RU2603300C1

RU2603300C1 - Способ прогнозирования прогрессирования открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией у пациентов с сахарным диабетом

Info

Publication number: RU2603300C1
Application number: RU2015143056/14A
Authority: RU
Inventors: Ирина Витальевна Воробьева; Валентин Иванович Алехнович; Екатерина Владимировна Щербакова
Original assignee: Ирина Витальевна Воробьева
Priority date: 2015-10-09
Filing date: 2015-10-09
Publication date: 2016-11-27

Abstract

Изобретение относится к медицине, офтальмологии, способам исследования глаз с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) для прогнозирования прогрессирования открытоугольной глаукомы (ОУГ) в сочетании с диабетической ретинопатией (ДРП). Проводят ОКТ макулярной зоны сетчатки (МЗС), определяя объем отека сетчатки в 9 секторах: в центральной ямке, в 3 и 5 мм от нее с носовой, височной, верхней и нижней сторон, в каждой точке сканирования этих 9 зон и суммарный объем патологически измененной МЗС. По значениям этих показателей вычисляют критерий R₁, характеризующий выраженность объема отека по толщине сетчатки в 9 секторах МЗС, по формуле:

R_{1} = \frac{\sum (h_{i} - h_{\min})}{(h_{\max} - h_{\min}) 9}

, где h_i - толщина сетчатки в каждой точке сканирования; h_min - толщина сетчатки без учета значений в крайних и центральной точках; h_max - максимальное из измеренных значений толщины сетчатки. Далее проводят ОКТ-сканирование диска зрительного нерва (ЗН), по результатам измерений определяют критерий R_гдр, характеризующий морфологические изменения в структурах ЗН при ОУГ на I, II, III стадиях в сочетании с ДРП с диабетическим макулярным отеком (ДМО), по формуле:

R г д р = \frac{S п \sqrt{S э}}{V п R 1}

, где S_э - площадь экскавации (мм²); S_п - интегральная площадь нейроретинального пояска (НРП) (мм²); V_п - интегральный объем НРП (мм³). При R_гдр=(3,0-5,5) и S_п/V_п<3,5 диагностируют I стадию ОУГ в сочетании с ДРП и ДМО и прогнозируют низкий риск прогрессирования с благоприятным прогнозом для зрения. При R_гдр=(5,5-10,0) и S_п/V_п=(3,5-5,0) диагностируют II стадию ОУГ в сочетании с ДРП и ДМО и прогнозируют высокий риск прогрессирования с благоприятным прогнозом. При R_гдр>10,0 и S_п/V_п>5,0 диагностируют III стадию ОУГ в сочетании с ДРП и ДМО и прогнозируют высокий риск прогрессирования с неблагоприятным прогнозом. Способ обеспечивает объективную диагностику и количественную оценку риска прогрессирования указанной сочетанной патологии с учетом наиболее значимых факторов патогенеза. 16 ил., 5 пр., 2 табл.

Description

Способ прогнозирования прогрессирования открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией у пациентов с сахарным диабетом.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования прогрессирования глаукомы и диабетической ретинопатии.

Сахарный диабет представляет серьезную клиническую и социальную проблему в связи с широкой распространенностью и высоким уровнем инвалидизации больных (практическое руководство по клинической офтальмологии под ред. А.Ф Бровкиной, Ю.С. Астахова, 2015). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2013 г. говорит о пандемии сахарного диабета в мире.

Глаукома и диабетическая ретинопатия занимают ведущее место среди заболеваний, приводящих к слепоте и инвалидности. Сочетание глаукомы и диабетической ретинопатии увеличивает степень тяжести заболеваний и делает прогноз менее благоприятным (Липатов Д.В. Диабетическая глаукома: Практическое руководство для врачей под ред. Акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-корр. РАМН М.В. Шестаковой. М.: Медицинское информационное агентство, 2013, 192 с.).

Современным методом диагностики диабетической ретинопатии и глаукомы является оптическая когерентная томография, с помощью которой можно оценить состояние сетчатки в макулярной области, состояние диска зрительного нерва (ДЗН) и перипапиллярной сетчатки. Это имеет огромное значение для диагностики степени глаукомного и диабетического поражения глаза, мониторинга течения патологического процесса, а также эффективности медикаментозного, лазерного и хирургического лечения.

Для диагностики диабетической ретинопатии также используют биохимические методы исследования: измерение уровня гликированного гемоглобина в сыворотке крови как основного критерия диагностики и оценки степени тяжести сахарного диабета; фактора роста эндотелия сосудов (VEGF А) в слезной жидкости. На сегодняшний день установлено, что сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF А играет ключевую роль в патогенезе диабетической ретинопатии и глаукомы.

Комплексный подход к диагностике и лечению сочетанной патологии открытоугольной глаукомы и диабетической ретинопатии является актуальным и социально значимым.

Известен способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы, при котором осуществляют измерение и оценку внутриглазного давления, исследование полей зрения и исследование состояния макулярной зоны сетчатки, а именно величины объема центральной зоны, путем оптической когерентной томографии. [RU 2462998 С1, кл. МПК А61В 8/10, 2012]. В этой работе не были поставлены задачи исследования параметров диска зрительного нерва, изменение которых коррелирует со стадией глаукоматозного процесса, а при сочетании глаукомы с диабетической ретинопатией также со степенью тяжести диабетической ретинопатии.

Известно, что оптическую нейропатию (отек головки зрительного нерва) можно диагносцировать с помощью оптической когерентной томографии. [RU 2348345 С1, кл. МПК А61В 3/10, А61В 8/10, 2009]. Способ заключается в определении таких параметров диска зрительного нерва, как объем нейроретинального пояска и отношение площади экскавации к площади зрительного нерва. Было доказано, что если отношение площади экскавации зрительного нерва к площади зрительного нерва не превышает 0,05, либо объем нейроретинального пояска составляет не менее 1,2 мм³, либо одновременно отношение площади экскавации к площади зрительного нерва находится в диапазоне более 0,05, но не более 0,1, и объем нейроретинального пояска находится в диапазоне менее 1,2 мм³, но не менее 0,9 мм³, то устанавливают диагноз отека головки зрительного нерва. Способ позволяет обеспечить быструю и надежную диагностику отека головки зрительного нерва. Однако при данном способе не изучали диабетическую ретинопатию с диабетическим макулярным отеком в сочетании с открытоугольной глаукомой.

Известен способ прогнозирования прогрессирования диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека [RU 2520826 С1, кл. МПК А61В 3/06, А61В 3/00, G01N 33/49, 2014]. Способ обеспечивает объективную количественную оценку риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком, представление целостной картины заболевания, включая морфологические и функциональные изменения центральной зоны сетчатки, определяющие остроту зрения, влияние VEGF на патогенез диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека, степень компенсации сахарного диабета.

Однако авторы не ставили задачи исследовать параметры диска зрительного нерва и данный способ не предназначен для анализа сочетанной патологии - открытоугольной глаукомы и диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком.

Авторами не обнаружено источников информации в доступной литературе с описанием способа прогнозирования прогрессирования сочетанной патологии - открытоугольной глаукомы и диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Задачей изобретения является создание способа прогнозирования прогрессирования открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией, что в дальнейшем позволит разработать тактику ведения и лечения сочетанной патологии.

Техническим результатом является объективная диагностика и количественная оценка риска прогрессирования указанной сочетанной патологии с учетом наиболее значимых факторов ее патогенеза.

На фиг. 1 показаны показатели объема отека макулярной зоны сетчатки по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 в 9 секторах: в центральной ямке, в 3 и 5 мм от нее с носовой, височной, верхней и нижней сторон у здорового пациента А.

На фиг. 2 - карта диска зрительного нерва по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у здорового пациента А.

На фиг. 3 - протокол сканирования толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС; RNFL) по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у здорового пациента А.

На фиг. 4 - оценка риска прогрессирования открытоугольной глаукомы у пациентов с диабетической ретинопатией.

На фиг. 5 - график корелляции критериев R_гдр и S_п/V_п

R_гдр=2,9479(S_п/V_п)-3,086.

На фиг. 6 - показатели объема отека макулярной зоны сетчатки по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 в 9 секторах: в центральной ямке, в 3 и 5 мм от нее с носовой, височной, верхней и нижней сторон у пациента К. до лечения.

На фиг. 7 - карта диска зрительного нерва по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у пациента К. до лечения.

На фиг. 8 - протокол сканирования толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС; RNFL) по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у пациента К. до лечения.

На фиг. 9 - флюоресцентная ангиография пациента К.

На фиг. 10 - показатели объема отека макулярной зоны сетчатки по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 в 9 секторах: в центральной ямке, в 3 и 5 мм от нее с носовой, височной, верхней и нижней сторон у пациента К. после лечения

На фиг. 11 - карта диска зрительного нерва по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у пациента К. после лечения.

На фиг. 12 - протокол сканирования толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС; RNFL) по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у пациента К. после лечения.

На фиг. 13 - протокол сканирования макулярной зоны и диска зрительного нерва у пациента В. с открытоугольной глаукомой I стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

На фиг 14 - протокол сканирования макулярной зоны и диска зрительного нерва у пациента С. с открытоугольной глаукомой II стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

На фиг. 15 - протокол сканирования макулярной зоны и диска зрительного нерва у пациента Д. с открытоугольной глаукомой III стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

На фиг. 16 - протокол сканирования макулярной зоны и диска зрительного нерва у пациента Е. с оперированной открытоугольной глаукомой III стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

Сущность изобретения заключается в способе диагностики, прогнозирования прогрессирования открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком, который характеризуется тем, что пациенту проводят оптическую когерентную томографию с помощью когерентного томографа (RTVue-100, Stratus 3000) макулярной зоны сетчатки и определяют объем отека сетчатки в 9 секторах: в центральной ямке, в 3 и 5 мм от нее с носовой, височной, верхней и нижней сторон. (См. фиг. 1, где представлен протокол сканирования сетчатки в макулярной зоне).

Так же с помощью когерентного томографа (RTVue-100, Stratus 3000) проводят детальное изучение параметров диска зрительного нерва на основе протокола сканирования диска зрительного нерва, где на морфологическом уровне в кубе 6 мм × 6 мм, состоящем из 101 линии, строится 3D изображение диска зрительного нерва, которое используется как базовое для идентификации нейроретинального пояска и сосудов диска зрительного нерва. Границы базового 3D изображения определяются автоматически. С помощью протокола исследования диска зрительного нерва, используя 6 радиально линейных сканов, прибор определяет количество нервных волокон диска зрительного нерва. Рассчитывая количество нервных волокон в зоне сечения выше экскавации зрительного нерва, прибор выделяет эту зону красным цветом на карте диска зрительного нерва (зона нейроретинального пояска). Для каждого скана томограф распознает переднюю поверхность слоя нервных волокон сетчатки и пигментный эпителий сетчатки, после установления этих границ измеряет все характеристики анатомии диска зрительного нерва, основываясь на анатомических исходных точках. Диаметр диска зрительного нерва обозначается светло-синей прямой линией между двумя опорными точками, которые соответствуют верхнему и нижнему краю пигментного эпителия сетчатки и отображаются с помощь светло-синего креста в круге. Диаметр экскавации зрительного нерва на радиальном скане обозначен как пунктирная красная линия. Полученные данные по 6 сканам интегрируются автоматически и на изображении скана представляются следующие параметры диаметр диска зрительного нерва: интегральный объем нейроретинального пояска, интегральная площадь нейроретинального пояска, площадь диска зрительного нерва, площадь нейроретинального пояска, площадь экскавации, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва, отношение горизонтальных диаметров экскавации к диску зрительного нерва, отношение горизонтальных диаметров экскавации к диску зрительного нерва. (См. фиг. 2, где представлена карта диска зрительного нерва по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у здорового пациента А).

Протокол измерения слоя нервных волокон сетчатки предусматривает измерение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной области сетчатки вокруг диска зрительного нерва и построение карты толщины слоя нервных волокон. График толщины перипапиллярного слоя нервных волокон представляет собой развертку кругового скана ввиду двугорбой линии с увеличением толщины слоя нервных волокон в верхнем и нижнем секторах. Автоматически определяется среднее значение толщины слоя нервных волокон и результат отображается на диаграммах с применением цветового кодирования, которое базируется на нормативных данных. (См. фиг. 3, где представлен протокол сканирования толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС; RNFL) по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у здорового пациента А).

По результатам оптической когерентной томографии определяют изменение объема сетчатки пациента по сравнению с нормой в каждой точке сканирования девяти зон и суммарный объем патологически измененной макулярной зоны сетчатки, по значениям этих показателей вычисляют критерий R₁, характеризующий выраженность объема отека по толщине сетчатки в 9 секторах макулярной зоны по разработанной формуле [RU 2520826 С1, кл. МПК А61В 3/06, А61В 3/00, G01N 33/49, 2014]:

R_{1} = \frac{\sum (h_{i} - h_{\min})}{(h_{\max} - h_{\min}) 9}

, где

h_i - толщина сетчатки в каждой точке сканирования;

h_min - толщина сетчатки без учета значений в крайних и центральной точках;

h_max - максимальное из измеренных значений толщины сетчатки;

У пациентов с открытоугольной глаукомой и диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком по результатам данных оптической когерентной томографии диска зрительного нерва определяют безразмерное значение критерия R_гдр, характеризующего степень изменение параметров диска зрительного нерва, по формуле:

R г д р = \frac{S п \sqrt{S э}}{V п R 1}

, где

R₁ - критерий (безразмерный), характеризующий выраженность объема отека макулярной зоны;

S_э - площадь экскавации (мм²);

S_п - интегральная площадь нейроретинального пояска (мм²);

V_п - интегральный объем нейроретинального пояска (мм³).

Статистически анализируют протоколы макулярной зоны и карты диска зрительного нерва у пациентов с диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком и открытоугольной глаукомой различных стадий (начальная I, развитая II, далекозашедшая III), проводят экспертную оценку по шкале относительных единиц в зависимости от субъективной оценки степени риска развития заболевания (Таблица 1.).

По объективным данным по критерию R_гдр, характеризующему состояние диска зрительного нерва и макулярной зоны у пациентов с сочетанной патологией - открытоугольной глаукомой I, II, III стадии с диабетическим макулярным отеком при сахарном диабете 2 типа можно определить степень риска развития заболеваний и провести их экспертную оценку. (См. фиг. 4, где представлен график оценки риска прогрессирования открытоугольной глаукомы у пациентов с диабетической ретинопатией).

Известно, что степень риска прогрессирования открытоугольной глаукомы зависит от ширины нейроретинального пояска, получаемое вычитанием из площади диска зрительного нерва площади экскавации. Поскольку оптический томограф отдельно не измеряет ширину нейроретинального пояска мы можем предложить измерять среднее значение ширины нейроретинального пояска по формуле V_п/S_п, где V_п - объем нейроретинального пояска, a S_п - площадь нейроретинального пояска. В качестве критерия диагностики заболевания возьмем обратную величину S_п/V_п и определяем корреляционную связь с критерием R_гдр.

Определяют степень корреляции критерия R_гдр и критерия S_п/V_п и степень рисков для больных с открытоугольной глаукомой и диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком. (См. фиг. 5, где представлен график корелляции критериев R_гдр и S_п/V_п.).

При значении критерия R_гдр (3,0; 5,5) и критерия S_п/V_п (<3,5) диагносцируют I стадию открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией, и прогнозируют низкий риск прогрессирования с благоприятным прогнозом для зрения.

При значении критерия R_гдр (5,5; 10,0) и критерия S_п/V_п (3,5; 5,0) диагносцируют II стадию открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией, прогнозируют высокий риск прогрессирования с благоприятным прогнозом для зрения.

При значении критерия R_гдр (>10,0) и критерия S_п/V_п (>5,0) диагносцируют III стадию открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией, прогнозируют высокий риск прогрессирования с неблагоприятным прогнозом для зрения (таблица 2.).

Способ является высокоинформативным и эффективным.

Способ дает возможность количественно оценить риск развития и прогрессирования открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

Авторами впервые предложен способ, позволяющий объективно на основе количественных критериев определить риск развития и прогрессирования открытоугольной глаукомы и диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком на основе морфологических данных оптической когерентной томографии сетчатки в центральной зоне, диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки.

Технический результат достигается за счет того, что на основании сопоставления морфологических (объем сетчатки и параметры диска зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии) и расчетных формул авторами разработана система количественно-качественной оценки структур глазного дна, и предложены диагностический Критерий R_гдр и критерий S_п/V_п, характеризующие морфологические параметры диска зрительного нерва и макулярной области у пациентов с сочетанной патологией-открытоугольной глаукомой и диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком.

На большом количестве статистически обработанного материала, полученного в результате клинических исследований, авторами установлены наиболее значимые признаки открытоугольной глаукомы на различных стадиях и диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком (увеличение объема сетчатки сетчатки макулярной зоны, уменьшение объема нейроретинального пояска, углубление экскавации диска зрительного нерва).

На основании данных признаков авторами впервые разработан количественный критерий: критерий S_п/V_п, характеризующий состояние диска зрительного нерва, и критерий R_гдр, учитывающий влияние всех факторов и определяющий прогрессирование открытоугольной глаукомы и диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту проводят оптическую когерентную томографию макулярной зоны сетчатки с помощью томографа (RTVue-100, Stratus 3000) и определяют объем отека по толщине сетчатки, умноженной на площадь томографического среза в 9 секторах: в центральной ямке (0 мм), в 3 и 5 мм с носовой, височной, верхней и нижней сторон от центральной ямки сетчатки.

С помощью оптического когерентного томографа проводят сканирование диска зрительного нерва, определяют такие параметры, как: интегральный объем нейроретинального пояска, интегральную площадь нейроретинального пояска и площадь экскавации диска зрительного нерва. Проводят сканирование перипапиллярной сетчатки, измеряя толщину слоя нервных волкон.

Затем проводят обработку, анализ полученных данных, экспертную оценку.

На основании критерия R_гдр и критерия S_п/V_п диагносцируют стадию развития и степень риска прогрессирования открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

При значении R_гдр (3,0; 5,5) и критерия S_п/V_п (<3,5) диагносцируют I стадию открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией, и прогнозируют низкий риск прогрессирования с благоприятным прогнозом для зрения.

При значении критерия R_гдр (>10,0) и критерия S_п/V_п (>5,0) диагносцируют III стадию открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией, прогнозируют высокий риск прогрессирования с неблагоприятным прогнозом для зрения (таблица 2).

Корреляция критерия R_гдр с экспертной оценкой (степенью тяжести заболеваний - открытоугольной глаукомы I, II, III стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком) представлена на фиг. 1.

Предлагаемый способ прошел клинические испытания на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России на базе ГБУЗ Московской офтальмологической клинической больницы ДЗ г. Москвы ГКБ №67 им. Ворохобова Л.А. ДЗ г. Москвы.

Пример 1.

Больной К., 53 года. Поступил на лечение по поводу диабетической ретинопатии в ГКБ №67 им. Ворохобова Л.А. ДЗ г. Москвы. В анамнезе сахарный диабет второго типа в течение 7 лет, среднетяжелого течения, получает терапию пероральными сахароснижающими препаратами, инсулиотерапию. Уровень гликемии натощак 7,0 ммоль/л, уровень гликозилированного гемоглобина 7,8%.

Данные объективного обследования:

Острота зрения правого глаза составила по таблице Сивцева-Головина 0,4 (не корригирует).

Острота зрения левого глаза составила по таблице Сивцева-Головина 0,5 (не корригирует).

При офтальмоскопии: ДЗН монотонный, бледный, с четкими границами, сосудистый пучок смещен к носу. В макулярной зоне, парамакулярно и по ходу сосудистых аркад множественные микроаневризмы, микрогеморрагии, твердые экссудаты, отек сетчатки.

Клинический диагноз: OS - непролиферативная диабетическая ретинопатия с диабетическим макулярным отеком, открытоугольная III b глаукома (без режима ВГД=29 мм рт.ст.).

По результатам оптической когерентной томографии левого глаза, в зонах пара- и перифовеа выявлено увеличение объема - отек сетчатки до 513 мкм, отслойка пигментного эпителия сетчатки. (См. фиг. 6, где представлены показатели объема отека макулярной зоны сетчатки по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 в 9 секторах: в центральной ямке, в 3 и 5 мм от нее с носовой, височной, верхней и нижней сторон у пациента К. до лечения).

По данным сканирования диска зрительного нерва были измерены площадь экскавации S_э=1,132 мм², объем нейроретинального пояска V_п=0,389 мм³, площадь нейроретинального пояска S_п=2,077 мм². (См. Фиг. 7, где представлена карта диска зрительного нерва по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у пациента К. до лечения).

По данным сканирования сетчатки в перипапиллярной зоне была измерена средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки, которая составила 106 микрон. (См. фиг. 8, где представлен протокол сканирования толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС; RNFL) по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у пациента К. до лечения).

Рассчитаны значения критериев R₁=0,35, R_гдр=16,1, S_п/V_п=5,33 для правого глаза.

По данные флюоресцентной ангиографии у пациента К. выявлены признаки микроаневризм и геморрагий по ходу сосудов; по ходу макулярных веточек височных сосудистых аркад и с носовой стороны от диска зрительного нерва в поздние фазы просачивание из микроаневризм, с отеком сетчатки и липидными отложениями; зона просачивания у диска зрительного нерва. В области фовеа признаки кистозного макулярного отека. (См. фиг. 9, где представлены данные флюоресцентной ангиографии пациента К. до лечения).

Диагностирована непролиферативная стадия диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком, III развитая стадия глаукомы с прогнозированием высокого риска прогрессирования диабетической ретинопатии, макулярного отека и глаукомы, с неблагоприятным прогнозом для зрения.

После проведенного лечения - интравитреального введения препарата ингибитора ангиогенеза, острота зрения левого глаза повысилась до 0,6 по таблице Сивцева-Головина, ВГД на режиме дорзопт стало 21 мм.рт.ст., отек сетчатки в макулярной зоне уменьшился и толщина составила составила 220 мкм. (См. фиг. 10, где представлены показатели объема отека макулярной зоны сетчатки по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 в 9 секторах: в центральной ямке, в 3 и 5 мм от нее с носовой, височной, верхней и нижней сторон у пациента К. после лечения).

Так же снизилась отечность зрительного нерва по данным компьютерной томографии: уменьшился интегральный объем нейроретинального пояска V_п=0,361 мм³, уменьшилась площадь нейроретинального пояска S_п=2,039 мм², немного увеличилась площадь экскавации S_э=1,143 мм². См. фиг. 11, где представлена карта диска зрительного нерва по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у пациента К. после лечения).

За счет уменьшения отечности диска зрительного нерва уменьшилась толщина слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне и составила 103 микрона. (См. фиг. 12, где представлен протокол сканирования толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС; RNFL) по результатам оптической компьютерной томографии Stratus 3000 у пациента К. после лечения).

Таким образом, клиническими испытаниями способа прогнозирования течения открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическом макулярном отеком подтверждена высокая достоверность определения риска прогрессирования заболеваний и возможность определения тактики ведения и адекватного лечения больных.

Пример 2.

У пациента В. диагносцирована открытоугольная глаукома I стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

По результатам ОКТ-анализа отмечается кистозный отек в макулярной зоне, уменьшение площади и объема нейроретинального пояска, площадь экскавации и диска в пределах нормы, перипапиллярный слой нервных волокон истончен в височном и носовом секторе; утолщен (отечен) в нижнем и верхнем секторе.

Данные ОСТ сканирования Диска зрительного нерва: интегральный объем нейроретинального пояска V_п=1,048 мм³, интегральная площадь нейроретинального пояска S_п=2,884 мм², площадь экскавации S_э=0,284 мм².

По данным ОСТ сканирования макулярной зоны толщина сетчатки составляет 497 микрон. Критерии R₁=0,338, R_гдр=4,33, S_п/V_п=2,75.

(См. Фиг. 13, где представлен протокол сканирования макулярной зоны и диска зрительного нерва у пациента В. с открытоугольной глаукомой I стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком).

Пример 3.

У пациента С. диагносцирована открытоугольная глаукома II стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

По результатам ОКТ-анализа отмечается кистозный отек в макулярной зоне, уменьшение площади и объема нейроретинального пояска, увеличение площади экскавации диска, перипапиллярный слой нервных волокон истончен в носовом и височном секторе и утолщен(отечен) в нижнем секторе. Данные ОСТ сканирования Диска зрительного нерва: интегральный объем нейроретинального пояска V_п=0,371 мм³, интегральная площадь нейроретинального пояска S_п=1,726 мм², площадь экскавации S_э=0,616 мм². По данным ОСТ сканирования макулярной зоны толщина сетчатки составляет 493 микрон. Критерии R₁=0,46, R_гдр=7,92, S_п/V_п=4,65.

(См. Фиг. 14, где представлен протокол сканирования макулярной зоны и диска зрительного нерва у пациента С. с открытоугольной глаукомой II стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком).

Пример 4.

17

У пациента Д. диагносцирована открытоугольная глаукома III стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

По результатам ОКТ-анализа отмечается кистозный отек в макулярной зоне, существенное уменьшение площади и объема нейроретинального пояска, расширение экскавации диска, перипапиллярный слой нервных волокон утолщен(отечен).

Данные ОСТ сканирования Диска зрительного нерва:

интегральный объем нейроретинального пояска V_п=0,349 мм³, интегральная площадь нейроретинального пояска S_п=2,059 мм², площадь экскавации S_э=1,732 мм². По данным ОСТ сканирования макулярной зоны толщина сетчатки составляет 467 микрон. Критерии R₁=0,316, R_гдр=24,5, S_п/V_п=5,89.

(См. Фиг. 15, где представлен протокол сканирования макулярной зоны и диска зрительного нерва у пациента Д. с открытоугольной глаукомой III стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком).

Пример 5.

У пациента Е. диагносцирована оперированная открытоугольная глаукома III стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком.

Результаты ОКТ-анализа: отмечается кистозный отек в макулярной зоне, существенное уменьшение площади и объема нейроретинального пояска, расширение экскавации диска, перипапиллярный слой нервных волокон утолщен(отечен).

18

интегральный объем нейроретинального пояска V_п=0,366 мм³, интегральная площадь нейроретинального пояска S_п=2,025 мм², площадь экскавации S_э=1,803 мм². По данным ОСТ сканирования макулярной зоны толщина сетчатки составляет 541 микрон. Критерии R₁=0,5, R_гдр=14,85, S_п/V_п=5,53.

(См. Фиг. 16, где представлен протокол сканирования макулярной зоны и диска зрительного нерва у пациента Е. с оперированной открытоугольной глаукомой III стадии в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком).

Claims

Способ прогнозирования прогрессирования открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией, характеризующийся тем, что пациенту проводят оптическую когерентную томографию макулярной зоны сетчатки с помощью оптического когерентного томографа и определяют объем отека сетчатки в 9 секторах: в центральной ямке, в 3 и 5 мм от нее с носовой, височной, верхней и нижней сторон, в каждой точке сканирования этих девяти зон, и суммарный объем патологически измененной макулярной зоны сетчатки, по значениям этих показателей вычисляют критерий R₁, характеризующий выраженность объема отека по толщине сетчатки в 9 секторах макулярной зоны, по формуле:
$R_{1} = \frac{\sum (h_{i} - h_{\min})}{(h_{\max} - h_{\min}) 9}$
, где
h_i - толщина сетчатки в каждой точке сканирования;
h_min - толщина сетчатки без учета значений в крайних и центральной точках;
h_max - максимальное из измеренных значений толщины сетчатки;
дополнительно проводят сканирование диска зрительного нерва на оптическом когерентном томографе и по результатам измерений определяют критерий R_гдр, характеризующий морфологические изменения в структурах зрительного нерва при открытоугольной глаукоме на I, II, III стадиях в сочетании с диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком, по формуле:
$R г д р = \frac{S п \sqrt{S э}}{V п R 1}$
, где
S_э - площадь экскавации (мм²);
S_п - интегральная площадь нейроретинального пояска (мм²);
V_п - интегральный объем нейроретинального пояска (мм³);
и при значениях R_гдр=(3,0-5,5) и S_п/V_п<3,5 диагностируют I стадию открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком и прогнозируют низкий риск прогрессирования с благоприятным прогнозом для зрения, при R_гдр=(5,5-10,0) и S_п/V_п=(3,5-5,0) диагностируют II стадию открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком и прогнозируют высокий риск прогрессирования с благоприятным прогнозом для зрения, при R_гдр>10,0 и S_п/V_п>5,0 диагностируют III стадию открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком и прогнозируют высокий риск прогрессирования с неблагоприятным прогнозом для зрения.