RU2477481C1

RU2477481C1 - Method for choosing management approach to pregnant women with moderate preeclampsia

Info

Publication number: RU2477481C1
Application number: RU2011141357/15A
Authority: RU
Inventors: Олег Васильевич Макаров; Елена Вячеславовна Волкова; Лела Сергеевна Джохадзе; Ирина Николаевна Винокурова; Елена Юрьевна Лысюк; Алексей Владимирович Кибардин
Original assignee: Закрытое акционерное общество "Протеинсинтез"
Priority date: 2011-10-13
Filing date: 2011-10-13
Publication date: 2013-03-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: pregnant woman's blood is examined for the concentration of angiogenic factors sFlt-1 - soluble fms-like tyrosine kinase and PIGF placental growth factor. The coefficient K which is the sFlt-1 to PIGF relation is calculated. If K is less than 832 pg/ml, pregnancy prolongation with underlying therapy aiming at pregnancy prolongation, as well as with underlying integrated therapy of preeclampsia under the control of clinical-laboratory values, general health of the pregnant woman, functional state of the foetus and level of angiogenic factors is required. The delivery in the given group of the pregnant woman is considered to be indicated if K reaches the values equal to 832 pg/ml or more, or if observing signs of foetus deterioration, or if observing more severe clinical course of preeclampsia. If 832≤K≤598 pg/ml, the delivery required may be delayed by a period of time for prevention of foetus's respiratory distress syndrome.

EFFECT: method enables choosing a correct management approach to the pregnant women implying no threats for mother and foetus's lives.

4 ex, 3 cl

Description

Преэклампсия - это синдром, поражающий 5% беременных, и существенно влияющий на материнскую и перинатальную смертность. На первой стадии преэклампсии отмечается неспособность фетальных цитотрофобластов к инвазии и ремоделированию спиральных артерий плаценты, таким образом, нарушается важный механизм увеличения плацентарного кровотока [1]. Вышеупомянутый механизм вызывает плацентарную ишемию, которая в свою очередь является триггером второй стадии преэклампсии, проявляющейся клиническими симптомами. В этой ситуации рождение ребенка и плаценты служит единственным радикальным способом лечения преэклампсии. В последних исследования высказывается предположение о том, что в развитие преэклампсии вносит вклад избыток циркулирующей плацентарной растворимой fms-подобной тирозинкиназы sFlt-1 (soluble fms-like tyrozine kinase) [2]. Этот антиангиогенный протеин связывает проангиогенные белки, фактор роста сосудистого эндотелия VEGF (vascular endothelial growth factor), и плацентарный фактор роста PIGF (placental growth factor), которые ответственны за успешную имплантацию и плацентацию [3]. По названной причине проангиогенные протеины не могут связаться с рецепторами эндотелиальных клеток. Это вызывает эндотелиальную плацентарную дисфункцию путем влияния на ремоделирование маточных спиральных артерий, которое необходимо для нормальной плацентации и вынашивания беременности [4]. Аналогичным образом системная эндотелиальная дисфункция может обусловить генерализованные проявления, включающие гипертензию, протеинурию, эклампсию и патологию печени [5]. Levine с соавт. продемонстрировали, что высокий плазменный уровень sFlt-1 и низкий уровень PIGF являются предикторами развития преэклампсии. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется приблизительно за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям, в свою очередь, предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделе беременности. Та же команда исследователей высказала предположение, что измерение концентрации PIGF в моче может использоваться для предсказания преэклампсии в рамках рутинного антенатального скрининга. Авторы статьи измеряли содержание PIGF в пробах мочи, забранной у женщин в рамках исследования «Кальций для предотвращения преэклампсии», которое изначально было призвано оценить действие кальция на развитие и тяжесть преэклампсии [7]. PIGF - это белок, значительно уступающий в размере sFlt-1, что и обусловило его выбор для анализа по причине лучшей фильтрации почками. Это исследование, в котором женщины с преэклампсией сопоставлялись с нормотензивной контрольной группой (120 сопоставимых пар), продемонстрировало, что на 25-28 неделе беременности концентрация PIGF была значительно ниже в моче женщин, у которых впоследствии развилась преэклампсия [8]. Различие в анализах становилось более отчетливым на 29-36 неделе. После развития преэклампсии концентрация PIGF в моче также была пониженной. В целом показатель соотношения вероятностей для развития преэклампсии до 37 недели беременности составил 22,5 (95% доверительный интервал, 7.4-67.8).Preeclampsia is a syndrome affecting 5% of pregnant women, and significantly affecting maternal and perinatal mortality. At the first stage of preeclampsia, the inability of fetal cytotrophoblasts to invasion and remodeling of the spiral arteries of the placenta is noted, thus violating the important mechanism for increasing placental blood flow [1]. The above mechanism causes placental ischemia, which in turn is a trigger of the second stage of preeclampsia, manifested by clinical symptoms. In this situation, the birth of the baby and the placenta is the only radical way to treat preeclampsia. Recent studies have suggested that an excess of circulating placental soluble fms-like tyrosine kinase sFlt-1 (soluble fms-like tyrozine kinase) contributes to the development of preeclampsia [2]. This anti-angiogenic protein binds pro-angiogenic proteins, vascular endothelial growth factor (VEGF), and placental growth factor (PIGF), which are responsible for successful implantation and placentation [3]. For this reason, pro-angiogenic proteins cannot bind to endothelial cell receptors. This causes endothelial placental dysfunction by affecting uterine spiral artery remodeling, which is necessary for normal placentation and gestation [4]. Similarly, systemic endothelial dysfunction can cause generalized manifestations, including hypertension, proteinuria, eclampsia, and liver pathology [5]. Levine et al. demonstrated that high plasma levels of sFlt-1 and low levels of PIGF are predictors of preeclampsia. An increase in sFlt-1 is recorded approximately 5 weeks before the clinical manifestations of preeclampsia. These changes, in turn, are preceded by a low plasma concentration of free PIGF, observed at 13-16 weeks of gestation. The same research team suggested that measuring PIGF concentration in urine could be used to predict preeclampsia as part of routine antenatal screening. The authors of the article measured the PIGF content in samples of urine collected from women in the framework of the study “Calcium to Prevent Preeclampsia,” which was originally designed to evaluate the effect of calcium on the development and severity of preeclampsia [7]. PIGF is a protein significantly inferior in size to sFlt-1, which led to its choice for analysis due to better kidney filtration. This study, in which women with preeclampsia were compared with a normotensive control group (120 comparable pairs), demonstrated that at 25–28 weeks of gestation, PIGF concentration was significantly lower in the urine of women who subsequently developed preeclampsia [8]. The difference in analyzes became more pronounced at week 29-36. After the development of preeclampsia, the concentration of PIGF in the urine was also reduced. In general, the probability ratio for the development of preeclampsia before the 37th week of pregnancy was 22.5 (95% confidence interval, 7.4-67.8).

В другом исследовании Buhimishi с соавт. [9] анализировали выделение с мочой sFlt-1, VEGF и PIGF в четырех группах женщин: небеременные, беременные без патологии, беременные с гипертензией и протеинурией, не подпадающие под критерии тяжелой преэклампсии, и беременные с тяжелой преэклампсией. Мочевая концентрация sFlt-1 была значительно повышена у женщин с тяжелой преэклампсией в сравнении с другими группами. Мочевая концентрация PIGF у беременных женщин была выше при сравнении с небеременными, в то же время этот показатель был ниже у беременных с гипертензией при сопоставлении с беременными без патологии. Выделение VEGF не отличалось среди всех групп. В результате анализа данных было установлено, что соотношение sFlt-1/PIGF обладает чувствительностью 88% и специфичностью 100% в дифференцировании женщин с преэклампсией от здоровых беременных.In another study, Buhimishi et al. [9] analyzed urinary excretion of sFlt-1, VEGF, and PIGF in four groups of women: non-pregnant, pregnant without pathology, pregnant with hypertension and proteinuria that do not meet the criteria for severe preeclampsia, and pregnant women with severe preeclampsia. Urinary concentration of sFlt-1 was significantly increased in women with severe preeclampsia compared with other groups. The urinary concentration of PIGF in pregnant women was higher when compared with non-pregnant, at the same time, this indicator was lower in pregnant women with hypertension when compared with pregnant women without pathology. VEGF isolation did not differ among all groups. As a result of data analysis, it was found that the ratio sFlt-1 / PIGF has a sensitivity of 88% and a specificity of 100% in the differentiation of women with preeclampsia from healthy pregnant women.

В своем исследовании Parra с соавт. [10] пытались предугадать развитие преэклампсии, используя комбинацию оценки маточно-плацентарного кровотока и биохимических маркеров оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции. Скринингу были подвергнуты 1500 асимптоматичных беременных на 11-14 и 22-25 неделях. Данные женщин, у которых впоследствии развилась преэклампсия, сравнивались с контрольными. Авторы установили, что при сравнении с контролем усредненный пульсационный индекс маточной артерии был значительно выше как в 1, так и во 2 триместре у женщин с впоследствии развившейся преэклампсией. Результаты измерения биохимических маркеров (sFlt-1, соотношение ингибиторов активации плазминогена первого и второго типов PAI-1/PAI-2, Р2-изопростан, PIGF) в первом триместре не отличались. Данные исследования говорят о том, что нарушенная плацентация, антиангиогенные факторы, эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс на несколько недель предшествуют развитию преэклампсии. Однако эти маркеры информативны лишь во втором триместре, из чего авторы заключают, что доплеровское исследование кровотока в маточной артерии на ранних сроках является лучшим предиктором преэклампсии.In his study, Parra et al. [10] tried to predict the development of preeclampsia using a combination of uteroplacental blood flow assessment and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction. 1,500 asymptomatic pregnant women were screened at weeks 11–14 and 22–25. Data from women who subsequently developed preeclampsia were compared with controls. The authors found that when compared with the control, the average pulsation index of the uterine artery was significantly higher in both 1 and 2 trimesters in women with subsequently developed preeclampsia. The results of measuring biochemical markers (sFlt-1, the ratio of plasminogen activation inhibitors of the first and second types of PAI-1 / PAI-2, P2-isoprostane, PIGF) did not differ in the first trimester. These studies suggest that impaired placentation, antiangiogenic factors, endothelial dysfunction and oxidative stress by several weeks precede the development of preeclampsia. However, these markers are informative only in the second trimester, from which the authors conclude that the Doppler study of blood flow in the uterine artery in the early stages is the best predictor of preeclampsia.

Несмотря на широкую известность взаимосвязи самих факторов, свидетельствующих о наличии эндотелиальной дисфункции у женщин, с развитием у этих женщин тяжелых осложнений беременности и преэклампсии, анализ уровня техники не выявил известности взаимосвязи между числовыми значениями данных факторов и тем, как их следует интерпретировать в клинике, т.е. какую тактику ведения беременности следует выбрать при обнаружении у женщин тех или иных значений показателей, свидетельствующих об эндотелиальной дисфункции.Despite the widespread popularity of the relationship between the factors themselves, which indicate the presence of endothelial dysfunction in women, with the development of severe pregnancy and preeclampsia complications in these women, the analysis of the prior art did not reveal the popularity of the relationship between the numerical values of these factors and how they should be interpreted in the clinic, t .e. what pregnancy management tactics should be chosen if women find one or another indicator value indicating endothelial dysfunction.

В то же время вопрос ведения беременных, которым установлен диагноз «преэклампсия», в настоящее время представляется наиболее затруднительным. Так, с одной стороны, в акушерской практике существует устоявшееся мнение, что «один день, проведенный плодом в материнской утробе, равен 1 неделе жизни ребенка вне утробы», что свидетельствует о необходимости пролонгировать беременность на максимально возможный срок с целью обеспечения возможности формирования и созревания всех органов и систем плода. С другой стороны, в определенных ситуациях пролонгирование беременности может быть опасно как для жизни женщины, так и для жизни плода.At the same time, the management of pregnant women with a diagnosis of preeclampsia is currently the most difficult. So, on the one hand, in obstetric practice there is an established opinion that “one day spent by the fetus in the mother’s womb is equal to 1 week of the child’s life outside the womb,” which indicates the need to prolong pregnancy for the longest possible period in order to ensure the possibility of formation and maturation all organs and systems of the fetus. On the other hand, in certain situations, prolonging pregnancy can be dangerous both for a woman’s life and for the fetus.

В общем виде в настоящее время существует устоявшееся мнение, что при преэклампсии средней степени тяжести возможно пролонгирование беременности в надежде на улучшение клинических и лабораторных показателей, функционального состояния плода. Обязательным условием пролонгирования беременности является постоянный мониторинг состояния беременной и плода в условиях стационара. При преэклампсии тяжелой степени единственно правильным лечением признано родоразрешение.In general terms, there is now an established opinion that with preeclampsia of moderate severity, prolongation of pregnancy is possible in the hope of improving clinical and laboratory parameters, the functional state of the fetus. A prerequisite for prolonging pregnancy is constant monitoring of the pregnant woman and the fetus in a hospital. With severe preeclampsia, delivery is recognized as the only correct treatment.

В то же время установление средней степени тяжести течения преэклампсии и выбор тактики ведения беременных со среднетяжелым течением ПЭ также представляет определенные затруднения в клинике.At the same time, the establishment of a moderate severity of the course of preeclampsia and the choice of management tactics for pregnant women with moderate PE also presents certain difficulties in the clinic.

Так, проведенные нами наблюдения (в том числе ретроспективный анализ историй болезни) позволили установить, что на практике беременные с установленным диагнозом ПЭ среднетяжелого течения могут быть разделены на две группы: женщин, состояние которых позволило пролонгировать беременность на срок от 5 дней и более, и женщин, состояние которых позволило пролонгировать беременность на срок менее 5 дней. Вторая группа была родоразрешена до истечения указанного срока в связи с утяжелением ПЭ или ухудшением состояния плода. При этом на момент постановки диагноза ПЭ среднетяжелого течения обе группы беременных демонстрировали сходные клиническую и лабораторные картины.Thus, our observations (including a retrospective analysis of case histories) made it possible to establish that, in practice, pregnant women with a diagnosis of moderate to severe PE can be divided into two groups: women whose condition allowed the pregnancy to be prolonged for a period of 5 days or more, and women whose condition allowed to prolong the pregnancy for a period of less than 5 days. The second group was delivered before the expiration of the indicated period in connection with the weighting of PE or deterioration of the fetus. At the same time, at the time of diagnosis of PE of moderate severity, both groups of pregnant women showed similar clinical and laboratory pictures.

Данный факт потребовал поиска дополнительных критериев определения тактики ведения беременных с ПЭ средней степени тяжести; критериев, определение которых позволило бы сделать вывод о необходимости родоразрешения до появления признаков утяжеления ПЭ или ухудшения плода, или о возможности пролонгирования беременности без опасности для жизни женщины и плода.This fact required the search for additional criteria for determining the management of pregnant women with PE of moderate severity; criteria, the determination of which would make it possible to conclude that delivery is necessary before the appearance of signs of heavier PE or deterioration of the fetus, or about the possibility of prolonging pregnancy without danger to the life of the woman and the fetus.

В качестве такого критерия нами предложен коэффициент (К), являющийся отношением sFlt-1 к PIGF в крови беременной женщины.As such a criterion, we proposed a coefficient (K), which is the ratio of sFlt-1 to PIGF in the blood of a pregnant woman.

Так, многочисленными исследованиями, в том числе с использованием ретроспективного анализа историй болезни, было установлено, что беременные со средней тяжестью ПЭ (демонстрирующие клиническую и лабораторную картину, типичную для средней тяжести ПЭ) могут быть разделены на 2 группы: в первой группе К, равный sFlt-1/PIGF, составляет менее 750±82 пг/мл, а во второй от 832 до 1598 пг/мл. При этом во всех случаях, когда К составляет менее 832 пг/мл, беременность удается пролонгировать на срок от 5 дней и более (максимально до 12-14 дней) с последующим родоразрешением в связи с ухудшением состояния плода или утяжелением ПЭ или нарастанием коэффициента К, свидетельствующем об увеличении степени эндотелиальной дисфункции у женщины. При значениях К в диапазоне 832≤К≤1598 пг/мл - пролонгация беременности не только нецелесообразна, но и опасна, в связи с чем беременных со значениями К в указанном диапазоне необходимо родоразрешать сразу после получения вышеуказанных значений, если до этого беременной была осуществлена профилактика респираторного дистресс синдрома плода. При отсутствии такой профилактики допускается отложить родоразрешение только на срок ее проведения, после чего осуществляют родоразрешение.So, with numerous studies, including using a retrospective analysis of case histories, it was found that pregnant women with moderate PE (showing a clinical and laboratory picture typical of moderate PE) can be divided into 2 groups: in the first group, K, equal to sFlt-1 / PIGF, is less than 750 ± 82 pg / ml, and in the second from 832 to 1598 pg / ml. Moreover, in all cases when K is less than 832 pg / ml, pregnancy can be prolonged for a period of 5 days or more (up to 12-14 days) with subsequent delivery due to a deterioration of the fetus or an increase in PE or an increase in K coefficient, indicating an increase in the degree of endothelial dysfunction in women. With K values in the range of 832≤K≤1598 pg / ml, prolongation of pregnancy is not only impractical, but also dangerous, and therefore pregnant women with K values in the specified range must be delivered immediately after receiving the above values, if the pregnant woman had been prevented before respiratory distress of the fetal syndrome. In the absence of such prophylaxis, delivery is allowed to be postponed only for the period of its implementation, after which delivery is carried out.

Отдельно следует упомянуть группу беременных, у которых значения К составляют более 1598 пг/мл - такие значения свидетельствуют о необходимости срочного родоразрешения (то есть родоразрешение осуществляется даже в том случае, если профилактика респираторного дистресс синдрома плода не была осуществлена), однако данная группа беременных не рассматривается нами в рамках настоящей заявки в связи с тем, что такие значения К демонстрируют беременные с тяжелым течением ПЭ.Separately, we should mention the group of pregnant women whose K values are more than 1598 pg / ml - these values indicate the need for urgent delivery (that is, delivery is carried out even if the prevention of respiratory distress of the fetal syndrome has not been carried out), but this group of pregnant women does not considered by us in the framework of this application due to the fact that such values of K are demonstrated by pregnant women with severe PE.

При этом следует отметить, что нарастание коэффициента К в динамике может служить показанием к родоразрешению в том случае, если его значения достигают 832 пг/мл и более - то есть беременные из первой группы (К менее 832 пг/мл) переходят во вторую (832≤К≤1598), тактика ведения которой описана выше.It should be noted that an increase in the K coefficient in dynamics can serve as an indication for delivery if its values reach 832 pg / ml or more - that is, pregnant women from the first group (K less than 832 pg / ml) go into the second (832 ≤K≤1598), the tactics of which are described above.

Техническим результатом предложенного способа является возможность выбора тактики ведения беременных с ПЭ средней степени тяжести на основе установленных нами значений коэффициента, определяемого отношением sFlt-1/PIGF, т.е. возможность принятия решения о необходимости родоразрешения или возможности пролонгировать беременность без опасности для жизни женщины и плода.The technical result of the proposed method is the possibility of choosing the tactics of managing pregnant women with PE of moderate severity on the basis of the coefficient values established by us, determined by the ratio sFlt-1 / PIGF, i.e. the possibility of making a decision on the need for delivery or the ability to prolong the pregnancy without danger to the life of the woman and the fetus.

Способ осуществляется следующим образом:The method is as follows:

Беременным женщинам с установленным клинически и лабораторно диагнозом ПЭ средней степени тяжести осуществляют определение содержания ангиогенных факторов sFlt-1 и PIGF в крови. Далее рассчитывают коэффициент К, являющийся отношением sFlt-1 к PIGF.Pregnant women with a clinically and laboratory diagnosis of moderate to severe PE carry out the determination of angiogenic factors sFlt-1 and PIGF in the blood. Then calculate the coefficient K, which is the ratio of sFlt-1 to PIGF.

В случае если К составляет менее 832 пг/мл, беременность пролонгируют, осуществляя при этом стандартную терапию, направленную на пролонгирование беременности, а также комплексное лечение преэклампсии, контролируя изменения коэффициента К в динамике. Родоразрешение считают показанным при значениях К в диапазоне 832≤К≤1598 или при появлении признаков ухудшения состояния плода или при утяжелении течения преэклампсии. В том случае, если 832≤К≤1598 - осуществляют родоразрешение, которое может быть отложено только на время, необходимое для осуществления профилактики респираторного дистресс синдрома плода.If K is less than 832 pg / ml, the pregnancy is prolonged, with standard therapy aimed at prolonging pregnancy, as well as comprehensive treatment of preeclampsia, controlling the dynamics of the K coefficient in dynamics. Delivery is considered indicated when the values of K in the range of 832≤K≤1598 or when there are signs of deterioration of the fetus or with an increase in the course of preeclampsia. In the event that 832≤K≤1598 - carry out delivery, which can only be delayed for the time necessary to implement the prevention of respiratory distress syndrome of the fetus.

В тех ситуациях, когда значения коэффициента К свидетельствуют о возможности пролонгировать беременность, проводится стандартная терапия, направленная на собственно пролангацию беременности (препараты, снижающие тонус матки; улучшающие маточно-плацентарный кровоток), так и на комплексное лечение преэклампсии (противосудорожная терапия, антигипертензивная, симптоматическая и седативная терапия) под контролем клинико-лабораторных показателей, общего состояния беременной, функционального состояния плода и уровня ангиогенных (сосудистых) факторов.In those situations where the values of the coefficient K indicate the possibility of prolonging pregnancy, standard therapy is carried out aimed at prolonging the pregnancy itself (drugs that reduce the tone of the uterus; improving uteroplacental blood flow) and the complex treatment of preeclampsia (anticonvulsant therapy, antihypertensive, symptomatic and sedative therapy) under the control of clinical and laboratory parameters, the general condition of the pregnant woman, the functional state of the fetus and the level of angiogenic (vascular th) factors.

Ухудшение состояния плода определяют по данным кардиомониторного наблюдения, определения биофизического профиля плода и оценки скорости кровотока в маточных и плацентарных сосудах.Deterioration of the fetus is determined by cardiomonitor observation, determination of the biophysical profile of the fetus and assessment of blood flow velocity in the uterine and placental vessels.

Утяжеление течения ПЭ устанавливают по появлению одного или более нижеперечисленных признаков: подъему артериального давления до 160/110 мм рт.ст. и более по результату двух замеров с 6-часовым перерывом; протеинурии от 2 и более г/м² в сутки; гипоальбуминемии с содержанием альбумина менее 18 г/л; олигоурии с выделением мочи 30 мл/час и менее или 400 мл в сутки и менее; тромбоцитопении со снижением тромбоцитов до уровня 100000×10⁹ и менее /л; задержки роста плода на 4 недели и более; появлению тяжелой ретинопатии; признаков острого жирового гепатоза; HELLP-синдрома; отека легких; острой почечной недостаточности, эклампсии.An increase in the course of PE is established by the appearance of one or more of the following symptoms: an increase in blood pressure to 160/110 mm Hg. and more as a result of two measurements with a 6-hour break; proteinuria from 2 or more g / m ² per day; hypoalbuminemia with an albumin content of less than 18 g / l; oligourias with urine output of 30 ml / hour or less or 400 ml per day or less; thrombocytopenia with a decrease in platelets to a level of 100,000 × 10 ⁹ or less / l; fetal growth retardation for 4 weeks or more; the appearance of severe retinopathy; signs of acute fatty hepatosis; HELLP syndrome; pulmonary edema; acute renal failure, eclampsia.

Предложенный способ поясняется следующими клиническими примерами.The proposed method is illustrated by the following clinical examples.

Пример 1: Больная А., 27 лет, беременность 2, роды 1, диагноз при поступлении: Беременность 32 недели. Головное предлежание. Преэклампсия средней степени тяжести. Диагноз установлен на основании клинико-лабораторных данных. При определении уровня ангиогенных факторов в крови беременной получен К 482 пг/мл. Согласно алгоритму ведения беременных с преэклампсией средней степени тяжести начата терапия, направленная на пролонгирование беременности, комплексное лечение преэклампсии, включающее противосудорожную терапию, антигипертензивную, симптоматическую и седативную терапию под контролем клинико-лабораторных показателей, общего состояния беременной, функционального состояния плода и уровня ангиогенных факторов. Родоразрешена путем операции кесарево сечение в сроке 33-34 недели (время пролонгирования 11 дней), учитывая нарастание уровня К до 1980 пг/мл. Послеродовый период протекал без особенностей. Ребенок переведен на второй этап выхаживания на 5 сутки. Родильница выписана домой на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.Example 1: Patient A., 27 years old, pregnancy 2, childbirth 1, diagnosis at admission: Pregnancy 32 weeks. Head presentation. Preeclampsia of moderate severity. The diagnosis is based on clinical and laboratory data. When determining the level of angiogenic factors in the blood of a pregnant woman, K 482 pg / ml was obtained. According to the algorithm for managing pregnant women with moderate pre-eclampsia, therapy has begun to prolong pregnancy, the comprehensive treatment of pre-eclampsia, including anticonvulsant therapy, antihypertensive, symptomatic and sedative therapy under the control of clinical and laboratory parameters, the general condition of the pregnant woman, the functional state of the fetus and the level of angiogenic factors. Delivery by cesarean section in the period of 33-34 weeks (prolongation time 11 days), given the increase in the level of K to 1980 pg / ml. The postpartum period was uneventful. The child was transferred to the second stage of nursing on the 5th day. The postpartum woman was discharged home on the 7th day in satisfactory condition.

Пример 2: Беременная А., 29 лет, беременность 1, роды 1. Диагноз при поступлении: беременность 32 недели. Головное предлежание. Преэклампсия средней степени тяжести. К при поступлении 317 пг/мл. На 3 день пролонгирования беременности значение К составило 995,3 пг/мл. После проведения профилактики РДС плода беременная родоразрешена. Послеродовый период протекал гладко. Ребенок переведен на 5 сутки на 2-й этап выхаживания по недоношенности.Example 2: Pregnant A., 29 years old, pregnancy 1, childbirth 1. Diagnosis at admission: pregnancy 32 weeks. Head presentation. Preeclampsia of moderate severity. By receipt of 317 pg / ml. On the 3rd day of prolongation of pregnancy, the K value was 995.3 pg / ml. After prophylaxis of fetal RDS, the pregnant woman is delivered. The postpartum period went smoothly. The child was transferred on the 5th day to the 2nd stage of nursing by prematurity.

Ниже даны клинические примеры по данным анализа историй болезни, тактика ведения данных беременных, на наш взгляд, была неверной, т.к. определялась только по клинической картине и лабораторным данным, без использования коэффициента К.The following are clinical examples from the analysis of case histories, the tactics of maintaining data of pregnant women, in our opinion, was incorrect, because was determined only by the clinical picture and laboratory data, without using the coefficient K.

Пример 3: Беременная С, 22 года, беременность 3, роды 1. Диагноз при поступлении: беременность 31 неделя. Головное предлежание. Преэклампсия средней степени тяжести. При поступлении К 1320 пг/мл. Пролонгирована на 6 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, К на 3 сутки пролонгирования 2210 пг/мл, К перед родоразрешением 2456 пг/мл. Родоразрешена путем операции кесарево сечение, учитывая прогрессирующую отслойку плаценты. У ребенка диагностирована острая гипоксия плода. Родильница выписана домой на 9 сутки после родоразрешения с анемией средней степени тяжести под наблюдение врача женской консультации и терапевта. Ребенок находился на ИВЛ 6 суток в реанимационном отделении, вводился сурфактант, проводилась кардиотоническая и симптоматическая терапия.Example 3: Pregnant C, 22 years old, pregnancy 3, childbirth 1. Diagnosis at admission: pregnancy 31 weeks. Head presentation. Preeclampsia of moderate severity. Upon receipt of 1320 pg / ml. It was prolonged for 6 days under the control of clinical and laboratory parameters, K on the 3rd day of prolongation 2210 pg / ml, K before delivery 2456 pg / ml. Delivery by cesarean section, given the progressive detachment of the placenta. The child is diagnosed with acute fetal hypoxia. The postpartum woman was discharged home on the 9th day after delivery with moderate anemia under the supervision of a female doctor and general practitioner. The child was on mechanical ventilation for 6 days in the intensive care unit, surfactant was administered, cardiotonic and symptomatic therapy was carried out.

Пример 4: Беременная Б, 34 лет, беременность 1, роды 1. Поступила с диагнозом: беременность 28-30 недель. Тазовое предлежание. Преэклампсия средней степени тяжести. К при поступлении 402 пг/мл. Пролонгирована беременность на 9 дней. Родоразрешена по нарастанию тяжести преэклампсии (появились жалобы на ухудшение зрения и головную боль, осмотрена окулистом, заключение: отслойка сетчатки) в 31 неделю беременности. К в динамике: на 3 день пролонгирования 1050 пг/мл, перед родоразрешением 3010 пг/мл, однако в обоих случаях по клинико-лабораторным показателям степень тяжести преэклампсии расценена как средняя. Ребенок находился в реанимационном отделении 12 суток на ИВЛ. Родильница выписана домой на 9 сутки под наблюдение терапевта и окулиста.Example 4: Pregnant B, 34 years old, pregnancy 1, childbirth 1. Received with a diagnosis of pregnancy 28-30 weeks. Pelvic presentation. Preeclampsia of moderate severity. To the receipt of 402 PG / ml. Pregnancy is prolonged for 9 days. It was delivered by increasing severity of preeclampsia (there were complaints of visual impairment and headache, examined by an optometrist, conclusion: retinal detachment) at 31 weeks of gestation. K in dynamics: on the 3rd day of prolongation 1050 pg / ml, before delivery 3010 pg / ml, however, in both cases, according to clinical and laboratory parameters, the severity of preeclampsia is regarded as average. The child was in the intensive care unit for 12 days on mechanical ventilation. The postpartum woman was discharged home on the 9th day under the supervision of a physician and optometrist.

ЛитератураLiterature

[1]. Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP: Preeclampsia: A renal perspective. Kidney Int 2005; 67:2101-13.[one]. Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP: Preeclampsia: A renal perspective. Kidney Int 2005; 67: 2101-13.

[2]. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S, Libermann ТА, Morgan JP, Selike FW, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP, Karumanchi SA: Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003; 111:649-58.[2]. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S, Libermann TA, Morgan JP, Selike FW, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP, Karumanchi SA: Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1 ) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003; 111: 649-58.

[3]. Simmons LA, Hennessy A, Gillin AG, Jeremy RW: Uteroplacental blood flow and placental vascular endothelial growth factor in normotensive and pre-eclamptic pregnancy. BJOG 2000; 107:678-85.[3]. Simmons LA, Hennessy A, Gillin AG, Jeremy RW: Uteroplacental blood flow and placental vascular endothelial growth factor in normotensive and pre-eclamptic pregnancy. BJOG 2000; 107: 678-85.

[4]. Kendall RL, Thomas KA: Inhibition of vascular endothelial cell growth factor activity by an endogenously encoded soluble receptor. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90:10705-9.[four]. Kendall RL, Thomas KA: Inhibition of vascular endothelial cell growth factor activity by an endogenously encoded soluble receptor. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 10705-9.

[5]. Redman CW, Sargent IL: Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005; 308:1592-4.[5]. Redman CW, Sargent IL: Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005; 308: 1592-4.

[6]. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, Schisterman EF, Thadhani R, Sachs BP, Epstein FH, Sibai BM, Sukhatme VP, Karumanchi SA: Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350:672-83.[6]. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, Schisterman EF, Thadhani R, Sachs BP, Epstein FH, Sibai BM, Sukhatme VP, Karumanchi SA: Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350: 672-83.

[7]. Levine RJ, Esterlitz JR, Raymond EG, DerSimonian R, Hauth JC, Ben Curet L, Sibai BM, Catalano PM, Morris CD, Clemens JD, Ewell MG, Friedman SA, Goldenberg RL, Jacobson SL, Joffe GM, Klebanoff MA, Petrulis AS, Rigau-Perez JG: Trial of Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP): Rationale, design, and methods. Control Clin Trials 1996; 17:442-69.[7]. Levine RJ, Esterlitz JR, Raymond EG, DerSimonian R, Hauth JC, Ben Curet L, Sibai BM, Catalano PM, Morris CD, Clemens JD, Ewell MG, Friedman SA, Goldenberg RL, Jacobson SL, Joffe GM, Klebanoff MA, Petrulis AS, Rigau-Perez JG: Trial of Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP): Rationale, design, and methods. Control Clin Trials 1996; 17: 442-69.

[8]. Levine RJ, Thadhani R, Qian C, Lam C, Lim KH, Yu KF, Blink AL, Sachs BP, Epstein FH, Sibai BM, Sukhatme VP, Karumanchi SA: Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. JAMA 2005; 293:77-85.[8]. Levine RJ, Thadhani R, Qian C, Lam C, Lim KH, Yu KF, Blink AL, Sachs BP, Epstein FH, Sibai BM, Sukhatme VP, Karumanchi SA: Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. JAMA 2005; 293: 77-85.

[9]. Buhimschi CS, Norwitz ER, Funai E, Richman S, Guller S, Lockwood CJ, Buhimschi IA: Urinary angiogenic factors cluster hypertensive disorders and identify women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:734-41.[9]. Buhimschi CS, Norwitz ER, Funai E, Richman S, Guller S, Lockwood CJ, Buhimschi IA: Urinary angiogenic factors cluster hypertensive disorders and identify women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 734-41.

[10]. Parra M, Rodrigo R, Barja P, Bosco C, Fernandez V, Munoz H, Soto-Chacon E: Screening test for preeclampsia through assessment of uteroplacental blood flow and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1486-91.[10]. Parra M, Rodrigo R, Barja P, Bosco C, Fernandez V, Munoz H, Soto-Chacon E: Screening test for preeclampsia through assessment of uteroplacental blood flow and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1486-91.

Claims

1. The method of choosing management tactics for pregnant women with moderate pre-eclampsia (PE), which consists in determining the content of angiogenic factors sFlt-1 - soluble fms-like tyrosine kinase and PIGF - placental growth factor in the blood of a pregnant woman, calculating the coefficient K, which is the ratio of sFlt-1 to PIGF, and if K is less than 832, pregnancy prolongation is carried out against the background of therapy aimed at prolonging pregnancy, as well as against the background of complex treatment of preeclampsia, under the supervision of a clinical laboratory ny indicators, the general condition of the pregnant woman, the functional state of the fetus and the level of angiogenic factors; delivery in this group of pregnant women is considered indicated when K reaches values equal to or higher than 832 or when signs of fetal deterioration appear or when the course of preeclampsia is aggravated; in the event that 832≤K≤1598 - carry out delivery, which can only be delayed for the time necessary to implement the prevention of respiratory distress syndrome of the fetus.

2. The method according to claim 1, characterized in that the deterioration of the fetus is determined according to cardiomonitoring observation, determining the biophysical profile of the fetus and assessing the speed of blood flow in the uterine and placental vessels.

3. The method according to claim 1, characterized in that the weighting of the PE flow is established by the appearance of one or more of the following symptoms: raising blood pressure to 160/110 mm RT. Art. and more according to the result of two measurements with a 6-hour break; proteinuria from 2 or more g / m ² per day; hypoalbuminemia with an albumin content of less than 18 g / l; oligourias with urine output of 30 ml / h or less or 400 ml per day or less; thrombocytopenia with a decrease in platelets to a level of 100,000 · 10 ⁹ or less / l; fetal growth retardation for 4 weeks or more; the appearance of severe retinopathy; signs of acute fatty hepatosis; HELLP syndrome; pulmonary edema; acute renal failure, eclampsia.