RU2424015C2 - Method of treating patients with chronic cardiac failure of ischemic genesis - Google Patents
Method of treating patients with chronic cardiac failure of ischemic genesis Download PDFInfo
- Publication number
- RU2424015C2 RU2424015C2 RU2010116983/14A RU2010116983A RU2424015C2 RU 2424015 C2 RU2424015 C2 RU 2424015C2 RU 2010116983/14 A RU2010116983/14 A RU 2010116983/14A RU 2010116983 A RU2010116983 A RU 2010116983A RU 2424015 C2 RU2424015 C2 RU 2424015C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- segments
- week
- sessions
- day
- level
- Prior art date
Links
Abstract
Description
Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано при лечении больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза.The invention relates to medicine, namely to cardiology, and can be used in the treatment of patients with chronic heart failure of ischemic origin.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. По данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА распространенность ХСН достигает 8% [1]. Несмотря на значительный арсенал медикаментозных средств, годичная смертность при тяжелой ХСН достигает 50%, что значительно превышает смертность от большинства онкологических заболеваний. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается у больных систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Значительный рост смертности больных отмечается при снижении фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 40%, прогрессивно увеличиваясь при дальнейшем снижении сократимости ЛЖ [2].Chronic heart failure (CHF) is the outcome of most cardiovascular diseases. According to the Russian epidemiological study of EPOCH, the prevalence of heart failure reaches 8% [1]. Despite the significant arsenal of drugs, the annual mortality rate for severe heart failure reaches 50%, which significantly exceeds the mortality rate from most oncological diseases. The most unfavorable prognosis is observed in patients with systolic dysfunction of the left ventricle (LV). A significant increase in mortality of patients is observed with a decrease in the ejection fraction (EF) of the LV less than 40%, progressively increasing with a further decrease in LV contractility [2].
В 80-е годы S. Rahimtoola на основании анализа исходов операций по реваскуляризации миокарда был описан гибернированный миокард, характеризующейся обратимой локальной систолической дисфункцией в условиях хронического снижения коронарного кровотока, полностью или частично восстанавливающий сократимость после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде [3]. Исследования, подтверждающие восстановление сократимости гибернированного миокарда после его реваскуляризации, стимулировали разработку новых, более точных методов выявления жизнеспособного миокарда, основанных на определении сохранности ряда клеточных функций. Так, целостность клеточных мембран выявляют при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 201Т1 или 99mТс-технетрилом, метаболизм глюкозы определяют с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (18F-FDG), контрактильный резерв - при стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) с добутамином [4]. В существующих рекомендациях по лечению ХСН больным с систолической дисфункцией ЛЖ и гибернированным миокардом по данным неинвазивных методик показана хирургическая реваскуляризация миокарда [5]. К сожалению, значительной части таких больных проведение оперативного лечения невозможно в связи с высоким риском периоперационных осложнений, достигающим 35% [6]. В связи с этим весьма актуальным является поиск неинвазивных методик, способных улучшать перфузию миокарда.In the 80s, S. Rahimtoola, based on an analysis of the outcomes of myocardial revascularization operations, described a hibernated myocardium characterized by reversible local systolic dysfunction in conditions of chronic reduction in coronary blood flow, fully or partially restoring contractility after improving coronary circulation and / or reducing myocardial oxygen demand [3]. Studies confirming the restoration of contractility of the hibernated myocardium after its revascularization have stimulated the development of new, more accurate methods for identifying a viable myocardium based on determining the preservation of a number of cellular functions. So, the integrity of cell membranes is revealed by single-photon emission computed tomography (SPECT) with 201T1 or 99mTc-technetrile, glucose metabolism is determined using positron emission tomography (PET) with fluorodeoxyglucose (18F-FDG), contractile reserve - during stress echocardiography with dobutamine [4]. The existing recommendations for the treatment of heart failure in patients with LV systolic dysfunction and hibernated myocardium according to non-invasive techniques show surgical myocardial revascularization [5]. Unfortunately, a significant part of such patients is not possible to undergo surgical treatment due to the high risk of perioperative complications, reaching 35% [6]. In this regard, the search for non-invasive techniques that can improve myocardial perfusion is very relevant.
К новым технологиям, позволяющим неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится и ударно-волновая терапия сердца.New technologies that allow non-invasive effects on angiogenesis in the ischemic zone include shock wave therapy of the heart.
Метод ударно-волновой терапии в течение десятилетий применяется в урологии и ортопедии. Принцип ударно-волновой терапии основан на механическом воздействии в фокусной зоне посредством передачи энергии акустической волны. При этом необходимо учитывать, что при ударно-волновой терапии сердца используется энергия акустической волны в десять раз меньше, чем в урологической практике, что обеспечивает безопасность метода. Механическое воздействие на клетки эндотелия акустической волной вызывает «эффект сдвига», играющего важную роль в патогенезе атеросклероза [6]. Сила сдвига характеризуется направлением, параллельным току жидкости в сосуде, при этом величина силы сдвига прямо пропорциональна скорости и обратно пропорциональна кубу радиуса сосуда. Таким образом, даже незначительные изменения диаметра сосуда значительно влияют на силу сдвига. В условиях действия постоянной силы сдвига увеличивается количество матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), кодирующей NO-синтетазу [7]. Также обнаружено, что улучшение кровотока в капиллярах, ведущее к увеличению силы сдвига, влечет за собой выброс эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) [8]. В эксперименте выброс VEGF приводил к достоверному увеличению числа новых капилляров.The method of shock wave therapy for decades has been used in urology and orthopedics. The principle of shock wave therapy is based on mechanical action in the focal zone through the transfer of acoustic wave energy. It should be borne in mind that during shock wave therapy of the heart, the energy of the acoustic wave is used ten times less than in urological practice, which ensures the safety of the method. The mechanical action of endothelial cells with an acoustic wave causes a “shift effect”, which plays an important role in the pathogenesis of atherosclerosis [6]. The shear force is characterized by a direction parallel to the fluid flow in the vessel, and the shear force is directly proportional to the velocity and inversely proportional to the cube of the radius of the vessel. Thus, even slight changes in the diameter of the vessel significantly affect the shear force. Under conditions of constant shear, the amount of matrix ribonucleic acid (mRNA) encoding NO synthetase increases [7]. It was also found that an improvement in blood flow in the capillaries, leading to an increase in shear strength, entails the release of endothelial vascular growth factor (VEGF) [8]. In the experiment, the release of VEGF led to a significant increase in the number of new capillaries.
Способность ударной волны приводить к увеличению продукции ангиогенных факторов (VEGF, основной фактор роста фибробластов интерлейкин-8) клетками человека показана в исследованиях Reher Р. и соавт. [9, 10]. В работе Young S.R. и соавт. [11] было показано, что воздействие ударной волной плотностью энергии 0,1 Вт/см2 стимулирует формирование новых сосудов у крыс. Более того, Aicher А. и соавт. [12] установили, что выброс под влиянием ударно-волновой терапии ангиогенных факторов и хемоаттрактантов в зоне ишемии привлекает циркулирующие стволовые клетки, таким образом повышая эффективность терапии.The ability of a shock wave to increase the production of angiogenic factors (VEGF, the main growth factor for fibroblasts of interleukin-8) by human cells has been shown in studies of Reher R. et al. [9, 10]. In the work of Young SR et al. [11] it was shown that the impact of a shock wave with an energy density of 0.1 W / cm 2 stimulates the formation of new vessels in rats. Moreover, Aicher A. et al. [12] found that ejection under the influence of shock wave therapy of angiogenic factors and chemoattractants in the ischemic zone attracts circulating stem cells, thereby increasing the effectiveness of therapy.
В исследовании Mariotto S. и соавт. [13] было отмечено, что низкоинтенсивная ударно-волновая терапия приводит к увеличению продукции оксида азота (NO) за счет активации эндотелиальной NO-синтазы (eNOS). Молекулярные исследования позволили установить, что активация eNOS, с последующим увеличением синтеза NO и противовоспалительным действием в виде деактивации транскрипционного ядерного фактора каппа В (NF-kappaB), связана с тирозинзависимым дефосфорилированием eNOS. Подобный механизм действия ударно-волновой терапии был подтвержден в еще одном экспериментальном исследовании [14].In a study by Mariotto S. et al. [13] it was noted that low-intensity shock wave therapy leads to an increase in the production of nitric oxide (NO) due to the activation of endothelial NO synthase (eNOS). Molecular studies have shown that activation of eNOS, followed by an increase in NO synthesis and an anti-inflammatory effect in the form of deactivation of transcription nuclear factor kappa B (NF-kappaB), is associated with tyrosine-dependent dephosphorylation of eNOS. A similar mechanism of action of shock wave therapy was confirmed in yet another experimental study [14].
Представляется интересной возможность под влиянием ударно-волновой терапии неферментативного синтеза NO из пероксида водорода и L-аргинина [15]. Однако клиническое значение этого механизма образования NO пока не изучено.It seems interesting that under the influence of shock wave therapy non-enzymatic synthesis of NO from hydrogen peroxide and L-arginine [15]. However, the clinical significance of this mechanism of NO formation has not yet been studied.
Wang C.J. и соавт. [16, 17, 18] в серии исследований показали не только выброс биологически активных веществ под влиянием эффекта сдвига, но и доказали возможность неоангиогенеза с последующим улучшением кровоснабжения - как результат ударно-волновой терапии. При этом рост новых сосудов был отмечен уже через 4 недели терапии и сохранялся в течение 12 недель.Wang C.J. et al. [16, 17, 18] in a series of studies showed not only the release of biologically active substances under the influence of the shear effect, but also proved the possibility of neoangiogenesis with subsequent improvement in blood supply - as a result of shock wave therapy. At the same time, the growth of new vessels was noted after 4 weeks of therapy and persisted for 12 weeks.
Японскими учеными была продемонстрирована эффективность ударно-волновой терапии in vivo на экспериментальной модели гибернации у свиней [19]. Для создания гибернации в течение 4 недель постепенно сужали просвет левой огибающей артерии, тем самым создавая условия хронической ишемии без развития острого инфаркта миокарда (ОИМ). Через 4 недели после ударно-волновой терапии в основной группе отмечалось улучшение регионарного кровотока (с 1,0±0,2 до 1,4±0,3 мл/(мин*г)) и восстановление сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса выросла с 51±2% до 62±2%, р<0,01), тогда как в контрольной группе достоверная динамика аналогичных показателей отсутствовала. При этом авторы отметили, что ударно-волновая терапия не сопровождалась аритмогенным действием или подъемом уровня тропонина. Этими же учеными, также в эксперименте, была продемонстрирована эффективность ударно-волновой терапии в профилактике ремоделирования ЛЖ после ОИМ [20]. Ударно-волновая терапия проводилась на третий день после ОИМ и сопровождалась, по сравнению с контрольной группой, более высокими показателями фракции выброса ЛЖ (42±1 по сравнению с 32±1%, p<0,001). Более того, в группе ударно-волновой терапии отмечался статистически значимо больший регионарный кровоток (1,7±0,2 и 1,0±0,1 мл/(мин*г), p<0.01) и количество капилляров в краевой зоне (1348±15 и 938±34, p<0,0001).Japanese scientists have demonstrated the effectiveness of shock wave therapy in vivo in an experimental model of hibernation in pigs [19]. To create hibernation, the lumen of the left envelope of the artery was gradually narrowed for 4 weeks, thereby creating conditions of chronic ischemia without the development of acute myocardial infarction (AMI). 4 weeks after shock wave therapy, the main group showed an improvement in regional blood flow (from 1.0 ± 0.2 to 1.4 ± 0.3 ml / (min * g)) and restoration of left ventricular myocardial contractility (LV) ( the ejection fraction increased from 51 ± 2% to 62 ± 2%, p <0.01), while in the control group there was no reliable dynamics of similar indicators. At the same time, the authors noted that shock wave therapy was not accompanied by an arrhythmogenic effect or an increase in the level of troponin. The same scientists, also in the experiment, demonstrated the effectiveness of shock wave therapy in the prevention of LV remodeling after AMI [20]. Shock wave therapy was carried out on the third day after AMI and was accompanied, in comparison with the control group, with higher LV ejection fraction (42 ± 1 compared with 32 ± 1%, p <0.001). Moreover, in the shock wave therapy group, a statistically significantly greater regional blood flow (1.7 ± 0.2 and 1.0 ± 0.1 ml / (min * g), p <0.01) and the number of capillaries in the marginal zone ( 1348 ± 15 and 938 ± 34, p <0.0001).
Еще в 1999 г. в Circulation были опубликованы первые результаты применения ударно-волновой терапии в лечении пациентов с рефрактерной стенокардией [21]. Согласно представленным данным, ударно-волновая терапия не сопровождалась изменениями гемодинамических показателей, аритмогенным эффектом по данным Холтеровского мониторирования и повышением уровня кардиоспецифичных ферментов. У 9 пациентов через 6 месяцев после низкоинтенсивной ударно-волновой терапии энергией плотностью от 0,02 до 0,04 мДж/мм2 отмечено достоверное снижение среднего функционального класса (ФК) стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,9±0,8, p<0,01) с практически двукратным ростом физической работоспособности по результатам нагрузочного теста (с 58±18 до 111±18 Вт, p<0,01) и улучшением качества жизни по данным Сиэттлского опросника (SAQ). Улучшение клинических и функциональных показателей объяснялось достоверным улучшением перфузии миокарда и уменьшением количества ишемизированных сегментов (с 6,3±0,4 до 3,9±0,1, p<0,05). Через 5 лет этой же группой авторов на конгрессе европейского общества кардиологов были представлены результаты пятилетнего наблюдения больных со стенокардией, возникшей после хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне оптимальной антиангинальной терапии [22]. Воздействие ударной волной осуществлялось на 3 зоны с обратимой ишемией миокарда по 200 импульсов плотностью энергии 0,05 и 0,1 мДж/мм2. Так же, как и в первом исследовании, ударно-волновая терапия была абсолютно безопасной и не сопровождалась какими-либо побочными эффектами. На фоне лечения отмечено стойкое уменьшение среднего ФК стенокардии, сохранявшееся в течение 5 лет после проведения ударно-волновой терапии. Особенно показательно снижение количества принимаемых таблеток нитроглицерина с 13,5 до 2,7 в неделю (p<0,001). Улучшение клинического состояния больных также сопровождалось благоприятным сдвигом функциональных показателей ЛЖ. Так, ударно-волновая терапия привела к достоверному улучшению сократимости миокарда ЛЖ как в покое, так и на высоте фармакологической нагрузки при стресс-эхокардиографии с добутамином. На всемирном конгрессе по кардиологии в 2006 г. группой швейцарских ученых были опубликованы предварительные результаты первого плацебо-контролируемого исследования ударно-волновой терапии у больных стабильной стенокардией [23]. В исследование включались пациенты с признаками обратимой ишемии по данным ОФЭКТ. 8 пациентам под эхокардиографическим контролем в течение 3-х месяцев было проведено 9 сеансов ударно-волновой терапии по ранее описанному протоколу. Воздействие осуществлялось по 50 импульсов на зону плотностью энергии 0,09 мДж/мм2. Группу плацебо составили 7 пациентов. На фоне клинического улучшения повышение толерантности к физической нагрузке было более выражено в группе активной терапии (с 98±27 до 115±15 Вт, р=0,068), чем плацебо (с 88±21 до 92±30 Вт, р=0,893), что сопровождалось улучшением качества жизни больных по физической составляющей опросника SF-36.Back in 1999, the first results of the use of shock wave therapy in the treatment of patients with refractory angina were published in Circulation [21]. According to the data presented, shock wave therapy was not accompanied by changes in hemodynamic parameters, arrhythmogenic effect according to Holter monitoring and an increase in cardiac-specific enzymes. In 9 patients, 6 months after low-intensity shock wave therapy with an energy density of 0.02 to 0.04 mJ / mm 2 , a significant decrease in the average functional class (FC) of angina pectoris was observed (from 3.3 ± 0.5 to 1.9 ± 0.8, p <0.01) with an almost twofold increase in physical performance according to the results of the load test (from 58 ± 18 to 111 ± 18 W, p <0.01) and an improvement in the quality of life according to the Seattle Questionnaire (SAQ). The improvement in clinical and functional parameters was explained by a significant improvement in myocardial perfusion and a decrease in the number of ischemic segments (from 6.3 ± 0.4 to 3.9 ± 0.1, p <0.05). After 5 years, the same group of authors at the congress of the European Society of Cardiology presented the results of a five-year follow-up of patients with angina pectoris that occurred after surgical treatment of coronary heart disease (CHD) with optimal antianginal therapy [22]. The impact of the shock wave was carried out in 3 zones with reversible myocardial ischemia of 200 pulses with an energy density of 0.05 and 0.1 mJ / mm 2 . As in the first study, shock wave therapy was absolutely safe and was not accompanied by any side effects. During treatment, there was a persistent decrease in the mean angina pectoris, which persisted for 5 years after the shock-wave therapy. Especially significant is the decrease in the number of nitroglycerin tablets taken from 13.5 to 2.7 per week (p <0.001). Improving the clinical condition of patients was also accompanied by a favorable shift in LV functional parameters. So, shock-wave therapy led to a significant improvement in LV myocardial contractility both at rest and at the height of the pharmacological load during stress echocardiography with dobutamine. At the 2006 World Congress of Cardiology, a group of Swiss scientists published preliminary results of the first placebo-controlled study of shock wave therapy in patients with stable angina pectoris [23]. The study included patients with signs of reversible ischemia according to SPECT. 8 patients under echocardiographic control within 3 months underwent 9 sessions of shock wave therapy according to the previously described protocol. The impact was carried out by 50 pulses per zone with an energy density of 0.09 mJ / mm 2 . The placebo group consisted of 7 patients. Against the backdrop of clinical improvement, increased exercise tolerance was more pronounced in the active therapy group (from 98 ± 27 to 115 ± 15 W, p = 0.068) than placebo (from 88 ± 21 to 92 ± 30 W, p = 0.893), which was accompanied by an improvement in the quality of life of patients in the physical component of the SF-36 questionnaire.
В 2006 году также были опубликованы результаты пилотного исследования ударно-волновой терапии в Японии [24]. Воздействие проводилось 3 раза в неделю плотностью энергии 0,09 мДж/мм2 по 200 импульсов на зону. При необходимости сеансы повторялись до трех раз через 1, 3 или 6 месяцев. После окончания ударно-волновой терапии в течение последующих 12 месяцев у больных отмечалось снижение ФК стенокардии (с 2,7±0,2 до 1,8±0,2, р<0,01) и количества принимаемых в неделю таблеток нитроглицерина (с 5,4±2,5 до 0,3±0,3, p<0,05). Положительная динамика клинического течения заболевания по данным нагрузочной ОФЭКТ с таллием была связана с улучшением регионарного кровотока. Так, на фоне нагрузки дипиридамолом отмечалось уменьшение индекса глубины на 25,2±7,2% (p<0,05) и индекса распространенности на 23,3±9,0% (р=0,10). При этом улучшение перфузии происходило только в зонах, где проводилось воздействие ударной волной. В настоящее время этими же исследователями проводится более крупное плацебо-контролируемое исследование, результаты которого, несомненно, будут представлять большой интерес.In 2006, the results of a pilot study of shock wave therapy in Japan were also published [24]. The exposure was carried out 3 times a week with an energy density of 0.09 mJ / mm 2 at 200 pulses per zone. If necessary, the sessions were repeated up to three times after 1, 3 or 6 months. After the end of the shock-wave therapy over the next 12 months, patients showed a decrease in angina pectoris PK (from 2.7 ± 0.2 to 1.8 ± 0.2, p <0.01) and the number of nitroglycerin tablets taken per week (s 5.4 ± 2.5 to 0.3 ± 0.3, p <0.05). The positive dynamics of the clinical course of the disease according to the load SPECT with thallium was associated with an improvement in regional blood flow. So, against the background of loading with dipyridamole, a decrease in the depth index by 25.2 ± 7.2% (p <0.05) and the prevalence index by 23.3 ± 9.0% (p = 0.10) was noted. Moreover, perfusion improvement occurred only in areas where shock wave exposure was performed. Currently, these same researchers are conducting a larger, placebo-controlled study, the results of which will undoubtedly be of great interest.
В международном кардиологическом журнале опубликованы начальные результаты клинического использования ударно-волновой терапии в клинической практике университета г.Любек (Германия) [25]. У 10 пациентов со стенокардией напряжения III-IV ФК и признаками обратимой ишемии миокарда по данным нагрузочной ОФЭКТ было проведено 9 сеансов ударно-волновой терапии в течение трех месяцев. На фоне лечения наблюдалось существенное уменьшение среднего ФК стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,0±1,3, р<0,01), а также индекса глубины нарушений перфузии на нагрузке (с 8,3±2,2 до 3,0±3,1, р=0,02). Аналогичные результаты были представлены в июле 2007 года в г.Ванкувере (Канада) на всемирном конгрессе по сердечно-сосудистым заболеваниям [26]. В данном исследовании ударно-волновая терапия проводилась 25 пациентам с рефрактерной стабильной стенокардией и признаками обратимой ишемии по данным ОФЭКТ. Через 3 месяца после окончания терапии отмечено достоверное снижение среднего ФК стенокардии (с 3,22±0,43 до 2,17±0,62, p<0,05) и рост толерантности к физической нагрузке (с 52,7±24,08 Вт до 86,5±12,97 Вт, p<0,05). Наблюдалось значимое улучшение перфузии как в покое, так и на высоте нагрузки по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда. В университетской клинике г.Эссен (Германия) было проведено сравнительное исследование эффективности ударно-волновой терапии и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) [27]. Через 12 месяцев после окончания лечения в обеих группах отмечалось одинаковое уменьшение (p<0,01) среднего ФК стенокардии (с 3,42±0,51 до 2,41±0,52 в группе ударно-волновой терапии и с 3,38±0,41 до 2,71±0,45 в группе ТМЛР) и рост (p<0,05) работоспособности больных (соответственно с 69,6±17,5 до 100,0±22,8 Вт и с 72,4±20,3 до 96,5±21,8 Вт). Следовательно, ударно-волновая терапия сердца не уступала по эффективности ТМЛР. Однако в ходе исследования ТМЛР сопровождалась возникновением аритмий и ростом уровня креатинфосфокиназы. Более того, у части пациентов проведение ТМЛР было невозможным из-за недостаточной толщины целевой стенки миокарда (<6 мм).The international cardiology journal published the initial results of the clinical use of shock wave therapy in the clinical practice of the University of Lubeck (Germany) [25]. In 10 patients with angina pectoris of III-IV FC and signs of reversible myocardial ischemia according to exercise SPECT, 9 sessions of shock wave therapy were carried out for three months. During treatment, there was a significant decrease in the mean angina FC (from 3.3 ± 0.5 to 1.0 ± 1.3, p <0.01), as well as the index of the depth of perfusion disturbances on the load (from 8.3 ± 2, 2 to 3.0 ± 3.1, p = 0.02). Similar results were presented in July 2007 in Vancouver (Canada) at the World Congress on Cardiovascular Diseases [26]. In this study, shockwave therapy was performed on 25 patients with stable refractory angina pectoris and signs of reversible ischemia according to SPECT. 3 months after the end of therapy, a significant decrease in the mean angina FC was observed (from 3.22 ± 0.43 to 2.17 ± 0.62, p <0.05) and an increase in exercise tolerance (from 52.7 ± 24, 08 W to 86.5 ± 12.97 W, p <0.05). A significant improvement in perfusion was observed both at rest and at the height of the load according to myocardial perfusion scintigraphy. A comparative study of the effectiveness of shock wave therapy and transmyocardial laser revascularization (TMLR) was conducted at the University Hospital Essen (Germany) [27]. 12 months after the end of treatment, the same decrease (p <0.01) in the mean angina pectoris FC (from 3.42 ± 0.51 to 2.41 ± 0.52 in the shock-wave therapy group and from 3.38) was observed in both groups ± 0.41 to 2.71 ± 0.45 in the TMLR group) and the growth (p <0.05) of patient performance (from 69.6 ± 17.5 to 100.0 ± 22.8 W, respectively, and from 72, 4 ± 20.3 to 96.5 ± 21.8 W). Consequently, shockwave therapy of the heart was not inferior in the effectiveness of TMLR. However, during the study, TMLR was accompanied by the occurrence of arrhythmias and an increase in the level of creatine phosphokinase. Moreover, in some patients, TMLR was impossible due to insufficient thickness of the target myocardial wall (<6 mm).
Таким образом, результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют говорить об ударно-волновой терапии, как о высокобезопасном и эффективном методе лечения стабильной стенокардии.Thus, the results of experimental and clinical studies allow us to talk about shock wave therapy, as a highly safe and effective method of treating stable angina pectoris.
Однако клинических исследований по применению ударно-волновой терапии в лечении хронической сердечной недостаточности ранее не проводилось.However, clinical studies on the use of shock wave therapy in the treatment of chronic heart failure have not previously been conducted.
В качестве ближайшего аналога предлагаемого способа можно рассматривать способ наружной усиленной контрпульсации (ЕЕСР) [28].As the closest analogue of the proposed method, we can consider the method of external enhanced counterpulsation (EECP) [28].
Усиленная наружная контрпульсация - метод, позволяющий добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. Для этого на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы с высокой скоростью по нарастающей от икры к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением синхронно с сердечным ритмом. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведет к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. При значительном стенозе одной или более коронарных артерий отмечается разница перфузионного давления в участках миокарда, кровоснабжаемых разными артериями. Увеличение давления перфузии в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфзируемого участка миокарда. Так, предполагается, что улучшение перфузии связано в первую очередь не с изменением потребности миокарда в кислороде, а с развитием коллатералей или ангиогенезом. Результаты ряда работ свидетельствуют о том, что в ответ на усиленную наружную контрпульсацию увеличивается выработка оксида азота, повышаются уровни сосудистых эндотелиальных факторов роста, снижаются уровни эндотелина-1 и натрийуретических пептидов, что означает значимое улучшении эндотелиальной функции и снижение нейрогуморальной активации. Согласно имеющимся рекомендациям противопоказаниями к проведению усиленной наружной контрпульсации являются: тяжелая патология клапанного аппарата; аортальная недостаточность, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (>180/110 мм рт.ст.), нарушения ритма (мерцательная аритмия, частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия), ЧСС >135 или <35 ударов в минуту, наличие имплантируемого электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора, патология периферических сосудов, катетеризация сердца менее чем 2 недели назад, в связи с вероятностью кровотечения из места пункции бедренной артерии, тромбофлебит (флеботромбоз), варикозная болезнь, трофические язвы, геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 секунд, MHO более 2.0, высокая легочная гипертензия, аневризма грудного и/или брюшного отдела аорты, беременность.Enhanced external counterpulsation is a method that allows you to increase the perfusion pressure in the coronary arteries during diastole and reduce cardiac output resistance during systole. To do this, cuffs are applied to the patient’s legs, during which air is pumped with subatmospheric pressure simultaneously with the heart rate during diastole at high speed, increasing from the calf to the lower thigh, and then to its upper part and buttocks. This leads to retrograde arterial blood flow and an increase in diastolic pressure in the aorta, which in turn leads to an increase in coronary perfusion pressure and an increase in blood supply to the myocardium. There is also an increase in venous return to the right heart. Instantly pumping air out of the cuffs at the beginning of the contraction of the ventricles lowers vascular resistance and, therefore, reduces the functioning of the heart. With significant stenosis of one or more coronary arteries, there is a difference in perfusion pressure in the areas of the myocardium supplied by different arteries. An increase in perfusion pressure in the diastole leads to the opening and formation of collaterals and increased blood supply to the hypoperfized myocardial site. So, it is assumed that the improvement in perfusion is primarily associated not with a change in myocardial oxygen demand, but with the development of collaterals or angiogenesis. The results of a number of studies indicate that, in response to increased external counterpulsation, nitric oxide production increases, levels of vascular endothelial growth factors increase, levels of endothelin-1 and natriuretic peptides decrease, which means a significant improvement in endothelial function and a decrease in neurohumoral activation. According to the available recommendations, contraindications for conducting enhanced external counterpulsation are: severe valvular pathology; aortic insufficiency, severe uncontrolled arterial hypertension (> 180/110 mm Hg), rhythm disturbances (atrial fibrillation, frequent ventricular extrasystole, ventricular tachycardia), heart rate> 135 or <35 beats per minute, presence of an implantable pacemaker, cardioverter defibrillator , peripheral vascular pathology, cardiac catheterization less than 2 weeks ago, due to the likelihood of bleeding from the site of the femoral artery puncture, thrombophlebitis (phlebothrombosis), varicose veins, trophic ulcers, hemorrhagic diathesis, therapy with indirect anticoagulants with a prothrombin time of more than 15 seconds, MHO more than 2.0, high pulmonary hypertension, aneurysm of the thoracic and / or abdominal aorta, pregnancy.
Следует подчеркнуть, что метод наружной усиленной контрпульсации неспецифически воздействует на весь организм, что обуславливает большой спектр противопоказаний и неоптимальный терапевтический эффект. Известный способ позволяет стимулировать ангиогенез непосредственно в зоне интереса (ишемии или гибернации).It should be emphasized that the method of external enhanced counterpulsation nonspecifically affects the entire body, which leads to a wide range of contraindications and a non-optimal therapeutic effect. The known method allows to stimulate angiogenesis directly in the zone of interest (ischemia or hibernation).
Техническим результатом, достигаемым при осуществлении предлагаемого способа, является повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности ишемического генеза за счет нижеследующего:The technical result achieved by the implementation of the proposed method is to increase the effectiveness of the treatment of chronic heart failure of ischemic origin due to the following:
- точного выявления зон ишемии и гибернации по результатам стресс-эхокардиографии с добутамином и ОФЭКТ для последующего воздействия,- accurate identification of areas of ischemia and hibernation according to the results of stress echocardiography with dobutamine and SPECT for subsequent exposure,
- локального воздействия на зоны ишемии и гибернации с помощью аппликатора ударных волн,- local effects on areas of ischemia and hibernation using the shock wave applicator,
- стимуляции ангиогенеза за счет механического воздействия на клетки эндотелия акустической волной,- stimulation of angiogenesis due to mechanical effects on endothelial cells with an acoustic wave,
- улучшения перфузии и функции миокарда левого желудочка.- improving perfusion and left ventricular myocardial function.
Предложенный способ осуществляется следующим образом.The proposed method is as follows.
Для воздействия ударно-волновой терапией проводится отбор зон в сегментах с жизнеспособным миокардом по данным стресс-эхокардиографии с добутамином. Жизнеспособность сегмента определяют по приросту сократимости на малых дозах добутамина (10 мкг/кг*мин) в сегментах с нарушенной сократимостью в покое. Ударно-волновая терапия проводится в 9 сеансов по 3 сеанса на первой неделе воздействия через день, 3 сеанса на пятой неделе через день и 3 сеанса на девятой неделе через день.For the impact of shock wave therapy, a selection of zones in segments with a viable myocardium is performed according to stress echocardiography with dobutamine. The viability of the segment is determined by the increase in contractility at low doses of dobutamine (10 μg / kg * min) in segments with impaired contractility at rest. Shock wave therapy is carried out in 9 sessions of 3 sessions in the first week of exposure every other day, 3 sessions in the fifth week every other day and 3 sessions in the ninth week every other day.
На первой неделе воздействие осуществляется на уровне базальных сегментов, на пятой неделе на уровне средних сегментов и на 9 неделе на уровне верхушечных сегментов в жизнеспособных сегментах. Выведение зоны проводится с помощью стандартного эхокардиографического прибора. В зависимости от стенки используются апикальная четырехкамерная, трехкамерная или двухкамерные позиции. Путем отклонения датчика стенка с жизнеспособными сегментами выводится по середине ультразвукового луча. После этого на каждую зону миокарда длиной в 1 см в жизнеспособных сегментах проводится воздействие 100 импульсами плотностью энергии 0,09 мДж/мм2 в режиме синхронизации с ЭКГ с использованием прибора ударно-волновой терапии.In the first week, exposure is at the level of the basal segments, in the fifth week at the level of the middle segments and at 9 weeks at the level of the apical segments in viable segments. Excretion of the zone is carried out using a standard echocardiographic device. Apical four-chamber, three-chamber or two-chamber positions are used depending on the wall. By deflecting the sensor, a wall with viable segments is displayed in the middle of the ultrasound beam. After that, each pulse of the myocardium 1 cm long in viable segments is exposed to 100 pulses with an energy density of 0.09 mJ / mm 2 in synchronization mode with an ECG using a shock wave therapy device.
Для подтверждения эффективности предложенного способа было проведено исследование, включавшее 24 пациента (20 мужчин, 4 женщины; средний возраст 63.3+/-6.1 года) с ХСН ишемического генеза (>6 месяцев после ОИМ) и ФВ ЛЖ<40%. Повторный ИМ в анамнезе был у 12 (50,0%) больных. Двум больным в прошлом было проведено оперативное лечение ИБС. Длительность ХСН в среднем составила 6,0 лет (3,0; 12,0). Все больные получали адекватную стабильную медикаментозную терапию ХСН: ингибиторы АПФ 24 (100%), бета-блокаторы 23 (95,8%), аспирин 22 (91,6%), статины 13 (54,2%), нитраты 15 (63%), диуретики 14 (58,4%).To confirm the effectiveness of the proposed method, a study was conducted that included 24 patients (20 men, 4 women; average age 63.3 +/- 6.1 years) with chronic ischemic heart failure (> 6 months after AMI) and LVEF <40%. A history of recurrent MI was in 12 (50.0%) patients. In the past, two patients underwent surgical treatment of coronary heart disease. The duration of heart failure was on average 6.0 years (3.0; 12.0). All patients received adequate stable drug therapy for heart failure: ACE inhibitors 24 (100%), beta-blockers 23 (95.8%), aspirin 22 (91.6%), statins 13 (54.2%), nitrates 15 (63 %), diuretics 14 (58.4%).
Всем пациентам при включении в исследование через 3 и 6 месяцев после УВТ проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Качество жизни (КЖ) больных оценивали с помощью Миннесотского опросника для больных сердечной недостаточностью (MLHF).All patients, when included in the study 3 and 6 months after UVT, underwent a comprehensive clinical and instrumental examination. The quality of life (QOL) of patients was assessed using the Minnesota Heart Failure Patient Questionnaire (MLHF).
Толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. Для определения жизнеспособного миокарда до и через 3 месяца после УВТ применяли стресс-ЭхоКГ с добутамином в малых и средних дозах (за 24 часа до исследования отменяли β-блокаторы). Критериям жизнеспособности миокарда соответствовало улучшение региональной сократимости на 1 балл и более в двух соседних сегментах ЛЖ при введении малых доз (10 мкг/кг/мин) добутамина.Exercise tolerance was evaluated using a 6-minute walk test. To determine a viable myocardium, stress and echocardiography with dobutamine in small and medium doses was used before and 3 months after UVT (β-blockers were canceled 24 hours before the study). Myocardial viability criteria corresponded to an improvement in regional contractility by 1 point or more in two adjacent LV segments with the introduction of small doses (10 μg / kg / min) of dobutamine.
До и через 6 месяцев после УВТ для определения перфузии миокарда проводили синхронизированную ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99mТс-технетрилом проводилась на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «Entegra» фирмы General Electric (США). Запись изображения осуществлялась в 32 проекциях в матрицу 64*64*8 с экспозицией 30 сек на одну проекцию. Проводилась синхронизация по R-зубцу ЭКГ, с сегментацией R-R интервала на 8 кадров. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовался метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда («бычий глаз») с использованием программы из стандартного пакета «Autoquant». При этом срезы, полученные по короткой оси левого желудочка, располагались концентрически от его верхушки к основанию. Миокард ЛЖ разбивался на 20 сегментов, с автоматической нормализацией перфузии по отношению к сегменту с максимальной аккумуляцией РФП.Before and 6 months after UHT, synchronized SPECT with 99mTc-technetril was performed to determine myocardial perfusion. Single-photon emission computed tomography with 99m Tc-technetril was performed on a two-detector rotational tomographic gamma-ray camera "Entegra" from General Electric (USA). The image was recorded in 32 projections into a 64 * 64 * 8 matrix with an exposure of 30 seconds per projection. The ECG R-wave was synchronized with RR interval segmentation of 8 frames. For quantitative analysis of tomoscintigrams, the method of polar mapping of the reconstructed tomographic image of the myocardium (bull’s eye) was used using the program from the standard Autoquant package. The sections obtained along the short axis of the left ventricle were located concentrically from its apex to the base. LV myocardium was divided into 20 segments, with automatic perfusion normalization in relation to the segment with maximum accumulation of radiopharmaceuticals.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «STATISTICA 7.0» (StatSoft, США). При проведении параметрического анализа использовали парный t критерий Стьюдента, а в случае отклонения распределения от нормального применяли критерий Вилкоксона. Для определения вида распределения применяли критерий Шапиро-Уилкса. Для описания параметров, не подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали медиану и межквартильный интервал (интервал между 25-м и 75-м процентилями). При нормальном распределении приводились средние значения и стандартное отклонение. Различия между этапами лечения считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.Statistical data processing was performed using the STATISTICA 7.0 software package (StatSoft, USA). When conducting a parametric analysis, paired Student's t test was used, and in the case of deviation of the distribution from normal, the Wilcoxon test was used. To determine the type of distribution, the Shapiro-Wilks test was used. To describe parameters that do not obey the normal distribution law, we used the median and the interquartile range (the interval between the 25th and 75th percentiles). Under normal distribution, mean values and standard deviation were given. Differences between treatment steps were considered statistically significant at a significance level of p <0.05.
УВТ выполнялась по стандартному протоколу из 9 сеансов (по 3 сеанса через день на 1, 5 и 9 неделях) по 100 импульсов на зону миокарда длиной в 1 см в гибернированных или ишемизированных сегментах, выявленных при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином. В конце каждой недели лечения определялся уровень тропонина I.UVT was performed according to the standard protocol of 9 sessions (3 sessions every other day at 1, 5 and 9 weeks) of 100 pulses per myocardial zone 1 cm long in hibernated or ischemic segments detected during stress echocardiography with dobutamine. At the end of each week of treatment, the level of troponin I was determined.
Результатыresults
Общая смертность за период наблюдения составила 16,6% (4 больных). Один больной выбыл из исследования после первых трех сеансов УВТ в связи с невозможностью приезжать на сеансы лечения. Таким образом, через 6 месяцев после окончания УВТ повторное клинико-функциональное обследование было проведено 19 пациентам.The total mortality over the observation period was 16.6% (4 patients). One patient dropped out of the study after the first three sessions of UVT due to the inability to come to treatment sessions. Thus, 6 months after the end of UVT, a repeated clinical and functional examination was conducted in 19 patients.
На фоне УВТ было отмечено значимое снижение среднего ФК ХСН с 2,2+/-0,8 до 1,7+/-0,7 к третьему месяцу после окончания лечения (p<0,01), без ухудшения к шестому месяцу после окончания УВТ (1,7+/-0,7). На фоне клинического улучшения был отмечен стойкий рост толерантности к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой с 414+/-141 до 509+/-141 и 538+/-116 метров к третьему и шестому месяцу после УВТ, соответственно (p<0,01).Against the background of UVT, there was a significant decrease in the mean FC of CHF from 2.2 +/- 0.8 to 1.7 +/- 0.7 by the third month after treatment (p <0.01), without deterioration by the sixth month after the end of UVT (1.7 +/- 0.7). Against the background of clinical improvement, there was a steady increase in exercise tolerance according to the test with 6-minute walk from 414 +/- 141 to 509 +/- 141 and 538 +/- 116 meters by the third and sixth month after UVT, respectively (p <0.01).
Применение УВТ привело к достоверному снижению ФК стенокардии с 2,6+/-0,7 до 2,1+/-0,8 к третьему месяцу после окончания лечения и до 1,9+/-0,7 к шестому месяцу после окончания УВТ (p<0,01). Также снизилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина в неделю с 2.0 (1,0; 5,0) до 1.0 (0.0; 3.0) к третьему месяцу после УВТ (p<0,01). Антиангинальный эффект сохранялся к шестому месяцу 1.0 (0.0; 2.0).The use of UVT led to a significant decrease in angina pectoris from 2.6 +/- 0.7 to 2.1 +/- 0.8 by the third month after the end of treatment and to 1.9 +/- 0.7 by the sixth month after the end UVT (p <0.01). The number of nitroglycerin tablets taken per week also decreased from 2.0 (1.0; 5.0) to 1.0 (0.0; 3.0) by the third month after UHT (p <0.01). The antianginal effect persisted by the sixth month of 1.0 (0.0; 2.0).
В ходе лечения наблюдалось достоверное улучшение качества жизни по данным MLHF с 35.4+/-15.7 до 27.8+/-15.1 и 28.2+/-17.0 баллов к третьему и шестому месяцу после УВТ, соответственно (р=0,04). Улучшение качества жизни обеспечивалось в основном физической составляющей опросника: с 16,9+/-8,1 до 12.2+/-6.8 и 12.9+/-7.3 баллов (p<0,01), соответственно, в то время как эмоциональная составляющая изменялась недостоверно.During treatment, there was a significant improvement in the quality of life according to MLHF from 35.4 +/- 15.7 to 27.8 +/- 15.1 and 28.2 +/- 17.0 points by the third and sixth month after UHT, respectively (p = 0.04). Improving the quality of life was mainly provided by the physical component of the questionnaire: from 16.9 +/- 8.1 to 12.2 +/- 6.8 and 12.9 +/- 7.3 points (p <0.01), respectively, while the emotional component changed unreliable.
Функциональное улучшение на фоне УВТ ассоциировалось с достоверным ростом ФВ ЛЖ в покое с 31.4+/-7.5 до 38.2+/-9.4 уже к первому месяцу после окончания УВТ (p<0,01). Улучшение сократимости было стойким и сохранялось к третьему и шестому месяцу наблюдения (37.3+/-9.5 и 39.4+/-11.4, соответственно). При изучении объемных показателей была отмечена следующая закономерность. К третьему месяцу после УВТ наблюдался незначительный, но достоверный рост КДО, нивелировавшийся к шестому месяцу после лечения. КСО достоверно уменьшился к первому месяцу после УВТ, далее к трем месяцам он практически вернулся к исходному уровню, а к 6 месяцам достоверно снизился в сравнении с исходным состоянием.Functional improvement in the presence of SWT was associated with a significant increase in LVEF at rest from 31.4 +/- 7.5 to 38.2 +/- 9.4 by the first month after the end of SWT (p <0.01). The improvement in contractility was persistent and persisted by the third and sixth month of observation (37.3 +/- 9.5 and 39.4 +/- 11.4, respectively). When studying volume indicators, the following pattern was noted. By the third month after UVT, a slight, but significant increase in BWW was observed, which leveled by the sixth month after treatment. CSR significantly decreased by the first month after UVT, then by three months it almost returned to its initial level, and by 6 months it significantly decreased in comparison with the initial state.
Из 19 пациентов, прошедших первичное и повторное обследование через 6 месяцев после УВТ, 18 была проведена ОФЭКТ с Тс99m-технетрилом (1 пациент отказался от обследования в связи с боязнью замкнутых пространств).Of the 19 patients who underwent an initial and re-examination 6 months after SWR, 18 were performed SPECT with Tc99m-technetril (1 patient refused to be examined due to the fear of confined spaces).
Через 6 месяцев после финального сеанса УВТ было отмечено незначительное, но достоверное улучшение индекса нарушения перфузии миокарда в покое (SRS) с 23,6+/-8,0 до 21,2+/-7,0 баллов (р=0,03). У пациентов, способных выполнить нагрузку на тредмиле по модифицированному протоколу Bruce (n=12), было отмечено достоверное уменьшение индекса нарушения перфузии на нагрузке с 28,2+/-8,4 до 24,6+/-6,4 баллов (р=0,04), несмотря на рост толерантности к нагрузке с 4,0+/-2,2 до 4,7+/-2,4 метаболических единиц (р=0,05).Six months after the final UVT session, a slight but significant improvement in the resting myocardial perfusion impairment index (SRS) was noted from 23.6 +/- 8.0 to 21.2 +/- 7.0 points (p = 0.03 ) In patients able to perform the load on the treadmill according to the modified Bruce protocol (n = 12), there was a significant decrease in the index of perfusion disturbance on the load from 28.2 +/- 8.4 to 24.6 +/- 6.4 points (p = 0.04), despite the increase in load tolerance from 4.0 +/- 2.2 to 4.7 +/- 2.4 metabolic units (p = 0.05).
Применение УВТ было безопасным. Нами не было зафиксировано каких-либо побочных явлений. Анализ на тропонин I во всех случаях был отрицательным.The use of UVT was safe. We have not recorded any side effects. The analysis for troponin I was negative in all cases.
Клинический пример 1Clinical example 1
Женщина 59 лет, поступила в стационар с жалобами на боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, под левую лопатку, возникающие при обычной ходьбе, а также в ночное время длительностью 5-7 минут. Боли купируются после приема 1 таблетки нитроглицерина в течение 1-2 минут.A 59-year-old woman was admitted to the hospital with complaints of pain behind the sternum of a pressing, compressive nature with radiation to the left shoulder, under the left shoulder blade, arising from normal walking, as well as at night for 5-7 minutes. The pain stops after taking 1 tablet of nitroglycerin for 1-2 minutes.
При сборе анамнеза отмечено, что с 2001 году больная стала отмечать тяжесть в области сердца, возникающую при быстрой ходьбе. С этого же времени - повышение цифр АД до 180/110 мм рт.ст. Регулярно не лечилась, эпизодически принимала гипотензивные препараты. В 2004 г.перенесла острый Q-необразующий ИМ верхушечной области и боковой стенки ЛЖ, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.When collecting the anamnesis, it was noted that since 2001, the patient began to note the severity in the region of the heart that occurs when walking fast. Since that time, there has been an increase in blood pressure to 180/110 mm Hg. She was not regularly treated, occasionally took antihypertensive drugs. In 2004, she suffered an acute Q-non-forming MI of the apical region and the lateral wall of the LV, complicated by early post-infarction angina pectoris.
В 2006 г. - повторный Q-необразующий ИМ переднебоковой стенки ЛЖ, осложненный ранней постинфарктной стенокардией. В 2007 г. - несколько госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.In 2006, a repeated Q non-forming MI of the anterolateral wall of the left ventricle complicated by early post-infarction angina pectoris. In 2007 - several hospitalizations for unstable angina pectoris.
При осмотре отмечается повышенное питание (ИМТ-32 кг/м2). Периферических отеков нет. Легкие - жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД-16 в мин. Сердце - тоны приглушены, шумов нет. PS=72 уд./мин, ритмичный, АД=130/70 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не пальпируются.On examination, increased nutrition (BMI-32 kg / m 2 ) is noted. No peripheral edema. Lungs - hard breathing, no wheezing, BH-16 per min. Heart - tones are muffled, no noise. PS = 72 bpm, rhythmic, blood pressure = 130/70 mmHg The abdomen is increased in volume due to subcutaneous fat. The liver and spleen are not palpable.
В лабораторных показателях заслуживают внимания нарушения липидного спектра (общий холестерин - 4,6 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,92 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,97 ммоль/л, индекс атерогенности - 3,72, триглицериды - 3,69 ммоль/л), глюкоза - 7,2 ммоль/л, тропониновый тест - 0,02 нг/мл (отрицательный). При холтеровском мониторировании в течение всего периода наблюдения на фоне синусового ритма в дневные и ночные часы регистрировались эпизоды депрессии сегмента ST более 2 мм, четко связанных с болевыми ощущениями по дневнику.In the laboratory indicators, lipid disturbances deserve attention (total cholesterol - 4.6 mmol / l, HDL cholesterol - 1.92 mmol / l, LDL cholesterol - 2.97 mmol / l, atherogenic index - 3.72, triglycerides - 3, 69 mmol / L), glucose - 7.2 mmol / L, troponin test - 0.02 ng / ml (negative). During Holter monitoring, during the entire observation period against the background of sinus rhythm, episodes of ST segment depression of more than 2 mm were clearly recorded in the daytime and night hours, clearly associated with pain sensations along the diary.
При эхокардиографии ЛП - 3,8 см, ТМЖП - 1,8 см, ТЗС - 1,7 см, КДР - 5,7 см, КСР - 4,0 см, КДО - 174 мл, КСО - 107 мл, УО - 68 мл, ФВ - 39%. Зоны гипокинезии и акинезии в области МЖП, передней, задней и боковой стенки средних и верхушечных сегментов ЛЖ.When echocardiography of the drug - 3.8 cm, TMF - 1.8 cm, TZS - 1.7 cm, KDR - 5.7 cm, KSR - 4.0 cm, BWW - 174 ml, KSO - 107 ml, UO - 68 ml, PV - 39%. Zones of hypokinesia and akinesia in the area of MF, anterior, posterior and lateral walls of the middle and apical LV segments.
В одну из предыдущих госпитализаций больной была выполнена коронарография. Тип кровообращения сбалансированный. Левая коронарная артерия: ствол не сужен, передняя межжелудочковая ветвь - осложненный 80-90% стеноз на границе проксимальной и средней трети с переходом в окклюзию в средней трети. Огибающая ветвь - субтотальный осложненный стеноз устья и проксимального отдела крупной ветви тупого края 1-го порядка, окклюзия в устье заднебоковой ветви 1-го порядка. Правая коронарная артерия - последовательные 70-90% стенозы на всем протяжении артерии.In one of the previous hospitalizations, the patient underwent coronarography. The type of blood circulation is balanced. Left coronary artery: the trunk is not narrowed, the anterior interventricular branch is complicated by 80-90% stenosis at the border of the proximal and middle third with the transition to occlusion in the middle third. The enveloping branch is a subtotal complicated stenosis of the mouth and proximal large branch of a blunt edge of the 1st order, occlusion at the mouth of the posterolateral branch of the 1st order. Right coronary artery - consecutive 70-90% stenosis along the entire length of the artery.
Заключение: множественное стенотическое поражение коронарных артерий.Conclusion: multiple stenotic lesions of the coronary arteries.
На основании полученных данных был поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Многососудистый стеноз коронарных артерий. Дислипидемия. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). ХСН III ФК. Метаболический синдром.Based on the data received, a diagnosis was made: CHD. Angina pectoris IV FC. Postinfarction cardiosclerosis. Multivascular stenosis of the coronary arteries. Dyslipidemia. Hypertension of the III stage, 3 degrees. Left ventricular hypertrophy. Risk 4 (very high). CHF III FC. Metabolic syndrome.
Несмотря на комплексную медикаментозную терапию ингибиторами АПФ (эналаприл 10 мг/сут), бета-блокаторами (метопролол 200 мг/сут), антагонистами кальция (нифедипин 20 мг/сут, форма ретард), статинами (симвастатин 10 мг/сут, нерегулярно), нитратами (изосорбида динитрат 40 мг/сут), аспирином 100 мг/сут у больной сохранялся IV ФК стенокардии.Despite complex drug therapy with ACE inhibitors (enalapril 10 mg / day), beta-blockers (metoprolol 200 mg / day), calcium antagonists (nifedipine 20 mg / day, retard form), statins (simvastatin 10 mg / day, irregularly), nitrates (isosorbide dinitrate 40 mg / day), aspirin 100 mg / day, the patient retained IV angina pectoris.
В связи с тем, что больная не планировала хирургическое лечение ИБС в течение ближайших 6 месяцев, было принято решение о возможности проведения ударно-волновой терапии. Для определения зон воздействия больной были проведены стресс-эхокардиография с добутамином, а также ОФЭКТ с Tc99m-MIBI по протоколу нагрузка-покой. Пациентке была проведена ударно-волновая терапия по стандартному протоколу (9 сеансов - 3 сеанса через день на первой неделе, на пятой и девятой неделях). Через 3 месяца после проведения последнего сеанса состоялся плановый визит пациентки. Было отмечено значительное улучшение самочувствия, сопровождавшееся уменьшением частоты приступов стенокардии, исчезновением приступов стенокардии в покое и в ночное время.Due to the fact that the patient did not plan surgical treatment of coronary heart disease in the next 6 months, a decision was made about the possibility of shock wave therapy. To determine the patient's exposure areas, stress echocardiography with dobutamine was performed, as well as SPECT with Tc99m-MIBI according to the load-rest protocol. The patient underwent shock wave therapy according to the standard protocol (9 sessions - 3 sessions every other day in the first week, in the fifth and ninth weeks). 3 months after the last session, a planned visit of the patient took place. A significant improvement in health was noted, accompanied by a decrease in the frequency of angina attacks, the disappearance of angina attacks at rest and at night.
Наблюдалось улучшение качества жизни по данным Сиэтлского опросника (SAQ) по всем шкалам, в особенности по шкалам физического ограничения и частоты приступов стенокардии.There was an improvement in the quality of life according to the Seattle Questionnaire (SAQ) on all scales, especially on the scales of physical restriction and the frequency of angina attacks.
Клиническое улучшение сопровождалось ростом толерантности к физической нагрузке по данным тредмил-теста, а также уменьшением индекса нарушения локальной сократимости в покое и на малых дозах добутамина.Clinical improvement was accompanied by an increase in exercise tolerance according to the treadmill test, as well as a decrease in the index of violation of local contractility at rest and at low doses of dobutamine.
До лечения у пациентки было отмечено выраженное нарушение соотношения пиков раннего и позднего диастолического наполнения по данным тканевой доплер-ЭхоКГ. При этом наблюдался выраженный пик постсистолического укорочения, отражающий неэффективное сокращение миокарда уже после закрытия аортального клапана. Постсистолическое укорочение отражает неблагополучие миокарда и соответствует ишемии миокарда.Before treatment, the patient showed a pronounced violation of the ratio of peaks of early and late diastolic filling according to tissue Doppler echocardiography. At the same time, a pronounced peak of postsystolic shortening was observed, reflecting an ineffective myocardial contraction after the aortic valve was closed. The postsystolic shortening reflects myocardial dysfunction and corresponds to myocardial ischemia.
После ударно-волновой терапии отмечено значительное улучшение диастолической функции левого желудочка в виде увеличения соотношения пиков Em/Am. Кроме того, произошло значительное уменьшение постсистолического укорочения и увеличение соотношения систолического пика (Sm) и пика постсистолического укорочения.After shock wave therapy, a significant improvement in the diastolic function of the left ventricle was observed in the form of an increase in the ratio of peak Em / Am. In addition, there was a significant decrease in postsystolic shortening and an increase in the ratio of the systolic peak (Sm) and the peak of postsystolic shortening.
На фоне ударно-волновой терапии выявлено значительное улучшение перфузии миокарда в покое и на высоте нагрузки по данным ОФЭКТ в зонах воздействия.Against the background of shock wave therapy, a significant improvement in myocardial perfusion at rest and at a load height was revealed according to SPECT in the affected areas.
Таким образом, предложенный способ позволяет добиться следующих результатов.Thus, the proposed method allows to achieve the following results.
1. Значительное уменьшение ФК ХСН.1. A significant decrease in FC CHF.
2. Значительное уменьшение ФК стенокардии, потребности в нитратах.2. A significant reduction in angina pectoris FC, the need for nitrates.
3. Рост толерантности к физической нагрузке.3. Increased exercise tolerance.
4. Улучшение качества жизни пациентов с ХСН.4. Improving the quality of life of patients with heart failure.
5. Достоверный рост сократимости ЛЖ у пациентов с гибернированным миокардом.5. Significant increase in LV contractility in patients with a hibernated myocardium.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2010116983/14A RU2424015C2 (en) | 2010-04-29 | 2010-04-29 | Method of treating patients with chronic cardiac failure of ischemic genesis |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2010116983/14A RU2424015C2 (en) | 2010-04-29 | 2010-04-29 | Method of treating patients with chronic cardiac failure of ischemic genesis |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2010116983A RU2010116983A (en) | 2010-10-10 |
| RU2424015C2 true RU2424015C2 (en) | 2011-07-20 |
Family
ID=44024732
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2010116983/14A RU2424015C2 (en) | 2010-04-29 | 2010-04-29 | Method of treating patients with chronic cardiac failure of ischemic genesis |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2424015C2 (en) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2638451C1 (en) * | 2017-03-02 | 2017-12-13 | Министерство здравоохранения Российской Федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА (МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) | Method for extracorporal shock-wave heart therapy in case of ischemic heart disease |
| RU2785744C1 (en) * | 2022-05-23 | 2022-12-12 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) | Method for the combined treatment of chronic heart failure against the background of type 2 diabetes mellitus |
-
2010
- 2010-04-29 RU RU2010116983/14A patent/RU2424015C2/en not_active IP Right Cessation
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| FELDMAN A.M. et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, Sep. 19;48(6): 1198-205. * |
| ХАДЗЕГОВА А.Б. Ударно-волновая терапия - новое направление в лечении ишемической болезни сердца. Кардиология, 2007, т.47, №11 с.90-94. FUKUMOTO Y. et al. Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates myocardial ischemia in patients with severe coronary artery disease Coron Artery Dis. 2006 Feb; 17(1):63-70. * |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2638451C1 (en) * | 2017-03-02 | 2017-12-13 | Министерство здравоохранения Российской Федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА (МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) | Method for extracorporal shock-wave heart therapy in case of ischemic heart disease |
| RU2785744C1 (en) * | 2022-05-23 | 2022-12-12 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) | Method for the combined treatment of chronic heart failure against the background of type 2 diabetes mellitus |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2010116983A (en) | 2010-10-10 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Caidahl et al. | Cardiovascular and renal effects of growth hormone | |
| Naderi et al. | Pheochromocytoma-induced reverse tako-tsubo with rapid recovery of left ventricular function | |
| RU2398507C1 (en) | Method of predicting degree of risk of restenosis development in coronary stent | |
| RU2424015C2 (en) | Method of treating patients with chronic cardiac failure of ischemic genesis | |
| Ruiz-Garcia et al. | Cardiac shock-wave therapy in the treatment of refractive angina pectoris | |
| Bullet | Warning signs of heart attack | |
| Touma et al. | A case of pheochromocytoma presenting with cardiopulmonary arrest | |
| US20110307037A1 (en) | Thermal therapy for prevention and/or treatment of cardiovascular diseases and other ailments | |
| Hasun et al. | Surgical Transmitral Thrombectomy to Prevent Recurrent Stroke in Acute Myocardial Infarction | |
| EP4241838A2 (en) | Use of ribose for treatment of subjects having congestive heart failure | |
| Page et al. | Acute myocardial ischemia associated with latent left ventricular outflow tract obstruction in the absence of left ventricular hypertrophy | |
| Glancy et al. | Myocardial infarction with ventricular septal rupture and cardiogenic shock | |
| Kemal et al. | Unusual Origin of Atrial Premature Contractions: Arising between the Non-Coronary and Right-Coronary Aortic Cusp | |
| Ocak et al. | Mad honey poisoning presenting with ventricular tachycardia and acute myocardial infarction: a case report | |
| Solis-Olivares et al. | Submitral aneurysm in a patient with a normal electrocardiogram | |
| Okutucu et al. | Idarucizumab for Urgent Dabigatran Reversal in a Patient with Hemothorax and Perforation of Right Ventricular Free Wall by Pacemaker Lead | |
| Miura et al. | Permanent Pacing in a Patient with Left Ventricular Mid-Cavity Obstruction and Apical Aneurysm | |
| Safiullina et al. | Dynamics of Holter electrocardiogram monitoring in patients with chronic heart failure and atrial fibrillation on the background of cardiac contractility modulation | |
| Weiss | The Transendocardial Autologous Cells (hMSC) or (hMSC) and (hCSC) in Ischemic Heart Failure Trial | |
| Mori et al. | A Simple Non-invasive Method of Estimating Pulmonary Vascular Resistance by Doppler Echocardiography in Patients without Acute Exacerbated Left Heart Failure | |
| Lapanashvili et al. | Acute Beneficial Effects of Muscular Counterpulsation in Patients with Coronary Heart Diseases | |
| RU2268079C1 (en) | Method for preventing flutter and fibrillation paroxysms development in atria being refractory to pharmaceutical antiarrhythmia therapy | |
| RU2568902C2 (en) | Method for left ventricular hypertrophy correction in elderly and senile patients with arterial hypertension | |
| Latoguz | Treatment Features of Ciliary Arrhythmia in Patients with Ischemic Heart Disease in Combination with Diabetes Innocens | |
| Bugała et al. | Apical hypertrophic cardiomyopathy in an adult (RCD code: III-2A) |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20120430 |