RU2538799C1 - Способ лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к гематологии, и может быть использовано для лечения рецидива острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Для этого больному проводят химиотерапию с последующим введением (с учетом состояния донорского лейкоцитарного химеризма) лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином 2 (ИЛ-2). Причем химиотерапию проводят путем внутривенного введения противоопухолевых средств цитабарина в дозе 100 мг/м² 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицина в дозе 12 мг/м² 1 раз в сутки в течение 3 дней. Затем на фоне миелотоксического агранулоцитоза при количестве гранулоцитов менее 0,5×10⁹/л осуществляют трансфузию лимфоцитов донора костного мозга в дозе 1×10⁷ CD3+клеток/кг массы тела больного с последующим внутривенным капельным введением через 1-2 часа ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. Далее при отсутствии 100% донорского лейкоцитарного химеризма и признаков реакции «трансплантат против хозяина» проводят следующие две трансфузии лимфоцитов донора и инфузии ИЛ-2 в дозе 6 млн. МЕ, при этом первую из двух трансфузию лимфоцитов донора костного мозга осуществляют в дозе 5×10⁷ CD3+клеток/кг, а вторую в дозе 1×10⁸ CD3+клеток/кг. Интервал между трансфузиями составляет 2-4 недели. Далее проводят курсы поддерживающей терапии ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней внутривенно, интервал между курсами 4-5 недель с длительностью поддерживающей терапии в течение 2-х лет. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения посттрансплантационных рецидивов, достижение стойких повторных ремиссий, повышение общей выживаемости больных острым миелоидным лейкозом. 2пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к гематологии, и может быть использовано для лечения рецидива острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) используется для лечения многих гематологических, некоторых онкологических и наследственных заболеваний. Эффективность алло-ТГСК при гемобластозах обусловлена не только противоопухолевым воздействием предтрансплантационного химиолучевого кондиционирования, но и наличием реакции «трансплантат против лейкоза» (РТПЛ) [Любимова Л.С., Кузьмина Л.А., Менделеева Л.П. с соавт. HLA-идентичная трансплантация костного мозга в первой хронической фазе хронического миелолейкоза в ранние сроки заболевания или длительная терапия ингибиторами тирозинкиназ. Гематология и трансфузиология, 2012. - № 3. - С.6-10].

Рецидивы злокачественных заболеваний системы крови (гемобластозов) после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток являются основной причиной неудач применения данного метода терапии. Рецидивы развиваются примерно у 49% реципиентов после алло-ТГСК от HLA-идентичного родственного донора и примерно у 37% реципиентов после алло-ТГСК от неродственного донора. Частота рецидивов меньше (до 20% и менее) в случае выполнения алло-ТГСК в первой ремиссии острого лейкоза (ОЛ) или в хронической фазе хронического миелолейкоза (ХМЛ). Если алло-ТГСК выполнена во 2-й и поздних ремиссиях, рецидиве ОЛ, бластном кризе ХМЛ, процент рецидивов составляет 40-60% [Duval M., Klein J.P., Wensheng He., et al. Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Acute Leukemia in Relapse or Primary Induction Failure. Journal of Clinical Oncology, 2010, vol.28-23, pp.3730-35].

Лечение посттрансплантационных рецидивов, особенно в ранние сроки после алло-ТГСК, всегда затруднено. Причиной развития рецидива является недостаточная эффективность предтрансплантационного химиолучевого кондиционирования, которое не обеспечивает удаление резидуального клона опухолевых клеток, из которого в дальнейшем и развивается рецидив гемоблатоза [Horowitz M., Gale R.P., Sondel P.M. et al. Graft-versus-leukemia reactions after bone marrow transplantation // Blood. - 1990. - Vol.75. - P.555-562].

В качестве терапии рецидива гемобластоза после алло-ТГСК используются: химиотерапия, вторая алло-ТГСК, клеточная (адоптивная) иммунотерапия.

Клеточная (адоптивная) иммунотерапия представляет собой трансфузии лимфоцитов донора (ТЛД). В основе этой методики лежит индукция иммунологического феномена: реакция «трансплантат против лейкоза». Впервые ТЛД с целью терапии посттрансплантационных рецидивов гемобластозов были применены в 1986 году учеными H.J. Kolb и S. Slavin независимо друг от друга. Были определены факторы, влияющие на результаты терапии ТЛД: нозологическая форма заболевания и фаза заболевания на момент алло-ТГСК, вид источника гемопоэтических стволовых клеток, длительность интервала от алломиелотрансплантации до диагностики рецидива, а также полноценное восстановление иммунной системы после алло-ТГСК, подтвержденное нормализацией показателей клеточного и гуморального иммунитета [J van de Donk N.W., Kroger N., Hegenbart U., Corradini P., et al. Prognostic factors for donor lymphocyte infusions following non-myeloablative allogeneic stem cell transplantation in multiple myeloma. Bone Marrow Transplant., 2006, Jun; 37 (12): 1135-41].

Трансфузии лимфоцитов донора для лечения посттрансплантационных рецидивов гемобластозов применяются как в виде монотерапии, так и после введения химиотерапевтических препаратов. В ряде случаев после трансфузии лимфоцитов донора назначаются противоопухолевые препараты направленного действия (ингибиторы тирозинкиназ, ингибиторы протеасом, моноклональные антитела) [Tiribelli M, Sperotto A, Candoni A, Simeone E, Buttignol S, Fanin R. Nilotinib and donor lymphocyte infusion in the treatment of Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ALL) relapsing after allogeneic stem cell transplantation and resistant to imatinib. Leuk Res. 2009 Jan; 33 (1): 174-7] или цитокины (Интерферон-альфа, ИЛ-2) [Inamoto Y, Fefer A, Sandmaier BM, Gooley ТА, Warren EH, Petersdorf SH, Sanders JE, Storb RF, Appelbaum FR, Martin PJ, Flowers ME. A phase I/II study of chemotherapy followed by donor lymphocyte infusion plus interleukin-2 for relapsed acute leukemia after allogeneic hematopoietic cell transplantation. // Biol Blood Marrow Transplant. 2011 Sep; 17 (9): 1308-15. 19].

В большинстве трансплантационных центров при рецидиве гемобластоза после алло-ТГСК переливания лимфоцитов донора проводят после 1-2 курсов химиотерапии, которые обеспечивают уменьшение опухолевой массы. Однако в настоящее время не существует единого мнения об интенсивности проводимой химиотерапии. Так же как не существует и определенного протокола применения химиотерапии совместно с трансфузией лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2), в частности доз и сроков введения препаратов для лечения острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, обеспечивающих высокий процент эффективности данного лечения.

Известен способ лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток путем применения химиотерапии с последующими ТЛД. Лимфоциты донора переливали после проведения курса химиотерапии в период миелотоксического агранулоцитоза. ТЛД выполняли 1 раз в неделю или с интервалом 2-4 недели [Богданов Р.Ф., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Гальцева И.В., Кузьмина Л.А., Желнова Е.И и др. Трансфузии лимфоцитов донора в аплазии после химиотерапии при рецидиве лейкоза после трансплантации аллогенного костного мозга. Гематология и трансфузиология, 2012, №3, с.31]. В указанном методе лечения рецидива лейкоза не определены сроки начала применения ТЛД после химиотерапии. Это может быть как период глубокой цитопении, так и «выхода» из миелотоксического агранулоцитоза. Также четко не определено количество переливаемых CD3+клеток. При этом из 22 пролеченных больных у 10 развился рецидив через 4,5 месяца (1-6 месяцев), у 6 сохранялась ремиссия заболевания в течение 25,5 месяцев (3-109 месяцев). У 6 (27,3%) проведенная терапия не обеспечила достижение ремиссии (ОЛЛ - 2, ОМЛ - 4).

Наиболее близким техническим решением задачи является способ лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток путем проведения химиотерапии противоопухолевыми средствами с последующим введением лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2) с учетом состояния донорского лейкоцитарного химеризама [Желнова Е.И., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Демидова И.А., Паровичникова Е.Н. и соавт. Эффективность терапии лимфоцитами донора и интерлейкином-2 у пациента с двумя посттрансплатационными рецидивами острого миелоидного лейкоза, Терапевтический архив, 2007, №8, том 79, с.67-69].

Однако предложенная в данном источнике схема лечения проведена у одного больного и не дает полного представления об эффективности проводимой терапии. Но учитывая то, что проведение двух трансфузий лимфоцитов донора после химиотерапии, дало непродолжительную ремиссию, можно сделать вывод о недостаточной эффективности предложенной схемы лечения.

Технический результат предложенного нами протокола лечения заключается в том, что разработанная тактика терапии способствует повышению эффективности лечения посттрансплантационных рецидивов, достижению стойких повторных ремиссий, повышению общей выживаемости больных острым миелоидным лейкозом за счет рационального использования противопухолевых препаратов совместно с трансфузией лимфоцитов донора костного мозга с соблюдением сроков и доз переливаемых лимфоцитов донора, в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2) и с учетом состояния донорского химеризма и реакции «трансплантат против хозяина».

Технический результат достигается тем, что лечение рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток осуществляют путем проведения химиотерапии противоопухолевыми средствами с последующим введением на фоне миелотоксического анранулоцитоза с учетом состояния донорского лейкоцитарного химеризама лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2), причем химиотерапию проводят путем внутривенного введения противоопухолевых средств цитабарина в дозе 100 мг/м² 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицина в дозе 12 мг/м² 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Затем на фоне миелотоксического агранулоцитоза при количестве гранулоцитов менее 0,5×10⁹/л осуществляют трансфузию лимфоцитов донора костного мозга в дозе 1×10⁷CD3+клеток/кг массы тела больного с последующим внутривенным капельным введением через 1-2 часа ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. При отсутствии 100% донорского лейкоцитарного химеризма и признаков реакции «трансплантат против хозяина» проводят следующие две трансфузии лимфоцитов донора и инфузии ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ, при этом первую из двух трансфузию лимфоцитов донора костного мозга осуществляют в дозе 5×10⁷CD3+клеток/кг, а вторую в дозе 1×10⁸CD3+клеток/кг, причем интервал между трансфузиями составляет 2-4 недели.

После достижения ремиссии с восстановлением 100% донорского химеризма, подтверждающего восстановление донорского кроветворения, и при отсутствии реакции «трансплантат против хозяина» проводят курсы поддерживающей терапии ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней внутривенно, интервал между курсами 4-5 недель с длительностью поддерживающей терапии в течение 2 лет.

Способ осуществляется следующим образом.

В случае констатации гематологического рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, то есть обнаружения в костном мозге более 5% бластных клеток, выполняют цитохимическое и иммунофенотипическое исследования бластных клеток, подтверждающие вариант острого миелоидного лейкоза. Кроме того, оценивают состояние донорского химеризма с помощью цитогенетической и молекулярно-биологической методики.

На первом этапе проводят курс химиотерапии по следующей схеме:

- цитарабин 100 мг/м², 2 раза в сутки, в течение 7 дней, внутривенно; идарубицин 12 мг/м², 1 раз в сутки, в течение 3 дней, внутривенно;

Затем после курса химиотерапии на фоне миелотоксического агранулоцитоза (при количестве гранулоцитов менее 0,5×10⁹/л) выполняют первую трансфузию лимфоцитов донора. Доза CD3+клеток при первом переливании составляет 1×10⁷ клеток на кг массы тела больного. Через 1-2 часа после завершения трансфузии лимфоцитов донора внутривенно капельно вводят ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ.

Получение лейкоконцентрата из периферической крови (лейкоцитаферез) осуществляют на сепараторах клеток крови. Программа сбора лимфоцитов соответствует программе стандартного лейкоцитафереза или программе сбора стволовых клеток крови. Перерыв между процедурами составляет 4 недели. Объем обработанной крови за один сеанс лейкоцитафереза равен 1,5-2 объемам циркулирующей крови.

Допуск доноров костного мозга к лейкоцитаферезу проводят на основании приказа Минздрава России от 14.09.2001 № 364 (ред. от 06.06.2008) "Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов".

Оценка дозы заготовленных лимфоцитов донора основывается на подсчете количества CD3+клеток. Определяется общее содержание CD3+клеток в лейкоконцентрате методом иммунофенотипирования с проточной цитофлюориметрией. После подсчета собранного количества CD3+клеток производят формирование терапевтических доз этих клеток, содержащих 1×10⁷, 5×10⁷ и 1×10⁸ CD3+клеток/кг массы тела реципиента.

Если объем лейкоконцентрата, содержащего терапевтическую дозу CD3+клеток, превышает 100 мл, возможно его уменьшение путем центрифугирования (7 минут, при температуре +4C, 850g) и удаления плазмы до достижения конечного объема лейкоконценрата в пределах 40,0-60,0 мл.

Подготовленные терапевтические дозы CD3+клеток криоконсервируют. В качестве криопротектора используют диметилсульфоксид в конечной концентрации 10%. Для глубокой заморозки применяют криоконтейнеры, процедуру осуществляют в сответствии с инструкцией производителя. Для заморозки используют программный замораживатель, также возможна заморозка в парах жидкого азота.

Размораживание производят в программном размораживателе по программе для стволовых клеток или на водяной бане при температуре 37-39°С.

Размороженный лейкоконцентрат вводят больному непосредственно после разморозки. Введение осуществляют внутривенно, струйно, без отмывки от диметилсульфоксида.

Для профилактики токсических, пирогенных и аллергических реакций во время трансфузии лимфоцитов донора больному проводят премедикацию десенсибилизирующими препаратами (антигистаминные, глюкокортикостероиды, в некоторых случаях наркотическими анальгетиками).

С целью дезинтоксикации и выведения переливаемого больному свободного гемоглобина трансфузию проводят на фоне форсированного диуреза, контролируя электролитный состав и кислотно-щелочное равновесие. Возможными побочными реакциями на трансфузию являются тошнота, спастические боли в животе, затрудненное дыхание, покраснение кожи лица и шеи, брадикардия и гипотония. Все эти проявления обусловлены токсическим действием криопротектора и, в большинстве случаев, проходят самостоятельно.

Через 2-3 недели после проведения первой трансфузии осуществляют определение состояния донорского лейкоцитарного химеризма. Оценку химеризма проводят с использованием стандартных цитогенетических методов в случае несовпадения пары донор/реципиент по половому признаку, либо методом полимеразной цепной реакции с оценкой полиморфизма последовательности вариабельных участков генома. Полный донорский химеризм констатировали при достижении 100% клеток, имевших донорское происхождение.

Также определяют выраженность острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) на основании международных классификаций (Glucsberg H. et al., 1994).

При условии неполного восстановления донорского кроветворения (при менее 100% донорского лейкоцитарного химеризма) и при отсутствии признаков реакции «трансплантат против хозяина» проводят вторую трансфузию лимфоцитов донора в дозе 5×10⁷ CD3+клеток/кг с последующим введением через 1-2 часа ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. Затем определяют состояние донорского лейкоцитарного химеризма и РТПХ. При условии неполного восстановления донорского кроветворения и при отсутствии признаков РТПХ проводят третью трансфузию лимфоцитов донора в дозе 1×10⁸ CD3+клеток/кг больного. Интервал между переливаниями лимфоцитов донора составляет 2-4 недели.

После достижения ремиссии с восстановлением полного донорского химеризма и при отсутствии РТПХ проводят поддерживающую терапию внутривенными введениями ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней, интервал между курсами 4-5 недель, длительность поддерживающей терапии 2 года.

При анализе результатов терапии трансфузиями лимфоцитов донора 9-ти больных с рецидивом ОМЛ после алло-ТГСК по схеме лечения, указанной в ближайшем аналоге (прототипе) с 2003 по 2011 год, были получены следующие результаты: в 76% случаях достигнута повторная ремиссия ОМЛ, острая РТПХ развилась в 67% случаях и хроническая РТПХ в 55%.

Хроническая РТПХ диагностируется в сроки более 100 дней после начала клеточной иммунотерапии. Согласно клинико-патологической классификации хроническая РТПХ подразделяется на локализованную и экстенсивную формы. Локализованная форма характеризуется ограниченным кожным поражением или печеночной дисфункцией. Экстенсивная форма хронической РТПХ характеризуется генерализованным поражением кожи или печеночной дисфункцией в сочетании с локальным поражением кожи, или одним из этих параметров в сочетании с хроническим активным гепатитом или циррозом печени, поражением глаз, поражением слюнных желез и слизистых рта, вовлечением других органов.

С 2011 года согласно разработанному нами протоколу терапии посттрансплантационного рецидива ОМЛ проведено лечение 6 больным. В 83% случаев была достигнута повторная ремиссия ОМЛ с восстановлением 100% донорского химеризма, острая РТПХ была диагностирована в 17% случаев и хроническая РТПХ у 33% больных.

Таким образом, лечение больных с гематологическим рецидивом ОМЛ после алло-ТГСК по модифицированному протоколу повышает эффективность терапии (67% и 83% частота достижения повторной ремиссии ОМЛ). При этом частота развития острой РТПХ уменьшилась с 67% до 17% и хронической РТПХ с 55% до 33%.

Таким образом, при использовании небольших доз лимфоцитов донора возможна индукция реакции «трансплантат против лейкоза» с минимальным риском развития реакции «трансплантат против хозяина».

Применение заявленного нами способа позволяет получить стойкую ремиссию ОМЛ с восстановлением полного донорского кроветворения, что сопровождается повышением общей выживаемости больных онкогематологического профиля.

Примеры осуществления способа

Пример 1

Больной П., 27 лет. Диагноз: Вторичный острый миеломонобластный лейкоз (M4 по классификации FAB).

Из анамнеза: в 2004 году была диагностирована несеминомная герминогенная опухоль правого яичка с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, легкие. 16.02.04 выполнена орхфуникулэктомия, далее проведено 4 курса химиотерапии по схеме BEP (цисплатин + этопозид + блеомицин). Ремиссия опухоли яичка подтверждена в сентябре 2006 года. В марте 2006 года был диагностирован вторичный острый миеломонобластный лейкоз. Ремиссия достигнута после первого курса химиотерапии (цитарабин + вепезид). С целью консолидации ремиссии проведено два курса, включающих высокие дозы цитарабина + новантрон, и два пятидневных курса цитарабин + новантрон + вепезид.

После проведения кондиционирования в миелоаблативном режиме (Бусульфан + Циклофосфан) 24.10.06 выполнена трансплантация аллогенного костного мозга от HLA-совместимой MLC-ареактивной сестры. C +13 дня появились признаки острой РТПХ 1 степени с поражением кожи. Проводилась местная терапия гидрокортизоновой мазью. В дальнейшем острая РТПХ трансформировалась в хроническую форму РТПХ (гиперпигментация кожи туловища). По результатам контрольных исследований кроветворения сохранялась ремиссия заболевания.

Ухудшение состояния произошло 16.02.11 (через 4 года и 3 месяцев после алло-ТГСК) в виде повышения температуры до фебрильных цифр. При обследовании в гемограмме выявлены агранулоцитоз (лейкоциты - 0,7×10⁹/л) и тромбоцитопения (50×10⁹/л). В миелограмме обнаружено 71% бластных клеток; по данным цитохимического и иммунофенотипического исследований определен миеломонобластный вариант острого лейкоза. Таким образом констатирован поздний рецидив ОМЛ после алло-ТГСК. При цитогенетическом исследовании центромеров по X и Y-хромосоме методом FISH выявлен смешанный химеризм: содержание клеток хозяйского кроветворения составило 80%.

С 01.03.11 по 10.03.11 проведен курс по схеме: цитабарин в дозе 100 мг/м² 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицин в дозе 12 мг/м2 1 раз в сутки в течение 3 дней. Послекурсовой период осложнился фебрильной лихорадкой, миелотоксическим агранулоцитозом, инфекционными осложнениями (язвенно-некротический стоматит, двусторонняя субтотальная пневмония с дыхательной недостаточностью), проводилась массивная противомикробная терапия. Через 10 дней после окончания курса химиотерапии в период миелотоксического агранулоцитоза (лейкоциты - 0,4×10⁹/л) была произведена первая ТЛД (перелито 1×10⁷ CD3+клеток/кг). 04.04.11 у пациента констатирована 2-ая ремиссия заболевания (в миелограмме - 1,2% бластных клеток). С учетом отсутствия клиники РТПХ и наличия смешанного химеризма (более 5% клеток хозяйского кроветворения), 07.04.11 произведена вторая ТЛД (перелито 5×10⁷ CD3+клеток/кг) с последующей инфузией через 1 час ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. 20.04.11 произведена третья ТЛД (перелито 1×10⁸/кг) и через 2 часа инфузия ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. При контрольном исследовании кроветворения: сохранялась ремиссия заболевания (в миелограмме бластные клетки 2,4%) с восстановлением 100% донорского химеризма (молекулярная, цитогенетическая химера). Таким образом, подтверждена сохраняющаяся полная ремиссия с полным донорским химеризмом.

В качестве поддерживающей терапии после третьей ТЛД больному проводят курс поддерживающей терапии ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней, внутривенно с интервалом между курсами 4-5 недель.

В настоящее время в течение 27 месяцев сохраняется ремиссия ОМЛ, 100% донорский химеризм. Иммуносупрессивная терапия не проводится.

Пример 2

Больная С., 57 лет. Диагноз: Острый миеломонобластный лейкоз (M4 по классификации FAB). Из анамнеза: В апреле 2009 года был диагностирован острый миеломонобластный лейкоз. Ремиссия ОМЛ достигнута после второго курса химиотерапии «7+3» (цитарабин + рубомицин), НАМ (цитарабин + митоксантрон). С целью консолидации ремиссии ОМЛ проведено три курса малыми дозами цитарабина. После проведения кондиционирования в режиме пониженной интенсивности (Бусульфан + Флударабин + АТГ) 07.10.09 выполнена трансплантация аллогенного костного мозга от HLA-совместимого MLC-ареактивного брата. По результатам контрольных исследований кроветворения сохранялась ремиссия заболевания со 100% донорским химеризмом. При обследовании в декабре 2011 года (через 2 года и 2 месяца после алло-ТГСК) в миелограмме обнаружено 25% бластных клеток; по данным цитохимического и иммунофенотипического исследований определен миеломонобластный вариант острого лейкоза. Таким образом, констатирован поздний рецидив ОМЛ после алло-ТГСК. При цитогенетическом исследовании центромеров по X и Y - хромосоме методом FISH выявлен смешанный химеризм: содержание клеток хозяйского кроветворения составило 30%.

С 26.12.11 по 05.01.12 проведен курс по схеме: цитабарин в дозе 100 мг/м² 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицин в дозе 12 мг/м² 1 раз в сутки в течение 3 дней. Послекурсовой период осложнился фебрильной лихорадкой, миелотоксическим агранулоцитозом, инфекционными осложнениями (язвенно-некротический стоматит, двусторонняя плевропневмония, некротическая энтеропатия), проводилась массивная противомикробная терапия. Через 10 дней после окончания курса химиотерапии в период миелотоксического агранулоцитоза (лейкоциты - 0,1×10⁹/л) была произведена первая ТЛД (перелито 1×10⁷ CD3+клеток/кг). 24.01.12 у пациентки констатирована 2-я ремиссия ОМЛ (в миелограмме - 3,2% бластных клеток). С учетом отсутствия клиники РТПХ и наличия смешанного химеризма (более 5% клеток хозяйского кроветворения), 27.01.12 произведена вторая ТЛД (перелито 5,1×10⁷ CD3+клеток/кг) с последующей инфузией ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. 08.02.12 произведена третья ТЛД (перелито 1×10⁸/кг) и через 2 часа инфузия ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ. При исследовании кроветворения от 09.02.12: сохранялась ремиссия заболевания (в миелограмме - 3,6% бластных клеток) с восстановлением 100% донорского химеризма (молекулярная, цитогенетическая химера). Таким образом, подтверждена сохраняющаяся полная ремиссия с полным донорским химеризмом. В качестве поддерживающей терапии после третьей ТЛД по настоящее время проводятся курсы ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней, внутривенно с интервалом между курсами 4-5 недель. Признаков РТПХ не выявляется. В течение 17 месяцев сохраняется ремиссия ОМЛ, 100% донорский химеризм.

Таким образом, предложенный нами протокол лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток обеспечивает высокую эффективность проводимой терапии. В результате внедрения в клиническую практику заявленного изобретения повышается эффективность противорецидивной терапии, частоты достижения стойких повторных ремиссий, улучшаются показатели общей и безрецидивной выживаемости крайне тяжелой категории онкогематологических больных.

Claims (1)

1. Способ лечения рецидива острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, включающий проведение химиотерапии противоопухолевыми средствами с последующим введением (с учетом состояния донорского лейкоцитарного химеризма) лимфоцитов донора костного мозга в сочетании с интерлейкином-2 (ИЛ-2), отличающийся тем, что химиотерапию проводят путем внутривенного введения противоопухолевых средств цитабарина в дозе 100 мг/м² 2 раза в сутки в течение 7 дней и идарубицина в дозе 12 мг/м² 1 раз в сутки в течение 3-х дней, затем на фоне миелотоксического агранулоцитоза при количестве гранулоцитов менее 0,5×10⁹/л осуществляют трансфузию лимфоцитов донора костного мозга в дозе 1×10⁷CD3+клеток/кг массы тела больного с последующим внутривенным капельным введением через 1-2 часа ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ, далее при отсутствии 100% донорского лейкоцитарного химеризма и признаков реакции «трансплантат против хозяина» проводят следующие две трансфузии лимфоцитов донора и инфузии ИЛ-2 в дозе 6 млн МЕ, при этом первую из двух трансфузию лимфоцитов донора костного мозга осуществляют в дозе 5×10⁷CD3+клеток/кг, а вторую в дозе 1×10⁸CD3+клеток/кг, причем интервал между трансфузиями составляет 2-4 недели и после достижения ремиссии с восстановлением 100% донорского химеризма, подтверждающего восстановление донорского кроветворения, и при отсутствии реакции «трансплантат против хозяина» проводят курсы поддерживающей терапии ИЛ-2 в дозе 2 млн МЕ в день в течение 5 дней внутривенно, интервал между курсами 4-5 недель с длительностью поддерживающей терапии в течение 2 лет.