RU2624359C1 - Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы - Google Patents
Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы Download PDFInfo
- Publication number
- RU2624359C1 RU2624359C1 RU2016103349A RU2016103349A RU2624359C1 RU 2624359 C1 RU2624359 C1 RU 2624359C1 RU 2016103349 A RU2016103349 A RU 2016103349A RU 2016103349 A RU2016103349 A RU 2016103349A RU 2624359 C1 RU2624359 C1 RU 2624359C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- metatarsal bone
- osteotomy
- rpm
- minutes
- bone
- Prior art date
Links
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
- A61B17/56—Surgical instruments or methods for treatment of bones or joints; Devices specially adapted therefor
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Рассекают кожу в проекции первого плюсне-фалангового сустава по боковой поверхности стопы. Иссекают слизистой сумки капсулы первого плюсне-фалангового сустава. Удаляют экзастоз головки первой плюсневой кости, выполняют остеотомию. Непосредственно перед операцией из крови пациента получают плазмагель путем центрифугирования 10 мл крови в течение 5 минут со скоростью 3200 об/мин, либо 3000 об/мин, либо 2500 об/мин. Полученную плазму термостатируют при 38°С 15 минут и добавляют в соотношении 1:1 10%-ный хлористый кальций. При этом выполняют Z-образную остеотомию по типу SCARF. Затем в зону остеотомии вводят плазмагель, плюсневую кость синтезируют, ушивают капсулу сустава и кожу, параоссально первой плюсневой кости вводят 5 мл активированной плазмы, причем данную процедуру повторяют 5 раз через каждые 2 дня. Способ позволяет образовать полноценную костную мозоль, что дает более раннюю стабилизацию зоны остеотомии, обеспечивает раннюю послеоперационную нагрузку на ногу, снижает риск развития остеомиелита, остеопороза, миниинвазивность операции обеспечивает минимальные проявления болевого синдрома в послеоперационном периоде, снижается риск развития Hallux Varus, не требует госпитализации больных, проведения анестезиологического пособия. 1 пр., 1 ил.
Description
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применено для хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы.
На сегодняшний день отмечается рост числа пациентов со структурными изменениями стопы, такими как при Hallux Valgus, высокая частота обращения за помощью в этих случаях обусловлена распространением заболевания в обществе, наличие которого Payr и Sondelin отмечали у 25-30% взрослого населения. Вальгусное отклонение первого пальца стопы занимает второе место среди заболеваний стопы после плоскостопия. У 75-85% больных наружное отклонение большого пальца стопы сочетается с продольным плоскостопием, почти у 100% - с поперечным, и вызывает значительное нарушение биомеханики нижних конечностей [В.Г. Процко, 2004; Д.А. Распутин 2009]. Эта деформация возникает чаще всего у женщин после 30 лет [Н.В. Загородний и др., 2008; В.И. Кузьмин, 2003]. Количество методов оперативного лечения и высокий процент неудовлетворительных результатов является условием, определяющим поиск новых способов лечения пациентов, страдающих данной патологией. На данный момент предложено свыше 200 способов лечения вальгусной деформации. Высокая распространенность и большое количество рецидивов данного заболевания, особенно среди лиц трудоспособного возраста, молодых женщин обуславливает необходимость поиска новых эффективных, анатомически обусловленных методов оперативного лечения [А.А. Карданов и др., 2008; E.Cook et al., 2009].
Аналог. Для лечения вальгусной деформации первого пальца стопы известен «Способ лечения вальгусной деформации большого пальца стопы» (Церлюк Б М., Хоботов С.А., патент РФ №2021774, 1994 г.).
Способ заключается в следующем:
1. Рассекают кожу в проекции 1 плюсне-фалангового сустава по боковой поверхности стопы, иссекают подкожную сумку;
2. За счет капсулы сустава выкраивают треугольный лоскут с основанием по медиальной поверхности основной фаланги первого пальца стопы и отворачивают лоскут кверху, вскрывают сустав;
3. Остеотомом удаляют экзостоз и костную поверхность обрабатывают рашпилем;
4. Остеотомируют головку плюсневой кости и поворачивают на 180°;
5. На уровне шейки плюсневой кости делают сквозной горизонтальный канал;
6. Проводят свободные концы аллосухожилия через канал, образуя петлю;
7. Охватывают петлей костный штифт, введенный в костномозговой канал плюсневой кости, насаживают на штифт остеотомированную головку кости;
8. Отдельным разрезом образуют доступ к II плюсневой кости, вокруг которой стягивают концы сухожилия с приближением к ней I плюсневой кости (стяжка);
9. Мягкотканный лоскут натягивают и пришивают к надкостнице плюсневой кости. Накладывают швы на кожу;
10. Накладывают гипсовый лонгет на 8-10 дней, затем гипсовый башмак с каблуком, в котором разрешается нагрузка на ногу. Иммобилизация один месяц.
Недостатки способа:
1. Высокая травматичмось, следствием чего возникает повышенный риск образования гематомы зоны операционного вмешательства;
2. Необходимость использования аллосухожилия с высоким риском его асептического и септического некрозов;
3. Введение штифта в костно-мозговой канал может привести к ишемии плюсневой кости, возникновению остеомиелита кости;
4. Гиперкоррекция стопы с возникновением Hallux Varus;
5. Возникновение «усталостных» переломов;
6. Высокий риск остеопороза;
7. Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде. Ближайший аналог: «Способ лечения деформации первого пальца стопы» (Машкина Н.Н., Зедегенидзе И.В., Ткаченко А.В., патент РФ №2423084 С2, 2011 г.).
Способ проводят следующим образом:
1. Осуществляют доступ к латеральному отделу плюсне-фалангового сустава в проекции первого межпальцевого промежутка и релиз метатарсо-сесамовидно-фалангиального комплекса;
2. Осуществляют второй доступ тыльно-медиальный от средней трети основной фаланги до основания первой плюсневой кости;
3. Обнажают первую плюсневую кость и основание основной фаланги первого пальца стопы;
4. Выделяют тыльную поверхность головки плюсневой кости, медиальную часть диафиза, подошвенную часть основания первой плюсневой кости;
5. Выполняют встречные поперечные распилы в проксимальном и дистальном отделах первой плюсневой кости под углом 60° по отношению к продольной оси первой плюсневой кости, под углом 90° к продольной оси второй плюсневой кости;
6. Параллельно подошвенной поверхности первой плюсневой кости осуществляют продольную остеотомию, соединяя внутренние края поперечных распилов;
7. Выполняют продольную клиновидную остеотомию проксимального фрагмента по наружной поверхности первой плюсневой кости;
8. Перемещают костный клин на внутреннюю поверхность первой плюсневой кости, остеотомированные костные фрагменты фиксируют в необходимом положении винтами, под углом 45° к продольной оси первой плюсневой кости на расстоянии 1 см кнутри от линии поперечных распилов;
9. Выполняют медиальную капсулорафию с перемещением сесамовидного комплекса, накладывают послойные швы на операционную рану.
Недостатки способа:
1. Высокая травматичнось, следствием чего возникает повышенный риск образования гематомы зоны операционного вмешательства;
2. Множественные пропилы плюсневой кости ишемизируют последнюю, увеличивая риск остеомиелита;
3. Нарушаются прочностные характеристики 1 плюсневой кости с высоким риском возникновения послеоперационных переломов;
4. Высокий риск образования ложного сустава;
5. Высокий риск возникновения остеопороза за счет ишемии;
6. Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде;
7. Необходимость выполнения 2-х разрезов.
Задачи:
Улучшить результаты лечения пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы, в том числе:
- снизить риск рецидива Hallux Valgus;
- снизить риск образования Hallux Varus;
- снизить риск развития остеопороза;
- обеспечить профилактику развития остеомиелита;
- уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома;
- уменьшить проявления ишемии зоны операционного вмешательства.
Технический результат
Преимущество данного способа оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы заключается в том, что вводят биологически активный плазмагель в зону Z-образной остеотомии, которая увеличивает площадь контакта с гелем. PRP-терапия (Platelet- Rich Plasma) направлена на ускорение и улучшение качества регенерационных процессов за счет факторов роста и цитокинов, которые секретируются из α-гранул тромбоцитов. Большинство цитокинов, обнаруживаемых в тромбоцитах, содержат TGF-β (продуцирующий фактор роста β), PDGF (тромбоцитарный фактор роста), инсулиноподобные факторы роста IGF-I и IGF-II, FGF (фактор роста фибробластов), VEGF (фактор роста сосудистого эндотелия), фактор роста эпидермальных тканей и фактор роста клеток эндотелия. Данные технические приемы позволяют добиться образования полноценной костной мозоли, что дает более раннюю стабилизацию зоны остеотомии, и, как следствие, обеспечивает раннюю послеоперационную нагрузку на ногу; снижают риски, связанные с развитием остеомиелита, остеопороза; миниинвазивность операции обеспечивает минимальные проявления болевого синдрома в послеоперационном периоде, снижает риск развития Hallux Varus; не требуют госпитализации больных, проведения анестезиологического пособия, применяют в амбулаторных условиях, уменьшая общие расходы на лечение пациента.
Сущность изобретения заключается в том, что стимулируют процессы консолидации первого пальца стопы, для чего непосредственно перед операцией проводят забор 10 мл крови пациента, получают плазму путем ее центрифугирования в течение 5 минут, затем получают биологически активный плазмагель, путем термостатирования плазмы при 38°С в течение 15 минут с добавлением 10%-ного хлористого кальция из расчета 1:1, после выполнения остеотомии производят коррекцию вальгусной деформации путем смещения нижнего фрагмента плюсневой кости в трех плоскостях-горизонтальной, вертикальной и фронтальной, затем в зону остеотомии вводят плазмагель, плюсневую кость синтезируют, ушивают капсулу сустава и параоссально первой плюсневой кости вводят 5 мл активированной плазмы, причем данную процедуру повторяют 5 раз через каждые 2 дня. Способ дополнительно продемонстрирован на рисунке 1, где представлена схема хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы, где на позиции 1 представлена Z-образная остеотомия первой плюсневой кости, на позиции 2 - введение активированной плазмы параоссально 1 плюсневой кости, на позиции 3 представлена фиксация первой плюсневой кости винтами Герберта в положении коррекции.
Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы проводят следующим образом:
1. Проводят забор крови у пациента в объеме 10 мл;
2. Рассекают кожу в проекции 1 плюсне-фалангового сустава по боковой поверхности стопы;
3. Проводят центрифугирование 10 мл крови в одной из следующих центрифуг: ЕВА 20 (Германия): 3200 об/мин в течение 5 минут; 80-2S (Китай): 3000 об/мин в течение 5 минут; "Плазмолифтинг" (Россия): 2500 об/мин в течение 5 минут;
4. Готовят биологически активный плазмагель, для чего к полученной плазме добавляют стабилизатор - 10% CaCL2 из расчета 1:1 и выдерживают в термостате при температуре 38°С 15 мин до получения геля;
5. Иссекают слизистую сумки 1 плюсне-фалангового сустава;
6. Рассекают капсулу 1 плюсне-фалангового сустава с выделением экзастоза головки 1 плюсневой кости, резецируют экзастоз;
7. Выполняют остеотомию 1 плюсневой кости по типу SCARF (1) с целью ее дальнейшей коррекции. Коррекцию производят смещением нижнего фрагмента в 3-х плоскостях: 1 - латерализация, 2 - укорочение, 3 - пальмаризация (смещение книзу);
8. В зону остеотомии (1) вводят 5 мл плазмагеля;
9. Проводят центрифугирование 10 мл крови в одной из следующих центрифуг: ЕВА 20 (Германия): 3200 об/мин в течение 5 минут; 80-2S (Китай): 3000 об/мин в течение 5 минут; "Плазмолифтинг" (Россия): 2500 об/мин в течение 5 минут;
10. Синтезируют 1 плюсневой кости в положении коррекции (3) компрессируемыми винтами Герберта;
11. Ушивают капсулу 1 плюсне-фалангового сустава, швы на кожу;
12. Параоссально 1 плюсневой (2) кости вводят 5 мл активированной плазмы пациента, данную процедуру повторяют 5 раз с интервалом 2 дня.
Данный способ лечения апробировали в условиях медицинского центра «В надежных руках». С 2013 г. было оперировано 28 пациентов с различными степенями Hallux Valgus, за время наблюдения рецидивов заболевания фиксировано не было.
Клинический пример.
Больной К., 53 года, поступил в клинику 12.10.2013 г. с диагнозом: поперечное плоскостопие 3 степени, вальгусное отклонение первого пальца обеих стоп 2 степени. Из анамнеза: болеет около 10 лет, с течением времени вальгусное отклонение 1-го пальца увеличивалось, возникает дискомфорт в ношении закрытой сезонной обуви. Пациенту проведена оперативная коррекция 1-го пальца правой стопы по предложенному способу с использованием биологически активного плазмагеля: непосредственно перед операцией провели забор 10 мл крови пациента, получили плазму путем ее центрифугирования в течение 5 минут, затем получили биологически активный плазмагель, путем термостатирования плазмы при 38°С в течение 15 минут с добавлением 10%-ного хлористого кальция из расчета 1:1, после выполнения остеотомии произвели коррекцию вальгусной деформации путем смещения нижнего фрагмента плюсневой кости в трех плоскостях-горизонтальной, вертикальной и фронтальной, затем в зону остеотомии был введен плазмагель, плюсневую кость синтезировали, ушили капсулу сустава и параоссально первой плюсневой кости вводили 5 мл активированной плазмы, интраоперационно и еще 5 раз через каждые 2 дня. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Через 7 дней после операции разрешена нагрузка на стопу в таллюсной обуви (туфли Барукка) до 4-х недель. 10.11.2013 рентгенография правой стопы: признаки костной консолидации 1 плюсневой кости правой стопы. Через 5 недель пациент использовал обычную обувь согласно дресс-коду.
Больная Р., 45 лет, поступила в клинику 1.09.2014 с диагнозом: Поперечное плоскостопие 3 степени, вальгусное отклонение первого пальца левой стопы 3 степени, правой стопы 2 степени. Со слов, болеет около 8 лет, со временем деформация пальцев принимала все более выраженный характер, что затрудняет ношение повседневной обуви. Пациентке проведена коррекция 1 пальца левой стопы по описанному выше методу. Течение послеоперационного периода гладкое, заживление кожной раны первичным натяжением, через 7 дней после операции разрешена нагрузка на стопу в таллюсной обуви, 29.09.14 контрольная рентгенография: признаки костной консолидации 1 плюсневой кости левой стопы в положении коррекции. Через 5 недель пациентка использовала обычную сезонную обувь.
Claims (1)
- Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы, включающий рассечение кожи в проекции первого плюсне-фалангового сустава по боковой поверхности стопы, иссечение слизистой сумки капсулы первого плюсне-фалангового сустава, удаление экзастоза головки первой плюсневой кости, выполнение остеотомии, отличающийся тем, что непосредственно перед операцией из крови пациента получают плазмагель путем центрифугирования 10 мл крови в течение 5 минут со скоростью 3200 об/мин, либо 3000 об/мин, либо 2500 об/мин, полученную плазму термостатируют при 38°С 15 минут и добавляют в соотношении 1:1 10%-ный хлористый кальций, при этом выполняют Z-образную остеотомию по типу SCARF, затем в зону остеотомии вводят плазмагель, плюсневую кость синтезируют, ушивают капсулу сустава и кожу, параоссально первой плюсневой кости вводят 5 мл активированной плазмы, причем данную процедуру повторяют 5 раз через каждые 2 дня.
Priority Applications (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2016103349A RU2624359C1 (ru) | 2016-02-02 | 2016-02-02 | Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы |
Applications Claiming Priority (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2016103349A RU2624359C1 (ru) | 2016-02-02 | 2016-02-02 | Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы |
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2624359C1 true RU2624359C1 (ru) | 2017-07-03 |
Family
ID=59312709
Family Applications (1)
Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
---|---|---|---|
RU2016103349A RU2624359C1 (ru) | 2016-02-02 | 2016-02-02 | Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы |
Country Status (1)
Country | Link |
---|---|
RU (1) | RU2624359C1 (ru) |
Cited By (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2684707C1 (ru) * | 2018-05-23 | 2019-04-11 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России) | Способ интерпозиционной артропластики при деформирующем артрозе первого плюснефалангового сустава |
RU2786827C1 (ru) * | 2022-05-27 | 2022-12-26 | федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский университет дружбы народов" (РУДН) | Способ комбинированного лечения патологии переднего отдела стопы |
Citations (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2423084C2 (ru) * | 2009-08-10 | 2011-07-10 | Учреждение Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Реконструктивной И Восстановительной Хирургии Сибирского Отделения Рамн (Нц Рвх Со Рамн) | Способ лечения деформации первого пальца стопы |
RU2570953C2 (ru) * | 2014-03-04 | 2015-12-20 | Виталий Валерьевич Епишин | Способ хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы |
-
2016
- 2016-02-02 RU RU2016103349A patent/RU2624359C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2423084C2 (ru) * | 2009-08-10 | 2011-07-10 | Учреждение Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Реконструктивной И Восстановительной Хирургии Сибирского Отделения Рамн (Нц Рвх Со Рамн) | Способ лечения деформации первого пальца стопы |
RU2570953C2 (ru) * | 2014-03-04 | 2015-12-20 | Виталий Валерьевич Епишин | Способ хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы |
Non-Patent Citations (4)
Title |
---|
CAIO OLIVEIRA D’ELIA et al. Comparison between Platelet-Rich Plasma and Autologous Iliac Grafts for Tibial Osteotomy. Cartilage. 2010 Oct; 1(4), P. 320-327. * |
RABILLARD M et al. Effects of autologous platelet rich plasma gel and calcium phosphate biomaterials on bone healing in an ulnar ostectomy model in dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009; 22(6), P. 460-466. * |
ПРОЗОРОВСКИЙ Д.В. и др. SCARF остеотомия при лечении hallux valgus. Травма, 2(14), с.3. * |
ПРОЗОРОВСКИЙ Д.В. и др. SCARF остеотомия при лечении hallux valgus. Травма, 2(14), с.3. RABILLARD M et al. Effects of autologous platelet rich plasma gel and calcium phosphate biomaterials on bone healing in an ulnar ostectomy model in dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009; 22(6), P. 460-466. CAIO OLIVEIRA D’ELIA et al. Comparison between Platelet-Rich Plasma and Autologous Iliac Grafts for Tibial Osteotomy. Cartilage. 2010 Oct; 1(4), P. 320-327. * |
Cited By (2)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2684707C1 (ru) * | 2018-05-23 | 2019-04-11 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "РНИИТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России) | Способ интерпозиционной артропластики при деформирующем артрозе первого плюснефалангового сустава |
RU2786827C1 (ru) * | 2022-05-27 | 2022-12-26 | федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский университет дружбы народов" (РУДН) | Способ комбинированного лечения патологии переднего отдела стопы |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Rigby et al. | Early weightbearing using Achilles suture bridge technique for insertional Achilles tendinosis: a review of 43 patients | |
Scolaro et al. | Surgical fixation of extra-articular distal humerus fractures with a posterolateral plate through a triceps-reflecting technique | |
Erol et al. | Treatment of pathological fractures due to simple bone cysts by extended curettage grafting and intramedullary decompression | |
Boffeli et al. | Partial foot amputations for salvage of the diabetic lower extremity | |
Roukis et al. | Minimum-incision metatarsal osteotomies | |
Martin et al. | The use of circular frame external fixation in the treatment of ankle/hindfoot Charcot Neuroarthropathy | |
Tarkin et al. | High-energy foot and ankle trauma: principles for formulating an individualized care plan | |
Lui | Correction of postaxial metatarsal polydactyly of the foot by percutaneous ray amputation and osteotomy | |
RU2624359C1 (ru) | Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы | |
RU2366375C1 (ru) | Способ хирургической коррекции вальгусного отклонения i пальца стопы | |
Jia et al. | The use of platelet-rich plasma in the management of foot and ankle conditions | |
RU2278631C1 (ru) | Способ хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы | |
Mencière et al. | Arthroscopic tibiotalocalcaneal arthrodesis in neurological pathologies: outcomes after at least one year of follow up | |
Lui | Technical tip: Percutaneous bone shaving and ulcer endoscopy to manage abnormal pressure point of the sole | |
Oznur et al. | Closure of major diabetic foot wounds and defects with external fixation | |
Grady et al. | The Boyd amputation as a treatment for osteomyelitis of the foot | |
RU2393796C1 (ru) | Способ оперативного лечения вальгусной деформации 1-го пальца стопы | |
RU2629038C1 (ru) | Способ хирургического лечения вальгусной деформации первого плюсне-фалангового сустава | |
RU2819095C1 (ru) | Способ удлинения фаланги пальца стопы при брахифалангии с применением аутотрансплантата и плазмы крови, обогащенной факторами роста (PRGF) | |
RU2549296C1 (ru) | Способ артродеза суставов заднего отдела стопы | |
Pollack | Freiberg's infraction in a geriatric patient-a case report | |
RU2349266C1 (ru) | Способ костной аутопластики ложного сустава верхней трети большеберцовой кости | |
RU2736907C1 (ru) | Способ хирургической коррекции ятрогенной экстензии первого пальца стопы | |
RU2328236C1 (ru) | Способ коррекции свода стопы при плоскостопии | |
Moonot et al. | Functional outcome in patients with Charcot neuropathy with almost complete loss of talus treated by tibio-talo calcaneal nail: A cross-sectional study |
Legal Events
Date | Code | Title | Description |
---|---|---|---|
MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20180203 |
|
NF4A | Reinstatement of patent |
Effective date: 20191127 |
|
PC41 | Official registration of the transfer of exclusive right |
Effective date: 20200303 |
|
MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20210203 |