RU2556573C1 - Способ дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, колопроктологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей. Проводят ультразвуковое трансабдоминальное исследование тонкой и толстой кишки в продольной и поперечной проекциях. Трансабдоминальное исследование проводят нативно в положении пациента на спине. Для визуализации всех отделов тонкой кишки в качестве ориентиров принимают петли кишки без гаустр. Для визуализации толстой кишки в качестве ориентиров принимают гаустры. С помощью импульсной доплерометрии определяют скорость кровотока в ветвях мезантериальных артерий. Проводят трансперинеальное исследование аноректальной зоны в положении пациента на левом боку с согнутыми ногами. Датчик устанавливают непосредственно в анальную ямку, смещая его от лона к крестцу в процессе сканирования в двух проекциях - продольной и продольно-косой. В качестве ориентиров принимают крестец, симфиз, анальный канал. Оценивают состояние дистального отдела ампулы прямой кишки. Полученные показатели сравнивают с критериями нормы. При наличии изменений со стороны тонкой кишки: увеличении толщины стенки более 2 мм, повышении ее эхогенности, сужении просвета кишки; при наличии изменений со стороны толстой кишки: сглаженности гаустр, бугристости контуров, увеличении толщины стенки более 2,5 мм, толщины ее слизистого слоя - более 1 мм, а подслизистого - более 0,5 мм, отсутствии четкой дифференцировки слоев, повышении эхогенности подслизистого слоя, сужении просвета кишки, повышении скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек; при наличии изменений близлежащих органов: повышении эхогенности большого сальника, окутывании сальником измененных воспалительным процессом петель толстой и тонкой кишки, увеличении длины мезантериальных и парааортальных лимфатических узлов более 10 мм, наличии свободной жидкости в брюшной полости; при наличии изменений со стороны аноректальной зоны: увеличении толщины стенки ампулы прямой кишки более 2,5 мм, повышении эхогенности перинеальной подкожно-жировой клетчатки, наличии аноректальных свищей и парапроктитов судят о наличии гиперплазии стенки тонкой, толстой кишки в пораженных отделах, гиперплазии мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, реактивных изменений большого сальника, а также наличии воспалительного поражения перинеальной области и диагностируют болезнь Крона. При наличии изменений со стороны только толстой кишки: сглаженности гаустр, ровности контуров, увеличении толщины ее стенки более 2,5 мм, толщины слизистого слоя - более 1 мм, подслизистого - более 0,5 мм, снижении ее четкой дифференцировки, понижении эхогенности подслизистого слоя, отсутствии сужения просвета кишки, повышении скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек; при наличии изменений близлежащих органов: увеличении длины мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов более 10 мм, отсутствии реактивных изменений сальника, увеличении толщины стенки ампулы прямой кишки более 2,5 мм без поражения перинеальной области судят о гиперплазии стенки толстой кишки и мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов и диагностируют неспецифический язвенный колит. Способ позволяет осуществить раннюю дифференциальную диагностику хронических воспалительных заболеваний кишечника за счет использования точных качественных и количественных ультразвуковых критериев. 2 пр.

Description

Способ дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, колопроктологии и ультразвуковой диагностике детского возраста, и может быть использовано для ранней дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника с целью выбора восстановительной терапии и улучшения качества жизни.

Одной из важнейших проблем в педиатрии в настоящее время остаются хронические воспалительные заболевания кишечника у детей. В России регистрируется ежегодно 10-20 случаев воспалительных заболеваний кишечника на 10 тысяч детского населения. Несмотря на значительные достижения в области гастроэнтерологии, многие вопросы ранней и дифференциальной диагностики и адекватной терапии воспалительных заболеваний кишки остаются неразрешенными. Кишечная патология часто начинается в детском возрасте и является одной из главных причин потери трудоспособности и ранней инвалидизации.

К воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относится неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК). В отечественной литературе под термином «энтероколит» и «колит» подразумевается органическое поражение тонкой и толстой кишки в виде воспалительно-дистрофического процесса.

Сложность проблемы воспалительных заболеваний кишечника определяется их длительным упорным течением с частыми обострениями, развитием жизнеугрожающих осложнений, отсутствием четких показаний для хирургического лечения.

При неспецифическом язвенном колите в основном поражается слизистый и подслизистый слой толстой кишки, при болезни Крона происходит трансмуральное поражение всей стенки с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких язв, которые нередко осложняются кровотечением, перфорацией, образованием свищей, стриктур, а также перинеальных абсцессов. Очаг воспаления при болезни Крона может быть локализован в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто поражаются стенки толстой и тонкой кишки. В процесс вовлекается сальник, а также регионарные мезантериальные и парааортальные лимфатические узлы.

Диагноз воспалительных изменений кишечника у детей устанавливается на основании анамнестических и клинических данных, результатов рентгенологических, эндоскопических и гистологических методов, а также иммунологических и генетических маркеров. Но не всегда диагностический поиск лечащих врачей приводит к назначению инвазивных методов исследования, и поэтому диагноз воспалительных изменений кишечника может быть выставлен спустя несколько лет от начала заболевания.

Важной задачей, стоящей перед колопроктологами и гастроэнтерологами, является разработка информативных, доказательных методов диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника, основанных на точных диагностических критериях и позволяющих дифференцировать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона для своевременного выбора адекватной тактики лечения.

Основными методами диагностики воспалительных заболеваний кишечника в настоящее время являются: рентгеноконтрастная колонография и эндоскопическое исследование толстой кишки с лестничной биопсией слизистой. Данные методики не всегда позволяют адекватно оценить состояние кишки на всем протяжении, верифицировать диагноз и прогнозировать течение патологического процесса. Клинический диагноз основывается на результатах гистологического исследования.

Известен способ рентгенодиагностики воспалительных заболеваний кишечника - болезни Крона, неспецифического колита у детей при физиологическом антеградном контрастировании (Шапков Д.С. «Рентгеносемиотика воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, неспецифический колит) у детей» - диссертация на соискание степени канд. мед. наук, г. Москва, 2009 г.).

Перед исследованием проводят предварительную подготовку очистительными клизмами в возрастном объеме. За сутки до исследования клизмы отменяют, ребенок находится на обычном режиме. За 14 часов до исследования пациент дробно, в течение 2-3 часов, выпивает водный раствор сульфата бария 25% концентрации. Общий объем для детей в возрасте 3-7 лет составляет 100 мл, в возрасте 8-10 лет - 150 мл, старше 10 лет - 200 мл. Исследование начинают с производства обзорной рентгенограммы брюшной полости в прямой проекции, по результатам которой имеется представление о моторно-двигательной функции желудочно-кишечного тракта. Затем при необходимости выполняют прицельные рентгенограммы в косых и боковых проекциях.

При анализе рентгенологической картины оценивают анатомо-функциональное состояние контрастированных отделов тонкой и толстой кишки: положение, длину, диаметр и гаустрацию, рельеф складок слизистой, наличие сужений просвета кишки, при этом можно оценить тонус кишки, а так е выявить осложнения в виде свищей и спаек.

Известный метод имеет ряд существенных недостатков.

Лучевая нагрузка на организм ребенка исключает возможность частых повторных исследований (один раз в год), при этом не исключается индивидуальная непереносимость сульфата бария.

Ограничение возможности оценки состояния отделов толстой кишки в связи с порционным поступлением контрастного вещества.

Чем меньше продолжительность воспалительного заболевания кишечника, тем меньше рентгенологических симптомов и вероятность его верификации.

Состояние подвздошной кишки на всем протяжении можно исследовать во всех возрастных группах, однако интерпретация рентгенограмм зависит от опыта специалиста и степени подготовки кишечника, поэтому устанавливают только предположительный диагноз.

Ректоанальная зона не осматривается, что недостаточно для оценки состояния всей толстой кишки.

Таким образом, известный метод рентгенодиагностики воспалительных заболеваний кишечника не позволяет провести дифференциальную диагностику болезни Крона и неспецифического колита, доказательно точно оценить характер нарушений тонкой, толстой кишки, аноректальной зоны, а также состояние близлежащих органов и тканей.

В настоящее время эндоскопическое исследование при воспалительных заболеваниях кишечника является единственным инвазивным методом, диагностирующим воспалительные процессы в толстой и подвздошной кишке, а также степень стеноза просвета кишки («Новые эндоскопические подходы в диагностике воспалительных заболеваний кишечника»: Neumann Н., Neurath М.F., Mudter J. New endoscopic approaches in IBD. World J Gastroenterol 2011; 17 (1): 63-68. Доказательная гастроэнтерология, том 1, 2012 г.).

Колоноскопию всем детям проводят под общим наркозом. При этом осматривают все отделы толстой кишки и дистальный отдел подвздошной кишки. Поэтажно берут биопсию слизистой.

В настоящее время представлены новые эндоскопические методы, включающие хромоэндоскопию, увеличительную эндоскопию, узкоспектральную эндоскопию, конфокальную лазерную эндомикроскопию и эндоскопическую цитоскопию.

При эндоскопическом исследовании оценивают анатомо-функциональное состояние просвета отделов тонкой и толстой кишки: поверхностные слои слизистой оболочки и прилегающие кровеносные сосуды.

Однако известный метод является инвазивным и проводится под общим наркозом.

Точно верифицировать диагноз - болезнь Крона или неспецифический язвенный колит по результатам эндоскопии не представляется возможным, только гистологическое заключение дает окончательный диагноз.

При использовании современных эндоскопических методов из-за большого увеличения и, соответственно, уменьшения поля зрения необходимо проведение предварительной оценки участков слизистой.

Кроме того, капсульная эндоскопия не используется у детей младших возрастных групп.

Объективность результатов колоноскопии зависит от многих субъективных параметров: от прибора, на котором проводится обследование, от опыта специалиста и от степени подготовки кишечника.

Таким образом, в настоящее время нет точного метода дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, что определяет актуальность данной проблемы и дальнейшие попытки ее эффективного лечения.

Задачей изобретения является создание неинвазивного информативного и объективного способа дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника у детей, позволяющего на основе точных качественных и количественных критериев дать рекомендации для адекватного эффективного лечения и избежать излишних методов дополнительных исследований.

Сущность изобретения состоит в том, что способ дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей характеризуется тем, что пациенту проводят ультразвуковое трансабдоминальное исследование тонкой и толстой кишки в продольной и поперечной проекциях, трансабдоминальное исследование проводят нативно в положении пациента на спине, для визуализации всех отделов тонкой кишки в качестве ориентиров принимают петли кишки без гаустр, а для визуализации толстой кишки в качестве ориентиров принимают гаустры, дополнительно с помощью импульсной доплерометрии определяют скорость кровотока в ветвях мезантериальных артерий, затем проводят трансперинеальное исследование аноректальной зоны в положении пациента на левом боку с согнутыми ногами, датчик устанавливают непосредственно в анальную ямку, смещая его от лона к крестцу в процессе проведения последовательного сканирования в двух проекциях - продольной и продольно-косой, в качестве ориентиров принимают крестец, симфиз, анальный канал, детально оценивают состояние дистального отдела ампулы прямой кишки, полученные показатели сравнивают с критериями нормы, при наличии изменений со стороны тонкой кишки:: увеличении толщинеы стенки более 2 мм, повышении ее эхогенности, сужении просвета кишки, а также при наличии изменений со стороны толстой кишки: сглаженности гаустр, бугристости контуров, увеличении толщины стенки более 2,5 мм, толщины ее слизистого слоя - более 1 мм, а подслизистого - более 0,5 мм, отсутствии четкой дифференцировки слоев, повышении эхогенности подслизистого слоя, сужения просвета кишки, повышении скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек, при наличии изменений близлежащих органов: повышении эхогенности большого сальника, окутывании сальником измененных воспалительным процессом петель толстой и тонкой кишки, увеличении длины мезантериальных и парааортальных лимфатических узлов более 10 мм, наличии свободной жидкости в брюшной полости, а также при наличии изменений со стороны аноректальной зоны: увеличении толщины стенки ампулы прямой кишки более 2,5 мм, повышении эхогенности перинеальной подкожно-жировой клетчатки, а также наличии аноректальных свищей и парапроктитов судят о наличии гиперплазии стенки тонкой, толстой кишки в пораженных отделах, гиперплазии мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, реактивных изменений большого сальника, а также наличии воспалительного поражения перинеальной области и диагностируют болезнь Крона, а при наличии изменений со стороны только толстой кишки: сглаженности гаустр, ровности контуров, увеличении толщины ее стенки более 2,5 мм, толщины слизистого слоя - более 1 мм, подслизистого - более 0,5 мм, снижении ее четкой дифференцировки, понижении эхогенности подслизистого слоя, отсутствии сужения просвета кишки, повышении скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек, при наличии изменений близлежащих органов: увеличении длины мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов более 10 мм, отсутствии реактивных изменений сальника, увеличении толщины стенки ампулы прямой кишки более 2,5 мм без поражения перинеальной области судят о гиперплазии стенки толстой кишки и мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов и диагностируют неспецифический язвенный колит.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Впервые предложен высокоэффективный патогенетически обоснованный способ дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей, основанный на качественных и количественных критериях, полученных по результатам исследования путем трансабдоминальной и трансперинеальной эхографии, позволяет диагностировать характер заболевания сразу после исследования и назначить адекватное лечение.

Способ является информативным, обладает высокой точностью и объективностью, позволяет на основе точных критериев оценить состояние толстой, тонкой кишки, аноректальной зоны, лимфатических узлов и сальника, выявить и верифицировать анатомические нарушения, по их характеру дифференцировать диагноз, позволяющий выработать четкие показания для хирургического лечения или адекватной консервативной терапии.

Своевременно проведенное адекватное лечение обеспечивает достижение эффективного стабильного результата и как следствие обеспечивает повышение качества жизни детей.

Способ безвреден, безопасен, неинвазивен. Он позволяет избежать ненужных и необоснованных методик исследования, имеющих побочные эффекты: лучевую нагрузку, осложнения после процедур, аллергические реакции на препараты и др.

Способ может быть использован для оценки состояния тонкой, толстой кишки, аноректальной зоны до и после лечения для визуализации состояния кишки, а также для выявления осложнений в брюшной полости и в малом тазу.

Технический результат достигается за счет того, что авторами разработана технология, основанная на точных объективных качественных и количественных критериях, полученных по результатам трансабдоминальной и трансперинеальной эхографии и характеризующих анатомо-топографические признаки отделов тонкой, толстой кишки, состояние большого сальника и мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, а также состояние аноректальной зоны: толщину стенки тонкой кишки, расположение толстой кишки, выраженность ее гаустр, состояние контуров, толщину стенки, слизистого и подслизистого слоев толстой кишки, дифференцировку слоев и эхогенность подслизистого слоя, состояние просвета толстой кишки, скорость кровотока ветвей мезантериальных артерий, состояние мезантериальных и парааортальных лимфатических узлов, большого сальника, толщину стенки ампулы прямой кишки и состояние перинеальной области.

Ключевым фактором при проведении диагностики воспалительных заболеваний кишечника является оценка анатомо-топографических показателей тонкой, толстой кишки и аноректальной зоны, а также состояние большого сальника и регионарных лимфатических узлов. Для объективности такой оценки необходимы динамические исследования.

При этом главным фактором дифференциальной диагностики между болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом является оценка полученных в результате исследования качественных и количественных показателей, характеризующих эти заболевания.

Последовательное проведение трансабдоминального сканирования в продольной и поперечной проекциях и трансперинеального сканирования в продольной и продольно-косой проекциях позволяет оптимально визуализировать исследуемые органы и повысить информативность и объективность диагностики.

В процессе проведения трансабдоминального и трансперинеального исследования у детей авторы ориентировались на разработанные ими критерии нормы на основании статистической обработки большого количества пациентов. Критерии нормы следующих показателей у детей: скорость кровотока в мезантериальных артериях

- 6,0-7,0 см/сек,

толщина стенки толстой кишки - 2-2,5 мм, а также

толщина стенки ампулы прямой кишки до 2,5 мм,

толщина стенки тонкой кишки - 2 мм,

толщина слизистого слоя стенки толстой кишки - до 1 мм,

толщина подслизистого слоя стенки толстой кишки - 0,5 мм,

длина лимфатических узлов не более 10 мм.

Авторами впервые установлено, что при болезни Крона отмечается утолщение стенок тонкой кишки (чаще поражается подвздошная кишка) более 2 мм, латеролизация отделов толстой кишки, сглаженность гаустр, бугристость контуров, утолщение стенок толстой кишки более 2,5 мм, ее слизистого слоя - более 1 мм, подслизистого слоя - более 0,5 мм, снижение дифференцировки слоев, повышение эхогенности подслизистого слоя.

При наличии стеноза кишки установлено уменьшение ее просвета без наличия содержимого имеет место усиление скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек, увеличение длины мезантериальных и парааортальных лимфатических узлов более 10 мм, повышение эхогенности большого сальника и окутывание пораженных воспалительным процессом отделов толстой и тонкой кишки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. При поражении стенки ампулы прямой кишки отмечается ее утолщение более 2,5 мм, повышение эхогенности перинеальной подкожно-жировой клетчатки, а также возможно наличие парапроктитов и аноректальных свищей.

Авторами установлено, что при неспецифическом язвенном колите отмечается поражение только отделов толстой кишки: сглаженность гаустр, ровность контуров, утолщение ее стенок более 2,5 мм, слизистого слоя - более 1 мм, подслизистого слоя - более 0,5 мм, снижение дифференцировки ее слоев, понижение эхогенности подслизистого слоя. Отмечается усиление скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек, увеличение длины мезантериальных и парааортальных лимфатических узлов - более 10 мм. При поражении стенки ампулы прямой кишки имеет место ее утолщение более 2,5 мм, но без изменения мягких тканей перинеальной области.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту детского возраста с симптомом наличия крови в стуле проводят общеклинические и специальные обследования: клинический осмотр, пальцевое ректальное исследование; лабораторные исследования; при отсутствии противопоказаний назначают рентгеновское исследование с барием, выполняют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.

Проводят ультразвуковое трансабдоминальное исследование тонкой, толстой кишки, включая дистальную часть прямой кишки, и трансперинеальное исследование аноректальной зоны.

Используют ультразвуковой аппарат, например «Voluson 730 Е».

Трансабдоминальное сканирование тонкой кишки по всем ее отделам проводят без предварительной подготовки, нативно. Пациента укладывают на спину. Выполняют сканирование конвексным датчикам с частотой 5-7,5 МГц и линейным датчиком с максимальной частотой до 16 МГц последовательно в двух перпендикулярных проекциях - продольной и поперечной.

В качестве ориентира для визуализации тонкой кишки принимают петли кишки без гаустр. Измеряют толщину стенки тонкой кишки, определяют ее эхогенность, оценивают просвет кишки.

В качестве ориентиров для визуализации толстой кишки принимают гаустры. Определяют расположение толстой кишки, выраженность гаустр, оценивают контуры кишки, измеряют толщину ее стенки, слизистого и подслизистого слоев, оценивают дифференцировку слоев, эхогенность подслизистого слоя, оценивают просвет кишки. Методом импульсной доплерометрии оценивают скорость кровотока в ветвях мезантериальных артерий. Оценивают состояние близлежащих органов: состояние большого сальника и мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, измеряют их длину. Определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Ультразвуковое трансперинеальное сканирование аноректальной зоны осуществляют конвексным датчикам с частотой 5-7,5 МГц и линейным датчиком с максимальной частотой до 16 МГц. Исследование включает полный осмотр в В-режиме. Для его проведения на ультразвуковые датчики после нанесения геля надевают резиновые колпачки.

Пациент находится в положении на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Датчик устанавливают непосредственно в анальную ямку. В процессе работы с целью улучшения визуализации исследуемых органов его последовательно смещают от лона к крестцу.

Сканирование проводят последовательно в двух проекциях - продольной и продольно-косой.

В качестве ориентиров принимают крестец, симфиз, анальный канал.

Детально оценивают состояние дистального отдела ампулы прямой кишки, при этом измеряют толщину ее стенки, оценивают эхогенность перинеальной подкожно-жировой клетчатки и определяют наличие дополнительных структур.

Полученные показатели сравнивают с критериями нормы.

При наличии изменений со стороны тонкой кишки: толщине ее стенки более 2 мм, повышение ее эхогенности, и при наличии сужения просвета кишки, а также при наличии изменений толстой кишки: сглаженности гаустр, бугристости контуров, толщине ее стенки более 2.5 мм, толщине ее слизистого слоя более 1 мм, а подслизистого более 0,5 мм, отсутствии четкой дифференцировки слоев, повышении эхогенности подслизистого слоя, при наличии сужения просвета кишки, повышении скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек, при наличии изменений близлежащих органов: повышении эхогенности большого сальника, окутывании сальником измененных воспалительным процессом петель толстой и тонкой кишки, увеличении длины мезантериальных и парааортальных лимфатических узлов более 10 мм, наличии свободной жидкости в брюшной полости, а также при наличии изменений со стороны аноректальной зоны: утолщении стенки ампулы прямой кишки более 2,5 мм, повышении эхогенности перинеальной подкожно-жировой клетчатки, а также наличии аноректальных свищей и парапроктитов судят о наличии гиперплазии стенки тонкой, толстой кишки в пораженных отделах, наличии сужения просвета кишки, гиперплазии мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, реактивных изменений большого сальника, а также наличии воспалительного поражения перинеальной области и диагностируют болезнь Крона.

При наличии изменений со стороны только толстой кишки: сглаженности гаустр, ровности контуров, толщине ее стенки более 2.5 мм, толщине слизистого слоя более 1 мм, подслизистого более 0,5 мм, снижении четкой дифференцировки ее, понижении эхогенности подслизистого слоя, отсутствии сужения просвета кишки, повышении скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек, при наличии изменений близлежащих органов: увеличении длины мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов более 10 мм, отсутствии реактивных изменений сальника, утолщении стенки ампулы прямой кишки более 2.5 мм без поражения перинеальной области судят о гиперплазии стенки толстой кишки и мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов и диагностируют неспецифический язвенный колит.

Предлагаемый способ прошел клинические испытания на базе Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы, филиал №2, в отделении гастроэнтерологии.

Всего обследовано 40 детей в возрасте от 7 до 17 лет с жалобами на наличие крови в стуле и абдоминальный болевой синдром.

Все поступавшие в стационар с данными жалобами прошли всестороннее обследование: общеклинические и специальные исследования, включая рентгенографию и УЗИ.

Всем детям проведено исследование по предлагаемому способу, по результатам которого у 50 детей с подозрением на воспалительные заболевания кишечника был подтвержден диагноз болезнь Крона - 30 детей и неспецифический язвенный колит - 20 детей.

Диагноз подтвержден по результатам рентгенологических данных, эндоскопии и биопсии.

В результате трансабдоминального исследования у 30 детей выявлены ультразвуковые признаки болезни Крона: сглаженность гаустр, бугристость контуров, гиперплазия стенок тонкой (подвздошной), толстой кишки, усиление кровотока в ветвях мезантериальных артерий, гиперплазия мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, реактивных изменений большого сальника. При трансперинеальном сканировании, у этих детей выявлены: гиперплазия стенки ампулы прямой кишки, воспалительные изменения мягких тканей перинеальной области.

В результате трансабдоминального исследования у 20 детей выявлены ультразвуковые признаки неспецифического язвенного колита: сглаженность гаустр, гиперплазия стенок толстой кишки, гиперплазия мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, усиление кровотока в ветвях мезантериальных артерий, отсутствие реактивных изменений большого сальника. При трансперинеальном сканировании у этих детей выявлены: гиперплазия стенки ампулы прямой кишки без воспалительных изменения мягких тканей перинеальной области.

Всем детям назначено адекватное лечение, купировано кишечное кровотечение и болевой синдром.

Результаты испытаний доказали высокую точность, информативность и эффективность способа, позволившего назначить адекватное эффективное лечение и исключить развитие осложнений.

Способ может быть рекомендован для широкого использования в медицинских учреждениях на аппаратах как экспертного, так и среднего класса как метод диагностики при постановке диагноза детям с воспалительными заболеваниями кишечника.

Пример 1. Мальчик Н. 12 лет. Поступил с жалобами на кровь в стуле, боли в животе. На обследование поступил в отделении гастроэнтерологии. Проведено ультразвуковое трансабдоминальное и трансперинеальное исследование по предлагаемому способу.

Трансабдоминальное исследование выполнено в положении мальчика на спине для визуализации тонкой и толстой кишки в поперечной и продольной проекциях. Затем выполнено трансперинеальное исследование аноректальной зоны. При этом ребенок находился на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Датчик установлен непосредственно в анальную ямку. Сканирование проведено в двух перпендикулярных проекциях: продольной и продольно-косой. При этом определено: толщина стенки тонкой кишки, расположение толстой кишки, выраженность гаустр, оценены контуры кишки, толщина стенки, слизистого, подслизистого слоев толстой кишки, дифференцировка слоев, эхогенность подслизистого слоя, состояние просвета кишки, кровоток в ветвях мезантериальных артерий, состояние мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, их длина, состояние большого сальника, его эхогенность.

При трансперинеальном исследовании измерена толщина стенки ампулы прямой кишки, оценено состояние мягких тканей перинеальной области.

При трансабдоминальном исследовании выявлены изменения: стенка дистального отдела подвздошной кишки утолщена - 4 мм, слепая и восходящий отдел поперечно-ободочной кишки со сглаженными гаустрами, контуры ее бугристые, стенка кишки утолщена - 9 мм, толщина слизистого слоя - 2 мм, подслизистого - 6 мм, дифференцировка слоев снижена, подслизистый слой повышенной эхогенности. Отмечено сужение просвета вышеперечисленных отделов кишки. Скорость кровотока в ветвях мезантериальных артерий составил 0,75 см/сек. Поперечный, нисходящий отдел, а также сигмовидная и прямая кишка - с утолщенной стенкой - 4 мм. В просвете кишки - гетерогенное содержимое. Большой сальник окутывает восходящий отдел толстой и подвздошной кишки и имеет повышенную эхогенность, длина мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов составила 12-17 мм. В брюшной полости выявлено незначительное количество свободной жидкости.

При трансперинеальном сканировании выявлено утолщение стенки ампулы прямой кишки - 3 мм, повышение эхогенности мягких тканей перинеальной области, а также выявлен параанальный свищ.

В результате исследования установлено наличие гиперплазии стенки тонкой (подвздошной), толстой кишки на всем протяжении, стеноз просвета восходящего отдела подвздошно-ободочной кишки, усиление кровотока в ветвях мезантериальных артерий, гиперплазия мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, реактивные изменения большого сальника, признаки парапроктита и диагностирована болезнь Крона.

При эндоскопическом и гистологическом исследовании диагноз болезнь Крона и сужение просвета толстой кишки подтверждено.

Ребенку назначена адекватная терапия, на фоне которой кишечное кровотечение купировано. Парапроктит вскрыт, назначено местное лечение колопроктологом. Спустя 6 месяцев после лечения толщина стенки восходящего отдела толстой кишки уменьшилась до 6 мм, диаметр лимфатических узлов уменьшился до 11-13 мм, перинеальных изменений не определялось.

Пример 2. Девочка Г. 14 лет. Поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на боли в животе, тошноту и с подозрением на обострение гастродуоденита.

При стандартном исследовании органов брюшной полости выявлены только вторичные изменения поджелудочной железы. При гастроскопии патологии не обнаружено. Анализы кала на скрытую кровь положительные.

При трансабдоминальном обследовании кишечника выявлено: топография кишки не изменена, нисходящие отделы опорожнены, отмечено утолщение стенки сигмовидной кишки до 5 мм, при этом толщина слизистого слоя 2 мм, подслизистого 3 мм, дифференцировка данного отдела была снижена, подслизистый слой пониженной эхогенности, скорость кровотока в ветвях мезантериальных артерий усилена до 0,78 см/сек, длина мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов составила 11-15 мм.

При трансперинеальном доступе выявлено: стенка ампулы прямой кишки составила 3,5 мм, изменений со стороны перинеальной области нет.

Заключение: Эхопризнаки неспецифического язвенного колита, проктоигмоидит.

Ребенку проведена колоноскопия с биопсией слизистой, при которой подтвержден диагноз: неспецифический язвенный колит. Назначена адекватная терапия.

Спустя 6 месяцев после проведенного лечения при обследовании определено состояние сигмовидной кишки: уменьшение толщины стенки до 3,5 мм при средней эхогенности.

Таким образом, способ позволил поставить точный диагноз, выявить все диагностические признаки заболевания за счет высокой точности и информативности и осуществить адекватное лечение и предупредить развитие возможных осложнений.

Claims (1)

1. Способ дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей, включающий ультразвуковое трансабдоминальное исследование тонкой и толстой кишки в продольной и поперечной проекциях, отличающийся тем, что трансабдоминальное исследование проводят нативно в положении пациента на спине, для визуализации всех отделов тонкой кишки в качестве ориентиров принимают петли кишки без гаустр, а для визуализации толстой кишки в качестве ориентиров принимают гаустры, дополнительно с помощью импульсной допплерометрии определяют скорость кровотока в ветвях мезантериальных артерий, затем проводят трансперинеальное исследование аноректальной зоны в положении пациента на левом боку с согнутыми ногами, датчик устанавливают непосредственно в анальную ямку, смещая его от лона к крестцу в процессе проведения последовательного сканирования в двух проекциях - продольной и продольно-косой, в качестве ориентиров принимают крестец, симфиз, анальный канал, детально оценивают состояние дистального отдела ампулы прямой кишки, полученные показатели сравнивают с критериями нормы и при наличии изменений со стороны тонкой кишки: увеличении толщины стенки более 2 мм, повышении ее эхогенности, сужении просвета кишки, а также при наличии изменений со стороны толстой кишки: сглаженности гаустр, бугристости контуров, увеличении толщины стенки более 2,5 мм, толщины ее слизистого слоя - более 1 мм, а подслизистого - более 0,5 мм, отсутствии четкой дифференцировки слоев, повышении эхогенности подслизистого слоя, сужении просвета кишки, повышении скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек, при наличии изменений близлежащих органов: повышении эхогенности большого сальника, окутывании сальником измененных воспалительным процессом петель толстой и тонкой кишки, увеличении длины мезантериальных и парааортальных лимфатических узлов более 10 мм, наличии свободной жидкости в брюшной полости, а также при наличии изменений со стороны аноректальной зоны: увеличении толщины стенки ампулы прямой кишки более 2,5 мм, повышении эхогенности перинеальной подкожно-жировой клетчатки, а также наличии аноректальных свищей и парапроктитов судят о наличии гиперплазии стенки тонкой, толстой кишки в пораженных отделах, гиперплазии мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов, реактивных изменений большого сальника, а также наличии воспалительного поражения перинеальной области и диагностируют болезнь Крона, а при наличии изменений со стороны только толстой кишки: сглаженности гаустр, ровности контуров, увеличении толщины ее стенки более 2,5 мм, толщины слизистого слоя - более 1 мм, подслизистого - более 0,5 мм, снижении ее четкой дифференцировки, понижении эхогенности подслизистого слоя, отсутствии сужения просвета кишки, повышении скорости кровотока в ветвях мезантериальных артерий более 7,0 см/сек, при наличии изменений близлежащих органов: увеличении длины мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов более 10 мм, отсутствии реактивных изменений сальника, увеличении толщины стенки ампулы прямой кишки более 2,5 мм без поражения перинеальной области судят о гиперплазии стенки толстой кишки и мезантериальных, парааортальных лимфатических узлов и диагностируют неспецифический язвенный колит.