович Бузаев; Роман Юрьевич Рисберг; Тимур Шамилевич Сагатдинов; Владимир Шамильевич Ишметов
Original assignee: Общество с ограниченной ответственностью Научно-производственное объединение "Башбиомед"
Priority date: 2016-09-19
Filing date: 2016-09-19
Publication date: 2017-07-17

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: patient undergoes coronary angiography with contrasting coronary sinus. In the case of delayed evacuation of the contrast for 6 or more cardiocycles, the patient is given a squamous Novocain blockade, after 5 minutes, the patient is re-coronarography. If the evacuation of contrast was reduced after a novocaine blockade to 3-4 cardiocycles, this is assessed as a vasospastic vascular endothelial response to intervention and predicts a low risk of occlusion of stents and aortocoronary shunts. If, after the blockade, the evacuation of the contrast has remained at the same level, it is estimated as atherosclerosis of the distal vessels and a weak perceptible peripheral channel and predict a high risk of early occlusion of stents and aortocoronary shunts.

EFFECT: method allows to increase the accuracy of the forecast due to differential diagnostics of the peripheral coronary bed.

4 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может применяться для определения отдаленных результатов аорто-коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий.The present invention relates to medicine, namely to cardiovascular surgery, and can be used to determine the long-term results of aorto-coronary artery bypass grafting and stenting.

Атеросклероз представляет собой сложный, многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. В настоящее время атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего - эндотелия). Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости с последующей инфильтрацией патологических агентов и образованием атеросклеротических бляшек, суживающих просвет артерии. В настоящее время в лечении ишемической болезни сердца, связанной с патологией коронарных артерий, существуют два метода оперативного лечения: аорто-коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий. Тем не менее, существенными остаются проблемы отдаленных результатов проходимости аорто-коронарных кондуитов и стентов у оперированных пациентов. Это в первую очередь зависит от состояния нативного коронарного русла, т.е. путей оттока и воспринимающего русла в целом.Atherosclerosis is a complex, multi-stage pathological process that affects the inner shell (intima) of large and medium-sized arteries. At present, atherosclerosis is seen as a reaction to damage to the vascular wall (primarily endothelium). Damage means not a mechanical trauma to the endothelium, but its dysfunction, which is manifested by an increase in permeability with subsequent infiltration of pathological agents and the formation of atherosclerotic plaques that narrow the lumen of the artery. Currently, in the treatment of coronary heart disease associated with pathology of the coronary arteries, there are two methods of surgical treatment: aorto-coronary artery bypass grafting and stenting of the coronary arteries. Nevertheless, the problems of long-term patency of aorto-coronary conduits and stents in operated patients remain significant. This primarily depends on the state of the native coronary bed, i.e. ways of outflow and perceiving channel as a whole.

Коронарные артерии стоят в первых рядах среди самых уязвимых интероцептивных органов. Нервная регуляция сосудистого тонуса осуществляется под влиянием вегетативной нервной системы. Поэтому коронароспазм, возникающий в присутствии диагностических катетеров, считается нормальным физиологическим эффектом. В этой связи замедление эвакуации контраста так же можно считать закономерным. Однако замедление эвакуации контраста до 6-7 систол и более может быть связано с дисфункцией периферического коронарного русла.Coronary arteries are in the forefront among the most vulnerable interoceptive organs. Nervous regulation of vascular tone is carried out under the influence of the autonomic nervous system. Therefore, coronary spasm that occurs in the presence of diagnostic catheters is considered a normal physiological effect. In this regard, the slowdown in the evacuation of contrast can also be considered natural. However, a slowdown in the evacuation of contrast to 6-7 systoles or more may be associated with dysfunction of the peripheral coronary bed.

Способ коронарографии путем катетеризации устьев коронарных артерий с использованием в качестве внутрисосудистого доступа бедренной, подмышечной или лучевой артерии [Петросян Ю.С. и Зингерман Л.С. Коронарография М.] взят за прототип. В данном способе, учитывая ангиографическую картину дистального артериального русла, можно дать прогноз на отдаленные результаты работы аорто-коронарных шунтов и проходимости стентов. В случае диффузного атеросклеротического поражения, проходимость аорто-коронарных кондуитов и стентов низкая, что приведет к ранней окклюзии шунтов и стентов в течение года. Если атеросклеротическое поражение отсутствует, то соответственно проходимость шунтов в ранние и отдаленные периоды будет выше. Минусом данного способа является то, что в коронарном русле помимо основных ветвей имеются более мелкие калибры артерий, которые на ангиографии визуально не видно и судить о их состоянии не возможно.Coronary angiography by catheterization of the coronary artery orifice using the femoral, axillary or radial artery as intravascular access [Yu. S. Petrosyan and Zingerman L.S. Coronarography M.] taken as a prototype. In this method, given the angiographic picture of the distal arterial bed, it is possible to predict the long-term results of aorto-coronary bypass grafts and stent patency. In the case of diffuse atherosclerotic lesions, patency of aorto-coronary conduits and stents is low, which will lead to early occlusion of shunts and stents during the year. If there is no atherosclerotic lesion, then the patency of shunts in early and distant periods will be higher, respectively. The disadvantage of this method is that in the coronary bed, in addition to the main branches, there are smaller caliber arteries that are not visually visible on angiography and it is not possible to judge their condition.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности прогноза за счет дифференциальной диагностики состояния периферического коронарного русла.The technical result of the invention is to increase the accuracy of the forecast due to the differential diagnosis of the condition of the peripheral coronary bed.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Пациенту выполняют коронарографию, эвакуацию контраста из коронарных артерий в среднем наблюдают в течение от 3 до 4 кардиоциклов, с контрастированием коронарного синуса. В случае замедленной эвакуации контраста в течение 6 и более кардиоциклов, пациенту во время манипуляции проводят загрудинную новокаиновую блокаду, через 5 минут пациенту выполняют повторную коронарографию. Если эвакуация контраста сократилась после проведения новокаиновой блокады до 3 или 4 кардиоциклов, то это оценивают как вазоспастическую реакцию эндотелия сосудов на интервенционное вмешательство и прогнозируют низкий риск развития ранней окклюзии стентов и аорто-коронарных шунтов, если после проведенной блокады эвакуация контраста осталась на прежнем уровне, то это оценивают как атеросклероз дистальных отделов сосудов и слабое воспринимающее периферическое русло (например, кардиальный синдром X) и прогнозируют высокий риск ранней окклюзии стентов и аорто-коронарных шунтов.The proposed method is as follows. The patient undergoes coronarography, the evacuation of contrast from the coronary arteries is observed on average for 3 to 4 cardiocycles, with contrasting the coronary sinus. In the case of delayed evacuation of contrast for 6 or more cardiocycles, the patient undergoes retrosternal novocaine blockade during manipulation, after 5 minutes the patient undergoes repeated coronarography. If the evacuation of contrast was reduced after 3-cardiac cycles after a novocaine blockade, then this is assessed as a vasospastic reaction of the vascular endothelium to the intervention and a low risk of developing early occlusion of stents and aorto-coronary bypass grafts is predicted, if after the blockade the evacuation of contrast has remained unchanged, this is assessed as atherosclerosis of the distal vessels and a weak perceiving peripheral bed (for example, cardiac syndrome X) and predict a high risk of early kklyuzii stents and coronary artery bypass grafts.

При микроваскулярном атеросклерозе основные морфологические и функциональные изменения происходят на уровне артериол, поэтому эти изменения не выявляются при коронарографии. Морфологические изменения артериол характеризуются значительным сужением их просвета за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток, а также выраженного фиброза медии. В результате в коронарном русле повышается сосудистое сопротивление и нарушается кровоток. Артериолы теряют способность расширяться в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде. Возникновению описанной дисфункции микроциркуляторного сосудистого русла способствует повышение агрегации тромбоцитов и ухудшение реологических свойств крови. При наличии этих факторов повышается риск тромбозов шунтов и стентов, что может привести к нежелательным сердечно-сосудистым событиям (инфаркт миокарда, внезапная сердечно-сосудистая смерть). Поэтому заявляемый способ имеет большое клиническое значение для выбора метода реваскуляризации и дальнейшей тактики лечения.In microvascular atherosclerosis, the main morphological and functional changes occur at the level of arterioles, therefore, these changes are not detected during coronary angiography. Morphological changes in arterioles are characterized by a significant narrowing of their lumen due to hypertrophy and hyperplasia of smooth muscle cells, as well as severe fibrosis of the media. As a result, vascular resistance rises in the coronary bed and blood flow is disturbed. Arterioles lose their ability to expand in response to an increase in myocardial oxygen demand. The occurrence of the described microcirculatory vascular bed dysfunction is promoted by an increase in platelet aggregation and a deterioration in the rheological properties of blood. In the presence of these factors, the risk of thrombosis of shunts and stents increases, which can lead to undesirable cardiovascular events (myocardial infarction, sudden cardiovascular death). Therefore, the inventive method is of great clinical importance for choosing a method of revascularization and further treatment tactics.

В исследование было включено 10 пациентов, у которых во время коронарографии были выявлены атеросклеротические поражения коронарных артерий с замедленной эвакуацией контраста в течение 6 и более кардиоциклов, этим пациентам была выполнена загрудинная новокаиновая блокада, через 5 минут выполнена повторная коронарография. У 7 из 10 пациентов эвакуация контраста кардиоциклов сократилась до 3-4 кардиоциклов, что можно расценить как функциональный коронароспазм у данной группы пациентов. У остальных 3 пациентов скорость эвакуации контраста осталось на прежнем уровне, что говорит о возможном органическом повреждении и дисфункции периферического коронарного русла. В последующем из группы низкого риска 5 пациентам выполнено аорто-коронарное шунтирование, трем - стентирование целевого сосуда, из группы высокого риска один подвергся аорто-коронарному шунтированию, двум пациентам проведено стентирование.The study included 10 patients in whom atherosclerotic lesions of the coronary arteries were detected during coronary angiography with delayed evacuation of contrast for 6 or more cardiocycles, retrosternal novocaine blockade was performed for these patients, and repeated coronary angiography was performed after 5 minutes. In 7 out of 10 patients, evacuation of the contrast of cardiocycles was reduced to 3-4 cardiocycles, which can be regarded as functional coronary spasm in this group of patients. In the remaining 3 patients, the rate of contrast evacuation remained at the same level, which indicates a possible organic damage and dysfunction of the peripheral coronary bed. Subsequently, from the low-risk group, 5 patients underwent aorto-coronary artery bypass grafting, three patients underwent stenting of the target vessel, one from the high-risk group underwent aorto-coronary artery bypass grafting, and two patients underwent stenting.

Через год после операции оценивалась точность сделанного прогноза. В группе больных с высоким риском развития ранней окклюзии шунтов после коронарографии у пациента, перенесшего аорто-коронарное шунтирование, выявлена окклюзия одного шунта и стеноз 2-го шунта до 70%, из двух пациентов со стентированием у одного выявлена субокклюзия стента, у второго - окклюзия стента. В группе пациентов низкого риска у двух стентированных пациентов выявлены рестенозы в стенте до 20-30% и окклюзия одного шунта у одного из пациентов, подвергшихся аорто-коронарному шунтированию.One year after the operation, the accuracy of the forecast was evaluated. In a group of patients with a high risk of developing early occlusion of shunts after coronary angiography, a patient who underwent aorto-coronary artery bypass grafting revealed an occlusion of one shunt and stenosis of the 2nd shunt up to 70%, of two patients with stenting, one revealed stent subocclusion, and the second had occlusion stent. In a group of low-risk patients, two stented patients showed restenosis in the stent up to 20-30% and occlusion of one shunt in one of the patients undergoing aorto-coronary bypass surgery.

Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.The invention is illustrated by the following clinical examples.

Пример 1. Пациент З., 61 год, в анамнезе стентирование передней межжелудочковой артерии «ПМЖА», была выполнена коронарография, выявлено многососудистое поражение с рестенозом в стенте ПЖМА до 80%, с нарушением эвакуации контраста в течение 7 кардиоциклов, после проведенной загрудинной новокаиновой блокады эвакуация сократилась до 4 кардиоциклов, прогнозирован низкий риск ранней окклюзии шунтов. В последующем пациенту проведено аорто-коронарное шунтирование. Через 8 месяцев пациент был повторно госпитализирован в связи с высокими цифрами АД, загрудинными болями, в плановом порядке выполнена повторная коронарография, все шунты были проходимы.Example 1. Patient Z., 61 years old, had a history of stenting of the anterior interventricular artery “PMA”, coronary angiography was performed, a multivascular lesion with restenosis in the stent of the PMA was detected up to 80%, with a violation of the evacuation of contrast for 7 cardiocycles after retrosternal novocaine blockade evacuation was reduced to 4 cardiocycles, a low risk of early shunt occlusion is predicted. In a subsequent patient, aortic-coronary bypass surgery was performed. After 8 months, the patient was re-hospitalized due to high blood pressure, chest pain, planned coronary angiography was performed, all shunts were passable.

Пример 2. Пациент К., 54 года, была выполнена коронарография, выявлено многососудистое поражение с нарушением эвакуации контраста в течение 8 кардиоциклов, после проведенной загрудинной новокаиновой блокады эвакуация осталась на прежнем уровне, прогнозирован высокий риск ранней окклюзии шунтов. В дальнейшем пациент перенес операцию коронарного шунтирования. Через год пациент повторно госпитализирован в связи с возвратом клиники стенокардии, выполнена повторная коронарография, на которой выявлена: окклюзия венозного шунта к ПКА, стеноз венозного шунта к ВТК1 до 70%, маммарный шунт проходим.Example 2. Patient K., 54 years old, underwent coronary angiography, revealed a multivascular lesion with impaired contrast evacuation for 8 cardiocycles, after retrosternal novocaine blockade, evacuation remained at the same level, a high risk of early occlusion of shunts was predicted. Subsequently, the patient underwent coronary bypass surgery. A year later, the patient was re-hospitalized in connection with the return of the angina pectoris, repeated coronary angiography was performed, which revealed: occlusion of the venous shunt to the PCA, stenosis of the venous shunt to VTK1 up to 70%, the mammary shunt is undergoing.

Пример 3. Пациент А., 65 лет, была выполнена коронарография, выявлено поражение целевого сосуда с нарушением эвакуации контраста в течение 7 кардиоциклов, после проведенной загрудинной новокаиновой блокады эвакуация контраста осталась на прежнем уровне, прогнозирован высокий риск ранней окклюзии стента. Пациенту выполнено стентирование целевого сосуда. Через год пациенту повторно выполнена коронарография, выявлена субокклюзия стента, что вызвало необходимость повторной реваскуляризации.Example 3. Patient A., 65 years old, performed coronary angiography, revealed damage to the target vessel with impaired contrast evacuation for 7 cardiocycles, after retrosternal novocaine blockade, contrast evacuation remained unchanged, high risk of early stent occlusion was predicted. The patient underwent stenting of the target vessel. After a year, the patient was re-performed coronarography, revealed stent subocclusion, which necessitated repeated revascularization.

Пример 4. Пациент И., 65 лет, была выполнена коронарография, выявлено поражение целевого сосуда с нарушением эвакуации контраста в течение 7 кардиоциклов, после проведенной загрудинной новокаиновой блокады эвакуация сократилась до 3 кардиоциклов, прогнозирован низкий риск ранней окклюзии стента. Пациенту выполнено стентирование целевого сосуда. Через год пациенту повторно выполнена коронарография, выявлен рестеноз в стенте не более 30%.Example 4. Patient I., 65 years old, coronary angiography was performed, the lesion of the target vessel was detected with a violation of the evacuation of contrast for 7 cardiocycles, after the retrosternal novocaine blockade, evacuation was reduced to 3 cardiocycles, a low risk of early stent occlusion was predicted. The patient underwent stenting of the target vessel. After a year, the patient was re-performed coronarography, revealed restenosis in the stent no more than 30%.

Claims

A method for predicting the long-term results of stenting and coronary artery bypass grafting, including coronary angiography, characterized in that patients with delayed evacuation of contrast for 6 or more cardiocycles perform retrosternal novocaine blockade, after which coronary angiography is repeated, while reducing the evacuation of contrast from coronary arteries to 3 -4 cardiocycles diagnose a functional vasospastic reaction and predict a low risk of developing early occlusion of stents and aorto-coronary shunts, if With continued delayed evacuation of contrast from the coronary arteries, dysfunction of the perceiving peripheral coronary bed is diagnosed and a high risk of developing early occlusion of stents and aorto-coronary shunts is predicted.