RU2623453C2 - Способ одномоментной реконструкции молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака при локализации опухоли в наружных квадрантах - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии. Используют комбинированную кожно-гландулярную ножку, включающую медиальную и нижнюю гландулярные части, разворачиваемые совместно с сосково-ареолярным комплексом к зоне дефекта. Способ позволяет одномоментно с радикальным лечением рака молочной железы осуществлять реконструкцию молочной железы собственными тканями, восполнить дефект гландулярных тканей и кожных покровов над опухолью, а также лостичь отличных и хороших косметических результатов оперативного лечения 2 пр. 36 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для органосохраняющего хирургического лечения рака в наружных (верхне-наружном, границе наружных квадрантов), внутреннем (верхне-внутреннем, границе внутренних) квадрантах молочной железы при I, II стадиях заболевания, T1-2N0-1М0, IIIA стадии после неоадъювантного лекарственного лечения, медленном и умеренном темпах роста опухоли, моноцентричном росте опухоли, желании больной выполнить органосохраняющее лечение, негативных краях резекции, большом или среднем размерах молочных желез, соотношении размеров опухоли и молочной железы, позволяющем выполнить радикальное хирургическое вмешательство.

Хирургический метод является основным в комплексном лечении рака молочной железы. В настоящее время органосохраняющие операции стали возможны благодаря более раннему выявлению болезни, осознанию того, что расширение объема операции не приводит к улучшению выживаемости больных, применению лучевого воздействия на сохраненную молочную железу и, как следствие, снижение вероятности местного рецидива, а совершенствование комплексной и комбинированной терапии при раке молочной железы с учетом прогностических факторов привело к возможности применять органосохраняющие операции у значительного числа пациенток. В настоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции. Данный термин подразумевает резекцию молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы.

Известен способ выполнения хирургического лечения рака молочной железы путем кожного разреза, иссечения и отсепаровки кожи больной молочной железы, секторальной резекции ткани молочной железы, ушивания ткани молочной железы и кожи с последующей подмышечной лимфаденэктомией со стороны опухоли, кожный разрез выполняют циркулярно по краю ареолы, внизу по субмаммарной складке, на передней поверхности железы в виде W, причем боковые вершины W соответствуют верхним окончаниям разреза по субмаммарной складке, а среднюю вершину разреза определяют точкой планируемого перемещения сосково-ареолярного комплекса, иссечение кожи выполняют на нижней части молочной железы в рамках кожного разреза, исключая ареолу, после секторальной резекции ткани железы производят мобилизацию основания железы, а затем операцию аналогичного объема выполняют на здоровой молочной железе (RU 2092112 С1).

Однако известный способ не позволяет сформировать необходимую по объему молочную железу за счет отсутствия полного замещения зоны дефекта гландулярными тканями, в том числе при высоком расположении опухоли в верхне-наружном или верхневнутреннем квадрантах, не позволяет в случае иссечения кожных покровов над опухолью закрыть кожный дефект.

Наиболее близким к заявляемому по совокупности используемых приемов являются следующие способы:

Способ органосохраняющего лечения рака молочной железы. При резекции опухоли в верхних квадрантах утраченный объем восполняют железисто-жировым лоскутом из нижнего квадранта. Железисто-жировой лоскут включает сосково-ареолярный комплекс. Способ обеспечивает восполнение утраченного объема молочной железы, сохранение чувствительных нервов, обеспечивающих иннервацию соска и веточек внутренней грудной артерии, питающей сосок (RU 2479267 С1).

Однако при расположении опухоли вне зоны удаляемых соответственно разметке тканей - наружных или внутренних квадрантах - не позволяет закрыть кожный дефект при близком расположении опухоли к коже с воссозданием формы молочной железы.

Способ органосохраняющего лечения рака молочной железы.

При резекции опухоли в латеральных квадрантах перемещают и фиксируют предварительно сформированную медиальную кожно-гландулярную ножку с сосково-ареолярным комплексом. Сосково-ареолярный комплекс фиксируют в центральной части сформированной железы. Верхний и нижний кожно-гландулярные лоскуты сшивают над деэпителизированным участком ножки (RU 2481075 С1).

Однако известные способы используют при локализациях в верхних квадрантах, чаще более легко реконструируемыми перемещаемыми тканями, или латеральных, т.е. наружных квадрантах, однако в последнем случае используют только медиальную гландулярную ножку, гландулярные же ткани нижних квадрантов удаляют, что приводит к потере объема реконструируемой железы.

Данные известные способы не только не позволяют восполнить дефект гландулярных тканей при локализации опухоли в наружных и внутренних квадрантах, но и не позволяют восполнить дефект кожных покровов при необходимости иссечения последних над опухолью.

Мы предлагаем способ реконструкции молочной железы при радикальной резекции по поводу рака в наружных и внутренних квадрантах при необходимости иссечения кожных покровов над опухолью. Способ включает использование комбинированной кожно-гландулярной ножки, включающей медиальную и нижнюю гландулярные части при локализации опухоли в наружных квадрантах, латеральную и нижнюю гландулярные части при локализации опухоли во внутренних квадрантах, разворачиваемые совместно с сосково-ареолярным комплексом к зоне дефекта в наружных или внутренних квадрантах в зависимости от локализации опухоли и фиксируемые в зоне дефекта. За счет сохранения нижней гландулярной ножки, в отличие от известных способов, в комбинации с медиальной или латеральной ножкой реконструируемая железа приобретает достаточный для хорошего косметического результата объем, а кожные покровы над нижней гландулярной ножкой, формируемые по площади кожного операционного дефекта, закрывают реципиентную зону.

Аналогов предлагаемого нами способа реконструкции молочной железы при локализации опухоли в наружных и внутренних квадрантах при близком расположении опухоли к кожным покровам нет в отечественной и зарубежной литературе.

Задачей изобретения является реконструкция молочной железы собственными тканями при радикальном хирургическом лечении рака I-II стадий T1-2N0-1M0, IIIA стадии (при частичной или полной регрессии опухоли после неоадьювантного лекарственного лечения), восполнение дефекта молочной железы при локализации опухоли в наружных или внутренних квадрантах, а также восполнение дефекта кожных покровов в проекции опухоли для достижения отличных и хороших косметических результатов.

Указанная задача решается тем, что при близком расположении опухоли к кожным покровам наносят разметку срединной линии, меридиана молочной железы - l. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего полюса, субмаммарную складку, разметку вертикальной оси молочной железы, субмаммарной складки, нового положения соска, медиальной линии за счет смещения железы вверх и латерально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, разметке латеральной линии за счет смещения железы вверх и медиально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки, определения верхнего края нового расположения ареолы, соответственно расчетам - от уровня 5 см откладывают по 6 см вниз по латеральной и медиальной линиям и от точки 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально проводят горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, соответственно маркировке новой окружности ареолы (4-5 см) и гландулярной ножки, разметке кожного донорского лоскута и по линиям маркировки выполняют кожные разрезы, осуществляют деэпидермизацию данного участка и из отдельных кожных разрезов соответственно проекции опухоли, удаляют сектор с опухолью вместе с кожными покровами над ним и фасцией большой грудной мышцы, а и из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, далее к подлежащим мышечным тканям в ложе опухоли фиксируют металлические скобки, в области деэпидермизации формируют верхнюю медиальную или латеральную и нижнюю кожно-гландулярную ножку единым лоскутом глубиной до фасции большой грудной мышцы, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора наружного квадранта молочной железы, где после формирования донорского кожного лоскута соответственно размерам дефекта фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани в реципиентной зоне, а нижние латеральный и медиальный фрагменты удаляют, ареолу перемещают к уровню верхнего разреза и фиксируют, после чего кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию, далее раны в области реконструированной молочной железы и подмышечной области послойно ушивают с оставлением вакуум-дренажей, выведенных по передней подмышечной линии и в области субмаммарной складки.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1: а) предоперационная разметка в правой боковой проекции; б) предоперационная разметка в прямой проекции; в) предоперационная разметка в левой боковой проекции; г) разметка на операционном столе, отмечена верхне-медиальная гландулярная ножка.

Фиг. 2 - Показаны линии разреза.

Фиг. 3 - Выделенный сектор молочной железы с опухолью. Проекция опухоли маркирована.

Фиг. 4 - Сектор молочной железы с опухолью. Маркированы края резекции.

Фиг. 5 - Зона удаленной ткани молочной железы с опухолью и доступ для регионарной лимфаденэктомии.

Фиг. 6 - Кожные края зоны удаленного сектора сведены для воссоздания формы железы. Намечены края ткани молочной железы, необходимой для мобилизации.

Фиг. 7 - Зона удаленной гландулярной ткани верхне-латерального полукруга в зоне проекции новой ареолы.

Фиг. 8 - Кожно-подкожный тоннель для перемещения кожно-гландулярного лоскута молочной железы.

Фиг. 9 - Реципиентная зона - раскрыта крючком Фарабефа.

Фиг. 10 - Мобилизованный кожно-гландулярный лоскут.

Фиг. 11 - Кожно-гландулярный лоскут перемещен на верхне-медиальном основании в реципиентную зону. Эскиз молочной железы.

Фиг. 12 - Эскиз молочной железы. Кожные края соединены скрепками.

Фиг. 13: а) предоперационная разметка в правой боковой проекции; б) предоперационная разметка в прямой проекции; в) предоперационная разметка в левой боковой проекции; г) разметка на операционном столе; отмечена верхне-латеральная гландулярная ножка и линии кожных разрезов над опухолью.

Фиг. 14 - Зона удаленного сектора молочной железы.

Фиг. 15 - Удаленный сектор молочной железы с опухолью.

Фиг. 16 - Кожные разрезы для выделения гландулярных тканей.

Фиг. 17 - Выделенный для мобилизации кожно-гландулярный лоскут. Намечены контуры.

Фиг. 18 - Кожно-гландулярный лоскут подготовлен для перемещения.

Фиг. 19 - Развернутый и перемещенный в область удаленного сектора кожно-гландулярный лоскут.

Фиг. 20 - Разметка кожного лоскута в реципиентной зоне.

Фиг. 21 - Кожно-гландулярный лоскут перемещен в область дефекта.

Фиг. 22 - Частично деэпидермизированный кожно-гландулярный лоскут перемещен в область дефекта молочной железы. Ареола факсирована к кожным краям. Эскиз молочной железы.

Фиг. 23 - Окончательный вид раны.

Фиг. 24 - Вид в прямой проекции на 12 сутки после операции.

Фиг. 25: а) предоперационная разметка в правой боковой проекции; б) предоперационная разметка в прямой проекции; в) предоперационная разметка в левой боковой проекции.

Фиг. 26 - Предоперационная разметка на операционном столе.

Фиг. 27 - Окаймляющие сектор молочной железы кожные разрезы.

Фиг. 28 - Область удаленного сектора молочной железы. Кожные разрезы соответственно разметке.

Фиг. 29 - Намеченная и деэпидермизированная верхне-латеральная гландулярная ножка.

Фиг. 30 - Мобилизация гландулярной ножки.

Фиг. 31 - Выделенный кожно-гландулярный лоскут.

Фиг. 32 - Перемещение кожно-гландулярной ножки.

Фиг. 33 - Частично деэпидермизированный комбинированный кожно-гландулярный лоскут перемещен в область дефекта молочной железы. Ареола фиксирована к кожным краям. Эскиз молочной железы.

Фиг. 34 - Окончательный вид послеоперационной раны.

Фиг. 35: а) вид пациентки в правой боковой проекции на 10 сутки послеоперационного периода; б) вид пациентки в прямой проекции на 10 сутки послеоперационного периода; в) вид пациентки в левой боковой проекции на 10 сутки послеоперационного периода.

Фиг. 36: а) вид пациентки в правой боковой проекции после операции; б) вид пациентки в прямой проекции после операции; в) вид пациентки в левой боковой проекции после операции.

Способ одномоментной реконструкции молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака в наружных и внутренних квадрантах при близком расположении опухоли к кожным покровам выполняют следующим образом.

I. Операцию при локализации опухоли в верхне-наружном квадранте или на границе наружных квадрантов осуществляют следующим образом.

В положении больной стоя осуществляют предоперационную разметку с включением зоны сектора - локализации опухоли (наносят четкий контур иссекаемой кожи над опухолью с учетом закрытия дефекта с последующим перемещением кожно-гландулярного лоскута), в следующем порядке:

- Разметку срединной линии.

- Разметку меридиана молочной железы - l. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего полюса, субмаммарную складку.

- Разметку вертикальной оси молочной железы.

- Разметку субмаммарной складки.

- Разметку нового положения соска. Расстояние от яремной вырезки грудины до линии меридиана, равное 20 см, или проекция центра субмаммарной складки на кожные покровы передней поверхности молочной железы.

- Разметку медиальной линии. Смещение железы вверх и латерально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки. Является продолжением верхней вертикальной линии.

- Разметку латеральной линии. Смещение железы вверх и медиально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки. Является продолжением верхней вертикальной линии.

- Определяют верхний край нового расположения ареолы. Диаметр выбирается индивидуально, в среднем 4 см. От точки (S) нового расположения соска по латеральной и медиальной линиям откладывают по 5 см. Верхнюю границу ареолы полукругом соединяют с отмеченными точками. От уровня 5 см откладывают по 6 см вниз по латеральной и медиальной линиям (Фиг. 1а).

Маркируют линию Т-образного разреза. От точки 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально проводят горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, аналогичную линию проводят после смещения железы медиально от латеральной линии в горизонтальном направлении.

Маркируют новую окружность ареолы (4-5 см) и гландулярную ножку (Фиг. 1а, б, в, г). Маркируют зону проекции опухоли и линий разреза кожных покровов над опухолью. На операционном столе обводят линию разреза стерильным маркером (Фиг. 1г).

Далее, по маркировке, выполняют кожные разрезы: основной контурный разрез, два радиальных разреза, окаймляющих основной сектор молочной железы с опухолью (Фиг. 2). Выделенный сектор с опухолью молочной железы удаляют до фасции большой грудной мышцы (Фиг. 3). Маркируют края резекции сектора (Фиг. 4) и направляют на срочное морфологическое исследование.

Далее проводят регионарную лимфаденэктомию из зоны удаленного сектора. Для удобства доступа кожный разрез продолжают к передней подмышечной линии (Фиг. 5). При локализации опухоли ближе к подмышечной линии можно избежать продолжений разрезов. Количество уровней лимфаденэктомии определяется наличием/отсутствием метастатических лимфатических узлов.

Для воссоздания формы железы и определения четких границ удаленной ткани молочной железы с опухолью кожные края сектора сводят (Фиг. 6). Данное действие необходимо для понимания истинного размера дефекта молочной железы, предупреждения смещения гландулярных тканей в процессе выделения гландулярной ножки и формирования лоскутов для реконструкции.

В зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхне-медиальной гландулярной ножки, удаляют гландулярные ткани верхне-латерального полукруга (Фиг. 7). Создают тоннель для перемещения гландулярной ножки в зону удаленного сектора. Для этого осуществляют мобилизацию железистой ткани под кожным лоскутом между зоной удаленного сектора и латерального полукруга в зоне новой проекции ареолы (Фиг. 8). Проводят мобилизацию кожно-гландулярного лоскута, включающего верхне-медиальную гландулярную ножку, нижнюю гландулярную ножку с кожным лоскутом (Фиг. 8, 9). Мобилизацию железистой ткани осуществляют строго перпендикулярно к передней грудной стенке во избежание формирования больших, чем необходимо лоскутов, включения в них тканей, которые должны формировать латеральную и медиальную колонны, подкожной сепаровки и создания полостей (Фиг. 9). Сформированный лоскут разворачивают и помещение его в зону удаленного сектора с целью ориентации и определения необходимого объема замещения тканей (Фиг. 10).

Выполняют разметку линии кожного разреза на перемещенном лоскуте по линии дефекта молочной железы в зоне удаленного сектора. Лоскут помещают на прежнее место и начинают формировать окончательный вид кожно-гландулярной ножки. Для этого выполняют деэпидермизацию лоскута за исключением маркированной донорской кожной зоны и ареолы, и иссечение избыточной жировой, железистой ткани лоскута.

Выполняют разворот сформированной комбинированной ножки, включающей в себя ткани верхне-гландулярной медиальной ножки, сосково-ареолярный комплекс, ткани нижней гландулярной ножки, кожный островок для замещения реципиентной зоны молочной железы в области удаленного сектора. Гландулярную ножку фиксируют к подлежащим тканям атравматичной нитью викрил 2-3/0. Формируют эскиз молочной железы и осуществляют наложение наводящих швов скрепками или лигатурой (Фиг. 11). Проводят дренирование послеоперационной раны двумя дренажами, установленными в зону лимфаденэктомии и ретромаммарно и выведенными через контрапертуры. После чего осуществляют наложение скрепок или наводящих лигатурных швов на горизонтальную рану по субмаммарной складке с целью определения степени натяжения тканей и определения необходимости дополнительной мобилизации (Фиг. 12). При хорошем сопоставлении краев раны, отсутствии натяжения, послеоперационную рану послойно ушивают с использованием атравматичного рассасывающегося шовного материала и наложением внутрикожного косметического шва.

II. Операцию при локализации опухоли в верхне-внутреннем квадранте осуществляют следующим образом.

Основную предоперационную разметку осуществляют в соответствии с предыдущим методом, но маркируют верхне-латеральную гландулярную ножку (Фиг. 13а, б, в) и линии кожных разрезов соответственно проекции опухоли.

На операционном столе обводят линии разреза стерильным маркером (Фиг. 13г).

Далее сектор молочной железы с опухолью до фасции большой грудной мышцы удаляют (Фиг. 14) и фиксируют 3-4 металлическими скобками в ложе опухоли. Сектор молочной железы с опухолью направляют на срочное морфологическое исследование с целью определения ширины краев резекции (Фиг. 15). Наносят кожные разрезы для мобилизации лоскутов, включая верхне-латеральную гландулярную ножку, соответственно разметке (Фиг. 16, 17). Удаляют гландулярные ткани верхне-латерального полукруга в зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхне-латеральной гландулярной ножки (фиг. 17). Выполняют мобилизацию кожно-гланудярного лоскута, включающего верхнелатеральную гландулярную ножку, нижнюю гландулярную ножку с кожным лоскутом (Фиг. 18). Мобилизацию железистой ткани осуществляют строго перепендикулярно к передней грудной стенке во избежание формирования больших, чем необходимо лоскутов, включения в них тканей, которые должны формировать латеральную и медиальную колонны, подкожной сепаровки и создания полостей. Нижний разрез осуществляют по линии инфрамаммарной борозды без сепарации кожного лоскута вниз, направляя электрокоагулятор несколько каудально для предупреждения разрушения субмаммарной складки. Формируют подкожный тоннель между областью удаленного сектора молочной железы и выделенным лоскутом (Фиг. 18). Кожно-гландулярный лоскут разворачивают и перемещают через подкожный тоннель в область удаленного сектора молочной железы (Фиг. 19). Наносят разметки на донорский кожный лоскут с целью выделения участка для закрытия кожного дефекта (Фиг. 20). Лоскут перемещают на прежнее донорское место. Производят деэпидермизацию лоскута за исключением области ареолы и маркированного донорского кожного островка. После чего разворачивают и перемещают обработанный и подготовленный лоскут в область дефекта (Фиг. 21). Осуществляют фиксацию лоскута в реципиентной зоне за счет наложения 2-3 швов атравматичным рассасывающимся шовным материалом 2-3/0, наложении швов на подкожную клетчатку нитью толщиной не более 3/0. Фиксация ареолы проводят в четырех основных точках на 12, 3, 6, 9 часах с целью формирования эскиза молочной железы (Фиг. 22). Проводят регионарную лимфаденэктомию из отдельного разреза в подмышечной области. Количество уровней лимфаденэктомии определяется наличием/отсутствием метастатических лимфатических узлов.

Операцию завершают послойным ушиванием послеоперационных ран атравматичным рассасывающимся шовным материалом 3/0 с наложением внутрикожных косметических швов и оставлением двух силиконовых трубчатых вакуум-дренажей в зоне лимфаденэктомии и ретромаммарно и выведенных через контрапертуры (Фиг. 23). Вид после оперативного вмешательства на 12 сутки после операции (Фиг. 24).

Проводят наложение асептических повязок с оставлением в открытом виде области соска.

Отличие предлагаемой нами методики заключается в использовании комбинированной ножки - объединенных гландулярной верхне-латеральной и кожно-гландулярной нижней для реконструкции молочной железы после удаления сектора с опухолью в верхне-внутреннем квадранте.

Клинический пример 1.

Пациентка X., 48 лет, с диагнозом: рак правой молочной железы, I стадия, T1N0M0. Люминальный тип А.

Была проведена операция.

В положении пациентки стоя осуществляли предоперационную разметку с включением зоны сектора - локализации опухоли, нанесли четкий контур иссекаемой кожи над опухолью с учетом закрытия дефекта в последующем перемещенным кожно-гландулярным лоскутом, в следующей последовательности:

- Разметку срединной линии.

- Разметку меридиана молочной железы - l. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего полюса, субмаммарную складку.

- Разметку вертикальной оси молочной железы.

- Разметку субмаммарной складки.

- Разметку нового положения соска.

- Разметку медиальной линии.

- Разметку латеральной линии. Смещение железы вверх и медиально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки. Является продолжением верхней вертикальной линии.

- Определили верхний край нового расположения ареолы. Диаметр 4 см.

- От точки нового расположения соска по латеральной и медиальной линиям отложили по 5 см. Верхнюю границу ареолы полукругом соединили с отмеченными точками (Фиг. 25 а, б, в).

- От уровня 5 см отметили вниз по 6 см по латеральной и медиальной линиям.

- Промаркировали линию Т-образного разреза. От точки 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально провели горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, аналогичную линию провели после смещения железы медиально от латеральной линии в горизонтальном направлении.

- Маркировали новую окружность ареолы (5 см).

- Маркировали верхнее-латеральные гландулярные ножки (Фиг. 25 а, б, в).

На операционном столе обвели линии разреза стерильным маркером (Фиг. 26).

По разметке удалили сектор молочной железы с опухолью до фасции большой грудной мышцы. Двумя радиальными разрезами, окаймляющими сектор молочной железы с опухолью, рассекли кожу и подкожную клетчатку. Выделили сектор молочной железы с опухолью (Фиг. 27) и удалили до фасции большой грудной мышцы. Лигатурой и красителем маркировали ближайший край резекции. Удаленный сектор направили на срочное морфологическое исследование для определения ширины краев резекции опухоли.

Произвели фиксацию к волокнам большой грудной мышцы металлическими скобками в ложе опухоли и нанесли кожные разрезы для мобилизации лоскутов (Фиг. 28). Далее осуществили кожный разрез по линии маркировки верхне-латеральной гландулярной ножки и деэпидермизацию верхне-латеральной гландулярной ножки с оставлением сосково-ареолярного комплекса (Фиг. 29). Удалили гландулярные ткани верхне-латерального полукруга в зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхне-латеральной гландулярной ножки. Провели мобилизацию кожно-гланудярного лоскута, включающего верхне-латеральную гландулярную ножку, нижнюю гландулярную ножку с кожным лоскутом (Фиг. 30). Мобилизацию железистой ткани осуществили строго перепендикулярно к передней грудной стенке во избежание формирования больших, чем необходимо лоскутов, включения в них тканей, которые должны формировать латеральную и медиальную колонны, подкожной сепаровки и создания полостей. Нижний разрез осуществляли по линии инфрамаммарной борозды без сепарации кожного лоскута вниз, направляя электрокоагулятор несколько каудально для предупреждения разрушения субмаммарной складки. Сформировали подкожный тоннель между областью удаленного сектора молочной железы и выделенным лоскутом (Фиг. 30).

Далее нижнюю гландулярную ножку отсекли от нижней части ее прикрепления в области субмаммарной складки. Сформированную комбинированную кожно-гландулярную ножку на верхне-латеральном основании разворачивали (Фиг. 31) и перемещали через подкожный тоннель в область дефекта молочной железы (Фиг. 32). Провели удаление латерального и медиального нижних гландулярных треугольников до фасции мышцы. Осуществили разметку донорского кожного лоскута с целью выделения участка для закрытия кожного дефекта. Далее лоскут переместили на донорское место, провели деэпидермизацию лоскута за исключением области ареолы и маркированного донорского кожного островка. Обработанный и подготовленный лоскут развернули и переместили в область дефекта. Гландулярный лоскут зафиксировали в реципиентной зоне за счет наложения 2-3 швов атравматичным рассасывающимся шовным материалом и наложили швы на подкожную клетчатку. Фиксацию ареолы осуществляли в четырех основных точках на 12, 3, 6, 9 часах с целью формирования эскиза молочной железы (Фиг. 33).

Осуществили регионарную лимфаденэктомию из отдельного разреза в подмышечной области. Послеоперационные раны послойно ушили атравматичным рассасывающимся шовным материалом 3/0 с наложением внутрикожных косметических швов и оставлением силиконового трубчатого вакуум-дренажа в зоне лимфаденэктомии и ретромаммарно и выведенного через контрапертуру (Фиг. 34). Операцию завершили наложением асептических повязок с оставлением в открытом виде области соска. Вид пациентки после оперативного вмешательства (Фиг. 35 а, б, в).

Морфологическое заключение:

Описание макро: Сектор молочной железы размерами 8×5×3,3 см, с кожным лоскутом размерами 5×3 см, клетчаткой регионарных зон. На разрезе, в 1,2 см от маркированного хирургом (прокрашенного зеленкой) края резекции и в 2 см от края резекции прошитого лигатурой - плотный опухолевый узел звездчатой формы, серого цвета, размерами 1×0,6×1,3 см. На остальном протяжении ткань сектора железы представлена дольчатой жировой тканью с тонкими прослойками серо-желтого цвета.

Ткань левой молочной железы, размерами 21×11×2,5 см, неправильной формы, кожный лоскут 20×10 см. по фасциальному краю резекции, в 1 см от кожного края, (в проекции большего фрагмента кожного лоскута, на границе с перемычкой) - размерами 2,5×2×1,5 см неправильной звездчатой формы зона склероза, серого цвета, с относительно четкими контурами. В остальных отделах молочная железа представлена жировой тканью с тонкими прослойками соединительной ткани.

"Ткань молочной железы, лигатура к опухоли" - фрагмент размерами 8,5×7×2,5 см, кожа 6×1,5 см. Один из краев маркирован лигатурой, в проекции которого зона склероза 2,2×2×0,7 см.

Немаркированная клетчатка - 4 фрагмента клетчатки общими размерами 8×7×4 см с 11 эластичными лимфоузлами 0,2-1,1 см.

Описание микро: №1 Инвазивный дольковый рак с фокусами внутридолькового рака. Опухолевый рост определяется вблизи от опухоли, вдали ткань железы с инволютивными изменениями без опухолевого роста. Пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни, очаги аденоза. В зоне склероза, указанной при макроописании, - участок эктазированных протоков. №4 - в 13 лимфатических узлах катар синусов, синусовый гистиоцитоз, местами очаговое жировое замещение, без опухолевого роста.

Клинический пример 2.

Пациентка Е.О.В. 44 лет, поступила в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи с диагнозом: Рак правой молочной железы IIA стадии, pT2M0M0.G2. Люминальный тип В. Her2/neu - негативный подтип.

Была выполнена радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной реконструкцией комбинированным кожно-гландулярным лоскутом и редукционная маммопластика слева. (Фиг. 1-12).

При морфологическом заключении АА 14075/оп. Описание макро: 1) подлопаточный узел - мягко-эластичный лимфоузел диаметром 0,5 см, с прилежащей клетчаткой; 2) фасциальный край - фрагмент ткани молочной железы размерами 2×1×04 см, без узловых образований; 3) часть молочной железы размерами 8×6×3,3 см, с кожным лоскутом размерами 5×3 см, клетчаткой регионарных зон. На разрезе в 0,3 см от нижнего, в 0,7 см от верхнего ив 1,5 см от медиального краев резекции - два сливающихся плотно-эластичных опухолевых узла без четких границ, диаметром 1,3 см и 1,5 см, розово-серые, однородные. По периферии узлов - разрастания белесой ткани. На остальном протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с тонкими белесыми прослойками. 4) Из регионарной клетчатки выделено 19 плотно-эластичных лимфоузлов диаметром 0,5-1,5 см. 5) Край опухоли - фрагмент ткани молочной железы размерами 7×6×2 см с кожным лоскутом 6×2 см. На разрезе представлена дольчато-жировой клетчаткой с широкими белесыми прослойками. Фрагмент ткани молочной железы размерами 13×9×3,5 см с кожным лоскут ом 11×9,5 см. На разрезе ткань железы представлена жировой клетчаткой с широкими белесыми прослойками.

Описание микро: инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности, G2 (7 баллов), с очагами протоковой карциномы in situ с канцеризацией долек. В окружающей ткани молочной железы фиброзно-кистозные изменения с апокриновой метаплазией эпителия, множественными очагами аденоза и фокусами протоковой карциномы in situ (вблизи от опухолевого узла). В краях резекции ткани железы опухолевого роста нет. В девятнадцати лимфатических узлах регионарной жировой клетчатки, а также в лимфоузле препарата №1 метастазов нет, - гистиоцитоз синусов, лимфоидная гиперплазия.

Фрагменты ткани молочной железы с фиброзно-кистозными изменениями. Микро: Инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности, G2 (7 баллов), с очагами протоковой карциномы in situ с канцеризацией долек. В окружающей ткани молочной железы фиброзно-кистозные изменения с апокриновой метаплазией эпителия, множественными очагами аденоза и фокусами протоковой карциномы in situ (вблизи от опухолевого узла). В краях резекции ткани железы опухолевого роста нет.

Гистологическое заключение трепан-биоптата № конс. 0921/15 (27.05.15): инвазивный рак без признаков специфичности тубулярно-солидного строения G2.

Проведено иммуногистохимическое исследование №0921/15/ИГХ (02.06.15): ER=8 баллов, PR=7 баллов, Her2/neu - отрицательный, Ki67=21%.

На консилиуме было принято решение о необходимости проведения лекарственного лечения по схеме 4ТС, лучевой терапии, гормонотерапии.

Косметический результат отличный. Внешний вид больной после операции (Фиг. 36 а, б, в).

Использование заявляемого способа в клинике позволило одномоментно с радикальным лечением рака молочной железы осуществить реконструкцию молочной железы собственными тканями при радикальном хирургическом лечении рака I-II стадий T1-2N0-1M0, IIIA стадии (при частичной или полной регрессии опухоли после неоадьювантного лекарственного лечения), восполнить дефект гландулярных тканей при локализации опухоли в наружных и внутренних квадрантах, а также восполнить дефект кожных покровов над опухолью и достичь отличных и хороших косметических результатов.

Claims (1)

1. Способ одномоментной пластики молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака при локализации в наружных квадрантах, включающий предоперационную разметку, резекцию молочной железы и подмышечно-подключично-подлопаточную лимфаденэктомию, отличающийся тем, что при близком расположении опухоли к кожным покровам во время предоперационной разметки наносят четкий контур иссекаемой кожи над опухолью с учетом закрытия дефекта перемещенным кожно-гландулярным лоскутом, разметку осуществляют в положении больной стоя, определяют необходимый объем и размер удаляемого сектора, наносят линии разметки срединной линии, среднего меридиана молочной железы - l. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего склона, субмаммарную складку, линию субмаммарной складки, отмечают точку нового положения соска, расположенную в 20 см от яремной вырезки грудины до линии среднего меридиана молочной железы, намечают медиальную линию за счет смещения железы вверх и латерально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, намечают латеральную линию за счет смещения железы вверх и медиально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки, определяют верхний край нового расположения ареолы, от точки нового положения соска откладывают 5 см по медиальной и латеральной линиям и ставят маркировочную метку, от последней откладывают по 6 см вниз по латеральной и медиальной линиям и ставят маркировочную метку, от последней метки откладывают 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально, проводят горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, после смещения молочной железы медиально проводят горизонтальную линию латерально до субмаммарной складки, соответственно разметке сектора с опухолью выполняют кожные разрезы, удаляют сектор с опухолью и кожными покровами над ним до фасции большой грудной мышцы, сектор направляют на срочное морфологическое исследование и при получении ответа о негативных краях резекции приступают к следующему этапу, после фиксации металлических скобок в ложе опухоли, из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, далее по линиям маркировки выполняют кожные разрезы, осуществляют деэпидермизацию данной зоны, в зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхнемедиальной гландулярной ножки, удаляют гландулярные ткани верхнелатерального полукруга при локализации опухоли в верхне-наружном квадранте, формируют верхне-медиальную и нижнюю кожно-гландулярную ножку единым лоскутом глубиной до фасции большой грудной мышцы, с помощью электрокоагулятора соединяют зону гландулярной ножки и зону удаленного сектора молочной железы с опухолью, тем самым создавая тоннель для перемещения гландулярной ножки в зону удаленного сектора, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора молочной железы, где после формирования донорского кожного лоскута соответственно размерам дефекта фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани в реципиентной зоне, а нижние латеральный и медиальный фрагменты молочной железы удаляют, ареолу перемещают к уровню верхнего разреза и фиксируют, после чего кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию, далее раны в области реконструированной молочной железы и подмышечной области послойно ушивают с наложением внутрикожного косметического шва и оставлением выведенных через контрапертуры вакуум-дренажей в подмышечной области и ретромаммарном пространстве.

Images