RU2558455C1

RU2558455C1 - Method for surgical management of bronchopleural fistula followed total lung removal

Info

Publication number: RU2558455C1
Application number: RU2014105683/14A
Authority: RU
Inventors: Владимир Петрович Харченко; Владимир Давидович Чхиквадзе
Priority date: 2014-02-17
Filing date: 2014-02-17
Publication date: 2015-08-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to thoracic surgery, and can be used in the surgical management of bronchopleural fistula following total lung removal. The method involves a circular resection of a tracheal bifurcation together with a primary bronchus stump of the removed lung. An access is exercised through an opposite non-infected pleural cavity. A mediastinum fenestration to the opposite non-infected pleural cavity is closed and sealed with a mediastinal vascularised pleurocellular flap. An end-to-end anastomosis is formed between the trachea and primary bronchus of the preserved lung.

EFFECT: method enables increasing the clinical effectiveness in bronchopleural fistula, reducing a probability of postoperative complications by using an access through the opposite non-infected pleural cavity, performing the circular resection of the tracheal bifurcation together with the primary bronchus stump of the removed lung, suturing the anastomosis through the intact tissues of the tracheal and primary bronchus wall, displacing a tracheobronchial anastomosis line into the mediastinum above the level of the closed fistulous passage.

4 dwg, 1 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии.The present invention relates to medicine, namely to thoracic surgery.

Уровень техники.The level of technology.

Удаление легкого (пневмонэктомия) применяется в торакальных хирургических отделениях при раке легкого, в основном, в III стадии заболевания, удельный вес которых составляет более 30% (6), гангрене и распространенном туберкулезе легких. Тяжелым и опасным для жизни хирургическим осложнением пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха удаленного легкого, которая приводит к формированию бронхоплеврального свища, развитию эмпиемы плевры, гнойно-септических осложнений. Частота их развития колеблется от 1,4% до 20%, составляя в среднем 9,4% (3, 5, 8, 11, 12, 13, 14). Летальность от гнойно-септических осложнений у больных после пневмонэктомии достигает по сводным статистическим данным 25,0-71,2%, составляя в среднем 56,6% (13).Lung removal (pneumonectomy) is used in thoracic surgical departments for lung cancer, mainly in stage III disease, the specific gravity of which is more than 30% (6), gangrene and widespread pulmonary tuberculosis. A serious and life-threatening surgical complication of pneumonectomy is the failure of the stump of the main bronchus of the removed lung, which leads to the formation of a bronchopleural fistula, the development of pleural empyema, and purulent-septic complications. The frequency of their development ranges from 1.4% to 20%, averaging 9.4% (3, 5, 8, 11, 12, 13, 14). According to summary statistics, mortality from purulent-septic complications in patients after pneumonectomy reaches 25.0-71.2%, averaging 56.6% (13).

Предложено множество хирургических методов лечения бронхоплевральных свищей, возникающих после пневмонэктомии.Many surgical methods have been proposed for the treatment of bronchopleural fistulas that occur after pneumonectomy.

Первые из них заключались в ушивании свища или реампутации культи бронха через остаточную плевральную полость на стороне операции (1, 10, 15). Они не имели успеха, так как доступ через инфицированную, эмпиемную плевральную полость приводил к прорезыванию швов и рецидиву свища, несмотря на то, что некоторые авторы предложили сочетать эти операции с различными вариантами миопластики, торакопластикой, удалением фиброзной капсулы эмпиемы (1, 7). Больные тяжело переносили эти операции, послеоперационная летальность была высокой.The first of them consisted in suturing the fistula or re-amputating the bronchus stump through the residual pleural cavity on the side of the operation (1, 10, 15). They were unsuccessful, since access through an infected, empyema pleural cavity led to eruption of sutures and relapse of the fistula, despite the fact that some authors suggested combining these operations with various variants of myoplasty, thoracoplasty, and removal of the fibrous empyema capsule (1, 7). Patients were difficult to tolerate these operations, postoperative mortality was high.

Другим направлением в хирургическом лечении бронхоплевральных свищей являются способы реампутации культи бронха через неинфицированные ткани.Another direction in the surgical treatment of bronchopleural fistulas is the method of re-amputation of the bronchus stump through uninfected tissues.

Предложен доступ к главным бронхам через стернотомию, аортокавальный промежуток средостения и через полость перикарда(2, 8, 16).Access to the main bronchi through sternotomy, the aortocaval mediastinal space, and through the pericardial cavity has been proposed (2, 8, 16).

Существует способ реампутации культи главного бронха через контралатеральную неинфицированную плевральную полость (9), который можно считать прототипом представленного изобретения.There is a method of re-amputation of the stump of the main bronchus through the contralateral uninfected pleural cavity (9), which can be considered a prototype of the present invention.

Однако оба последних способов хирургического лечения бронхоплеврального свища не могут применяться при короткой культе главного бронха. В настоящее время торакальные хирурги по онкологическим соображениям у больных раком легкого почти полностью удаляют главный бронх. Длинную культю бронха не оставляют и у неонкологических больных, чтобы не создавать условий для скопления слизи и развития воспалительных изменений, несостоятельности культи бронха.However, both of the latter methods of surgical treatment of bronchopleural fistula cannot be used with a short stump of the main bronchus. Currently, thoracic surgeons for cancer reasons in patients with lung cancer almost completely remove the main bronchus. Non-cancer patients do not leave a long stump of the bronchus, so as not to create conditions for the accumulation of mucus and the development of inflammatory changes, insolvency of the bronchus stump.

Последние годы внимание торакальных хирургов привлек способ оментопластики культи бронха при хирургическом закрытии развившегося бронхоплеврального свища (4, 17). На наш взгляд, недостатком предложенного способа является тяжесть хирургического вмешательства для больных с гнойно-септическими осложнениями, учитывая необходимость осуществления доступа через 2 анатомические области: брюшную полость (лапаротомия) и средостение (стернотомия).In recent years, the attention of thoracic surgeons has been attracted to the method of omentoplasty of the bronchus stump during surgical closure of the developed bronchopleural fistula (4, 17). In our opinion, the disadvantage of the proposed method is the severity of surgical intervention for patients with purulent-septic complications, given the need for access through 2 anatomical areas: abdominal cavity (laparotomy) and mediastinum (sternotomy).

Сущность изобретения.SUMMARY OF THE INVENTION

Задачей представленного изобретения является более эффективное хирургическое лечение бронхоплеврального свища, возникшего после удаления легкого (пневмонэктомии), независимо от длины оставшейся культи главного бронха и сведение к минимуму риска развития рецидива свища. Это достигается благодаря: 1) проведению хирургической операции через неинфицированную противоположную плевральную полость на тканях без воспалительных изменений (рис.1); 2) применению главного новшества, которое не использовалось ранее другими авторами, - выполнении циркулярной резекции бифуркации трахеи вместе с культей и свищом главного бронха удаленного легкого (рис.2); 3) формированию анастомоза между трахеей и главным бронхом единственного легкого конец в конец (рис.3) выше предварительно ушитого свищевого хода в полость эмпиемы плевры. В итоге швы трахеобронхиального анастомоза и швы, герметизирующие свищевой ход в остаточную плевральную полость, располагаются на разных уровнях (рис.3).The objective of the present invention is a more effective surgical treatment of bronchopleural fistula that occurred after removal of the lung (pneumonectomy), regardless of the length of the remaining stump of the main bronchus and minimizing the risk of recurrence of the fistula. This is achieved thanks to: 1) carrying out a surgical operation through an uninfected opposite pleural cavity on tissues without inflammatory changes (Fig. 1); 2) the use of a major innovation that has not been used previously by other authors - the implementation of a circular resection of the bifurcation of the trachea along with the stump and fistula of the main bronchus of the removed lung (Fig. 2); 3) the formation of an anastomosis between the trachea and the main bronchus of a single lung end to end (Fig. 3) above the previously sutured fistulous passage into the pleural empyema cavity. As a result, the sutures of the tracheobronchial anastomosis and the sutures that seal the fistulous passage to the residual pleural cavity are located at different levels (Fig. 3).

Хирургическая операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом с интубацией и вентиляцией главного бронха оставшегося здорового легкого через оротрахельную трубку. Больной укладывается на операционный стол на боку, на стороне удаленного легкого. Рассекается грудная стенка со стороны здорового легкого по 5-му межреберию, вскрывается плевральная полость, выделяется бифуркация трахеи. Из главного бронха, оставшегося здорового легкого, интубационная трубка смещается в трахею, главный бронх пересекается. Для осуществления адекватной вентиляции единственного легкого через открытую операционную рану в пересеченный главный бронх вводится вторая специальная, удлиненная интубационная трубка и подсоединяется к наркозному аппарату, налаживается вентиляция легкого (шунт-дыхание через операционную рану). Затем пересекается трахея в надбифуркационном отделе, выделяется бифуркация трахеи вместе с культей главного бронха и удаляется. Свищевой ход в противоположную, инфицированную плевральную полость ушивается узловыми швами с герметизацией медиастинальным плевро-клетчаточным лоскутом на сосудистой ножке. Для восстановления естественной вентиляции легкого между главным бронхом и трахеей накладывается трахео-бронхиальный анастомоз конец в конец узловыми швами на атравматических иглах. При этом после формирования задней стенки анастомоза интубационная трубка, введенная через рану в главный бронх, удаляется и в главный бронх из трахеи вновь продвигается оральная интубационная трубка, налаживается вентиляция легкого. Завершается формирование передней и боковых стенок трахео-бронхиального анастомоза. Плевральная полость на стороне единственного легкого послойно ушивается и дренируется 2 силиконовыми дренажами для активной аспирации воздуха и жидкости. Дренаж оставляется и в остаточной полости плевры на стороне удаленного легкого.The surgery is performed under general endotracheal anesthesia with intubation and ventilation of the main bronchus of the remaining healthy lung through the orotracheal tube. The patient is placed on the operating table on his side, on the side of the removed lung. The chest wall is dissected from the side of a healthy lung along the 5th intercostal space, the pleural cavity is opened, tracheal bifurcation is secreted. From the main bronchus, the remaining healthy lung, the endotracheal tube is displaced into the trachea, the main bronchus intersects. To ensure adequate ventilation of the only lung through the open surgical wound, a second special, elongated endotracheal tube is inserted into the crossed main bronchus and connected to the anesthesia machine, lung ventilation (shunt breathing through the surgical wound) is established. Then the trachea crosses in the superbifurcation department, the bifurcation of the trachea along with the stump of the main bronchus stands out and is removed. The fistulous passage to the opposite, infected pleural cavity is sutured with nodal sutures with sealing with a mediastinal pleurocellular flap on the vascular pedicle. To restore natural ventilation of the lung between the main bronchus and trachea, tracheo-bronchial anastomosis is applied end-to-end with interrupted sutures on atraumatic needles. In this case, after the formation of the posterior wall of the anastomosis, the endotracheal tube inserted through the wound into the main bronchus is removed and the oral endotracheal tube is again advanced from the trachea into the main bronchus, and lung ventilation is being established. The formation of the anterior and lateral walls of the tracheo-bronchial anastomosis is nearing completion. The pleural cavity on the side of the only lung is sutured in layers and drained with 2 silicone drains for active aspiration of air and fluid. Drainage is also left in the residual pleural cavity on the side of the removed lung.

Преимуществом предложенного метода является возможность ликвидации бронхоплеврального свища циркулярной резекцией бифуркации трахеи и герметизации свищевого хода через противоположную неинфицированную плевральную полость, смещения вверх, в средостение трахеобронхиального анастомоза, выше ушитого сообщения с эмпиемной плевральной полостью, что способствует благоприятному исходу лечения этого опасного для жизни больного осложнения после выполнения пневмонэктомии.The advantage of the proposed method is the possibility of eliminating the bronchopleural fistula by circular resection of the bifurcation of the trachea and sealing the fistulous passage through the opposite uninfected pleural cavity, upward displacement into the mediastinum of the tracheobronchial anastomosis, above the sutured message with empyema pleural cavity, which contributes to a favorable outcome for the treatment of this dangerous complication performing pneumonectomy.

Пример: Больной И., 49 лет, и/б №1148/81, поступил в РНЦРР 12.06.1981 г. с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 град, озноб, кашель с гнойной мокротой, в течение последних 3 недель. Год назад до поступления больному в РНЦРР по поводу центрального рака верхней доли левого легкого в стадии T3N1M0 после предоперационной лучевой терапии была выполнена пневмонэктомия слева. Во время операции отмечалась выраженная ригидность главного бронха, культя бронха прошита аппаратом УО-40 и дополнительно ушита узловыми лавсановыми швами на атравматических иглах с укрытием жировым плевро-медиастинальным лоскутом на питающей ножке. В послеоперационном периоде длительное время отмечалась лихорадка, которая была купирована повторными плевральными пункциями и антибактериальной терапией. По данным бактериологического исследования плевральной жидкости, бронхоскопии и рентгенологического исследования данных за бронхо-плевральный свищ и эмпиему плевры не получено. Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии, в течение 1 года до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, проходил контрольные обследования в центре через 3 и 6 месяцев после операции. При поступлении в хирургическую клинику больной в состоянии гнойной интоксикации, откашливает большое количество гнойной, геморрагической жидкости. При рентгенологическом исследовании в левом гемитораксе определяется большая остаточная полость с горизонтальным уровнем, на томограммах - неровность контуров культи левого главного бронха. Проведенное обследование прогрессирование опухоли у больного не выявило. Проводилось консервативное лечение санацией плевральной полости на протяжении 5 месяцев, состояние больного улучшилось, однако закрытия бронхо-плеврального свища не наступило. Поэтому решено провести хирургическое лечение с целью ликвидации бронхо-плеврального свища.Example: Patient I., 49 years old, and / b No. 1148/81, was admitted to the RSCR 12.06.1981 with complaints of fever up to 38.5 degrees, chills, cough with purulent sputum, over the past 3 weeks. A year ago, before the patient was admitted to the RSCR for central cancer of the upper lobe of the left lung in the T3N1M0 stage, left pneumonectomy was performed after preoperative radiation therapy. During the operation, pronounced rigidity of the main bronchus was noted, the stump of the bronchus was stitched with the UO-40 device and additionally sutured with interrupted lavsan sutures on atraumatic needles with a fat pleuro-mediastinal flap on the feeding leg. In the postoperative period, a fever was noted for a long time, which was stopped by repeated pleural punctures and antibiotic therapy. According to bacteriological examination of pleural fluid, bronchoscopy and x-ray examination of data for bronchus-pleural fistula and pleural empyema not received. The patient was discharged from the hospital in satisfactory condition, for 1 year until recently, he felt satisfactory, underwent follow-up examinations in the center 3 and 6 months after the operation. Upon admission to a surgical clinic, a patient in a state of purulent intoxication, coughs up a large amount of purulent, hemorrhagic fluid. An X-ray examination in the left hemithorax determines a large residual cavity with a horizontal level, on the tomograms - the uneven contours of the stump of the left main bronchus. The examination did not reveal tumor progression in the patient. Conservative treatment of pleural cavity sanitation was carried out for 5 months, the patient's condition improved, but closure of the broncho-pleural fistula did not occur. Therefore, it was decided to carry out surgical treatment in order to eliminate the broncho-pleural fistula.

Больному 21.10.1981 г. произведена циркулярная резекция бифуркации трахеи с удалением культи левого главного бронха со свищом доступом через контрлатеральную правую плевральную полость (рис.1, 2, 3, 4). Ушивание свищевого хода в левую плевральную полость с укрытием медиастинальным плевро-клетчаточным лоскутом на сосудистой ножке. Сформирован анастомоз между правым главным бронхом и трахеей конец в конец узловыми лавсановыми швами на атравматических иглах. Послеоперационное течение гладкое. В течение 3 недель проводилась санация левой плевральной полости. Швы зажили первичным натяжением. Через 4 недели выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Больной прожил после операции более 10 лет без признаков бронхоплеврального свища и прогрессирования опухоли.On October 21, 1981, the patient underwent a circular resection of the tracheal bifurcation with removal of the left main bronchus stump with fistula access through the contralateral right pleural cavity (Fig. 1, 2, 3, 4). Suturing of the fistulous passage into the left pleural cavity with a mediastinal pleurocellular flap on the vascular pedicle. An anastomosis was formed between the right main bronchus and trachea end to end with interrupted lavsan sutures on atraumatic needles. The postoperative course is smooth. Within 3 weeks, sanitation of the left pleural cavity was carried out. The sutures healed by primary intention. After 4 weeks he was discharged from the department in satisfactory condition. The patient lived after surgery for more than 10 years without signs of bronchopleural fistula and tumor progression.

ЛитератураLiterature

1. Богуш Л.К., Северов В.С., Диденко В.Ф. Повторное ушивание культи главного бронха с иссечением свища после пульмонэктомии // Грудн. хирургия. - 1963. - №5. - с.54-59.1. Bogush L.K., Severov V.S., Didenko V.F. Re-suturing of the stump of the main bronchus with excision of the fistula after pulmonectomy // Grudn. surgery. - 1963. - No. 5. - p. 54-59.

2. Богуш Л.К., Травин А.А., Семененнков Ю.А. Операции на главных бронхах через полость перикарда.// М.: Медицина, 1972. - 207 с.2. Bogush L.K., Travin A.A., Semenenkov Yu.A. Operations on the main bronchi through the pericardial cavity. // M .: Medicine, 1972. - 207 p.

3. Вагнер Е.А., Кабанов Н.П., Козлов К.И. и др. Лечение бронхиальных свищей. Пермь: Изд-во Пермского универс., 1993. 224 с.3. Wagner EA, Kabanov NP, Kozlov K.I. et al. Treatment of bronchial fistula. Perm: Publishing house of the Perm University., 1993.224 s.

4. Григорьев Е.Г., Капорский В.И., Аюшинова Н.И. и др. Внутрипросветная оментобронхопластика и миоплевроторакопластика после пневмонэктомии по поводу распространенной гангрены легкого // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 2006. №3. С.65-67.4. Grigoriev E.G., Kaporsky V.I., Ayushinova N.I. et al. Intraluminal omentobronchoplasty and myopleurothoracoplasty after pneumonectomy for widespread lung gangrene // Thoracic and cardiac vessels. surgery. 2006. No3. S.65-67.

5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого//М. - 1994.5. Davydov M.I., Polotsky B.E. Lung cancer // M. - 1994.

6. Каприн Д.А., Старинский В.В., Петрова Г.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году//М. - 2013 г.6. Kaprin D.A., Starinsky V.V., Petrova G.I. The status of cancer care for the population of Russia in 2012 // M. - 2013

7. Колесников И.С., Горелов Ф.И. Оперативное лечение хронических эмпием и бронхиальных свищей после пневмонэктомии //Вестн. хирургии.- 1965.- №2. - С.55-60.7. Kolesnikov I.S., Gorelov F.I. Surgical treatment of chronic empyema and bronchial fistula after pneumonectomy // Tomsk State University Journal. Surgery. - 1965.- No. 2. - S. 55-60.

8. Перельман М.И., Богуславская Т.Б. Оперативные доступы к трахео-бронхиальным углам через грудину и переднее средостение для закрытия бронхиальных свищей после пульмонэктомии // В кн.: Актуальные вопросы туберкулеза легких. - М. - 1963.- вып.2. - С.169-175.8. Perelman M.I., Boguslavskaya T.B. Surgical access to the tracheo-bronchial corners through the sternum and anterior mediastinum to close the bronchial fistula after pulmonectomy // In: Actual issues of pulmonary tuberculosis. - M. - 1963.- issue 2. - S.169-175.

9. Перельман М.И., Амбатьелло Г.П. Трансстернальные и контрлатеральные операции при бронхиальных свищах после пульмонэктомии // Хирургия. - 1983. - №5. - С.83-85.9. Perelman M.I., Ambatiello G.P. Transsternal and contralateral surgery for bronchial fistula after pulmonectomy // Surgery. - 1983. - No. 5. - S.83-85.

10. Полежаев А.А., Малышев А.Ф., Кулик В.В. и др. Хирургическое лечение бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Хирургия. 1999. №11. С.38-39.10. Polezhaev A.A., Malyshev A.F., Kulik V.V. et al. Surgical treatment of bronchial fistula after pneumonectomy // Surgery. 1999. No. 11. S.38-39.

11. Репин Ю.М. Резекция культи бронха при свищах после удаления легкого у больных туберкулезом.// //В кн.: Вопросы туберкулеза легких. - Л.- 1964. - С.227-237.11. Repin Yu.M. Resection of the bronchus stump during fistula after removal of the lung in patients with tuberculosis. // // In the book: Issues of pulmonary tuberculosis. - L. - 1964. - S.227-237.

12. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. Руководство для врачей. - М. - 1994.12. Kharchenko V.P., Kuzmin I.V. Lung cancer. A guide for doctors. - M. - 1994.

13. Чичеватов Д.А., Горшенев Е.Н., Синев Е.Н., Сергеев И.В. Современная статистика послеоперационных бронхиальных свищей//Казанский мед. журнал.- 2005 г. - т.86. - №6. - С.491-493.13. Chichevatov D.A., Gorshenev E.N., Sinev E.N., Sergeev I.V. Modern statistics of postoperative bronchial fistulas // Kazan honey. Journal. 2005 - v. 86. - No. 6. - S. 491-493.

14. Al-Kattan К., Cattalani L., Goldstraw P.//Ann. Of Thor. Surg. - 1994. - vol. 58. - P. 1433-1436.14. Al-Kattan K., Cattalani L., Goldstraw P. // Ann. Of thor. Surg. - 1994 .-- vol. 58. - P. 1433-1436.

15. Monod O. Weyl B. //Thoraxchirurgi. - 1963. - Bd.10. - S.256-264.15. Monod O. Weyl B. // Thoraxchirurgi. - 1963. - Bd. 10. - S.256-264.

16. Topcuoglu M.S., Kayhan C., Ulus Transsternal transpericardial approach for the repair of bronhopleural fistula with empiema // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol.69. P. 394-397.16. Topcuoglu M.S., Kayhan C., Ulus Transsternal transpericardial approach for the repair of bronhopleural fistula with empiema // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 394-397.

17. Yokomise H., Takahashi Y., Inui K. et al. Omentoplasty for postpneumonectomy bronchopleural fistulas // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994. Vol.8. P. 122-124.17. Yokomise H., Takahashi Y., Inui K. et al. Omentoplasty for postpneumonectomy bronchopleural fistulas // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994. Vol. 8. P. 122-124.

Claims

A method for surgical treatment of a bronchopleural fistula that occurred after complete removal of the lung, which consists in performing a circular resection of the tracheal bifurcation along with the stump of the main bronchus of the removed lung by accessing through the opposite, uninfected pleural cavity, suturing and sealing with a mediastial pleurocellular flap on the vascular pedicle of the mediastinal mediastinal residue pleural cavity and the formation of anastomosis end to end between the trachea and the main bronchus of the remaining egkogo.