RU2564142C1 - Способ определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, офтальмологии, эндокринологии и касается определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией. Определяют морфологические изменения сетчатки пациента и степень изменения порогов световой чувствительности макулярной зоны (МЗ), уровень гликозилированного гемоглобина (G) в плазме крови пациента, уровни фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (МСР-1) в слезной жидкости. На основе этого получают критерии R₁-R₅, дифференцированно определяющие состояние глазного дна пациента, где R₁ характеризует выраженность отека по объему сетчатки, R₂ - степень изменения порогов световой чувствительности МЗ с учетом интенсивности светового стимула, R₃ - взаимосвязь между изменениями сетчатки и степенью компенсации СД, характеризуемой уровнем G крови, R₄ - взаимосвязь между изменениями сетчатки и уровнем VEGF в слезной жидкости, R₅ - взаимосвязь между изменениями сетчатки и уровнем MCP-1 в слезной жидкости. По предварительно определенным соответствующим нормальному состоянию глазного дна значениям критериев R₁-R₅ формируют виртуальные области показателей нормального состояния глазного дна для групп критериев: R₁, R₃, R₄, R₅ и R₂, R₃, R₄, R₅. По полученным у пациента значениям тех же критериев строят характеризующие текущее состояние глазного дна пациента линии регрессии для тех же групп критериев: R₁, R₃, R₄, R₅ и R₂, R₃, R₄, R₅. Затем совмещают соответствующие сформированные области существования показателей нормального состояния глазного дна и линии регрессии текущего состояния глазного дна пациента. По данным положения точек пересечения соответствующих сформированных областей и линий регрессии с помощью прямой множественной регрессии определяют критерии R_1общ и R_2общ. Далее рассчитывают критерий R_оценки по формуле:

При R_оценки < 0,5 состояние глазного дна оценивают как неудовлетворительное и требующее лечебных мероприятий. При R_оценки > 0,5 состояние глазного дна считают удовлетворительным. Способ обеспечивает объективный комплексный диагностический подход, с учетом взаимосвязи морфологических, клинико-функциональных и биохимических показателей, точную оценку состояния глазного дна при данной сочетанной патологии пациента, выявление риска прогрессирования заболевания. 5 з.п. ф-лы, 8 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к способам медицинского обследования глаз пациентов и методам анализа биологических материалов.

Известен способ ранней диагностики диабетической ретинопатии, основанный на определении коагуляционной активности слезной жидкости и концентрации в слезной жидкости глюкозы, в соответствии с которым при увеличении коагуляционной активности выше 45 с и концентрации глюкозы более чем 0,3 мкмоль/л диагностируют ранние стадии диабетической ретинопатии (см., например, патент РФ №2203500, с приоритетом от 20.10.2000 г., МПК: G01N 33/66, G01N 33/86).

Известный способ позволяет выявить ранние стадии диабетической ретинопатии, при чем его неинвазивность и простота исполнения позволяют использовать этот способ в повседневной практике, однако известный способ не ориентирован на выявление начальных стадий других заболеваний сетчатки, в том числе возрастной макулярной дегенерации, и составление прогноза дальнейшего течения патологического процесса.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ диагностики диабетической ретинопатии, включающий проведение инструментальных и лабораторных исследований с последующей аналитической обработкой полученных данных (см., например, патент РФ №2304786, с приоритетом от 22.04.2005 г., МПК: G01N 33/68, G01N 33/84, G01N 33/92), при котором в слезной жидкости пациента определяют концентрацию холестерина, активность ферментов супероксиддисмутазы и каталазы и одновременно в крови определяют концентрацию нитритов. На основании полученных показателей строят график, по которому диагностируют наличие у пациента непролиферативной формы диабетической ретинопатии без угрозы пролиферации; непролиферативной формы диабетической ретинопатии с угрозой пролиферации; пролиферативной формы ретинопатии в фазе неоваскуляризации.

Данный способ позволяет проводить своевременную диагностику, дифференцировку в сомнительных случаях, направленную на адекватное лечение и снижение риска прогрессирования диабетической ретинопатии, однако способ является инвазивным, трудоемким в исполнении и последующей интерпретации, что является неудобным при большом потоке больных. Кроме того, этим способом не предусмотрена возможность оценки тяжести сочетанной патологии.

Задачей изобретения является разработка способа определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией, позволяющего оценить риски развития данной сочетанной патологии, а также обосновать тактику адекватного лечения, предотвращающего дальнейшее прогрессирование заболевания.

Сущность изобретения состоит в том, что в предложенном способе определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией, основанном на проведении диагностических исследований и последующей аналитической обработке полученных результатов, при диагностических исследованиях с помощью инструментальных измерений определяют морфологические изменения сетчатки пациента и также степень изменения порогов световой чувствительности макулярной области сетчатки, а путем проведения лабораторных анализов в плазме крови пациента определяют уровень гликозилированного гемоглобина, а в слезной жидкости - уровни фактора роста эндотелия сосудов и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1, после чего на основе данных этих диагностических исследований получают маркеры R₁-R₅, дифференцированно определяющие состояние глазного дна пациента, где маркер R₁ характеризует выраженность отека по объему сетчатки, маркер R₂ характеризует степень изменения порогов световой чувствительности макулярной зоны сетчатки с учетом интенсивности светового стимула, маркер R₃ характеризует взаимосвязь между морфологическими изменениями сетчатки за счет увеличения толщины макулярной зоны, а также взаимосвязь между функциональными изменениями за счет снижения порогов световой чувствительности макулярной зоны и степенью компенсации сахарного диабета по установленному в плазме крови уровню гликозилированного гемоглобина, маркер R₄ характеризует взаимосвязь между морфологическими изменениями сетчатки за счет увеличения толщины макулярной зоны, а также взаимосвязь между функциональными изменениями за счет снижения порогов световой чувствительности макулярной зоны и уровнем фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости, а маркер R₅ характеризует взаимосвязь между морфологическими изменениями сетчатки за счет увеличения толщины макулярной зоны, а также взаимосвязь между функциональными изменениями за счет снижения порогов световой чувствительности макулярной зоны и уровнем моноцитарного хемоаттрактного белка-1 в слезной жидкости.

При аналитической обработке полученных результатов вначале экспертным путем определяют критические значения величин маркеров R₁-R₅, соответствующих нормальному состоянию глазного дна, и по этим критическим значениям для групп маркеров: R₁, R₃, R₄, R₅ и R₂, R₃, R₄, R₅ на основе математического анализа формируют соответствующие им пространственные (виртуальные) области показателей нормального состояния глазного дна, а по полученным при диагностических исследованиях пациента результатам определения величин маркеров строят характеризующие текущее состояние глазного дна пациента линии регрессии для тех же групп маркеров: R₁, R₃, R₄, R₅ и R₂, R₃, R₄, R₅, после чего совмещают соответствующие сформированные области существования показателей нормального состояния глазного дна и линии регрессии текущего состояния глазного дна пациента и по данным положения точек пересечения соответствующих сформированных областей и линий регрессии определяют величины обобщенных маркеров R_1общ и R_2общ, на базе которых формируют область существования показателей состояния глазного дна пациента с заболеванием сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией.

При этом величину маркера R_1j для j-го пациента получают с помощью данных измерений при проведении оптической когерентной томографии из соотношения:

R_1j={Σ(h_ij-h_min)}/(h_max-h_min)m

Здесь: h_ij - толщина сетчатки в каждом секторе сканирования макулярной зоны для j-го пациента;

h_min - толщина сетчатки в одном из секторов сканирования макулярной зоны без учета центрального и крайнего секторов;

h_max - максимальное значение толщины сетчатки, измеренной в секторах сканирования,

i=1,…, m, где m - количество секторов глазного дна, в которых томограф осуществляет сканирование макулярной зоны.

Величину маркера R_2j для (j-го) пациента получают с помощью данных фундусмикропериметрии из соотношения:

I_ij - интенсивность светового импульса (стимула) в каждой из n исследуемых точек глаза для j-го пациента, дБ;

I_max - максимальная интенсивность светового стимула;

i=1,…, n, где n - количество исследуемых точек глаза.

Кроме того, величину маркера R_3j для j-го пациента получают из соотношения:

R_3j=G_j/G_max, где

G_j - уровень гликозилированного гемоглобина в плазме крови (j-го) пациента, %;

G_max - условно принятая верхняя граница уровня гликозилированного гемоглобина в плазме крови, %,

величину маркера R_4j для j-го пациента получают из соотношения:

R_4j=VEGF_j/VEGF_max, где

VEGF_j - уровень фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости (j-го) пациента, пг/мл;

VEGF_max - максимальный уровень фактора роста эндотелия сосудов в исследованных образцах слезной жидкости, пг/мл,

а величину маркера R_5j для j-го пациента получают из соотношения:

R_5j=MCP-1_j/MCP-1_норм, где

MCP-1_j - уровень моноцетарного хемоаттрактантного белка-1 для j-го пациента;

МСР-1_норм - нормальный уровень моноцетарного хемоаттрактантного белка-1.

Техническим результатом использования изобретения является возможность на основе комплексного подхода с учетом взаимосвязи морфологических, клинико-функциональных и биохимических показателей с их последующей аналитической обработкой при обследовании пациента диагностировать у него сочетанную (диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации) патологию глазного дна и выявить риск прогрессирования заболевания.

Способ определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией, основанный на проведении диагностических исследований и последующей аналитической обработке полученных результатов, осуществляют следующим образом.

При диагностических исследованиях пациента с помощью инструментальных измерений определяют морфологические изменения сетчатки пациента и также степень изменения порогов световой чувствительности макулярной области сетчатки.

При этом пациенту с сахарным диабетом второго типа, у которого во время стандартного офтальмологического обследования на глазном дне были выявлены изменения, соответствующие диабетической ретинопатии и/или возрастной макулярной дегенерации, с целью обнаружения морфологических изменений, связанных с этими заболеваниями, при помощи, например, томографа RTVue-100 (Optovue, США) выполняют оптическую когерентную томографию сетчатки и определяют в соответствии с функциональными возможностями этого томографа толщины сетчатки в 9 зонах макулярной области: в центральной ямке, а также в 1, 3 и 5 мм с носовой, височной, верхней и нижней сторон от нее (см. фиг. 1 приложения).

Кроме того, путем предъявления световых импульсов различной интенсивности исследуют чувствительность в макулярной области глазного дна пациента при помощи, например, фундусмикропериметра MAIA (Macular integrity assessment, CenterVue Spa, Италия), который позволяет определять пороговую чувствительность в 37 точках макулярной зоны, расположенных на расстоянии 1, 3 и 5 мм от центральной ямки с носовой, височной, верхней и нижних сторон (см. фиг. 2 приложения).

Далее, при проведении лабораторных анализов в плазме крови пациента по известной методике (см., например, Камышников B.C. и др. Методы клинических лабораторных исследований. М.: «МЕДпресс-информ», 2013. - 543 с.) определяют уровень гликозилированного гемоглобина, а в образцах слезной жидкости, используя метод твердофазного иммуноферментного анализа (см., например, http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BC%D0%BC%D1%83%D0%BD%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7), получают величины уровней фактора роста эндотелия сосудов и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1.

При аналитической обработке полученных результатов сначала оценивают морфологические изменения, характерные для диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации, и толщину макулярной зоны по результатам проведенной оптической когерентной томографии.

Для пациентов с данной сочетанной патологией имеет место увеличение толщины (h) объема (V) сетчатки в макулярной зоне: с одной стороны при наличии диабетического макулярного отека, возникающего из-за несостоятельности капилляров сетчатки, питающих внутренние слои сетчатки, с другой - при нарушении гематоофтальмического барьера между пигментным эпителием и хориокапиллярами (питают наружные слои сетчатки), возникающего при связанных с возрастом дегенеративных изменениях пигментного эпителия в макулярной зоне.

Определить изменения объема в каждом секторе сканирования макулярной зоны можно по формуле:

ΔV_i=ΔS(h_i-h_min), где

h_i - значение толщины сетчатки в i-том секторе сканирования макулярной зоны;

h_min - минимальное значение толщины сетчатки в одном из секторов сканирования макулярной зоны без центрального и крайнего секторов;

ΔS - изменение площади вокруг измеряемой толщины, по данным прибора, ΔS=const.

Суммарный объем патологически измененной макулярной зоны определяют как:

где m - количество секторов сканирования.

Для здорового человека h_i=h_min,

а для пациента с отеком при диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации:

где все обозначения соответствуют приведенным ранее.

Отсюда значение величины критерия (маркера) R_1j, характеризующего выраженность изменения толщины и отека макулярной зоны j-го пациента, определяем в виде:

R_1j={Σ(h_i-h_min)}/(h_max-h_min)m,

где h_i - толщина сетчатки в каждом секторе сканирования макулярной зоны j-го пациента;

h_min - толщина сетчатки в одном из секторов сканирования макулярной зоны без учета центрального и крайнего секторов;

h_max - максимальное значение толщины сетчатки, измеренной в секторах сканирования,

i=1,…, m, где m - количество секторов глазного дна, в которых томограф осуществляет сканирование макулярной зоны.

При анализе данных фундусмикропериметрии следует иметь ввиду, что фундусмикропериметр MAIA, с помощью которого производились измерения, определяет пороговую световую чувствительность макулярной зоны сетчатки и выдает получаемые данные в виде интенсивности предъявляемых световых стимулов в децибелах (дБ), причем по данным измерений при фундусмикропериметрии диапазон воспринимаемой интенсивности для здорового человека составляет 26-36 дБ.

При патологических изменениях сетчатки, вызванных диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком, сопровождающимся увеличением толщины сетчатки, диапазон восприятия интенсивности световых стимулов смещается в меньшую сторону (см фиг. 2 приложения), то есть более низкая интенсивность выдаваемых фундусмикропериметром световых стимулов соответствует большей толщине сетчатки.

По результатам данных фундусмикропериметрии значение критерия (маркера) R_2j, характеризующего степень изменения порогов чувствительности макулярной зоны сетчатки с учетом интенсивности светового стимула j-го пациента, определяют по формуле:

I_i - интенсивность светового импульса (стимула) в каждой из n исследуемых точек глаза j-го пациента, дБ;

I_max - максимальная интенсивность светового стимула.

Следует иметь в виду, что при работе с указанным прибором n=37.

Величину маркера R_3j - критерия, характеризующего взаимосвязь между морфологическими изменениями сетчатки за счет увеличения толщины макулярной зоны, а также взаимосвязь между функциональными изменениями за счет снижения порогов световой чувствительности макулярной зоны и степенью компенсации сахарного диабета по установленному в плазме крови уровню гликозилированного гемоглобина, используя данные лабораторного анализа для j-го пациента, получают из соотношения:

R_3j=G_j/G_max, где

G_j - уровень гликозилированного гемоглобина в плазме крови j-го пациента, %;

G_max - условно принятая верхняя граница уровня гликозилированного гемоглобина в плазме крови, %.

Величину маркера R_4j - критерия, характеризующего взаимосвязь между морфологическими изменениями сетчатки за счет увеличения толщины макулярной зоны, а также взаимосвязь между функциональными изменениями за счет снижения порогов световой чувствительности макулярной зоны и уровнем фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости j-го пациента, получают из соотношения:

R_4j=VEGF_j/VEGF_max, где

VEGF_j (Vascular endothelial growth factor) - уровень фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости j-го пациента, пг/мл;

VEGF_max - максимальный уровень фактора роста эндотелия сосудов в исследованных образцах слезной жидкости, пг/мл.

Величину маркера R_5j - критерия, характеризующего взаимосвязь между морфологическими изменениями сетчатки за счет увеличения толщины макулярной зоны, а также взаимосвязь между функциональными изменениями за счет снижения порогов световой чувствительности макулярной зоны и уровнем моноцитарного хемоаттрактного белка-1 в слезной жидкости j-го пациента, получают из соотношения:

R_5j=MCP-1_j/МСР-1_норм, где

MCP-1_j - уровень моноцетарного хемоаттрактантного белка-1 j-го пациента;

МСР-1_норм - нормальный уровень моноцетарного хемоаттрактантного белка-1.

Поскольку по данным исследований авторов критические значения маркеров R₁, R₂, R₃, R₄, R₅ при сочетании разных исходных данных зависят друг от друга, то точка, отвечающая критическому значению, находится на границе виртуальных областей (см. фиг. 6 приложения), построенных по соотношениям:

где

R_1кр - известное критическое значение маркера R₁ по результатам данных ОКТ;

R_2кр - известное критическое значение маркера R₂ по результатам данных фундусмикропериметрии;

R_3кр - известное критическое значение маркера R₃ по установленному уровню гликозилированного гемоглобина в плазме крови;

R_4кр - известное критическое значение маркера R₄ по установленному уровню фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости;

R_5кр - известное критическое значение маркера R₅ по установленному в слезной жидкости уровню моноцитарного хемоаттрактантного белка-1.

Маркеры R₁ и R₂ практически не коррелируют между собой, но с маркерами R₃, R₄ и R₅ их корреляция линейная. При этом следует иметь в виду, что при составлении прогноза течения сочетанной патологии глазного дна (диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации) маркеры R₁ и R₂ эквивалентны, и в основу прогноза могут быть взяты как результаты данных оптической когерентной томографии, так и результаты данных фундусмикропериметрии.

Положение критической точки для конкретного пациента находится на пересечении границ виртуальных областей (1) и (2) с прямой множественной регрессии R₁, R₃, R₄, R₅ и соответственно прямой множественной регрессии R₂, R₃, R₄, R₅, получаемой из выражений:

(для прямой множественной регрессии R₁, R₃, R₄, R₅) и

(для прямой множественной регрессии R₂, R₃, R₄, R₅), причем точки этих линий, лежащие внутри соответствующей виртуальной области, характеризуют состояние глазного дна соответствующих пациентов как неудовлетворительное, а вне этой области как удовлетворительное.

Отсюда имеем:

где:

$$R_{1общ}^{*}$$

- критическое значение обобщенного критерия R_1общ;

$$R_{2общ}^{*}$$

- критическое значение обобщенного критерия R_2общ;

α, β, γ, δ - углы, образованные линией регрессии с осями координат.

Графически, учитывая по три критерия - R, это можно представить трехмерными моделями.

Косинусы углов, которые образует множественная линия регрессии, определяются по двойным зависимостям:

R₁=K₃R₃; R₁=K₄R₄; R₁=K₅R₅, где

K₃ - коэффициент корреляции критерия R₁ от критерия R₃;

K₄ - коэффициент корреляции критерия R₁ от критерия R₄;

K₅ - коэффициент корреляции критерия R₁ от критерия R₅;

R₂=K₃R₃; R₂=K₄R₄, R₂=K₅R₅, где

K₃ - коэффициент корреляции критерия R₂ от критерия R₃;

K₄ - коэффициент корреляции критерия R₂ от критерия R₄;

K₅ - коэффициент корреляции критерия R₂ от критерия R₅;

с помощью формулы:

На базе величин обобщенных маркеров R_1общ и R_2общ формируют область существования R_оценки показателей состояния глазного дна пациента с заболеванием сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией.

Исходя из условия отсутствия корреляции между R_1общ и R_2общ, выражение для определения величины R_оценки можно представить в виде:

В соответствии с полученными авторами результатами исследований рассчитанные критические значения обобщенных маркеров R_{1об. крит.}=0,3 и R_{2об. крит.}=0,4.

Отсюда критическое значение величины R_{оценки крит.}=0,5.

Тогда при значениях критерия R_оценки<0,5 состояние глазного дна пациента нужно оценивать как неудовлетворительное и требующее принятия срочных мер, так как определяется высокий риск угрозы потери зрения, а при R_оценки>0,5 состояние глазного дна можно рассматривать как удовлетворительное, но требующее проведения соответствующих профилактических мероприятий.

Заявляемый способ апробирован в 2013 году на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России на базе ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ф. №1 ДЗМ на 21 пациенте (21 глаз) в возрасте от 65 до 78 лет (из них 2 мужчин и 10 женщин).

Во всех случаях обследования пациентов получены результаты, позволившие оперативно диагностировать состояние глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией, оценить риски развития данной сочетанной патологии, а также обосновать тактику адекватного лечения, предотвращающего дальнейшее прогрессирование заболевания.

Изобретение подтверждается примерами.

Пример 1.

Больная М., 73 лет, проходила обследование на кафедре офтальмологи ГБОУ ДПО РМАПО на базе ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ф. №1 ДЗМ. Больная страдает сахарным диабетом 2 типа с 2001 г. (12 лет), среднетяжелого течения, принимает пероральные сахароснижающие препараты. Уровень гликемии натощак составляет 6,0-8,0 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина - 7,5%.

Данные офтальмологического обследования:

Острота зрения определялась по таблице Сивцева-Головина и составила:

- правого глаза 0,5, с sph (+1,0) Д=0,6;

- левого глаза 0,3, не коррегируется.

Офтальмоскопическая картина глазного дна правого глаза: ДЗН - бледно-розовый, границы четкие; артерии сужены, вены полнокровны, Sallus II; в макулярной области отмечается стушеванность макулярного рефлекса и четко отграниченное купообразное возвышение, единичные микроаневризмы и точечные кровоизлияния.

Офтальмоскопическая картина глазного дна левого глаза: ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, экскавация к ДЗН - 0,2; артерии сужены, вены полнокровны, Sallus II; в макулярной области очаг грязно-серого цвета; выраженный макулярный отек, единичные микроаневризмы.

Клинический диагноз:

Правый глаз: Непролиферативная диабетическая ретинопатия (ДРI). Возрастная макулярная дегенерация, отслойка пигментного эпителия («влажная» форма, AREDS 4).

Левый глаз: Непролиферативная диабетическая ретинопатия (ДРI), диабетический макулярный отек. Возрастная макулярная дегенерация, хориоидальная неоваскуляризация («влажная» форма, AREDS 4).

По результатам оптической когерентной томографии правого глаза - в центральной области отслойка пигментного эпителия, отложения твердых экссудатов, перифовеолярно с височной стороны и сверху отек сетчатки 324 мкм и 336 мкм соответственно; левого глаза в центральной области кистозный макулярный отек до 407 мкм и хориоидальная неоваскуляризация.

По данным фундусмикропериметрии отмечается повышение пороговой чувствительности обоих глаз, больше правого.

По результатам твердофазного иммуноферментного анализа уровни фактора роста эндотелия сосудов и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 в слезной жидкости правого глаза составили 1051,72 пг/мл и 558,3 пг/мл; левого - 733,45 пг/мл и 153 пг/мл соответственно.

Полученные результаты исследований (см. фиг. 7 приложения) обработаны в соответствии с предлагаемым способом.

Для правого глаза:

Рассчитанные значения критериев:

по результатам оптической когерентной томографии R₁=0,55;

по результатам фундусмикропериметрии R₂=0,8;

критерия R₃:

R_{3 по} R₁=7,9; R_{3 по} R₂=8,6;

критерия R₄:

R_{4 по} R₁=1600; R_{4 по} R₂=1800;

критерия R₅:

R_{5 по} R₁=489; R_{5 по} R₂=518;

затем рассчитаны обобщенные критерии по формулам:

где

R_{1i общ} - обобщенный критерий прогноза течения сочетанного заболевания сетчатки для каждого пациента по результатам данных оптической когерентной томографии;

R_{2i общ} - обобщенный критерий прогноза течения сочетанного заболевания сетчатки для каждого пациента по результатам данных фундусмикропериметрии;

α, β, γ, δ - углы, образованные линией регрессии с осями координат;

R_1i - известный критерий каждого пациента по результатам данных оптической когерентной томографии;

R_2i - известный критерий каждого пациента по результатам данных фундусмикропериметрии;

R_3i - известный критерий каждого пациента по установленному уровню гликозилированного гемоглобина в плазме крови;

R_4i - известный критерий каждого пациента по установленному уровню фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости;

R_5i - известный критерий каждого по установленному в слезной жидкости уровню моноцитарного хемоаттрактантного белка-1.

R_{1i общ}=0,27; R_{2i общ}=0,43;

далее рассчитан критерий R_оценки по формуле:

Из этого можно сделать вывод, что состояние глазного дна правого глаза больной является пограничным и необходимо принять соответствующие лечебные мероприятия в срочном порядке.

Для левого глаза:

R₁=0,35, R₂=0,57;

R_{3 по} R₁=5,1; R_{3 по} R₂=6;

R_{4 по} R₁=1040; R_{4 по} R₂=1267;

R_{5 по} R₁=312,5; R_{5 по} R₂=366,4;

R_{1i общ}=0,18; R_{2i общ}=0,28;

R_оценки=0,33.

При таком значении критерия R_оценки состояние глазного дна левого глаза определяется как неудовлетворительное и показывает необходимость безотлагательного лечения.

Пример 2. Больная С., 76 лет, проходила обследование на кафедре офтальмологи ГБОУ ДПО РМАПО на базе ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ф. №1 ДЗМ.

Больная страдает сахарным диабетом 2 типа с 1995 г. (18 лет), среднетяжелого течения, принимает пероральные сахароснижающие препараты. Уровень гликемии натощак составляет 6,8-7,0 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина - 7,5%.

Данные офтальмологического обследования (см. также фиг. 8А приложения).

Острота зрения определялась по таблице Сивцева-Головина и составила:

- правого глаза 0,3, с коррекцией sph (+0,75) Д - 0,6;

- левого глаза 0,01, не коррегировала.

Офтальмоскопическая картина глазного дна левого глаза: ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, экскавация к ДЗН - 0,5; артерии сужены, вены полнокровны, Sallus II; в макулярной области выраженный макулярный отек, парамакулярно поля твердых экссудатов, на 5 часах поле мягких экссудатов, единичные микроаневризмы.

Клинический диагноз: Левый глаз - непролиферативная диабетическая ангиоретинопатия, макулярный отек.

По результатам проведения оптической когерентной томографии левого глаза выявлены: диабетический кистозный макулярный отек 618 мкм в центральной зоне и от 423 мкм до 511 в парамакулярной зоне, также была обнаружена хориоидальная неоваскуляризация.

На основании данных оптической когерентной томографии уточненный диагноз: Левый глаз - непролиферативная диабетическая ретинопатия, кистозный макулярный отек. Возрастная макулярная дегенерация («влажная» форма - AREDS 4).

По результатам фундусмикропериметрии было выявлено резкое снижение порогов светочувствительности. По результатам твердофазного иммуноферментного анализа слезной жидкости уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) составил 1424,25 пг/мл, а моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (МСР-1) - 768 пг/мл (см. также фиг. 8А приложения).

При расчете критериев получены следующие значения:

R₁=0,38, R₂=0,2;

R_{3 по} R₁=5,6; R_{3 по} R₂=2,2;

R_{4 по} R₁=1120; R_{4 по} R₂=455,8;

R_{5 по} R₁=339,3; R_{5 по} R₂=131,8;

R_{1i общ}=0,19; R_{2i общ}=0,1;

R_оценки - 0,21.

Полученные значения критерия R_оценки значительно меньше критического значения критерия и интерпретируются как неудовлетворительное состояние глазного дна, что является прямым показанием к лечебным мероприятиям.

В приложении приведены иллюстрирующие материалы:

На фиг. 1 представлены данные оптической когерентной томографии, показывающие структурные изменения, вызванные диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией, и увеличение толщины сетчатки (отек) в 9 секторах макулярной зоны: в центральной ямке, в 3 мм (parafovea) и 5 мм (perifovea) от нее с носовой, височной, верхней нижней сторон.

На фиг. 2. приведены данные фундусмикропериметрии, показывающие увеличение порогов чувствительности макулярной зоны в 0, 3 и 5 мм от нее с носовой, височной, верхней, нижней сторон.

На фиг. 3. представлены линии регрессии критерия (маркера) R3 (уровень гликированного гемоглобина) А - по критерию (маркеру) R1 (толщина сетчатки в макулярной зоне) и Б - по критерию (маркеру) R2 (пороги чувствительности макулярной зоны).

На фиг. 4. приведены линии регрессии критерия (маркера) R4 (уровень фактора роста эндотелия сосудов) А - по критерию (маркеру) R1 (толщина сетчатки в макулярной зоне) Б - по критерию (маркеру) R2 (пороги чувствительности макулярной зоны).

На фиг. 5. показаны линии регрессии критерия (маркера) R5 (уровень моноцитарного хемоаттрактантного белка-1) А - по критерию (маркеру) R1 (толщина сетчатки в макулярной зоне) и Б - по критерию (маркеру) R2 (пороги чувствительности макулярной зоны).

На фиг. 6. приведены условные изображения виртуальных областей существования маркеров и пересекающих их линий регрессии.

На фиг. 7. приведены результаты обследования правого и левого глаз больной М. (см. пример 1) до лечения: А - фоторегистрация глазного дна; Б - оптическая когерентная томография; В - фундусмикропериметрия.

На фиг. 8. приведены результаты обследования левого глаза больной С. (см. пример 2) до лечения: А - фоторегистрация глазного дна; Б - оптическая когерентная томография; В - фундусмикропериметрия.

Claims (6)

1. Способ определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией, основанный на проведении диагностических инструментальных исследований и последующей аналитической обработке полученных результатов, характеризующийся тем, что при этом определяют морфологические изменения сетчатки пациента и степень изменения порогов световой чувствительности макулярной области сетчатки, с помощью лабораторных анализов определяют уровень гликозилированного гемоглобина в плазме крови пациента, уровни фактора роста эндотелия сосудов и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 в слезной жидкости, после чего на основе этих данных получают критерии R₁- R₅, дифференцированно определяющие состояние глазного дна пациента,
где критерий R₁ характеризует выраженность отека по объему сетчатки,
критерий R₂ характеризует степень изменения порогов световой чувствительности макулярной зоны сетчатки с учетом интенсивности светового стимула,
критерий R₃ отражает взаимосвязь между изменениями сетчатки и степенью компенсации сахарного диабета, характеризуемой уровнем гликозилированного гемоглобина крови,
критерий R₄ характеризует взаимосвязь между изменениями сетчатки и уровнем фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости,
критерий R₅ характеризует взаимосвязь между изменениями сетчатки и уровнем моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 в слезной жидкости;
причем по предварительно определенным соответствующим нормальному состоянию глазного дна значениям критериев R₁-R₅ формируют виртуальные области показателей нормального состояния глазного дна для групп критериев: R₁, R₃, R₄, R₅ и R₂, R₃, R₄, R₅,
а по полученным у пациента значениям тех же критериев строят характеризующие текущее состояние глазного дна пациента линии регрессии для тех же групп критериев: R₁, R₃, R₄, R₅ и R₂, R₃, R₄, R₅;
после чего совмещают соответствующие сформированные области существования показателей нормального состояния глазного дна и линии регрессии текущего состояния глазного дна пациента,
по данным положения точек пересечения соответствующих сформированных областей и линий регрессии с помощью прямой множественной регрессии определяют критерии R_1общ и R_2общ,
далее рассчитывают критерий R_оценки по формуле:

и при R_оценки < 0,5 состояние глазного дна оценивают как неудовлетворительное и требующее лечебных мероприятий, а при R_оценки > 0,5 состояние глазного дна считают удовлетворительным.

2. Способ определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией по п. 1, отличающийся тем, что величину критерия R₁ для пациента получают с помощью данных измерений при проведении оптической когерентной томографии из соотношения:

, где:
h_i - толщина сетчатки в каждом секторе сканирования макулярной зоны пациента;
h_min - минимальное значение толщины сетчатки по данным сканирования секторов макулярной зоны без учета центрального и крайнего секторов;
h_max - максимальное значение толщины сетчатки, измеренной в секторах сканирования,
i=l, …, m, где m - количество секторов глазного дна, в которых томограф осуществляет сканирование макулярной зоны.

3. Способ определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией по п. 1, отличающийся тем, что величину критерия R₂ пациента получают с помощью данных фундусмикропериметрии из соотношения:

, где:
I_i - интенсивность светового импульса в каждой из n исследуемых точек глаза, дБ;
I_max - максимальная интенсивность светового стимула; i=l,..., n, где n - количество исследуемых точек глаза.

4. Способ определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией по п. 1, отличающийся тем, что величину критерия R₃ пациента получают из соотношения:

, где:
G - уровень гликозилированного гемоглобина в плазме крови пациента, %;
G_max - условно принятая верхняя граница уровня гликозилированного гемоглобина в плазме крови, %.

5. Способ определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией по п. 1, отличающийся тем, что величину критерия R₄ пациента получают из соотношения:

, где:
VEGF - уровень фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости пациента, пг/мл;
VEGF_max - максимальный уровень фактора роста эндотелия сосудов в исследованных образцах слезной жидкости, пг/мл.

6. Способ определения состояния глазного дна у больных сахарным диабетом 2-го типа при диабетической ретинопатии, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией по п. 1, отличающийся тем, что величину критерия R₅ пациента получают из соотношения:

, где:
МСР-1 - уровень моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 пациента, пг/мл;
МСР-1_норм - нормальный уровень моноцитарного хемоаттрактантного белка-1, пг/мл.

Images