RU2352261C1

RU2352261C1 - Access to organs of abdominal cavity, retroperitoneal space and large vessels at combined surgical intervention

Info

Publication number: RU2352261C1
Application number: RU2007126183/14A
Authority: RU
Inventors: Роман Николаевич Чирков (RU); Роман Николаевич Чирков; Виктор Николаевич Блохин (RU); Виктор Николаевич Блохин; Владимир Самуилович Феллер (RU); Владимир Самуилович Феллер; Юлия Геннадьевна Иванова (RU); Юлия Геннадьевна Иванова
Priority date: 2007-07-09
Filing date: 2007-07-09
Publication date: 2009-04-20
Also published as: RU2007126183A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention concerns medicine, namely surgery. Access to organs of abdominal cavity of the patient, retroperitoneal space and large vessels at the combined surgical intervention, including cut of skin with subject tissues is made. Thus the cut begins from the point located lower 2 cm of an apex of xiphoid process on median line, the cut is continued in parallel right costal arch 2 cm below edge of ribs to the point located 2 cm more lateral than the right midclavicular line, conditional piece is defined on the right anterior auxiliary line in such a manner that its top border is the bottom edge of X right rib, and bottom - forward arista of ileal bone, length of this conditional piece is measured, dividing it into 3 equal parts and continuing the cut to the conditional point being the top third of the specified piece, the second conditional piece is defined on the right back auxiliary line, and the bottom edge of X right rib is its upper border, and bottom - conditional point of crossing of the right back auxiliary line with wing of the right ileal bone; the piece is measured, its middle is defined and the cut is continued to median point of the second conditional piece, Thus, slanting cut with crossing of epigastric artery and vein is formed on the right, hemostasis is thus reached by their ligations, after a section of muscles and preperitoneal fatty tissue, parietal peritoneum is dissected, separated from subject muscles and displaced in the medial party in such a manner that the section piece is on the right back auxiliary line with the top border - crossing of bottom edge 6 segments of the liver with a back auxiliary line, and bottom-crossing of the specified line with a wing of ileal bone; in case of perpendicular locating of subcostal and iliolumbar nerves of a line of the specified cut, their crossing carry out with preliminary alcoholisation of nervous trunk and the subsequent realisation of hemostasis in perineural tissues.

EFFECT: method is more convenient for the patient, less traumatism, allows to execute operation both on organs of abdominal cavity, and on organs of retroperitoneal space, is technically simple in execution and does not demand hi-tech and expensive equipment.

2 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.The invention relates to medicine, namely to surgery.

Постоянный рост хирургической патологии и травмы органов как брюшной полости, так и забрюшинного пространства требует усовершенствования оперативной техники. Одним из условий благополучного проведения и завершения хирургического вмешательства является проведение полноценного оперативного доступа. По словам академика П.Б.Петровского, обеспечение правильного доступа к тому или иному органу, и уж тем более к крупному магистральному сосуду, является залогом успехом в проведении оперативного вмешательства. В последнее время, особенно в онкологической практике хирургам все чаще приходится сталкиваться с комбинированным характером вмешательства. Поэтому оперативные доступы, такие как срединная лапаротомия или люмботомия, не позволяют всесторонне провести ревизию патологического процесса и в значительной степени ограничивают комфортное проведение предстоящего хирургического вмешательства. Исходя из этого необходима разработка единого доступа у оперируемого пациента для адекватного проведения оперативного вмешательства как на органах брюшной полости, так и на органах и сосудах, расположенных ретроперитонеально.The constant growth of surgical pathology and trauma of organs of both the abdominal cavity and retroperitoneal space requires the improvement of surgical technique. One of the conditions for the successful conduct and completion of surgical intervention is the implementation of a full operational access. According to Academician P.B. Petrovsky, ensuring proper access to a particular organ, and even more so to a large trunk vessel, is the key to success in conducting surgery. Recently, especially in oncological practice, surgeons are increasingly faced with the combined nature of the intervention. Therefore, surgical approaches, such as median laparotomy or lumbotomy, do not allow a comprehensive audit of the pathological process and significantly limit the comfortable conduct of the upcoming surgical intervention. Proceeding from this, it is necessary to develop a single access for the operated patient for adequate surgical intervention both on the abdominal organs and on organs and vessels located retroperitoneally.

Прототипом способа авторы предлагают оперативный доступ Бергмана-Израэля, при котором разрез начинают выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней подмышечной линии на 3-4 см выше передней ости подвздошной кости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке. Вдоль линии разреза послойно рассекают: 1 - кожу с подкожно-жировой клетчаткой и собственной фасцией, 2 - широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, 3 - задне-нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, 4 - глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассечением четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и подздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание последующей атрофии иннервируемых мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения ободочной кишки. В верхне-медиальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное вскрытие плеврального синуса. Таким образом происходит вскрытие забрюшинного пространства. (Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск. - 1998 год - с.637).The prototype of the method, the authors offer Bergman-Israel operative access, in which the incision begins above and medial to the angle formed by the outer edge of the back rectifier and the XII rib. The incision goes along the bisector of this angle obliquely down and forward and reaches the anterior axillary line 3-4 cm above the anterior spine of the ilium. If necessary, expose the lower portion of the ureter, the incision is continued anteriorly parallel to the inguinal fold. Along the incision line, layers are dissected: 1 - skin with subcutaneous fat and own fascia, 2 - the broad back muscle and the external oblique muscle of the abdomen, 3 - the posterior-lower dentate muscle and the internal oblique muscle, 4 - the deep leaf fascia lumbodorsalis and transverse muscle the abdomen. Before dissection of the fourth layer, attention should be paid to the position of two nerves: the hypochondrium and the ileo-lumbar, which are located here on the transverse muscle below the XII rib and should not be damaged in order to avoid subsequent atrophy of the innervated muscles of the abdomen. The peritoneal peritoneum is pushed forward and upward with a tupfer to avoid opening the abdominal cavity and injuring the colon. In the upper medial corner of the wound with a low standing of the pleural sac, as well as in the absence of the XII rib, an accidental opening of the pleural sinus is possible. Thus, the opening of the retroperitoneal space occurs. (Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. - Operative surgery and topographic anatomy. - Kursk. - 1998 - p.637).

Недостатками изложенного выше способа являются:The disadvantages of the above method are:

1. Доступ является травматичным;1. Access is traumatic;

2. При комбинированных вмешательствах требует выполнения дополнительного хирургического доступа;2. In combined interventions, additional surgical access is required;

3. Не обеспечивает обширного доступа к органам брюшной полости;3. Does not provide extensive access to the abdominal organs;

4. Не позволяет полноценно из единого доступа выполнять хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и забрюшинного пространства;4. It does not allow to fully perform surgical intervention on organs of the abdominal cavity and retroperitoneal space from a single access;

5. Способствует возникновению рецидивирующих послеоперационных постлюмботомических вентральных грыж.5. Promotes the occurrence of recurrent postoperative postlumbotomy ventral hernias.

Авторы предлагают свой доступ к органам брюшной полости и забрюшинного пространства (фиг.1, 2). Разрез начинают от точки (1), расположенной ниже 2 см верхушки мечевидного отростка по срединной линии. Далее разрез идет параллельно правой реберной дуге на 2 см ниже края ребер до точки (2), расположенной на 2 см латеральнее правой среднеключичной линии (3). По правой передней подмышечной линии (4) определяют условный отрезок таким образом, что верхней его границей является нижний край Х правого ребра по передней правой подмышечной линии, а нижней - передняя ость подвздошной кости по правой передней подмышечной линии. После чего измеряют длину этого условного отрезка, замеряют его на 3 равные части и разрез продолжают до условной точки, являющейся верхней третью указанного отрезка (5). Далее определяют второй условный отрезок по правой задней подмышечной линии (6), так, что его верней границей является нижний край Х правого ребра по задней правой подмышечной линии, а нижняя граница - условная точка пересечения правой задней подмышечной линии с крылом правой подвздошной кости. После этого этот отрезок измеряют и определяют его середину (7). Далее продолжают разрез до срединной точки второго условного отрезка. Таким образом формируется косой разрез. После чего послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, апоневроз прямых и косых мышц передней и боковой брюшных стенок, затем приступают к рассечению слоев нижележащих мышц, осуществляя при этом надежный гемостаз. Предлагаемый разрез осуществляют с пересечением эпигастральной артерии и вены справа, гемостаз при этом достигается путем их лигирования. Кроме этого, с учетом топографо-анатомической локализации подреберного и подздошно-поясничного нервов, в случае их перпендикулярного расположения линии указанного разреза, необходимо осуществить их пересечение с предварительной алкоголизацией нервного ствола и последующим осуществлением гемостаза в периневральных тканях. После рассечения мышц приступают к рассечению предбрюшинной жировой клетчатки. Затем осуществляют рассечение париетальной брюшины, что приводит к вскрытию брюшной полости. После этого приступают к разрезу париетальной брюшины и отслоению ее от подлежащих мышц боковой стенки живота и ее смещению в медиальную сторону. Отрезок рассечения брюшины находится на правой задней подмышечной линии. При этом верхней его границей является условная точка - место пересечения нижнего края 6 сегмента печени с задней подмышечной линией, а нижней его границей считается место пересечения указанной линии с крылом подвздошной кости. Благодаря этому этапу операции обеспечивается мобилизация восходящего отдела ободочной и слепой кишки, что приводит к обширному вскрытию забрюшинного пространства. Таким образом, в результате выполненного разреза обеспечивается единый доступ не только к органам брюшной полости, но и к органам и сосудам забрюшинного пространства. Предлагаемый авторами доступ к органам брюшной полости и забрюшинного пространства обладает рядом преимуществ:The authors offer their access to the organs of the abdominal cavity and retroperitoneal space (Fig.1, 2). The section begins from point (1), located below 2 cm of the apex of the xiphoid process in the midline. Next, the incision runs parallel to the right costal arch 2 cm below the edge of the ribs to a point (2) located 2 cm lateral to the right midclavicular line (3). On the right front axillary line (4), a conditional segment is determined so that its upper border is the lower edge X of the right rib along the front right axillary line, and the lower is the anterior ilium spine along the right front axillary line. After that, the length of this conditional segment is measured, it is measured in 3 equal parts, and the section is continued to the conditional point, which is the upper third of the indicated segment (5). Next, the second conditional segment is determined by the right rear axillary line (6), so that its upper border is the lower edge X of the right rib along the rear right axillary line, and the lower border is the conditional intersection point of the right rear axillary line with the wing of the right ilium. After that, this segment is measured and its middle is determined (7). Then continue the cut to the midpoint of the second conditional segment. Thus, an oblique incision is formed. After that, subcutaneous fatty tissue, aponeurosis of the rectus and oblique muscles of the anterior and lateral abdominal walls are dissected in layers, then they proceed to dissect the layers of the underlying muscles, while performing reliable hemostasis. The proposed incision is carried out with the intersection of the epigastric artery and veins on the right, hemostasis is achieved by ligation. In addition, taking into account the topographic and anatomical localization of the hypochondrium and ileo-lumbar nerves, if they are perpendicular to the line of the indicated incision, it is necessary to intersect them with preliminary alcoholization of the nerve trunk and subsequent hemostasis in perineural tissues. After dissection of the muscles, dissection of the preperitoneal fatty tissue is started. Then carry out the dissection of the parietal peritoneum, which leads to the opening of the abdominal cavity. After this, they begin to cut the parietal peritoneum and exfoliate it from the underlying muscles of the lateral abdominal wall and its displacement to the medial side. A section of the peritoneum is located on the right posterior axillary line. In this case, its upper border is a conditional point - the intersection of the lower edge of the 6th segment of the liver with the posterior axillary line, and its lower border is the intersection of the specified line with the iliac wing. Thanks to this stage of the operation, the mobilization of the ascending part of the colon and cecum is ensured, which leads to an extensive opening of the retroperitoneal space. Thus, as a result of the incision, a single access is provided not only to the organs of the abdominal cavity, but also to the organs and vessels of the retroperitoneal space. The authors' proposed access to the organs of the abdominal cavity and retroperitoneal space has several advantages:

1. Доступ является более анатомичным для пациента;1. Access is more anatomical for the patient;

2. Менее травматичный;2. Less traumatic;

3. Позволяет выполнить операцию как на органах брюшной полости, так и на органах забрюшинного пространства;3. Allows you to perform an operation on both the abdominal organs and the organs of the retroperitoneal space;

4. Доступ технически прост в исполнении и не требует высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования;4. Access is technically simple to implement and does not require high-tech and expensive equipment;

5. Сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.5. Reduces the patient’s hospital stay.

Авторами по описанному выше способу было прооперировано 5 человек.The authors operated on 5 people according to the method described above.

Клинический пример: история болезни №684 больная В.Н., 67 лет, поступила в онкологическое отделение с диагнозом опухоль забрюшинного пространства и брюшной полости. После обследования было установлено, что опухоль занимает всю правую половину забрюшинного пространства и интимно подрастает к нижней полой вене, воротам печени, желчному пузырю, поджелудочной железе. Был произведен изложенный выше оперативный доступ: начало разреза было на 2 см дистальнее мечевидного отростка, далее разрез проходил параллельно правой реберной дуге на 2 см ниже до точки, расположенной в 2 см дистальнее места пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой, затем продолжался на 4 см ниже нижнего края правого Х ребра по правой передней подмышечной линии (точка верхней трети первого отрезка) и затем на 6 см ниже нижнего края правого Х ребра по задней правой подмышечной линии (точка, являющаяся серединой второго условного отрезка), что позволило без технических трудностей удалить опухоль правой половины забрюшинного пространства с хвостом поджелудочной железы, с минимальной кровопотерей удалить выявленную опухоль забрюшинного пространства и опухоль верхнего этажа брюшной полости из единого разреза. Послеоперационный период гладкий. Заживление шва первичным натяжением. В отдаленном периоде наблюдения послеоперационной грыжи нет, без рецидива. Больная чувствует себя удовлетворительно.Clinical example: case history No. 684, patient V.N., 67 years old, was admitted to the oncology department with a diagnosis of a retroperitoneal tumor and abdominal cavity. After the examination, it was found that the tumor occupies the entire right half of the retroperitoneal space and grows intimately to the inferior vena cava, the gate of the liver, gall bladder, pancreas. The operative access described above was made: the beginning of the incision was 2 cm distal to the xiphoid process, then the incision was parallel to the right costal arch 2 cm lower to the point 2 cm distal to the intersection of the right midclavicular line with the costal arch, then it continued 4 cm below the lower edge of the right X rib along the right anterior axillary line (point of the upper third of the first segment) and then 6 cm below the lower edge of the right X rib along the rear right axillary line (the point that is the middle of the second condition vnogo segment) that enabled without technical difficulties to remove the tumor of the right half retroperitoneum tail of the pancreas, with minimal blood loss to remove tumor detection and tumor retroperitoneum upper abdomen from a single incision. The postoperative period is smooth. Suture healing by primary intention. In the long-term follow-up, there is no postoperative hernia, without relapse. The patient feels satisfactory.

Claims

1. Access to the organs of the abdominal cavity, retroperitoneal space and large vessels during combined surgical intervention, including a skin incision with underlying tissues, characterized in that the incision begins from a point located 2 cm lower than the tip of the xiphoid process in the midline, the incision continues parallel to the right the costal arch 2 cm below the edge of the ribs to a point located 2 cm lateral to the right midclavicular line, on the right front axillary line, determine the conditional segment so that the upper e about the border is the lower edge X of the right rib, and the lower is the anterior spine of the ilium, measure the length of this conditional segment, divide it into 3 equal parts and continue the cut to the conditional point, which is the upper third of the specified segment, the second conditional segment is determined by the right rear axillary the line, and its border is the lower edge X of the right rib, and the lower is the conditional intersection point of the right posterior axillary line with the wing of the right ilium, the segment is measured, its middle is determined and cut to the midpoint of the second conditional segment, thus forming an oblique incision with the intersection of the epigastric artery and veins on the right, hemostasis is achieved by ligation, after dissection of the muscles and preperitoneal fatty tissue, the parietal peritoneum is dissected, it is peeled from the underlying muscles and displaced into the medial side so that the section of the dissection is on the right posterior axillary line with the upper border - the intersection of the lower edge of the 6th segment of the liver with the posterior axillary line, and the lower - crossed e said line with the wing of the ilium.

2. The method according to claim 1, characterized in that, taking into account the topographic and anatomical localization of the hypochondrium and iliac-lumbar nerves, in the case of their perpendicular arrangement of the line of the indicated incision, their intersection is carried out with preliminary alcoholization of the nerve trunk and subsequent hemostasis in perineural tissues.