RU2401081C2 - Способ лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита. Проводят традиционную декапсуляцию почки или щадящую декомпрессии почки с помощью "разрезов-насечек". Осуществляют электрогидравлическую обработку очага гнойной деструкции паренхимы почки высоковольтным импульсным электрическим разрядом в струйно-аэрозольном режиме. Время воздействия составляет 5 с/см² поверхности гнойного очага, длительность пачки импульсов 0,15-0,25 с, паузы 0,15-0,25 с, расстояние между источником и поверхностью почки 45-50 мм, разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока 0,5 кА, частота разрядов 50-70 Гц. Способ позволяет уменьшить воспаление, ускорить регенеративные процессы, сократить время стационарного лечения. 4 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита.

Известен способ хирургического лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита, который заключается в выполнении люмботомного доступа по Федорову, после чего вскрывают позадипочечную фасцию и из паранефральной клетчатки выделяют пораженную почку. При наличии под капсулой очагов гнойной деструкции почечной паренхимы рассекают фиброзную оболочку, отслаивают и иссекают ее у ворот почки. После декапсуляции к почке подводят 2-3 резиново-марлевых тампона. Тампоны заменяют через 2-3 суток на резиновые выпускники (Урология: Учебник. / Под ред. Н.А.Лопаткина. - 4-е изд., стер. - М.: Медицина, 1995. - С.214).

Обоснованием декапсуляции почки является неспособность фиброзной капсулы к значительному растяжению при повышении внутритканевого давления, что ведет к сдавливанию паренхимы и развитию тотальных ишемических и некротических процессов в органе. При декапсуляции почки выявляют и дренируют гнойно-деструктивные очаги, которые при осмотре органа с неснятой капсулой могут быть не видны, особенно при реактивном воспалении фиброзной капсулы с ее утолщением (острый перинефрит) (Лопаткин Н.А. Оперативная урология: руководство для врачей. / Под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - С.60).

Основным недостатком декапсуляции почки является ее травматичность. Орган лишается своего соединительнотканного каркаса, что приводит к нарушению крово- и лимфообращения в почке. Рассечение капсулы нередко сопровождается обильным кровотечением, особенно в условиях интенсивного кровенаполнения почки. Декапсуляция при гнойных пиелонефритах создает условия для вторичного сморщивания почек в послеоперационном периоде (до 25% по данным ультразвуковых и рентгенологических исследований) (Бугаев Я.В. Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис.… канд. мед. наук / Я.В.Бугаев. - Омск, 2005. - С.18).

Известен метод щадящего хирургического лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита у детей. Суть метода в том, что фиброзную капсулу не удаляют полностью. На капсуле почки выполняют ряд насечек длиной до 15 мм, располагая их в шахматном порядке по всей поверхности органа. При этом края разрезов расходятся в стороны из-за повышенного внутриорганного давления. Напряжение почечной ткани равномерно уменьшается с сохранением структуры почки; обильного почечного кровотечения не возникает. Операцию заканчивают дренированием гнойника почки поливинилхлоридной трубкой, ревизией, туалетом и послойным ушиванием раны (Бугаев Я.В. Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук / Я.В.Бугаев. - Омск, 2005. - С.14).

Задача изобретения - предупреждение послеоперационных осложнений, повышение эффективности и сокращение сроков стационарного лечения больных гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Способ лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита характеризуется тем, что на очаг гнойной деструкции почечной паренхимы при традиционной декапсуляции или щадящем методе декомпрессии почки с помощью "разрезов-насечек" воздействуют высоковольтным импульсным электрическим разрядом (ВИЭР) в течение 5 с/см² поверхности гнойного очага с длительностью пачки импульсов 0,15-0,25 с, паузы 0,15-0,25 с, расстояния между источником и поверхностью почки 45-50 мм.

Электрогидравлический эффект одновременно запускает комплекс физико-химических и биологических факторов: импульсы высокого давления, ударные волны, кавитация, гидродинамические потоки, ультрафиолетовое излучение, электромагнитное поле, образование активных радикалов. Все вышеперечисленные факторы ВИЭР в струйно-аэрозольном режиме оказывают выраженное бактерицидное воздействие на аэробную и анаэробную микрофлору, способствуя более эффективной санации очага гнойного воспаления, диффузии лекарственных веществ в ткани, разрушению токсинов.

Впервые электрогидравлический эффект был успешно применен для лечения гнойных ран (В.В.Педдер с соавт., 1987; В.В.Павлов с соавт., 1989; С.А.Шалин, 1990).

Применение электрогидравлической обработки высоковольтным импульсным электрическим разрядом (ЭОВИЭР) брюшной полости позволяет существенно улучшить результаты лечения распространенных форм перитонита. Это проявляется в снижении летальности в 1,7 раза, сокращении частоты послеоперационных осложнений в 1,4 раза, в уменьшении количества повторных оперативных вмешательств в 2,7 раза (Филиппов С.И. Современные технологии в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. / С.И.Филиппов. - Омск, 1997. - С.39).

Для лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита применяли известное устройство, в котором имеется источник питания, генератор высокочастотных электрических импульсов (ГВЭИ) - "Урат-II", соединенный через гибкий токопровод с преобразователем, выполненным в виде электрогидравлического зонда, обеспечивающего распределение вторичных факторов электрогидравлического эффекта и представляющего собой стержневую противостоящую линейную электродную систему с разрядным промежутком стержень-конус. Электрод выполнен в виде стержня, имеющего съемную насадку в виде сопла для дистанционной струйно-аэрозольной обработки факелом лекарственного раствора очага гнойной деструкции почечной паренхимы.

Проведенный патентный поиск показал, что на дату подачи заявки способы лечения гнойного пиелонефрита с указанными отличительными признаками неизвестны.

Целью эксперимента являлось определение возможности и целесообразности применения в хирургической практике методики санации гнойно-некротических очагов в почечной паренхиме с использованием ЭОВИЭР. При этом констатировать наличие или отсутствие морфологических признаков дополнительного повреждающего эффекта в паренхиме почки в пределах используемых диапазонов ЭОВИЭР. Параметры воздействия ЭОВИЭР и ее антимикробный эффект на гнойно-воспалительный очаг описаны и доказаны в ранее проведенных исследованиях (Филиппов С.И. Современные технологии в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. / С.И.Филиппов. - Омск, 1997. - С.18-21).

В эксперименте были использованы 75 белых лабораторных крыс Rattus rattus с массой тела от 200,0 до 480,0 г. Животные составили 5 серий опытов по 15 крыс в каждой серии. В 4 сериях опытов моделировался гнойный пиелонефрит, из них 1 серия (группа сравнения) и 3 серии (основные подгруппы №1, №2 и №3), 1 серия животных - это контрольная группа (здоровые животные). Инфицирование животных проводилось культурой уроштамма Escherichia coli, обладающей гемолитическими свойствами и выделенной из мочи больного пиелонефритом, в дозе 2,5·10⁹ мт/мл. Суточную взвесь штамма приготавливали по оптическому бактериальному стандарту мутности. На 5 сутки после инфицирования животные были оперированы.

В группе сравнения выполнялась люмботомия, декапсуляция почки и иссечение очага гнойной деструкции паренхимы почки скальпелем.

В основной подгруппе №1 оперативное лечение заключалось в механической некрэктомии при помощи скальпеля и пинцета в сочетании с "щадящей" декомпрессией почки методом "разрезов-насечек".

В основной подгруппе №2 оперативное лечение заключалось в механической некрэктомии при помощи скальпеля и пинцета в сочетании с полной декапсуляцией почки и проведением ЭОВИЭР гнойных очагов почечной паренхимы.

В основной подгруппе №3 оперативное лечение заключалось в выполнении "щадящей" декомпрессии почки методом "разрезов-насечек" и последующей ЭОВИЭР гнойно-деструктивного очага ее паренхимы.

ЭОВИЭР в основных подгруппах №2 и №3 выполнялась из расчета 5 с/см² поверхности почки с расстояния 40-50 мм. Параметры воздействия ЭОВИЭР следующие: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока 0,5 кА, частота разрядов 50-70 Гц.

Животным контрольной группы (здоровые животные) моделирования гнойного пиелонефрита не проводилось. Всем им была выполнена люмботомия справа с ревизией почки, во время которой макроскопически признаков гнойного поражения почечной паренхимы не было выявлено.

Подопытные животные во всех группах выводились из эксперимента по три на 3, 7, 14 и 21 сутки послеоперационного периода. Трем животным в каждой из групп оперативное лечение гнойно-деструктивного пиелонефрита не выполнялось. У них был осуществлен забор кусочков тканей почек, сыворотки крови для исследований (гистологических, микробиологических и биохимических). Результаты этих исследований применены как фон для сравнения с результатами хирургического лечения различными методами внутри каждой их экспериментальной группы. Всем оперированным животным были выполнены аналогичные исследования.

Результаты исследования.

Гистологические исследования. Оценивая морфологические изменения почечной ткани в зависимости от метода оперативного лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита, в группах животных, которым применялась ЭОВИЭР участка гнойного воспаления, при микроскопическом исследовании определялась четкая тенденция к уменьшению размеров зоны некротического детрита с интенсивной воспалительной инфильтрацией и более выраженное снижение числа нейтрофильных лейкоцитов в гнойном очаге. Особенно заметными эти изменения становились с 14 суток послеоперационного периода.

При макроскопическом исследовании также была выявлена тенденция к уменьшению размеров зоны гнойно-некротического детрита в группах животных с применением ЭОВИЭР (основные подгруппы №2 и №3). Проведение ЭОВИЭР при экспериментальном гнойно-деструктивном пиелонефрите в струйно-аэрозольном режиме при указанных параметрах воздействия не сопровождается повреждением почечной ткани.

Микробиологические исследования. В группах животных с экспериментальным гнойно-деструктивным пиелонефритом, где оперативное лечение включало помимо механической некрэктомии, также и ЭОВИЭР участка гнойной деструкции почки (основные подгруппы №2 и №3), на питательных средах в более ранние сроки (на 14 и 7 сутки послеоперационного периода соответственно) уменьшалась интенсивность роста колоний возбудителя заболевания. В обоих случаях рост колоний микроорганизмов характеризовался как "умеренный".

В основной подгруппе №2 (декапсуляция почки с ЭОВИЭР) на 21 день после операции фиксировался рост единичных колоний. В тот же период в основной подгруппе №3 ("разрезы-насечки" с ЭОВИЭР) на питательных средах роста колоний микроорганизмов не было отмечено вовсе.

Биохимические исследования. На фиг.1 показана динамика изменения концентрации кислого альфа-1-гликопротеина (г/л).

На фиг.2 показана динамика изменения концентрации альфа-2-макроглобулина (г/л).

На фиг.3 показана динамика изменения концентрации альфа-1-антитрипсина (г/л).

На фиг.4 показана динамика изменения концентрации мукопротеина (г/л).

В группах животных, где применялись традиционные методы хирургической санации очага гнойной деструкции в почке (группа сравнения и основная подгруппа №1), значения исследуемых острофазных белков (кислый альфа-1-гликопротеин, альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин и мукопротеин) в сыворотке крови в течение всего послеоперационного периода превышали показатели группы контроля. Эти различия являлись статистически значимыми (pU<0,05).

Значения концентрации белков острой фазы воспаления в сыворотке крови у животных с экспериментальным гнойно-деструктивным пиелонефритом, в оперативном лечении которых применялся капсулосохраняющий метод декомпрессии почки с ЭОВИЭР (основная подгруппа №3), не имеют явных различий, в том числе и статистически значимых, со значениями этих же белков в контрольной группе (pU>0,05).

На фиг.1, 2, 3 и 4 графически показано соотношение значений острофазных белков в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от выбранного метода оперативного лечения. Из представленных данных видно, что в группах животных, где оперативное лечение проводилось без использования ЭОВИЭР, значения показателей кислого альфа-1-гликопротеина, альфа-2-макроглобулина, альфа-1-антитрипсина и мукопротеина почти в два раза превышают значения этих же белков у животных группы контроля на протяжении всего послеоперационного периода. В основной подгруппе №3 ("разрезы-насечки" с применением метода ЭОВИЭР) значения кислого альфа-1-гликопротеина, альфа-2-макроглобулина и мукопротеина уже с 3 суток послеоперационного периода находятся практически на уровне показателей этих же белков в сыворотке крови у здоровых животных контрольной группы.

На основании представленных данных - результатов проведенных исследований, видно, что воспалительный процесс в почке имеет более благоприятное течение в группах животных, оперированных с использованием метода ЭОВИЭР. Интраоперационная ЭОВИЭР очага гнойной деструкции в почке при экспериментальном гнойно-деструктивном пиелонефрите в струйно-аэрозольном режиме способствует скорейшему купированию воспаления, уменьшению микробной обсемененности почки и обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода. Большое значение при этом имеет органосохраняющая функция насечек на капсуле почки при ее гнойно-деструктивной патологии.

Сочетание выраженного антимикробного эффекта, имеющего место при ЭОВИЭР, с преимуществами капсулосохраняющего метода декомпрессии почки по сравнению с ее традиционной полной декапсуляцией, выполняемой при гнойном пиелонефрите, позволяет значительно снизить активность воспаления и ускорить регенеративные процессы в пораженном органе.

Применение ЭОВИЭР в струйно-аэрозольном режиме при оперативном лечении очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек в эксперименте является этиопатогенетически обоснованным как при традиционном способе хирургической санации очага гнойного воспаления в почке, так и при щадящем методе хирургического лечения гнойного пиелонефрита.

Предложенный способ применен при оперативном лечении 18 больных гнойным пиелонефритом. При этом предлагаемый способ лечения позволяет повысить эффективность лечения больных гнойно-деструктивным пиелонефритом и сократить сроки их стационарного лечения.

Способ осуществляют следующим образом. В качестве операционного доступа применяют люмботомию по Федорову, либо, при высоком расположении почки, используют межреберный доступ - внеплевральная тораколюмботомия в XI-м межреберье в зависимости от стороны поражения. Вскрывают фасцию Герота и из паранефральной клетчатки в рану выводят почку. Осматривают почку, оценивают вид и распространенность гнойно-воспалительного процесса в органе.

При поражении, ограниченном одним-двумя сегментами почки, проводят декапсуляцию. После обнаружения очагов некроза (карбункулов, абсцесса) выполняют механическую некрэктомию участков гнойного поражения почечной паренхимы (скальпель, пинцет) с последующей их ЭОВИЭР. Параметры воздействия ВИЭР следующие: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока 0,5 кА, частота разрядов 50-70 Гц, время воздействия 5 с/см² поверхности гнойного очага и расстоянии между ним и источником 40-50 мм.

В случае выявления под капсулой почки единичных очагов гнойной деструкции паренхимы (абсцесс, карбункул, апостемы) опорожняют гнойник с проведением электрогидравлической обработки его ВИЭР при вышеописанных параметрах. Обработку проводят, перемещая электрогидравлический преобразователь круговыми и линейными возвратно-поступательными движениями, вначале в месте очага гнойной деструкции, чтобы вся инфицированная поверхность подверглась его прямому воздействию. Капсулу почки рассекают в шахматном порядке насечками длиной по 15-20 мм по всей поверхности органа. Способ "разрезов-насечек" на капсуле почки является методом выбора с преимуществом органосохраняющего щадящего воздействия на почечную ткань.

Во всех случаях оперативного лечения осуществляют забор материала (ткань почки, моча) для последующего проведения бактериологического исследования до и после ЭОВИЭР для определения эффективности санации и более точного назначения антибактериального лечения с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Операцию заканчивают дренированием забрюшинного пространства двумя полихлорвиниловыми трубками и послойным ушиванием раны.

Пример 1. Пациентка Р., 19 лет, поступила в урологическое отделение МУЗ ГК БСМП №1 03.02.07 по неотложной помощи с жалобами на боли в поясничной области и груди справа, слабость и кашель. Из анамнеза заболевания выявлено: в течение 6 суток отмечает боли в поясничной области справа, усиливающиеся при ходьбе; в течение 2 последних дней повышение температуры тела до фебрильных цифр и боли в груди справа.

Объективно: состояние средней тяжести, в сознании. Температура тела 39,2°С. Кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. Гемодинамика стабильная - пульс 100 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, частота дыхания 20 в минуту, одышки нет. Язык суховат, обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области положительный справа. Мочеиспускание безболезненное. Со стороны крови - лейкоцитоз 17·10⁹/л, сдвига лейкоцитарной формулы влево нет, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) 4 ед. В общем анализе мочи (ОАМ) - пиурия. При УЗИ структурных изменений органов брюшной полости и почек не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки признаков пневмонии не обнаружено. Выполнено урорентгенологическое исследование - секреторно-эвакуаторная функция почек сохранена, пассаж мочи не нарушен.

Пациентка осмотрена хирургом, терапевтом с исключением острой хирургической и терапевтической патологии. В результате обследования поставлен диагноз: Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит справа. Синдром системной воспалительной реакции. После предоперационной подготовки в условиях отделения гнойно-септической реанимации больной было выполнено срочное оперативное вмешательство - под эндотрахеальным наркозом произведена люмботомия справа с ревизией почки. На операции: почка не увеличена, под ее капсулой по всей поверхности карбункулы размером до 8 мм в диаметре. Почка декапсулирована, карбункулы иссечены острым путем (взят материал на гистологическое и микробиологическое исследования). Проведена электрогидравлическая обработка ВИЭР очагов гнойной деструкции почечной паренхимы при следующих параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока 0,5 кА, частота разрядов 50-70 Гц, время воздействия 5 с/см² поверхности гнойного очага, с длительностью пачки импульсов 0,15-0,25 с, паузы 0,15-0,25 с, расстоянии между источником ВИЭР и поверхностью почки 40-50 мм. Забрюшинное пространство дренировано двумя полихлорвиниловыми трубками, рана ушита послойно до дренажей.

В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная терапия, перевязки. По дренажам из забрюшинного пространства в течение 1 суток до 100 мл, 2 суток - до 50 мл геморрагического отделяемого. С 3 суток послеоперационного периода отделяемого по дренажам не было, удалены на 4 сутки. На 2 стуки после операции состояние пациентки значительно улучшилось - нормализовалась температура тела, снизилась интоксикация клинически и лабораторно. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 10 сутки, заживление раны первичным натяжением, наступило выздоровление. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, продолжительность стационарного лечения 10 койко-дней.

Пример 2. Пациентка Р., 42 лет, поступила в урологическое отделение МУЗ ГК БСМП №1 23.04.07 по неотложной помощи с жалобами на боли в правой поясничной области и над лоном, повышение температуры тела до 39,4°С. Больна в течение 7 суток.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Температура тела 38,8°С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледноватые, периферические лимфоузлы не увеличены. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств. Живот не увеличен, мягкий, болезненный при пальпации в проекции правой почки. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области резко положительный справа. Мочеиспускание безболезненное. Со стороны крови - лейкоцитоз 15,9·10⁹/л, сдвига лейкоцитарной формулы влево нет, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) 4 ед. В ОАМ - лейкоцитурия (до 20 в поле зрения). При УЗИ структурных изменений органов брюшной полости и почек не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки признаков пневмонии не обнаружено. Выполнено урорентгенологическое исследование - секреторно-эвакуаторная функция почек сохранена, пассаж мочи не нарушен.

В результате обследования поставлен диагноз: Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит справа. Синдром системной воспалительной реакции. После предоперационной подготовки в условиях отделения гнойно-септической реанимации больной было выполнено срочное оперативное вмешательство - под эндотрахеальным наркозом произведена люмботомия справа с ревизией почки. На операции: имеется "стекловидный" отек паранефральной клетчатки, которая припаяна к почке. Сама почка умеренно увеличена, имеет дольчатое строение, под ее капсулой в среднем сегменте по ребру почки просматривается карбункул размером до 11 мм. Других очагов гнойной деструкции паренхимы почки не выявлено. Острым путем (скальпель, пинцет) иссечен карбункул почки (взят материал на гистологическое и микробиологическое исследования), фиброзная капсула почки рассечена в шахматном порядке разрезами-насечками по всей поверхности. Проведена электрогидравлическая обработка ВИЭР очага гнойной деструкции почечной паренхимы при следующих параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока 0,5 кА, частота разрядов 50-70 Гц, время воздействия 5 с/см² поверхности гнойного очага, с длительностью пачки импульсов 0,15-0,25 с, паузы 0,15-0,25 с, расстоянии между источником ВИЭР и поверхностью почки 40-50 мм. Контроль гемостаза - сухо. Забрюшинное пространство дренировано тремя полихлорвиниловыми трубками, рана ушита послойно до дренажей.

В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная терапия, перевязки. По дренажам из забрюшинного пространства в течение 1 суток до 80 мл, 2 суток - "следы" геморрагического отделяемого. С 3 суток послеоперационного периода отделяемого по дренажам не было, удалены на 4 сутки. Послеоперационный период протекал гладко, с первых суток отмечена нормализация температуры тела, лабораторно - лейкоцитоз 4,6·10⁹/л, уменьшились явления интоксикации. Швы сняты на 10 сутки, заживление раны первичным натяжением, наступило выздоровление. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, продолжительность стационарного лечения 11 койко-дней.

Пример 3. Пациентка Е., 21 года, поступила в урологическое отделение МУЗ ГК БСМП №1 15.03.07 по неотложной помощи. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание, боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 41°С с ознобом, слабость, тошноту, сухость во рту. Считает себя больной в течение 4 суток, когда стала отмечать вышеуказанные явления, за сутки до поступления подъем температуры тела до 41°С, озноб.

Объективно: общее состояние тяжелое, сознание ясное, активна. Питание пониженное. Температура тела 38,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфатические узлы не увеличены. Пульс 110 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. Хрипов нет. Язык влажный, обложен бело-коричневым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в проекции правой почки. Симптомов раздражения брюшины нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области положительный справа. Мочеиспускание безболезненное. В общем анализе крови - лейкоцитоз 21,3·10⁹/л, с/я 88, лимф. 9, мон. 3. ЛИИ=7,33 ед. В ОАМ - лейкоцитурия (15-11-11 в поле зрения). При УЗИ: в среднем сегменте правой почки определяется округлое образование до 16 мм в диаметре, подвижность правой почки умеренно ограничена. Выполнено урорентгенологическое исследование - секреторно-эвакуаторная функция почек сохранена, пассаж мочи не нарушен.

В результате обследования поставлен диагноз: Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит справа. Карбункул правой почки. Синдром системной воспалительной реакции. Предоперационная подготовка в условиях отделения гнойно-септической реанимации. Пациентка оперирована в первые сутки стационарного лечения. Под эндотрахеальным наркозом произведена люмботомия справа с ревизией почки. На операции: имеется "стекловидный" отек паранефральной клетчатки. Сама почка умеренно увеличена, под ее капсулой просматриваются два карбункула - в среднем сегменте размером до 15 мм и в нижнем полюсе - размером до 9 мм. Других очагов гнойной деструкции паренхимы почки не выявлено. Острым путем (скальпель, пинцет) иссечены оба гнойника (взят материал на гистологическое и микробиологическое исследования), фиброзная капсула почки рассечена в шахматном порядке разрезами-насечками по всей поверхности. Проведена электрогидравлическая обработка ВИЭР очага гнойной деструкции почечной паренхимы при следующих параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока 0,5 кА, частота разрядов 50-70 Гц, время воздействия 5 с/см² поверхности гнойного очага, с длительностью пачки импульсов 0,15-0,25 с, паузы 0,15-0,25 с, расстоянии между источником ВИЭР и поверхностью почки 40-50 мм. Контроль гемостаза - сухо. Забрюшинное пространство дренировано тремя полихлорвиниловыми трубками, рана ушита послойно до дренажей.

В послеоперационном периоде по дренажам из забрюшинного пространства в течение 1 суток до 200 мл, 2 суток - 70 мл геморрагического отделяемого. С 3 суток отделяемого по дренажам не было, дренажи удалены на 5 сутки. Послеоперационный период протекал гладко, с первых суток отмечено уменьшение явлений интоксикации, лабораторно - лейкоцитоз 9,6·10⁹/л, ЛИИ=6 ед. С 3 послеоперационных суток - нормотермия. Швы сняты на 10-11 сутки, заживление раны первичным натяжением, наступило выздоровление. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, продолжительность стационарного лечения 13 койко-дней.

Claims (1)

1. Способ лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита, отличающийся тем, что при традиционной декапсуляции почки или щадящем методе декомпрессии почки с помощью «разрезов-насечек» осуществляют электрогидравлическую обработку очага гнойной деструкции паренхимы почки с помощью высоковольтного импульсного электрического разряда в струйно-аэрозольном режиме в течение 5 с/см² поверхности гнойного очага с длительностью пачки импульсов 0,15-0,25 с, паузы 0,15-0,25 с, расстояния между источником и поверхностью почки 45-50 мм при следующих параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока 0,5 кА, частота разрядов 50-70 Гц.

Images