RU2617061C1 - Способ оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к экстракорпоральному оплодотворению - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и представляет собой способ оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к экстракорпоральному оплодотворению, включающий обследование женщин в период окна имплантации в цикле, предшествующем проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), отличающийся тем, что у женщин с хроническим эндометритом на 19-21 день менструального цикла получают смыв из полости матки, в котором методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют содержание альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) и при содержании а2-МГ равном или более 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как низкую, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков ЭКО, а при содержании а2-МГ менее 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как высокую и рекомендуют инициацию программы ЭКО. Осуществление изобретения обеспечивает неинвазивный способ оценки готовности к ЭКО, позволяющий повысить эффективность ЭКО за счет выбора оптимального периода начала программы. 3 пр., 1 табл.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, а также к репродуктологии.

Хронический эндометрит (ХЭ) является распространенной причиной бесплодия. По литературным данным ХЭ встречается в 12-68% случаев у женщин с бесплодием (Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореф. дисс. … д-ра мед. наук: 14.00.01. М., 2007. 280 с.). Применение методов вспомогательной репродукции для лечения бесплодия при ХЭ также отличается сниженной эффективностью. По данным ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Мед. 2006. 616 с. ISBN: 5-9704-0268-0), у женщин с ХЭ почти в 50% случаев диагностируют бесплодие (преимущественно вторичное), при этом у 37% в анамнезе имеются неудачные попытки ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) (в среднем 3,3±0,4 попытки на пациентку). Одной из причин отрицательного результата при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ-технологий) считается наличие выраженных изменений в тканевой структуре эндометрия под влиянием длительной мало- или бессимптомной персистенции инфекционных агентов с сопутствующим подострым воспалением в тканях. Нарушения пролиферации и циклической трансформации эндометрия, а также проявления воспалительной реакции препятствуют имплантации эмбриона и нормальной плацентации, формируя патологический ответ на беременность, что существенно снижает результативность программ ВРТ при ХЭ (Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Мед. 2006. 616 с. ISBN: 5-9704-0268-0; Серебренникова К.Г., Лапшихин А.А., Кузнецова Е.П. и др. Хронический эндометрит. Особенности подготовки к программам ВРТ // Репродуктивные технологии сегодня и завтра. Материалы XXI международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. СПб, 2011. С. 65-67).

Золотой стандарт диагностики и оценки степени тяжести ХЭ - гистероскопия с аспирационной биопсией эндометрия. Данный метод широко применяется в гинекологической практике для диагностики воспалительных и пролиферативных изменений в тканях эндометрия, иногда в комплексе с другими диагностическими процедурами.

К примеру, для повышения точности диагностики гиперпластического процесса эндометрия рекомендуется проводить эхографию полости матки, эхогистероскопию с введением в полость матки аспирационной жидкости (10-20 мл 0,9% физраствора), которую потом забирают для определения содержания ФНО-альфа, лактоферрина и эпидермального фактора роста, сопоставляют полученные уровни с содержанием у здоровых женщин и делают вывод о локализации, размерах гиперплазированного участка эндометрия и характере поражения (Теплова С.В., Пугач Н.А., Медведев Б.И. Способ диагностики гиперпластического процесса эндометрия. Патент на изобретение RU 2295917, МПК A61B 8/00, G01N 33/52, опубл 27.03.2007, Бюл. №9).

Однако гистероскопия сама по себе может являться фактором риска обострения хронического эндометрита и последующих осложнений беременности.

Известен способ прогнозирования исхода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (Малышкина А.И., Липин М.А., Фетисова И.Н., Богатова И.К., Дюжев Ж.А., Полумискова Е.В. Патент на изобретение RU 2474822, МПК G01N 33/53, опубл. 10.02.2013, Бюл. №4). Сущность способа состоит в том, что до начала овариальной стимуляции в лейкоцитах периферической венозной крови у женщин с бесплодием определяют полиморфизм генов HLA II класса и при обнаружении носительства гаплотипов DQA1*0101-DQB1*0501 или DQA1*0102-DQB1*0502 прогнозируют неблагоприятный исход программы ЭКО и ПЭ. Способ направлен на упрощение и расширение возможностей прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ у женщин с бесплодием различного генеза, что позволяет значительно повысить эффективность программы ВРТ.

Однако неэффективность применения ВРТ-технологий при ХЭ обусловлена не только врожденными дефектами в распознавании антигенов, в том числе патогенных, сколько наличием воспаления в тканях и избытком продуктов воспалительной реакции (провоспалительных цитокинов и пр.), препятствующих имплантации.

Известен способ прогнозирования риска ранних плодовых потерь при индуцированной беременности в программах ЭКО, осуществляемый путем исследования фолликулярной жидкости на содержание иммунокомплексов альфа-2-макроглобулин-IgG и лактоферрин-IgG. При их концентрациях менее 0,6 мкг/мл и 0,8 мкг/мл соответственно прогнозируют высокую вероятность раннего выкидыша (Зорина P.M., Маркина Л.А., Зорина В.Н., Баженова Л.Г., Полукаров А.Н., Меденкова Н.К. Патент на изобретение RU 2394495, МПК A61B 10/00, G01N 33/53, опубл. 20.07.2010, Бюл. №20).

Данный способ имеет свои преимущества и может применяться и при ХЭ однако инвазивен и не может быть использован до применения ЭКО.

Наиболее близким к заявленному является способ прогнозирования рецептивности эндометрия в циклах экстракорпорального оплодотворения (Айламазян Э.К., Ниаури Д.А., Коган И.Ю., Джемлиханова Л.Х., Гзгзян A.M., Шарфи Ю.Н. Патент на изобретение RU 2562559, МПК G01N 33/48, G01N 33/68, опубл. 10.09.2015, Бюл. №25). Сущность способа состоит в определении оптической плотности экспрессии лейкемия ингибирующего фактора (LIF) в поверхностном и железистом эпителии эндометрия в период окна имплантации в цикле, предшествующем проведению ЭКО, и дополнительном определении содержания сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в цервикальной слизи в день трансвагинальной пункции фолликулов, систолодиастолическое отношение (S/D) и индекс резистентности (IR) спиральных артерий в день введения триггера овуляции, а затем рассчитывают значение регрессионной функции (Z) по формуле. При значении Z более 0 прогнозируют, что эндометрий рецептивен, а при Z менее 0 - эндометрий не рецептивен.

Однако данный способ инвазивен и часть его осуществляется уже в день пункции, что не позволяет принять дополнительные меры для повышения эффективности программы ЭКО.

Задачей изобретения является разработка способа оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к эффективному применению программы ЭКО, обладающего достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяющего оценить готовность женщины до начала программы.

Поставленная задача достигается способом оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к экстакорпоральному оплодотворению. Способ включает дополнительное диагностическое обследование женщин в период окна имплантации в цикле, предшествующем проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). У женщин с хроническим эндометритом на 19-21 день менструального цикла получают смыв из полости матки, в котором методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют содержание альфа-2-макроглобулина (а2-МГ). При содержании а2-МГ равном или более 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как низкую, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков ЭКО. При содержании а2-МГ менее 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как высокую и рекомендуют инициацию программы ЭКО.

Новизна способа:

- У женщин с хроническим эндометритом на 19-21 день менструального цикла получают смыв из полости матки, в котором методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют содержание альфа-2-макроглобулина (а2-МГ).

- При содержании а2-МГ равном или более 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как низкую, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков начала ЭКО. При содержании а2-МГ менее 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как высокую и рекомендуют инициацию программы ЭКО.

Совокупность существенных признаков позволяет получить новый результат, заключающийся в создании способа оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к эффективному выполнению программы ЭКО при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Способ отличается малоинвазивностью, обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяет оценить готовность женщины до начала программы ЭКО, основываясь не только на субъективной оценке клинических проявлений ХЭ, но и на объективных данных клинико-лабораторных исследований и математических подсчетов.

При этом предложенный способ не требует применения инвазивного метода гистероскопии и может осуществляться в амбулаторных условиях.

Заблаговременная оценка готовности женщины к программе ЭКО позволяет оптимизировать затраты путем переноса сроков начала дорогостоящей программы вплоть до улучшения состояния эндометрия, что позволяет существенно повысить процент эффективных исходов программы.

Тест обладает приемлемой специфичностью (82%) и чувствительностью от 80%.

Используемый в предлагаемом методе белок выбран после анализа данных, опубликованных в открытой печати исследований, а также по результатам серии предварительных исследований. Особенностью восходящей инфекции является экссудативная форма воспалительной реакции (Глуховец Б.И. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 239 с.). Высокомолекулярный а2-МГ синтезируются преимущественно печенью (Petersen C.M. Alpha 2-macroglobulin and pregnancy zone protein / Serum level, Alpha 2-macroglobuline receptors, cellular synthesis and aspects of function relation to immunology. Dan. Med. Bull., 1993, 40, 409-446), при воспалительной реакции наблюдаются явления экссудации и происходит «подтекание» не только низкомолекулярных белков (альбумин и пр.), но и высокомолекулярого альфа-2-макроглобулина, в связи с чем последний рекомендуется для оценки селективности проницаемости тканей или как маркер экссудации (Greiff L. Loss of size-selectivity at histamine-induced exudation of plasma proteins in atopic nasal airways. / L. Greiff, M. Andersson, J.S Erjefält, C. Svensson., C.G. Persson // Clin Physiol Funct Imaging. 2002 Jan; 22(1): 28-31).

Способ осуществляется следующим образом.

У женщин с бесплодием, развившимся на фоне ХЭ, обратившимся в клинику для участия в программе ЭКО, после первичного клинико-лабораторного обследования проводят дополнительное диагностическое обследование с получением образцов смывов из полости матки в период окна имплантации в цикле, предшествующем проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При дополнительном обследовании женщинам на 19-21 день менструального цикла вводят в полость матки пластиковый катетер, через который вводят 3 мл физиологического раствора. Полученный смывом материал аспирируют и передают на исследование в иммунологическую лабораторию. В полученном образце определяют концентрацию альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) методом твердофазного иммуноферментного анализа. При содержании а2-МГ равном или более 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как низкую, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков ЭКО. При содержании а2-МГ менее 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как высокую и рекомендуют инициацию программы ЭКО.

При анализе среднестатистических значений содержания а2-МГ в зависимости от исхода программы ЭКО были получены следующие данные (Табл. 1).

Углубленный анализ индивидуальных данных позволил установить, что уровнь α2-макроглобулина 4,5 мг/л и более зафиксирован у 80% больных ХЭ с негативным исходом программы. У больных с ХЭ при уровне α2-макроглобулина менее 4,5 мг/л в 17-20% достигнут положительный результат программы ЭКО, равно как и у женщин из группы сравнения с другими формами бесплодия (без наличия воспалительного компонента).

Пример 1.

Больная П., 29 лет. ДЗ: Вторичное нарушение репродуктивной функции. Хронический 2-сторонний аднексит, ремиссия. Хронический эндометрит. Обратилась в клинику с жалобами на бесплодие в течение 3-х лет. В браке 7 лет. Б-1 (внематочная беременность, была выполнена лапароскопия, сальпингоэктомия), после чего в течение 3-х лет беременность не наступает. Перенесенные инфекции: хламидиоз, трихомониаз, гонорея, уреаплазмоз, леченные с контролем излеченности. Дважды выполнена гистероскопия, аспирационная биопсия эндометрия. Гистологический результат - железистая гиперплазия эндометрия, преимущественно типа разных стадий пролиферации. Фрагменты железисто-фиброзного полипа эндометрия. Проведено лечение аГнРг 3 мес. Выполнена гистероскопия, аспирационная биопсия эндометрия. Гистологическое заключение - эдометрий ранней - начало средней фазы пролиферации. Хронический неспецифический эндометрит (нарушение рецепции эндометрия к гормонам вследствие хронического воспаления). Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) с андрогенами и внутриматочные инсталляции регенерирующих веществ. Планируется ЭКО, взят смыв из полости матки на 19 день МЦ, уровень а2-МГ составил 10,4 мг/л. По УЗИ (16-й дмц) после проведенного курса предимплантационной подготовки эндометрия - эндометрий 8,4-9 мм 3-слойный. В левом яичнике - преовуляторный фолликул Д 20 мм. За маткой свободно. Проведена стимуляция суперовуляции по короткому протоколу. Результат отрицательный.

Пример. 2.

Больная С., 30 лет. Диагноз: Первичное нарушение репродуктивной функции. Хронический эндометрит. Сопутствующее заболевание: Диффузный токсический зоб (струмэктомия). Поступила в клинику с жалобами на ноющие боли внизу живота перед менструацией, в течение 1,5 лет регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступала, муж (31 год) - фертилен. При обследовании: в посеве эндометрия - рост трихомонады вагиналис; микоплазмы гениталис. Проведена антибактериальная терапия (АБ) с учетом чувствительности к АБ. В контрольном посеве - псевдомицелий, слабый рост микоплазмы гениталис, в мазке лейкоцитов до 50-60; у мужа - рост хламидии трахоматис (лечится у уролога), 2-й курс долечивания проведен, после взятия контрольных мазков (инфекции не выявлено) выполнена гистероскопия - полип эндометрия, признаки пролиферации, признаки хронического эндометрита. Гистологическое заключение - эндометрий фазы пролиферации, хронический эндометрит. Проведен курс внутриматочных инсталляций филграстима и катеджеля по разработанной методике кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа, патент №2525533. На 19-й день менструального цикла выполнено контрольное УЗИ и взят образец смыва из полости матки: М-эхо 11 мм, яичники без кист, маточные трубы не визуализируются, уровень а2-МГ в смыве составил 2,467 мг/л. Проведена программа ЭКО, индукция суперовуляции по короткому протоколу. Наступила беременность, двойня, благополучно родоразрешена в 38 недель.

Пример 3.

Больная К., 36 лет. Диагноз: Первичное нарушение репродуктивной функции. Киста правого яичника. Адгезивный периаднексит. Хронический эндометрит, гипоплазия эндометрия. Жалобы на бесплодие в течение 16 лет. Брак второй. У первого мужа есть ребенок. Во 2 браке 8 лет. Беременность не наступила. Муж, 38 лет - фертилен. УЗИ: эндометрий 3-4 мм. Яичники без кист. Вокруг яичников с обеих сторон визуализируются анэхогенные тонкостенные «колбасовидной» формы образования справа 35×17 мм, слева 28×14 мм - гидросальпинксы. Выполнена лапароскопия, двусторонняя сальпингоэктомия, (гидросальпингсы), гистероскопия, аспирационная биопсия эндометрия - хронический эндометрит, гипоплазия эндометрия. Гистологический результат - Двусторонние гидросальпингсы. Кусочки эндометрия с нефункционирующими пролиферирующими железами. В некоторых железах картина, не исключающая гиперплазию типа фазы пролиферации. Хронический эндометрит. Проведен курс противовоспалительной терапии, предимплантационная подготовка эндометрия. Взят смыв из полости матки: уровень а2-МГ составил 5 мг/л. Проведена программа - короткий протокол. Результат отрицательный. Через 3 месяца повторный курс противовоспалительной терапии, курс внутриматочных инсталляций. В смыве из полости матки уровень а2-МГ составил 3,5 мг/л. Проведена повторная попытка ЭКО по короткому протоколу, положительно, беременность наступила, закончилась родами.

Таким образом, удалось разработать способ оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к эффективному применению программы ЭКО при использовании ВРТ-технологий. Способ малоинвазивен, обладает чувствительностью и специфичностью около 80% и позволяет объективно оценить готовность женщины к применению программы ЭКО до ее начала, что оставляет время для лечения.

Заблаговременная оценка готовности женщины к программе ЭКО позволяет оптимизировать затраты путем переноса сроков начала дорогостоящей программы вплоть до улучшения состояния эндометрия, что позволяет существенно повысить процент эффективных исходов программы.

Claims (1)

1. Способ оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к экстракорпоральному оплодотворению, включающий обследование женщин в период окна имплантации в цикле, предшествующем проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), отличающийся тем, что у женщин с хроническим эндометритом на 19-21 день менструального цикла получают смыв из полости матки, в котором методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют содержание альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) и при содержании а2-МГ равном или более 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как низкую, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков ЭКО, а при содержании а2-МГ менее 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как высокую и рекомендуют инициацию программы ЭКО.