RU2346661C1 - Способ формирования арефлюксного эзофаго-гастроанастомоза при лечении рака желудка - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к хирургии. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Выполняют проксимальную резекцию желудка. Формируют манжетку из мышечной дупликатуры пищевода. Формируют пищеводно-желудочный анастомоз путем наложения двухрядного шва. Мышечный слой пищевода в абдоминальном отделе рассекают циркулярно до подслизистого слоя и заворачивают вверх. Фиксируют верхний край пищевода отдельными швами, создавая мышечный жом. Слизисто-подслизистый слой пищевода отсекают от желудка. Формируют заднюю губу анастомоза. Накладывают первый ряд швов, сшивая задние полуокружности пищевода и культи желудка 3-4 узловыми швами. На пищеводе в шов берут мышечную оболочку на 0,5 см выше сформированной манжеты. На желудке в шов берут серозно-мышечную оболочку передней стенки. Отступя от края швов на 1 см, на передней стенке желудка рассекают серозно-мышечный слой на ширину пищевода для формирования соустья. Выполняют второй ряд швов. Слизисто-подслизистый слой пищевода отводят кверху. На пищеводе в шов берут мышечную дупликатуру нижней задней части сформированной манжеты. На желудке в шов берут серозно-мышечный слой по краю рассеченной стенки в области верхнего угла анастомоза. Накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью, формируя заднюю стенку до нижнего угла анастомоза. Производят рассечение слизисто-подслизистого слоя в области анастомоза на передней стенке желудка. Края раны разводят и погружают свободный участок слизисто-подслизистой пищевода, предварительно связывая его рассасывающейся нитью, через сформированное отверстие в просвет желудка. Формируют переднюю губу анастомоза путем продолжения наложения первого ряда пищеводно-желудочного непрерывного шва, начиная от нижнего угла в направлении верхнего. При этом на пищеводе в шов берут нижний край передней части манжеты, на желудке в шов берут серозно-мышечный слой по краю анастомоза. Переднюю полуокружность пищевода и культи желудка сшивают 3-4 узловыми швами, формируя второй ряд швов. На пищеводе в шов берут мышечную оболочку выше сформированной манжеты на 0,5 см. На желудке в шов берут серозно-мышечный слой передней стенки, отступая от первого ряда швов на 2-3 см. Предлагаемый способ позволяет предупредить несостоятельность анастомоза, рефлюкс-эзофагит, инфицирование содержимым ротовой полости зоны анастомоза. 7 ил.

Description

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано для формирования арефлюксного эзофаго-гастроанастомоза при лечении рака желудка.

Известны способы формирования пищеводно-желудочного (кишечного) анастомоза после проксимальных резекций (гастрэктомий) [1]. Однако известные способы недостаточно эффективны, поскольку приводят к пострезекционным осложнениям, что негативно сказывается на качестве жизни оперированных больных.

Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования клапанного арефлюксного анастомоза [2]. Суть способа заключается в том, что после выполнения основных этапов операции накладывают клапанный арефлюксный анастомоз путем формирования манжетки из мышечной дубликатуры пищевода, которая впоследствии выполняет функцию клапана, и последующим наложением двурядного шва между пищеводом и желудком. Недостатком известного способа является то, что манжетка, сформированная из мышечной дубликатуры пищевода, не в полной мере выполняет функцию создания препятствия для заброса содержимого, что приводит к возникновению рефлюкс-эзофагитов и в конечном счете неудовлетворительным результатам лечения.

Новая техническая задача - предупреждение несостоятельности анастомоза и предупреждение развития рефлюкс-эзофагита.

Для решения поставленной задачи в способе формирования арефлюксного эзофаго-гастроанастомоза при лечении рака желудка, включающем верхнесрединную лапаротомию, мобилизацию абдоминального отдела пищевода, проксимальную резекцию желудка или гастрэктомию, формирование манжетки из мышечной дубликатуры пищевода с последующим формированием пищеводно-желудочного или кишечного анастомоза путем наложения двухрядного шва, мышечный слой пищевода в абдоминальном отделе рассекают циркулярно до подслизистого слоя и заворачивают вверх, охватывая пищевод с фиксацией верхнего края отдельными швами, тем самым создается мышечный жом, слизисто-подслизистый слой пищевода отсекают от желудка и берут на две держалки, далее формируют заднюю губу анастомоза, для чего накладывают первый ряд швов на задние полуокружности пищевода и культи желудка/кишки сшивают 3-4 узловыми швами, для этого на пищеводе в шов берут мышечную оболочку на 0,5 см выше сформированной манжеты, накладывают серозно-мышечный шов на передней стенке желудка/кишки, края сформированной задней полуокружности берут на две держалки, отступя от края шва на 1 см на передней стенке желудка/кишки, рассекают серозно-мышечный слой на ширину пищевода для формирования соустья, далее выполняют второй ряд швов, для этого слизисто-подслизистый слой пищевода за держалки отводят кверху, на пищеводе в шов берут мышечную дубликатуру нижней задней части сформированной манжеты, на желудке накладывают серозно-мышечный шов по краю рассеченной стенки в области верхнего угла анастомоза, лигатуру берут на держалку и накладывают непрерывный шов рассасывающей нитью, формируя заднюю стенку до нижнего угла анастомоза, после этого лигатуру берут на держалку, производят рассечение слизисто-подслизистого слоя в области анастомоза на передней стенке желудка/кишки, края раны разводят и погружают свободный участок слизисто-подслизистой пищевода, предварительно наложив узел на дистальную часть свободного участка слизисто-подслизистого слоя пищевода рассасывающей нитью, через сформированное отверстие в просвет желудка или кишки, далее формируют переднюю губу анастомоза путем продолжения наложения первого ряда пищеводно-желудочного непрерывного шва, начиная от нижнего угла в направлении верхнего, при этом на пищеводе в шов берут нижний край передней части манжеты, на желудке/кишке - серозно-мышечный слой по краю анастомоза, держалку срезают, переднюю полуокружность пищевода и культи желудка/кишки сшивают 3-4 узловыми швами, формируя второй ряд швов, для чего на пищеводе в шов берут мышечную оболочку выше сформированной манжеты на 0,5 см, на желудке накладывают серозно-мышечный шов на передней стенке желудка/кишки, отступая от первого ряда швов на 2-3 см.

Способ осуществляют следующим образом (фиг.1-7).

Производят верхнесрединную лапаротомию. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода и желудка по малой и большой кривизне. Мышечный слой пищевода в абдоминальном отделе рассекают циркулярно до подслизистого слоя и заворачивают вверх, охватывая пищевод с фиксацией верхнего края отдельными швами, тем самым создавая мышечный жом (1). Слизисто-подслизистый слой пищевода отсекают от желудка и берут на две держалки. Выполняют проксимальную резекцию желудка либо гастрэктомию по стандартной методике. Приступают к формированию пищеводно-желудочного, пищеводно-кишечного анастомоза. Формируют заднюю губу анастомоза. Производят наложение первого ряда швов. Задние полуокружности пищевода и культи желудка (кишки) сшивают 3-4 узловыми швами (2). Для этого на пищеводе в шов берется мышечная оболочка выше сформированной манжеты на 0,5 см, на желудке накладывают серозно-мышечный шов на передней стенке желудка (кишки). Края сформированной задней полуокружности берут на две держалки. Отступя от края шва на 1 см на передней стенке желудка (кишки), рассекают серозно-мышечный слой на ширину пищевода для формирования соустья и проводят электрокоогуляцию сосудов подслизистого слоя в этой области. Формируют второй ряд швов (3). Для этого слизисто-подслизистый слой пищевода за держалки отводят к верху. На пищеводе в шов берется мышечная дубликатура нижней задней части сформированной манжеты, на желудке накладывают серозно-мышечный шов по краю рассеченной стенки в области верхнего угла анастомоза. Лигатура берется на держалку. Накладывают непрерывный шов рассасывающей нитью, формируя заднюю стенку до нижнего угла анастомоза. Лигатура берется на держалку. Производят электрокоогуляцию и рассечение слизисто-подслизистого слоя в области анастомоза на передней стенке желудка (кишки). Края раны разводят и погружают свободный участок слизисто-подслизистой пищевода, предварительно связав данный участок рассасывающей нитью, через сформированное отверстие в просвет желудка (кишки) (4). Формируют переднюю губу путем продолжения наложения первого ряда пищеводно-желудочного непрерывного шва, начиная от нижнего угла в направлении верхнего (5). На пищеводе в шов берется нижний край передней части манжеты, на желудке (кишке) - серозно-мышечный слой по краю анастомоза. Держалку срезают. Переднюю полуокружность пищевода и культи желудка (кишки) сшивают 3-4 узловыми швами, формируя второй ряд швов (6). Для этого на пищеводе в шов берется мышечная оболочка выше сформированной манжеты на 0,5 см, на желудке накладывают серозно-мышечный шов на передней стенке желудка (кишки), отступая от первого ряда швов на 2-3 см. Держалки срезают (7).

Разработка предлагаемого способа формирования свисающего клапанного пищеводно-желудочного (кишечного) анастомоза при проксимальной резекции желудка (гастрэктомии) проведена в эксперименте на 9 собаках. Все животные хорошо перенесли операцию. Осложнений со стороны пищеводно-желудочного анастомоза после операций не было.

Наблюдение за животными в динамике и рентгенологические исследования их показали функциональную полноценность сформированного анастомоза. У животных на протяжении всего срока наблюдения (до двух лет) сохранялся хороший аппетит, отсутствовала рвота. Своим поведением не отличались от неоперированных животных.

В различные сроки после операции животных выводили из опыта путем внутрисердечного введения эфира на фоне гексеналового наркоза.

Гистологические исследования препаратов от животных со сроками наблюдения от 3 мес до 2 лет после операции показали, что ткани зоны анастомоза не претерпевают трофических и рубцовых изменений, сохраняют свою форму и тканевую структуру.

Способ формирования свисающего клапанного анастомоза при проксимальной резекции желудка применен в клинике у 15 больных в возрасте от 40 до 65 лет. Все операции проводились из трансабдоминального доступа. Несостоятельности швов после операции не было. Пить больным разрешалось на 3 сутки. Принимать пищу на 4 сутки. Срыгивание пищи, дисфагии, болей за грудиной как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Судьба этих больных прослеживалась на протяжении пяти лет.

При рентгенологическом исследовании в сроки от 3 мес до 3 лет после операции пищевод не расширен, пищеводно-желудочный анастомоз раскрывается в момент прохождения контрастного вещества до 2 см, отмечается порционное поступление бариевой взвеси из пищевода в культю желудка. В культе определяется газовый пузырь, при исследовании в положении Тренделенбурга контрастная масса удерживается в культе желудка и в пищевод не забрасывается.

При ФГС 15 больных в сроки от 3 мес до 3 лет после операции слизистая оболочка пищевода складчатая, гладкая. В просвете пищевода - слизи, желудочного содержимого нет. Область анастомоза сомкнута, инсуфляции воздуха анастомоз раскрывается, свободно пропускает гастроскоп.

Прелагаемый способ может применяться при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии. Отличительной особенностью его является создание жома из мышечной оболочки пищевода и погружение свободной части слизисто-подслизистого слоя пищевода в просвет желудка (кишки) для формирования клапана и фиксации свободной части кетгутовым узлом, для профилактики инфицирования содержимым ротовой полости зоны анастомоза, при этом повышается надежность анастомоза и создаются условия для предотвращения забрасывания желудочного содержимого в пищевод и тем самым предупреждается развитие рефлюкс-эзофагита.

Источники информации

1. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. - М.: Медицина, 1976, - 351 с.

2. Петерсон Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода. - М.: 1962 - 112 с.

Claims (1)

1. Способ формирования арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза при лечении рака желудка, включающий верхнесрединную лапаротомию, мобилизацию абдоминального отдела пищевода, проксимальную резекцию желудка, формирование манжетки из мышечной дупликатуры пищевода с последующим формированием пищеводно-желудочного анастомоза путем наложения двухрядного шва, отличающийся тем, что мышечный слой пищевода в абдоминальном отделе рассекают циркулярно до подслизистого слоя и заворачивают вверх, охватывая пищевод с фиксацией верхнего края отдельными швами, тем самым создавая мышечный жом, слизисто-подслизистый слой пищевода отсекают от желудка, после проксимальной резекции желудка формируют заднюю губу анастомоза, для чего накладывают первый ряд швов, сшивая задние полуокружности пищевода и культи желудка 3-4 узловыми швами, причем на пищеводе в шов берут мышечную оболочку на 0,5 см выше сформированной манжеты, а на желудке - серозно-мышечную оболочку его передней стенки, затем, отступя от края швов на 1 см, на передней стенке желудка рассекают серозно-мышечный слой на ширину пищевода для формирования соустья и выполняют второй ряд швов, для этого слизисто-подслизистый слой пищевода отводят кверху, на пищеводе в шов берут мышечную дупликатуру нижней задней части сформированной манжеты, а на желудке - серозно-мышечный слой по краю рассеченной стенки в области верхнего угла анастомоза и накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью, формируя заднюю стенку до нижнего угла анастомоза, после этого производят рассечение слизисто-подслизистого слоя в области анастомоза на передней стенке желудка, края раны разводят и погружают свободный участок слизисто-подслизистой пищевода, предварительно связывая его рассасывающейся нитью, через сформированное отверстие в просвет желудка, далее формируют переднюю губу анастомоза путем продолжения наложения первого ряда пищеводно-желудочного непрерывного шва, начиная от нижнего угла в направлении верхнего, при этом на пищеводе в шов берут нижний край передней части манжеты, на желудке - серозно-мышечный слой по краю анастомоза, переднюю полуокружность пищевода и культи желудка сшивают 3-4 узловыми швами, формируя второй ряд швов, для чего на пищеводе в шов берут мышечную оболочку выше сформированной манжеты на 0,5 см, а на желудке - серозно-мышечный слой передней стенки, отступая от первого ряда швов на 2-3 см.

Images