RU2457793C1

RU2457793C1 - Method of treating fermentative peritonitis in case of acute pancreatitis

Info

Publication number: RU2457793C1
Application number: RU2011124718/14A
Authority: RU
Inventors: Дмитрий Юрьевич Семёнов (RU); Дмитрий Юрьевич Семёнов; Владимир Васильевич Васильев (RU); Владимир Васильевич Васильев; Антон Александрович Ребров (RU); Антон Александрович Ребров
Priority date: 2011-06-16
Filing date: 2011-06-16
Publication date: 2012-08-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to abdominal surgery. Thin-lumen catheter is installed into right lateral canal. Infusion of physiological solution into abdominal cavity in amount sufficient for safe trocar introduction is performed. Broad-lumen drainage is installed into small pelvis through trocar. Peritoneal lavage is carried out until toxication syndrome is stopped.

EFFECT: method makes it possible to reduce risk of operation complications, reduce trauma and time for emergency help.

1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может использоваться для лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите.The invention relates to medicine, namely to abdominal surgery, and can be used to treat enzymatic peritonitis in acute pancreatitis.

Лечение деструктивного панкреатита остается одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на современную фармакотерапию, в 15-20% наблюдений развитие заболевания носит деструктивный характер. Говоря о ранних сроках панкреатита тяжелого течения, необходимо отметить, что у 50% больных происходит развитие ферментативного перитонита с прогрессирующей интоксикацией.Treatment of destructive pancreatitis remains one of the most urgent problems of emergency abdominal surgery. Despite modern pharmacotherapy, in 15-20% of cases the development of the disease is destructive. Speaking about the early stages of severe pancreatitis, it should be noted that in 50% of patients there is the development of enzymatic peritonitis with progressive intoxication.

Ферментативный перитонит при имеющемся интоксикационном синдроме, органной недостаточности, перитонеальной симптоматике является показанием к оперативному лечению. По мнению большинства хирургов, необходимым и достаточным объемом операции при ферментативном перитоните в ранние сроки операции считается санация и дренирование брюшной полости с целью удаления агрессивного панкреатогенного выпота.Enzymatic peritonitis with the existing intoxication syndrome, organ failure, peritoneal symptoms is an indication for surgical treatment. According to most surgeons, in the early stages of surgery, rehabilitation and drainage of the abdominal cavity in order to remove aggressive pancreatogenic effusion is considered a necessary and sufficient amount of surgery for enzymatic peritonitis.

Известен способ лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите с использованием эндовидеохирургической методики, который применяется в большинстве хирургических клиник и признан «золотым стандартом» (Сухопара Ю.И., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. - СПб.: Элби СПб, 2003. - С.96-108). Этот способ принят за прототип.A known method of treating enzymatic peritonitis in acute pancreatitis using the endovideo surgical technique, which is used in most surgical clinics and is recognized as the "gold standard" (Sukhopara Yu.I., Maistrenko N.A., Trishin V.M. Fundamentals of emergency laparoscopic surgery. - St. Petersburg .: Elby St. Petersburg, 2003 .-- S.96-108). This method is adopted as a prototype.

Однако, несмотря на малоинвазивность, способ имеет недостатки. Необходимость наложения пневмоперитонеума, использование наркоза могут вызвать осложнения, ухудшить состояние пациентов с явлениями эндотоксинового шока, полиорганной недостаточности. Поэтому у больных с острым деструктивным панкреатитом показания к санации и дренированию брюшной полости сопровождаются выраженным операционным риском, что диктует необходимость поиска и внедрения альтернативных методов хирургического лечения.However, despite minimally invasiveness, the method has disadvantages. The need to apply pneumoperitoneum, the use of anesthesia can cause complications, worsen the condition of patients with symptoms of endotoxin shock, multiple organ failure. Therefore, in patients with acute destructive pancreatitis, indications for rehabilitation and drainage of the abdominal cavity are accompanied by a pronounced operational risk, which necessitates the search and implementation of alternative methods of surgical treatment.

Технический результат изобретения состоит в уменьшении операционных осложнений и травматичности способа лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите, в сокращении времени оказания неотложной помощи.The technical result of the invention is to reduce operational complications and the invasiveness of the method of treatment of enzymatic peritonitis in acute pancreatitis, in reducing the time of emergency care.

Технический результат достигается тем, что в известном способе лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите, включающем санацию и дренирование брюшной полости, согласно изобретению чрескожно устанавливают тонкопросветный катетер в правобоковой канал с последующей инфузией физиологического раствора в брюшную полость в количестве, достаточном для безопасного введения троакара, затем устанавливают широкопросветный дренаж в малый таз и проводят перитониальный лаваж до купирования токсикационного синдрома.The technical result is achieved by the fact that in the known method for the treatment of enzymatic peritonitis in acute pancreatitis, including debridement and drainage of the abdominal cavity, according to the invention, a thin-lumen catheter is inserted percutaneously into the right-side channel with subsequent infusion of saline into the abdominal cavity in an amount sufficient to safely introduce the trocar, then establish a wide lumen drainage in the pelvis and peritoneal lavage is performed until the toxic syndrome is stopped.

Введение большого объема санирующей жидкости (2000-2500 мл) через тонкопросветный катетер в брюшную полость из доступных информационных источников авторами не обнаружено. Указанный объем жидкости необходим для безопасного введения троакара с целью проведения перитониального лаважа. Введение такого объема жидкости в брюшную полость гораздо менее травматично, чем наложение пневмоперитонеума.The introduction of a large volume of sanitizing fluid (2000-2500 ml) through a thin lumen catheter into the abdominal cavity from the available information sources was not found by the authors. The indicated volume of fluid is necessary for the safe introduction of the trocar in order to conduct peritonial lavage. The introduction of such a volume of fluid into the abdominal cavity is much less traumatic than the application of pneumoperitoneum.

Использование тонкопросветного катетера не требует специальной подготовки для проведения операции, что значительно сокращает время для оказания неотложной помощи.The use of a thin lumen catheter does not require special preparation for the operation, which significantly reduces the time for emergency care.

Операция осуществляется под местной анестезией, что сокращает количество операционных осложнений.The operation is performed under local anesthesia, which reduces the number of surgical complications.

Проведенные клинические исследования показали, что чрескожная санация и дренирование при лечении ферментативного перитонита обеспечивают достаточный объем оперативного вмешательства при минимальной инвазивности и могут являться возможной альтернативой стандартной лапароскопической операции, а в ряде случаев (высокая степень риска операции и наркоза) операцией выбора. Единственным, по мнению авторов, относительным противопоказанием к данному оперативному вмешательству является спаечный процесс в брюшной полости у ранее оперированных больных, не позволяющий адекватно санировать брюшную полость.Clinical studies have shown that percutaneous debridement and drainage in the treatment of enzymatic peritonitis provide a sufficient amount of surgical intervention with minimal invasiveness and may be a possible alternative to standard laparoscopic surgery, and in some cases (high risk of surgery and anesthesia) operation of choice. The only, according to the authors, a relative contraindication to this surgical intervention is an adhesion process in the abdominal cavity in previously operated patients, which does not allow adequate sanitation of the abdominal cavity.

Таким образом, в отличие от эндовидеохирургической операции данный способ является менее травматичным, выполнятся под местной анестезией, не требует операционной, наркозно-дыхательной аппаратуры и может быть реализован в условиях стационара, не оснащенного аппаратурой для эндовидеохирургической операции.Thus, in contrast to endovascular surgery, this method is less traumatic, performed under local anesthesia, does not require operating, anesthetic and respiratory equipment, and can be implemented in a hospital that is not equipped with equipment for endovascular surgery.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Под местной анестезией производят тонкопросветное дренирование брюшной полости под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). Дренирование осуществляют в правом подреберье или правой мезогастральной области по I.axillaries anterior. В качестве дренажей используют катетеры для катетеризации центральных вен, которые вводят в брюшную полость по методике Сельдингера. Использование данной методики дренирования под контролем (УЗИ) позволяет безопасно выполнять вмешательство, в том числе при небольшом количестве жидкости по правому боковому каналу (0,5-1 см при УЗИ). Полученный темный геморрагический экссудат, подтверждающий диагноз, отправляют на бактериологическое и биохимическое исследования. После эвакуации выпота из брюшной полости через поставленный катетер начинают струйное введение в свободную брюшную полость теплого физиологического раствора в объеме 2000-2500 мл, что является безопасной и контролируемой манипуляцией.Under local anesthesia, thin-lumen drainage of the abdominal cavity is performed under the supervision of an ultrasound scan. Drainage is carried out in the right hypochondrium or right mesogastric region according to I.axillaries anterior. Catheters are used as drains for catheterization of the central veins, which are introduced into the abdominal cavity according to the Seldinger technique. Using this controlled drainage technique (ultrasound) allows you to safely perform an intervention, including with a small amount of fluid along the right side channel (0.5-1 cm with ultrasound). The resulting dark hemorrhagic exudate, confirming the diagnosis, is sent for bacteriological and biochemical studies. After evacuation of the effusion from the abdominal cavity through the delivered catheter, a jet injection of warm physiological saline into the free abdominal cavity in a volume of 2000-2500 ml is started, which is a safe and controlled manipulation.

Появление достаточного количества жидкости в брюшной полости после инфузии физиологического раствора позволяет безопасно дренировать свободную брюшную полость широкопросветным дренажом (диаметр 5 мм). Дренирование осуществляется также под местной анестезией и под контролем УЗИ при помощи троакара. Троакар вводят в левую подвздошную область с направлением в малый таз с целью наиболее адекватного оттока содержимого из брюшной полости по поставленному дренажу. В течение 3-4 дней производят фракционное промывание брюшной полости физиологическим раствором по типу «перитонеального лаважа».The appearance of a sufficient amount of fluid in the abdominal cavity after infusion of physiological saline allows safe drainage of the free abdominal cavity by wide-lumen drainage (diameter 5 mm). Drainage is also carried out under local anesthesia and under the supervision of an ultrasound scan using a trocar. The trocar is introduced into the left iliac region with a direction into the small pelvis with the aim of the most adequate outflow of contents from the abdominal cavity according to the delivered drainage. Within 3-4 days, fractional washing of the abdominal cavity with physiological saline according to the type of “peritoneal lavage” is performed.

Показанием к прекращению перитонеального лаважа является купирование интоксикационного синдрома: нормализация макроскопического характера выпота из брюшной полости, исчезновение его ферментной активности при биохимическом исследовании, а также уменьшение явлений эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности. Дренажи из брюшной полости удаляют после полного исчезновения жидкости, подтвержденного УЗИ.An indication for the termination of peritoneal lavage is the relief of intoxication syndrome: normalization of the macroscopic nature of effusion from the abdominal cavity, the disappearance of its enzymatic activity during biochemical studies, as well as a decrease in the phenomena of endogenous intoxication, multiple organ failure. Drainage from the abdominal cavity is removed after the complete disappearance of fluid, confirmed by ultrasound.

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.The method is illustrated by the following clinical example.

Пример. Больной Г., 45 лет поступил в клинику общей хирургии в экстренном порядке в тяжелом состоянии. На основании клинических, инструментальных, лабораторных данных был поставлен диагноз острого панкреатита тяжелого течения. Пациент был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где начал получать интенсивное комплексное лечение в полном объеме, в том числе, блокаду секреторной функции поджелудочной железы, дезинтоксикационную терапию, коррекцию гиповолемии, нарушений микроциркуляции, кислотно-основного состояния, профилактику гнойных осложнений, нутритивно-метаболическую поддержку. Несмотря на проводимое лечение на фоне эндогенной интоксикации отмечалось прогрессирование полиорганной недостаточности, при УЗИ брюшной полости отмечалось нарастание свободной жидкости (до 1 см по боковым каналам), в связи с чем были поставлены показания к санации и дренированию брюшной полости. Учитывая тяжесть состояния больного, были выполнены под контролем УЗИ чрескожно санация и дренирование по предлагаемому способу. В правом подреберье по I.axillaries anterior чрескожно под контролем УЗИ был поставлен тонкопросветный катетер в брюшную полость - выделилась темно-коричневого цвета жидкость в объеме около 150,0 мл. Через поставленный дренаж в брюшную полость введено 2000,0 мл теплого физиологического раствора. После данной инфузии при УЗИ в брюшной полости визуализировались полосы жидкости по боковым каналам толщиной до 3-х см. Увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости позволило выполнить дополнительное дренирование: в левой подвздошной области через 5 мм троакар под контролем УЗИ установлен широкопросветный дренаж в малый таз. Через установленный дренаж произведена полная эвакуация введенного ранее раствора с примесью панкреатического экссудата (что подтверждено при УЗИ). В последующем был налажен фракционный перитонеальный лаваж физиологическим раствором в объеме 1500,0 мл, 5 раз день.Example. Patient G., 45 years old, was admitted to the General Surgery Clinic in an emergency in serious condition. On the basis of clinical, instrumental, and laboratory data, a diagnosis of severe acute pancreatitis was made. The patient was hospitalized in the intensive care unit and intensive care unit, where he began to receive intensive comprehensive treatment in full, including blockade of the secretory function of the pancreas, detoxification therapy, correction of hypovolemia, microcirculation disorders, acid-base condition, prevention of purulent complications, nutritional metabolic support. Despite the ongoing treatment, against the background of endogenous intoxication, progression of multiple organ failure was noted, with ultrasound of the abdominal cavity there was an increase in free fluid (up to 1 cm in the lateral canals), and therefore indications were given for rehabilitation and drainage of the abdominal cavity. Given the severity of the patient’s condition, transdermally sanitation and drainage were performed under the supervision of an ultrasound in accordance with the proposed method. In the right hypochondrium according to I.axillaries anterior, a thin lumen catheter was placed percutaneously under ultrasound control in the abdominal cavity - a dark brown liquid was released in a volume of about 150.0 ml. Through the delivered drainage, 2000.0 ml of warm saline was introduced into the abdominal cavity. After this infusion, ultrasound in the abdominal cavity visualized fluid bands along the lateral canals up to 3 cm thick. An increase in the amount of free fluid in the abdominal cavity allowed for additional drainage: in the left iliac region, a 5-mm wide pelvic drainage was installed under the ultrasound control in the left iliac region . Through the installed drainage, the previously injected solution with an admixture of pancreatic exudate was completely evacuated (which was confirmed by ultrasound). Subsequently, fractional peritoneal lavage was adjusted with physiological saline in a volume of 1500.0 ml, 5 times a day.

На фоне проводимого интенсивного лечения, перитонеального лаважа в течение 4 суток отмечалась положительная динамика в виде купирования симптомов интоксикации, явлений почечной, энтеральной недостаточности, относительной нормализации лабораторных показателей. На пятые сутки с момента дренирования брюшной полости дренажи были удалены, при УЗИ в динамике свободная жидкость не определялась. Для дальнейшего лечения больной был переведен в палату хирургического отделения.Against the background of intensive treatment, peritoneal lavage for 4 days, there was a positive trend in the form of relief of symptoms of intoxication, renal, enteric insufficiency, and the relative normalization of laboratory parameters. On the fifth day after the drainage of the abdominal cavity, the drains were removed; during ultrasound, the free fluid was not determined in dynamics. For further treatment, the patient was transferred to the ward of the surgical department.

Предлагаемый способ лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите является малоинвазивным хирургическим вмешательством. Позволяет уменьшить риск операционных осложнений и снизить травматичность. Способ может являться операцией выбора при деструкционном панкреатите.The proposed method for the treatment of enzymatic peritonitis in acute pancreatitis is minimally invasive surgery. Allows you to reduce the risk of surgical complications and reduce the morbidity. The method may be the operation of choice in the destruction of pancreatitis.

Claims

A method of treating enzymatic peritonitis in acute pancreatitis, including debridement and drainage of the abdominal cavity, characterized in that a thin lumen catheter is inserted percutaneously into the right-side channel with subsequent infusion of saline into the abdominal cavity in an amount sufficient to safely introduce the trocar, then a wide lumen drainage is inserted into the small and peritonial lavage is performed until the toxic syndrome is stopped.