RU2340299C2 - Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии тазобедренного сустава. Проводят клинико-рентгенологическое обследование больного. Оценивают каветарно-кистозные изменения костной ткани и анатомо-функциональные дефекты вертлужной впадины. Определяют силовой режим костного ложа и подбирают ауто- и/или аллокость соответствующей микроструктуры. Интраоперационно готовят смесь в виде пасты или порошка из измельченной ауто- и/или аллокости и КоллапАна. Если выявляют единичные поверхностные кисты, каверны или секвестры с объемом не более 5 см³, то после ревизии заполняют образованные пустоты приготовленной пастой или гелем КоллапАна. Если выявляют более чем 30%-ный общий объем каветарно-кистозных изменений периацетабулярной области, то после иссечения нежизнеспособных костных тканей заполняют образованные пустоты костной стружкой или приготовленным порошком. Если выявляют разрушение или отсутствие части крыши вертлужной впадины, недопокрытие ею головки бедренной кости или вертлужного компонента, то выполняют реконструктивную пластику крыши, помещая в остеотомированный расщеп подвздошной кости над дефектом клиновидный трансплантат или в полость дефекта аутотрансплантат на питающей ножке, а зазоры заполняют приготовленной смесью. Если выявляют протрузию и истончение дна вертлужной впадины, то выполняют укрепляющую пластику дна, помещая вдоль него нарезанные соломкой трансплантаты, зазоры между и около которых заполняют приготовленным порошком. Если выявляют разрушение дна вертлужной впадины с «центральным вывихом» головки бедра или выталкиванием чашки в полость малого таза, то выполняют реконструктивную пластику, помещая на дно с полным перекрытием дефекта полусферический трансплантат из верхней части головки бедренной алло- или аутокости, или устанавливают антипротрузионную сетку, наносят слой стружки аутокости и/или приготовленного порошка и проводят его импакцию. Если выявляют частичное или полное разрушение передней и/или задней стенки, то выполняют реконструктивную пластику поврежденной стенки трансплантатом из верхнебоковой или боковой части головки бедренной алло- и/или аутокости, который устанавливают с перекрытием краев дефекта, а зазоры заполняют приготовленным порошком. Если выявляют частичное или полное разрушение передней и задней стенок и крыши, то выполняют общую реконструктивную пластику ступенчато разрезанной головкой бедренной алло- и/или аутокости, разворачивая фрагменты и совмещая продольными выступами, устанавливая с заходом в полость вертлужной впадины, формируя из полученного внутреннего паза имплантационное ложе, а зазоры заполняют стружкой аутокости или приготовленным порошком. Если выявляют тазовую нестабильность при катастрофических разрушениях дна, крыши, задней и/или передней стенок с миграцией головки бедренной кости или чашки в полость малого таза, то устанавливают антипротрузионную сетку, производят реконструктивную пластику дна цельной пластинкой из компактной аллокости или из верхней части головки бедренной алло- или аутокости и заполняют зазор между ней и сеткой и технологические отверстия сетки стружкой аутокости или приготовленным порошком, устанавливают на сетку чашку в физиологически правильное положение, после чего производят последовательно реконструктивную пластику крыши, задней и/или передней стенок. Способ обеспечивает первичную и долгосрочную стабильность эндопротеза. 9 з.п. ф-лы.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в специализированных клиниках НИИТО и высокотехнологичных центров при лечении больных со значительными дефектами периацетабулярной области и повреждениями вертлужной впадины вследствие посттравматического или диспластического коксартроза, ревматоидного артрита и других системных заболеваний, после реконструктивных операций на костях таза или при вертлужной или тотальной нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава.

Известен способ ре- или эндопротезирования тазобедренного сустава, основанный на Европейской традиции преимущественного укрепления поврежденных периацетабулярных областей таза металлоконструкциями, и выборе дифференцированной тактики пластики в зависимости от оценки имеющихся повреждений по семизвенной описательной рентгенографической классификации дефектов тазобедренного сустава Немецкого общества ортопедов и травматологов (Katthagen B.D. Bettin D. The German Society of Orthopedics and Traumatology classification of bone defects in total hip endoprostheses revision operations // Z. Orthop Ihre Grenzgeb. 1997 Jul-Aug; 135(4):281-4. German), по которому если на КТ- или МРТ-снимках выявляют единичные поверхностные кисты, или трещины, или неровности зоны контакта вертлужной впадины, то дефекты относят к первому типу, и в случае выполнения эндопротезирования проводят ревизию полости кисты и заполнение ее объема крошками из резецированной головки бедренной кости или из крыла подвздошной кости; если выявляют протрузию и моносегментарные дефекты крыши, или передней, или задней стенок вертлужной впадины, то повреждения относят ко 2-4-ому типам и вертлужную впадину укрепляют антипротрузионной сеткой Мюллера, или Окснера, или Ганца, на которую устанавливают на костном цементе чашку; если выявляют протрузию и бисегментарные дефекты дна и одной из стенок, то повреждения относят к 5-ому типу, а если выявляют протрузию с транссегментарными дефектами передней, задней стенок и крыши, то повреждения относят к 6-у типу, при 5-6-ом типах периацетабулярную область укрепляют антипротрузионной сеткой Бур-Шнейдера или системой Piter Brem, фиксируют ее винтами к оставшимся жизнеспособным костям таза, затем на сетку устанавливают на костном цементе чашку и при необходимости повреждения костной ткани восполняют костными ауто- и аллотрансплантатами; если выявляют тазовую нестабильность при катастрофических разрушениях крыши, дна, задней и передней стенок вертлужной впадины, то повреждения относят к 7-у типу и восстанавливают периацетабулярные области таза путем цементной установки антипротрузионной сетки Бурш-Шнейдера или системы Piter Brem, в которую имплантируют на костном цементе чашку, а затем цементной аллопластикой моделируют отсутствующие ацетабулярные области.

Недостатком способа является:

- снижение первичной вертлужной и/или тотальной стабильности эндопротеза из-за повышенной термохимической некротизации костной ткани при цементной фиксации элементов конструкций;

- снижение долговременной стабильности и асептическое расшатывание имплантов из-за увеличения площади поверхностей кости, подверженных металлонозу;

- излишняя невозобновляемая потеря костной ткани при установке и смене анти-протрузионных систем;

- необходимость в периодической замене элементов конструкции из-за ограниченности сроков эксплуатации (по данным Mitchell В. Sheinkop [J Bone Joint Surg 2001; 83-A; 868-76] срок службы эндопротезов 7-11 лет, а по данным ЦИТО [с.66-67 В.И.Нуждин РеЭТБС // Вестник травматологии и ортопедии №2, 2001] 5-10 лет).

Известен способ реэндопротезирования тазобедренного сустава [К.Пернер (Вена) Ревизионные операции с использованием эндопротезов Zweymuller-системы) // Вестник травматологии и ортопедии №3 за 1998], основанный на оценке степени деструкции костной ткани по классификации Engelbrecht и Heinert и выборе дифференцированной оперативной тактики преимущественно бесцементной замены имплантатов с признаками начинающейся дестабилизации, включающий проведение предоперационного клинико-рентгенологического обследования больного и интраоперационную оценку состояния костного ложе, интраоперационное приготовление аутокошки из длительно хранившихся в холодильнике костного банка первично резецированных головок бедренных аутокостей, причем если имеется зона поверхностной резорбции вокруг чашки без миграции или с начинающимся смещением в сторону расширяющейся зоны лизиса, то деструкцию относят к 1-2-ой степеням и после извлечения нестабильной чашки, удаления остатков цемента и грануляционной ткани из ложа имплантируют чашку Bicon по правилам первичной установки, а мелкие костные дефекты заполняют мелко измельченной спонгиозой; если имеется заметное смещение чашки в 3-х направлениях, то деструкцию относят ко 3-ей степени и после извлечения нестабильной чашки заполняют обширные костные дефекты в краниолатеральной, медиокаудальной и центральной областях спонгиозой, устанавливают ввинчиванием «порозную» чашку Bicon, а образованный зазор заполняют мелко измельченной спонгиозой через перфорационные отверстия в дне имплантата; если имеются грубые смещения чашки с обширными дефектами периацетабулярной области, с разрушением одной из стенок вертлужной впадины, то деструкцию относят к 4-ой степени и после извлечения нестабильной чашки и удаления грануляционной ткани проводят реконструкцию ацетабулярной впадины по системе Girdlestone-Hufte путем установки специальной разрезной опорной чашки на седалищной кости, закрепления ее винтами в краниолатеральном направлении в подвздошной кости, заполнения образованного дефекта позади чашки через перфорационные отверстия мелко измельченной спонгиозой, с проведением импакции последней, после чего на костном цементе устанавливают полиэтиленовый вкладыш эндопротеза.

Недостатком способа является:

- недооценка кавитарно-сегментарных и кистозных структурных изменений костной ткани, ведущая к появлению ранней нестабильности;

- снижение первичной вертлужной и/или тотальной стабильности эндопротеза из-за частичного рассасывания слоя аутоспонгиозной прослойки при адаптации;

- снижение долговременной стабильности и асептическое расшатывание конструкции из-за вторичной костной деструкции при металлонозе;

- риск развития синдрома имплантации костного цемента при цементной фиксации компонентов (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., Смирнов К.В. Методы профилактики некоторых видов послеоперационных осложнений при ЭТБС // Гений ортопедии, 31, 2004 г.).

Известен способ реэндопротезирования тазобедренного сустава [р. 79-81 Michael S. Bradford Wayne G. Paprosky Acetabular defect classification: a detailed radiographic approach // Seminars in Artroplasty W.B. Sfunders Company. 1995 Apr. 6(2), p.76-86)], основанный на Американской традиции преимущественного укрепления или восстановления поврежденных периацетабулярных областей таза структурными аллотрансплантатами, включающий оценку имеющихся повреждений костной ткани по рентгенографической классификации Американской Академии ортопедической хирургии (развитой и широко известной как классификация Попровски) и выбор соответствующей дифференцированной оперативной тактики, причем если выявляют поверхностную резорбцию кости вокруг чашки, сохранение более чем 90% поверхностного контакта костного ложе с чашкой, то дефекты относят к первому типу и при реэндопротезировании углубляют вертлужную впадину, устанавливают бесцементно чашку, а мелкие костные дефекты заполняют крошкой губчатой аллокости (cancellous allograft); если выявляют дополнительно к поверхностной резорбции зону остеолиза кости выше чашки, протрузию вертлужной впадины при интактности ее крыши и задней стенки, миграцию чашки вверх и вовнутрь, то повреждения относят ко 2-ому типу и при реэндопротезировании выравнивают края и углубляют вертлужную впадину, проводят бесцементную установку чашки и пластику дефектов губчатым аллотрансплантатом, а именно если выявляют расширение зоны поверхностного остеолиза, области остеопороза седалищной кости - на 7 мм выше вершины запирательных отверстий, сохранение не менее 85-90% поверхностного контакта чашки с костным ложе, миграцию чашки вверх не выше 30 мм от вершины запирательных отверстий, вовнутрь - до 20 мм от центра вращения бедра, то повреждения относят к типу 2а, и чашку устанавливают с 10-15%-ным контактом с губчатым аллотрансплантатом; если выявляют расположение области остеопороза седалищной кости - выше вершины запирательных отверстий, сохранение не менее 60% поверхностного контакта чашки с костным ложе, миграцию чашки вверх выше 30 мм вершины запирательных отверстий и вовнутрь до захождения за медиальную линию фигуры слезы Келера, то повреждения относят к типу 2в и чашку устанавливают с 20-30%-ным контактом с губчатым аллотрансплантатом; если выявляют миграцию чашки вверх на 30 мм выше центра вращения бедра, вовнутрь - с захождением за медиальную границу фигуры слезы Келера и немного вперед, повреждение дна вертлужной впадины, сохранение 60% поверхностного контакта чашки с костным ложе, то повреждения относят к типу 2с и пластику дефекта дна вертлужной впадины проводят фигурным аллотрансплантатом из губчатой кости или из головки бедренной аллокости; если выявляют протрузию вертлужной впадины, значительную миграцию чашки вверх и вовнутрь, повреждения до полного разрушения дна, крыши и/или стенок, значительный остеопороз структурной части тазовой кости, то повреждения относят к 3-у типу и производят пластику значительных дефектов массивными структурными аллотрансплантатами с последующей бесцементной установкой чашки, а именно если выявляют протрузию с разрушением дна, расширение зоны остеопороза седалищной кости до 15 мм вдоль линии вершин запирательных отверстий, сохранение не менее 40-60% поверхностного контакта чашки с костным ложе, миграцию чашки вверх на 30 мм выше вершины запирательных отверстий или на 20 мм выше центра вращения бедра, вовнутрь - за фигуру слезы Келера, с потерей очертаний последней, то повреждения относят к типу 3а и проводят восстановление костного ложе, помещая аллотрансплантат из головки и/или диафиза бедренной кости на дно вертлужной впадины; если выявляют выталкивание чашки в область малого таза, разрушение передней и/или задней стенки и/или крыши, сохранение менее 40% кости ацетабулярной области, то повреждения относят к типу 3б и трансплантируют целиком аллокость с периацетабулярной областью и вертлужной впадиной и моделируют в нем имплантационное ложе с установкой в него чашки или имплантируют антипротрузионную систему с установкой в него чашки.

Недостатком способа является:

- высокий риск дестабилизации конструкции из-за недооценки микроструктурной ориентации весонесущих массивных трансплантатов;

- снижение первичной вертлужной и/или тотальной стабильности эндопротеза из-за иммунного воспаления и поверхностного рассасывания аллокости при адаптации;

- высокий риск развития асептической вертлужной и/или тотальной нестабильности из-за слабой и медленной васкуляризации массивных аллотрансплантатов (Абельцев В.П. Десятилетний опыт ЭТБС при диспластическом коксартрозе // Вестник травматологии и ортопедии, №1 за 2002 г.);

- коллапс костных трансплантатов у больных старше 55-60 лет (преобладающей части пациентов).

Известен способ артропластики дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава (пат.RU №2120788, з. RU №94019859/14, А61В 17/56, от 1994.05.30, опубл. 1998.10.27), включающий вскрытие капсулы, вывихивание головки бедренной кости из сустава и ее резекцию, очищение вертлужной впадины и головки от хряща, отсечение проксимальной части головки, причем диаметр плоскости сечения фрагмента должен превышать диаметр дефекта дна вертлужной впадины, прижатие сформированного трансплантата плоскостью сечения к дефекту со стороны суставной впадины, фиксацию его костными аутотрансплантатами, формирование во впадине и выступающей в нее части головки фрезой диаметром, меньшим диаметра вертлужной впадины имплантационного ложе и установку в него чашки.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск дестабилизации конструкции из-за недооценки микроструктурной ориентации резецированной головки при ее установке во время трансплантации;

- проблематичность использования в случае серьезного разрушения головки;

- использование только для первичной пластики дефектов дна вертлужной впадины;

- замедленная интеграция трансплантата у больных старше 55-60 лет.

Известен способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава (Магомедов X.М. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с протрузией вертлужной впадины // дисс.канд. мед. наук. - М.: Российский Университет дружбы народов, 1999), основанный на клинико-рентгенологической классификации протрузии вертлужной впадины, включающий проведение клинико-рентгенологического обследования больного, оценку по рентгенограммам степени протрузии вертлужной впадины и выбор соответствующей дифференцированной тактики оперативного лечения, причем если в стенке впадины выявляют кисту, то проводят ее ревизию, а образованную пустоту заполняют костным цементом, а если выявляют кисту более 20 мм в диаметре, то ее пластику проводят аутотрансплантатом или стружкой; если выявляют умеренный остеопороз и нечеткость контуров вертлужной впадины, уменьшение толщины ее дна по сравнению со здоровой стороной, сужение суставной щели по нижнему краю, то диагностируют 1-ую степень протрузии и проводят либо консервативное лечение, либо субхондральную туннелизацию или фенестрацию, либо эндопротезирование с высокопрофильными полиэтиленовыми чашками, у которых высота больше радиуса; если выявляют остеопороз, кистозные изменения в субхондральной области, истончение более половины толщины дна вертлужной впадины по сравнению с противоположным суставом, то диагностируют 2-ую степень протрузии и проводят укрепляющую пластику дна смоделированным конгруэнтно цельным аутотрансплантатом (при ревматоидном артрите) из резецированной и очищенной головки бедренной кости или импакцией аутокостной стружки или костных «чипсов» (при коксите), после чего устанавливают на костном цементе чашку эндопротеза; если выявляют приближение малого вертела к тазовым костям, относительное укорочение шейки бедра, резкое уменьшение толщины дна вертлужной впадины, дефицит костной ткани, травматическое повреждение вертлужной впадины, деформацию внутренней пластинки тазовой кости (выпячивание), выраженный остеопороз и/или кистозные изменения в области головки и вертлужной впадины, оссификацию капсулы, то диагностируют 3-ую степень протрузии и устанавливают антипротрузионное кольцо или сетку (например, сетку Мюллера, Бурш-Шнейдера, Ганца, Безноска), заполняют имеющиеся дефекты аутокостными «чипсами» и затем устанавливают чашку эндопротеза на костном цементе; если выявляют «центральный вывих» головки бедра в полость малого таза, отсутствие внутренней стенки, остеопороз проксимального отдела бедренной кости и кистозные изменения вертлужной впадины, то диагностируют 4-ую степень протрузии и восстанавливают медиальную стенку впадины цельным аутотрансплантатом из резецированной и очищенной головки бедренной кости или из крыла подвздошной кости, бесцементно устанавливают антипротрузионное кольцо, фиксируют его винтами вне зон костной пластики и деструкции таза, имплантируют в него на костном цементе чашку эндопротеза.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск дестабилизации конструкции из-за недооценки трабекулярной ориентации трансплантатов;

- снижение первичной вертлужной и/или тотальной стабильности эндопротеза из-за воспалительных реакций и рассасывания аутокости при адаптации;

- замедленная остеоинтеграция трансплантатов;

- риск развития синдрома имплантации костного цемента при цементной фиксации компонентов.

Задача, решаемая изобретением:

- повышение первичной и долговременной вертлужной стабильности эндопротеза. Обеспечивается ускорение остеоинтеграции ауто- и/или аллотрансплантатов, устранение их вторичной компрессии, профилактика асептического расшатывания чашки эндопротеза и вторичной протрузии вертлужного компонента эндопротеза в полость малого таза. Дополнительно снижается травматичность и трудоемкость оперативного вмешательства. За счет использования простых остеометрических критериев возможно дооперационное сведение к минимуму интраоперационных находок, снижение ятрогенных ошибок и осложнений. В результате повышается качество жизни больных.

Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава проводят клинико-рентгенологическое обследование больного, выявляют по рентгенограммам кистозные изменения костной ткани, травматические или дегенеративные повреждения дна, крыши и стенок вертлужной впадины, оценивают степень истончения ее дна и протрузии, производят выбор и проведение соответствующей укрепляющей и/или реконструктивной пластики, при которых проводят ревизию и пластику кист костной стружкой, иссечение нежизнеспособной и склерозированной костной ткани, резецированную и очищенную головку бедренной кости используют для пластики дефектов целиком или частями и/или для приготовления костной стружки, фиксацию трансплантатов и имплантатов производят спонгиозными винтами к жизнеспособным частям тазовой кости, при разрушении дна устанавливают антипротрузионную сетку и помещают в дефект аутотрансплантат из головки бедренной кости и/или стружку аутокости, проводят формирование имплантационного ложа и установку в него вертлужного компонента, а в отличие от прототипа и дополнительно в предоперационном периоде определяют силовой режим костного ложа и при формировании трансплантатов подбирают участок ауто- и/или аллокости с соответствующей ориентацией микроструктуры, интраоперационно готовят смесь в виде пасты или порошка из измельченной ауто- и/или аллокости и КоллапАна, вводят ее в костные пустоты и/или зазоры между костью, трансплантатами и/или имплантами с последующей легкой поверхностной импакцией, причем если выявляют единичные поверхностные кисты, каверны или секвестры с объемом не более 5 см³, то эти дефекты относят к первому типу и после ревизии заполняют образованные пустоты приготовленной пастой или гелем КоллапАна; если выявляют более чем 30%-ный общий объем каветарно-кистозных изменений периацетабулярной области, то дефекты относят ко второму типу и после иссечения нежизнеспособных костных тканей заполняют образованные пустоты костной стружкой или приготовленным порошком; если выявляют разрушение или отсутствие части крыши вертлужной впадины, недопокрытие ею головки бедренной кости или вертлужного компонента, то дефекты относят к третьему типу и выполняют реконструктивную пластику крыши, помещая в остеотомированный расщеп подвздошной кости над дефектом клиновидный трансплантат или в полость дефекта аутотрансплантат на питающей ножке, а в зазоры заполняют приготовленной смесью; если выявляют протрузию и истончение дна вертлужной впадины, то дефекты относят к четвертому «а» типу и выполняют укрепляющую пластику дна, помещая вдоль него нарезанные соломкой трансплантаты, зазоры между и около которых заполняют приготовленным порошком; если выявляют разрушение дна вертлужной впадины с «центральным вывихом» головки бедра или выталкиванием чашки в полость малого таза, то дефекты относят к четвертому «б» типу и выполняют реконструктивную пластику, помещая на дно с полным перекрытием дефекта полусферический трансплантат из верхней части головки бедренной алло- или аутокости, или устанавливают антипротрузионную сетку, наносят слой стружки аутокости и/или приготовленного порошка и проводят его импакцию; если выявляют частичное или полное разрушение передней и/или задней стенки, то дефекты относят к пятому «а» типу и выполняют реконструктивную пластику поврежденной стенки трансплантатом из верхнебоковой или боковой части головки бедренной алло- и/или аутокости, который устанавливают с перекрытием краев дефекта, а зазоры заполняют приготовленным порошком; если выявляют частичное или полное разрушение передней и задней стенок и крыши, то дефекты относят к пятому «б» типу и выполняют общую реконструктивную пластику дефектов, для чего рассекают продольно, а в поперечном сечении сверху вниз ступенчато головку бедренной алло- и/или аутокости, разворачивают фрагменты и совмещают продольными выступами, устанавливают с заходом в полость вертлужной впадины, формируют из полученного внутреннего паза имплатационное ложе, а зазоры заполняют стружкой аутокости или приготовленным порошком; если выявляют тазовую нестабильность при катастрофических разрушениях дна, крыши, задней и/или передней стенок с миграцией головки бедренной кости или чашки в полость малого таза, то дефекты относят к шестому типу и устанавливают антипротрузионную сетку, производят реконструктивную пластику дна цельной пластинкой из компактной аллокости или из верхней части головки бедренной алло- или аутокости, заполняют зазор между ней и сеткой и технологические отверстия сетки стружкой аутокости или приготовленным порошком, устанавливают на сетку чашку в физиологически правильное положение, после чего производят последовательно реконструктивную пластику крыши, задней и/или передней стенок. Для приготовления пасты используют гель КоллапАна, а для порошка - цельные или измельченные гранулы или порошок КоллапАна. КоллапАн добавляют в соотношении не менее чем 1:10 к суммарному объему костной крошки. Перед использованием резецированную головку бедренной кости, фрагменты крыла подвздошной кости, ауто- или аллотрансплантаты, крошку и стружку из ауто- и/или аллокости многократно промывают в растворе Рингера до состояния полного освобождения от крови и жировых включений. В единичные кисты гель КоллапАна могут вводить инъекционно.

Клиновидный трансплантат для пластики крыши высекают из верхнелатерального отдела головки бедренной ауто- и/или аллокости по направлению к ее центру.

При укреплении дна нарезают соломкой трансплантаты из компактной ауто- или аллокости или из верхнемедиального отдела резецированной головки бедренной кости. При этом их нарезают по длине дна впадины шириной до 5 мм и толщиной до 1-2 мм, а укладывают с зазорами в 2-4 мм.

На истонченное или разрушенное дно могут укладывать пластинку КоллапАна.

Предлагаемый способ позволяет перейти на новый уровень и качество эндопротезирования больных с посттравматическими и дегенеративными повреждениями вертлужной впадины и периацетабулярной области за счет ускорения остеоинтеграции трансплантатов, формирования полноценного имплантационного ложа, способного обеспечить первичную и долговременную стабильность надацетабулярного компонента эндопротеза.

Установка чашки эндопротеза у больных с посттравматическими и дегенеративными повреждениями вертлужной впадины проблематична из-за дефицита ее покрытия костью. Сочетание костной пластики и цементной фиксации чашки ограничено из-за заполнения пространства между костным ложем и трансплантатами костным цементом, что создает препятствия их васкуляризации и сращения. Бесцементная фиксация ацетабулярного компонента эндопротеза с применением пластики массивными костными трансплантатами из-за слабой и медленной васкуляризации последних ведет к их частичному, а часто - полному асептическому некрозу и нестабильности чашки (Абельцев В.П. Десятилетний опыт ЭТБС при диспластическом коксартрозе // Вестник травматологии и ортопедии, №1 за 2002 г.). Поэтому общепринято при проведении эндопротезирования больных с повреждениями вертлужной впадины проводить пластику дефектов периацетабулярной области структурными ауто- или аллотрансплантатами для создания необходимой формы имплантационного ложа, обеспечивающего адекватную опору ацетабулярному компоненту. Однако на практике это часто сопровождается развитием вертлужной нестабильности эндопротеза. Это связано с частичной резорбцией и замедлением остеоинтеграции трансплантата, что свидетельствует о неадекватности воспринимаемых нагрузок и формировании патологического напряженного состояния.

Силовая ориентация микроструктуры кости способствует восприятию, гашению и передаче усилий. Поэтому при формировании массивных и весонесущих трансплантатов необходимо учитывать силовую ориентацию костных балочных структур и направление физиологических нагрузок, свойственное зоне трансплантации. Неправильная установка костного трансплантата резко снижает прочностные характеристики кости. Это приводит к переломам балочных структур и вторичной компрессии трансплантата, замедлению его остеоинтеграции до полного коллапса. Последующая некротизация сломанных костных трабекул сопровождается воспалительными процессами. В прилежащих тканях появляются зоны остеосклероза и остеолиза. Это, в конечном счете, приводит к развитию асептической стабильности компонентов эндопротеза.

В предлагаемом способе введением в зону пластики КоллапАна, являющегося носителем одного из антибиотиков широкого спектра действия (с гентамицином гидрохлоридом, с линкомицином сульфатом и др.) и сохраняющего антимикробную активность в ране до 20 суток, купируют послеоперационные воспаления.

Однако даже в случае соответствия ориентации микроструктуры весонесущих структурных ауто- или аллотрансплантатов силовому режиму костного ложа процессы остеоинтеграции в среднем происходят от 8 до 15 месяцев, что повышает риск развития вертлужной нестабильности эндопротеза. Поэтому целесообразна стимуляция остеоинтеграции ауто- или аллотрансплантатов.

КоллапАн (гос. рег. №97/17-392) состоит из гидроксиапатита и коллагена, является полностью биодеградируемой в организме матрицей, замещаемой новообразованной костной тканью в течение 6-11 месяцев. Обладает остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, поэтому между КоллапАном и костью никогда не формируется соединительно-тканной прослойки, а следовательно, стимулирующая ферментативная среда будет окружать и ауто- и аллотрансплантаты зоны пластики. В результате достигается стимуляция костной регенерации и ускорение остеоинтеграции трансплантатов. В зоне пластики формируется однородная органотипичная костная ткань с микроструктурой, соответствующей силовому режиму.

Проведением укрепляющей пластики дна вертлужной впадины снижают риск развития перфорации внутренней кортикальной пластинки тазовой кости, вторичной протрузии чашки в полость малого таза и нестабильности вертлужного компонента.

Проведением реконструктивной пластики поврежденных крыши, или стенок, или дна снижают риск формирования неадекватного имплантационного ложа и нестабильности вертлужного компонента.

Предлагаемый способ позволяет не только восстановить опороспособность конечности и замедлить прогрессирование заболевания, но и, стимулируя регенерацию в зоне пластики, нормализовать процессы трофики и ремоделирования кости, ускорить остеоинтеграцию трансплантатов, сформировать полноценное имплантационное ложе, способное обеспечить первичную и долговременную стабильность надацетабулярного компонента эндопротеза.

Способ осуществляют в следующей последовательности:

В предоперационном периоде проводят клиническое и рентгенологическое обследование больного. Получение рентгенограммам в стандартных проекциях: переднезадней, с наклоном рентгеновского луча под углом 30-40°.

На рентгенограммах выявляют единичные поверхностные кисты, каверны или секвестры, области каветарно-кистозных изменений костной ткани, участки нежизнеспособной и склерозированной кости, анатомо-функциональные дефекты с травматическими и/или дегенеративными повреждениями вертлужной впадины: отсутствие или разрушение части крыши, истончение и протрузию дна или его разрушение с «центральным вывихом» головки бедра или выталкиванием чашки в полость малого таза, частичное или полное разрушение передней и/или задней стенки, или их одновременное катастрофическое разрушение с тазовой нестабильностью.

Оценивают степень протрузии, объем каветарно-кистозных изменений костной ткани и классифицируют анатомо-функциональные дефекты вертлужной впадины по типам: первого (единичные кисты), второго (более чем 30%-ный общий объем каветарно-кистозных изменений), третьего (отсутствие части крыши), четвертого «а» (протрузия и деформации дна), четвертого «б» (разрушение дна), пятого «а» (разрушение передней и/или задней стенки), пятого «б» (разрушение передней и задней стенок и крыши), шестого (тазовая нестабильность при катастрофических разрушениях дна, крыши, задней и/или передней стенок) типов.

На основании оценки планируют ход операции: выбирают необходимую при эндопротезировании дифференцированную тактику пластики дефектов вертлужной впадины и формирования имплантационного ложа, определяют силовой режим костного ложа и подбирают участки ауто- и/или аллокости с соответствующей ориентацией микроструктуры для выкраивания трансплантатов, а также подбирают необходимый вид смеси (пасту или порошок).

Оперативное вмешательство проводят под наркозом или перидуральной анестезией. Больного укладывают на бок и одним из классических доступов производят вскрытие тазобедренного сустава, например переднебоковым по Хардингу. При его использовании рассекают дугообразно кожу, подкожную клетчатку и фасцию, отсекают порции малой и средней ягодичной мышц, порции четырехглавой мышцы. Среднюю ягодичную мышцу расслаивают вдоль волокон. Крестообразно вскрывают капсулу сустава и частично иссекают.

Если степень протрузии вертлужной впадины невысока, то осторожно вывихивают в рану головки бедренной кости. При большой степени протрузии производят опил и пересечение проксимального отдела бедра дистальнее капсулы сустава. Затем оставшуюся в сопряжении головку бедренной кости осторожно извлекают из суставной капсулы.

Края вертлужной впадины освобождают от остатков хрящевой ткани, капсулы и мягких тканей. Заглубляют фрезу в вертлужную впадину и удаляют нежизнеспособные и склерозированные костные такни, выравнивают нарушенную геометрию впадины.

С резецированной головки удаляют хрящевую и фиброзную ткань, иссекают фрагменты нежизнеспособной и склерозированной костной ткани. Затем головку промывают и выдерживают в растворе Рингера.

Из резецированной головки бедренной кости выкраивают необходимые трансплантаты: клиновидный трансплантат из верхнелатерального отдела головки по направлению к центру в случае дефекта крыши, трансплантат из верхнемедиального отдела головки шириной до 5 мм и толщиной до 1-2 мм по длине дна впадины в случае протрузии и истончения дна, полусферический трансплантат из верхней части головки в случае разрушения дна, трансплантатом из верхнебоковой или боковой части головки в случае разрушения стенки. Если резецированной головки бедренной аутокости не хватает на изготовление трансплантатов или она отсутствует, или разрушена, то аналогичным образом резецируют необходимые трансплантаты из головки бедренной аллокости.

Оставшуюся часть головки бедренной ауто- или аллокости, фрагменты крыла подвздошной кости измельчают на костную стружку и крошку. Все вырезанные трансплантаты, костную стружку и крошку промывают и выдержавают в растворе Рингера.

Готовят смесь в виде пасты или порошка из измельченной ауто- и/или аллокости и КоллапАна в соотношении не менее чем 10:1, причем для приготовления пасты используют гель КоллапАна, а для порошка - цельные или измельченные гранулы или порошок КоллапАна.

В случае единичных поверхностных кист, каверн или секвестров с объемом не более 5 см³ их вскрывают, удаляют фиброзное закапсулированное содержимое, а образованные костные пустоты промывают раствором перекиси водорода и заполняют гелем КоллапАна. Если единичная киста небольшая, то вводят гель КоллапАна инъекционно.

В случае каветарно-кистозных изменений более чем 30% общего объема периацетабулярной области иссекают нежизнеспособные костные ткани и заполняют образованные пустоты костной стружкой или приготовленным порошком.

В случае истончения дна вертлужной впадины выполняют его укрепляющую пластику: вначале на дно укладывают пластинку КоллапАна, затем нарезанную ранее кортикальную соломку с 2-4-х мм зазорами, которые затем заполняют приготовленным порошком.

В случае разрушения дна вертлужной впадины с «центральным вывихом» головки бедра или выталкиванием чашки в полость малого таза выполняют один из вариантов реконструктивной пластики дна. При первом: помещают на дно вертлужной впадины подготовленный полусферический трансплантат с полным перекрытием дефекта. При втором устанавливают антипротрузионную сетку (например, сетку Мюллера, или Окснера, или Ганца). Затем, при обоих вариантах, наносят слой стружки аутокости и/или приготовленного порошка и проводят его импакцию.

В случае разрушения или отсутствия части крыши вертлужной впадины, недопокрытия ею головки бедренной кости или вертлужного компонента в верхнелатеральной области выполняют один из вариантов реконструктивной пластики крыши. При первом: формируют в верхнелатеральном отделе подвздошной кости над зоной дефекта крыши разрез, отгибают мобильный нижний участок во впадину, в образованный расщеп вводят заостренным концом подготовленный клиновидный ауто- или аллотрансплантат. Если дефект крыши велик, то в полость дефекта пересаживают аутотрансплантат на питающей ножке, взятый из крыла подвздошной кости. Имеющиеся пустоты заполняют приготовленной смесью.

В случае частичного или полного разрушения передней и/или задней стенки выполняют ее/их реконструктивную пластику: подготовленный трансплантат из верхнебоковой или боковой части головки бедренной алло- и/или аутокости устанавливают с перекрытием краев дефекта, закрепляют спонгиозными винтами, а зазоры заполняют приготовленным порошком.

В случае разрушения передней и задней стенок и крыши выполняют общую реконструктивную пластику и используют головку бедренной ауто- или аллокости целиком. При этом головку рассекают в поперечном сечении сверху вниз ступенчато по всей длине, полученные фрагменты разворачивают и совмещают выступами в верхней части, устанавливают с заходом в полость вертлужной впадины. Формируют грибовидной фрезой из полученного внутреннего паза имплантационное ложе. Зазоры заполняют стружкой аутокости или приготовленным порошком.

В случае тазовой нестабильности при катастрофических разрушениях дна, крыши, задней и/или передней стенок вертлужной впадины с миграцией головки бедренной кости или чашки в полость малого таза вначале устанавливают антипротрузионную сетку (например, сетку Мюллера, Бурш-Шнайдера, Чанли, Окснера, Oktopus(De Pyu)) и закрепляют ее спонгиозными винтами к жизнеспособным частям тазовой кости. Производят реконструктивную пластику дна вертлужной впадины: устанавливают на дно и закрепляют трансплантат из компактной аллокости или подготовленный ранее из верхней части головки бедренной алло- или аутокости, затем заполняют зазор между трансплантатом и сеткой и технологические отверстия сетки стружкой аутокости или приготовленным порошком, устанавливают на сетку чашку в физиологически правильное положение, после чего производят последовательно реконструктивную пластику крыши, задней и/или передней стенок.

После проведения всех реконструктивных пластик и восстановления нормальной анатомии вертлужной впадины грибовидной фрезой окончательно выравнивают форму и подгоняют размеры имплантационного ложа. На полученную поверхность наносят тонкий слой приготовленного порошка и легкой поверхностной импакцией заполняют поверхностные микрозазоры и/или формируют регулярный поверхностный микрорельеф имплантационного ложа.

Затем в имплантационное ложе бесцементно устанавливают чашку эндопротеза и заканчивают оставшуюся часть операции тотального эндопротезирования по стандартной схеме.

В послеоперационном периоде активизируют больных не ранее 10-15-го дня после операции в связи с особенностями регенерации костной ткани в зоне пластики. Проводят систематический рентгенологический контроль процессов регенерации и стабильности эндопротеза.

Пример 1. Больная X. 1978 г.р., история болезни №7705, инвалид 2 группы. 20.01.2006 поступила в клинику с жалобами на резкие боли в правом тазобедренном суставе, трудности при передвижении и самообслуживании. Больна не менее 12 лет. В 1994 г. была выполнена корригирующая остеотомия таза по Хаири. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции достигнуто смещение осей тазобедренных суставов к средней линии с улучшением биомеханики, что клинически выразилось увеличением объема движений и уменьшением болей. Но спустя 7 лет болезнь вновь прогрессировала: в правом тазобедренном суставе боли постоянного характера, уменьшен объем движений.

При клиническом обследовании: ходит с большим трудом, движения в левом тазобедренном суставе качательные, в правом резко ограничены, отмечается укорочение правой нижней конечности на 2 см. На рентгенограммах правого тазобедренного сустава: выраженный склероз краев впадины, в верхненаружном полюсе периацетабулярной области на 12 и 13 часах две кисты с общим объемом 3 см³, уплощение крыши со значительным недопокрытием головки бедренной кости, деформация и утончение тазовой пластинки и протрузия дна.

Клинико-рентгенологический диагноз: правосторонний диспластический коксартроз III стадии, дефекты первого (единичные кисты), третьего (отсутствие части крыши), четвертого «а» (протрузия и деформации дна).

27.01.06 больной проведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с укрепляющей пластикой дна, восстановлением крыши вертлужной впадины и заполнением кистозных пустот по предложенному способу.

Операция проведена под общим наркозом в положении больной на боку из переднебокового доступа по Хардингу. Из-за протрузии головка бедренной кости извлечена после двойной остеотомии шейки бедренной кости. Иссечены остатки капсулы и связочного аппарата по периметру впадины. Введенной с заглублением фрезой удалены нежизнеспособные и склерозированные костные ткани впадины и выровнена ее нарушенная геометрия.

С резецированной головки удалены хрящевая и фиброзная ткань, фрагменты склероза и некроза костной такни. После чего головка промыта в растворе Рингера. Затем из ее верхнелатерального отдела по направлению к центру вырублен клиновидный трансплантат для пластики дефекта крыши вертлужной впадины. После чего в верхнемедиальном сегменте оставшейся части головки срезана кортикальная пластинка толщиной 2 мм, шириной 15 мм и длиной 45 мм для укрепляющей дно пластики. Из пластинки нарезана соломка шириной до 4 мм. Оставшаяся часть головки измельчена на костную стружку и крошку. Все вырезанные трансплантаты, костная стружка и крошка промыты и выдержаны в растворе Рингера.

Костную крошку смешали с гранулами КоллапАна в соотношении 10:1 и измельчили, получив равномерный мелкодисперсный порошок.

Кисты вскрыли, удалено фиброзное закапсулированное содержимое, образованные костные пустоты промыли раствором перекиси водорода и заполнили гелем КоллапАна.

На дно вертлужной впадины уложили пластинку КоллапАна, затем с 2-4-х мм зазорами кортикальную соломку. Образованные между и около пластинок зазоры заполнили приготовленным порошком. Провели легкое поверхностное уплотнение слоев.

Долотом осторожно сформировали в верхнелатеральном отделе подвздошной кости над зоной дефекта крыши разрез. Отогнули мобильный нижний участок к вертлужной впадине. В образованный расщеп ввели заостренным концом подготовленный клиновидный аутотрансплантат. Пустоты заполнили приготовленным порошком.

Грибовидной фрезой выровняли поверхность имплантационного ложа. На полученную поверхность нанесли тонкий слой приготовленного порошка и легкой поверхностной импакцией заполнили поверхностные микрозазоры.

Затем в имплантационное ложе установили бесцементную чашку ЭСИ.

Оставшаяся часть операции тотального эндопротезирования эндопротезом ЭСИ проведена по стандартной схеме.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная активизирована на 10 день после операции. На контрольной рентгенограмме через 21 день отсутствие воспаления в зоне пластики, чашка в правильном положении. Кожные швы сняты на 24 день. На 26 день выписана из стационара.

При контрольных осмотрах больной через 2 и 7 месяцев болей в правом тазобедренном суставе нет, объем движений полный. На рентгенограмме через 7 месяцев: полная костная интеграция трансплантатов в периацетабулярной области, чашка в физиологически правильном положении, эндопротез стабилен.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в более раннем восстановлении опорной и двигательной функций конечности;

- в улучшении функциональных результатов лечения;

- в улучшении качества жизни больных.

Claims (10)

1. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающий проведение клинико-рентгенологического обследования больного, выявление по рентгенограммам кистозных изменений костной ткани, травматического или дегенеративного повреждения дна, крыши и стенок вертлужной впадины, оценку степени истончения ее дна и протрузии, выбор и проведение соответствующей укрепляющей и/или реконструктивной пластики, при которых проводят ревизию и пластику кист костной стружкой, иссечение нежизнеспособной и склерозированной костной ткани, использование резецированной и очищенной головки бедренной кости для пластики дефектов целиком или частями и/или для приготовления стружки, фиксацию трансплантатов и имплантатов спонгиозными винтами к жизнеспособным частям тазовой кости, установку при разрушении дна антипротрузионной сетки и помещение в дефект трансплантата из головки бедренной кости и/или стружку аутокости, формирование имплантационного ложе и установку в него вертлужного компонента, отличающийся тем, что предоперационно определяют силовой режим костного ложа и при формировании трансплантатов подбирают участки ауто- и/или аллокости с соответствующей ориентацией микроструктуры, интраоперационно готовят смесь в виде пасты или порошка из измельченной ауто- и/или аллокости и КоллапАна, вводят ее в костные пустоты и/или зазоры между костью, трансплантатами и/или имплантами с последующей легкой поверхностной импакцией, причем если выявляют единичные поверхностные кисты, каверны или секвестры с объемом не более 5 см³, то эти дефекты относят к первому типу и после ревизии заполняют образованные пустоты приготовленной пастой или гелем КоллапАна, если выявляют более чем 30%-ный общий объем каветарно-кистозных изменений периацетабулярной области, то дефекты относят ко второму типу и после иссечения нежизнеспособных костных тканей заполняют образованные пустоты костной стружкой или приготовленным порошком, если выявляют разрушение или отсутствие части крыши вертлужной впадины, недопокрытие ею головки бедренной кости или вертлужного компонента, то дефекты относят к третьему типу и выполняют реконструктивную пластику крыши, помещая в остеотомированный расщеп подвздошной кости над дефектом клиновидный трансплантат или в полость дефекта аутотрансплантат на питающей ножке, а зазоры заполняют приготовленной смесью, если выявляют протрузию и истончение дна вертлужной впадины, то дефекты относят к четвертому «а» типу и выполняют укрепляющую пластику дна, помещая вдоль него нарезанные соломкой трансплантаты, зазоры между и около которых заполняют приготовленным порошком, если выявляют разрушение дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедра или выталкиванием чашки в полость малого таза, то дефекты относят к четвертому «б» типу и выполняют реконструктивную пластику, помещая на дно с полным перекрытием дефекта полусферический трансплантат из верхней части головки бедренной алло- или аутокости, или устанавливают антипротрузионную сетку, наносят слой стружки аутокости и/или приготовленного порошка и проводят его импакцию, если выявляют частичное или полное разрушение передней и/или задней стенки, то дефекты относят к пятому «а» типу и выполняют реконструктивную пластику поврежденной стенки трансплантатом из верхнебоковой или боковой части головки бедренной алло- и/или аутокости, который устанавливают с перекрытием краев дефекта, а зазоры заполняют приготовленным порошком, если выявляют частичное или полное разрушение передней и задней стенок и крыши, то дефекты относят к пятому «б» типу и выполняют общую реконструктивную пластику, для чего рассекают продольно, а в поперечном сечении сверху вниз ступенчато головку бедренной алло- и/или аутокости, разворачивают фрагменты и совмещают продольными выступами, устанавливают с заходом в полость вертлужной впадины, формируют из полученного внутреннего паза имплантационное ложе, а зазоры заполняют стружкой аутокости или приготовленным порошком, если выявляют тазовую нестабильность при катастрофических разрушениях дна, крыши, задней и/или передней стенок с миграцией головки бедренной кости или чашки в полость малого таза, то дефекты относят к шестому типу и устанавливают антипротрузионную сетку, производят реконструктивную пластику дна цельной пластинкой из компактной аллокости или из верхней части головки бедренной алло- или аутокости и заполняют зазор между ней и сеткой и технологические отверстия сетки стружкой аутокости или приготовленным порошком, устанавливают на сетку чашку в физиологически правильное положение, после чего производят последовательно реконструктивную пластику крыши, задней и/или передней стенок.

2. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава по п.1, отличающийся тем, что для приготовления пасты используют гель КоллапАна, а для порошка - цельные или измельченные гранулы или порошок КоллапАна.

3. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава по п.1, отличающийся тем, что перед использованием резецированную головку бедренной кости, фрагменты крыла подвздошной кости, ауто- или аллотрансплантаты, крошку и стружку из ауто- и/или аллокости многократно промывают в растворе Рингера до состояния полного освобождения от крови и жировых включений.

4. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава по п.1, отличающийся тем, что клиновидный трансплантат для пластики крыши высекают из верхнелатерального отдела головки бедренной ауто- и/или аллокости по направлению к ее центру.

5. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава по п.1, отличающийся тем, что соломкой нарезают трансплантаты из компактной ауто- или аллокости или из верхнемедиального отдела резецированной головки бедренной кости.

6. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава по п.5, отличающийся тем, что трансплантаты нарезают по длине дна впадины шириной до 5 мм и толщиной до 1-2 мм.

7. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава по п.1, отличающийся тем, что при укреплении дна трансплантаты укладывают с зазорами в 2-4 мм.

8. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава по п.1, отличающийся тем, что на истонченное или разрушенное дно укладывают пластинку КоллапАна.

9. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава по п.1, отличающийся тем, что КоллапАн добавляют в соотношении не менее чем 1:10 к суммарному объему костной крошки.

10. Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава по п.1, отличающийся тем, что в единичные кисты гель КоллапАна вводят инъекционно.