RU2317815C1

RU2317815C1 - Method for applying combined spinal and epidural anesthesia

Info

Publication number: RU2317815C1
Application number: RU2006116679/14A
Authority: RU
Inventors: Виктор Иванович Страшнов (RU); Виктор Иванович Страшнов; чкин Виктор Анатольевич Кор (RU); Виктор Анатольевич Корячкин; Олег Николаевич Забродин (RU); Олег Николаевич Забродин; Арзу Джавидович Мамедов (RU); Арзу Джавидович Мамедов; Андрей Викторович Страшнов (RU); Андрей Викторович Страшнов
Priority date: 2006-05-15
Filing date: 2006-05-15
Publication date: 2008-02-27

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves introducing single dose of local anesthetic and Phentanyl solution at the L2-L3 level for carrying out spinal anesthesia in the amount sufficient for achieving skin analgesia according to pin prick test at the C8-Th1 level in upper abdominal operations and C3-C4 in intrathoracic operations. When reducing systolic arterial blood pressure to 100-80 mm of mercury column and heart beat rate of 60-50 strokes per 1 min, Mezaton and Dobutamine solutions are intravenously infused for regulating hemodynamic parameters at the level close to physiologic values during the whole operation time. Given anesthesia level is supported with epidural introduction of local anesthetics and Phentanyl.

EFFECT: enhanced effectiveness of hemodynamic regulation during surgical intervention.

3 dwg, 2 tbl

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может использоваться для сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СКСЭА) при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях.The invention relates to medicine, namely to anesthesiology, and can be used for combined combined spinal-epidural anesthesia (SCSEA) for upper abdominal and hilar surgery.

В настоящее время большинство анестезиологов рекомендуют применять спинномозговую анестезию (СМА) и СКСЭА лишь при операциях на нижней половине туловища: ортопедо-травматологические, акушерско-гинекологические, урологические, интраабдоминальные в нижних отделах, сосудистые (М.И.Кузин, С.Ш.Харнас, Местное обезболивание. - М, «Медицина», 1993). Операции же при верхнеабдоминальных и внутригрудных вмешательствах проводят, используя приемы многокомпонентной общей анестезии.Currently, most anesthetists recommend the use of spinal anesthesia (MCA) and SCSEA only for operations on the lower half of the trunk: orthopedic-traumatological, obstetric-gynecological, urological, intra-abdominal in the lower sections, vascular (M.I. Kuzin, S.Sh. Harnas , Local anesthesia. - M, "Medicine", 1993). Operations with upper abdominal and intrathoracic interventions are carried out using multicomponent general anesthesia techniques.

Ноцицептивная импульсация, вызванная хирургическими вмешательствами, является одним из пусковых моментов для активации симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем, уровень гиперактивности которых отражает травматичность операции и степень адекватности анестезиологического обеспечения. В случае операций, осуществляемых в условиях неадекватной анестезии, подобная гиперактивация вызывает нарушение многих физиологических функций: артериальную гипертензию, тахикардию, аритмию, нарушение микроциркуляции, тканевую гипоксию, а также биохимические сдвиги: ацидоз, активацию перекисного окисления липидов (В.И.Страшнов, О.Н.Забродин, Н.С.Катышева и др.: 6-й Всеросс. Съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы. - М, 1998, - с.774).Nociceptive impulse caused by surgical interventions is one of the starting points for activation of the sympathoadrenal and hypothalamic-pituitary-adrenocortical systems, the level of hyperactivity of which reflects the invasiveness of the operation and the degree of adequacy of anesthetic management. In the case of operations performed under inadequate anesthesia, such hyperactivation causes a violation of many physiological functions: arterial hypertension, tachycardia, arrhythmia, impaired microcirculation, tissue hypoxia, as well as biochemical shifts: acidosis, activation of lipid peroxidation (V.I. Strashnov, O. .N. Zabrodin, N.S. Katysheva et al .: 6th All-Russian Congress of Anesthesiologists and Resuscitators: Abstracts. - M, 1998, - p. 774).

Известно, что многие, в том числе современные способы общей анестезии, не создают надлежащей защиты ЦНС от ноцицептивных влияний хирургического вмешательства (И.П.Назаров. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии. - Красноярск, 1999, 414 с.). Так, в условиях многокомпонентной общей анестезии используют ганглиоблокатор (ГБ) пентамин, блокирующий проведение нервных импульсов в области вегетативных (симпатических и парасимпатических) ганглиев с одновременным введением норадреналина в смеси с физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы (В.М. Виноградов, П.К.Дьяченко, В.В.Тимофеев. Новые аргументы в пользу ганглионарного блока без гипотонии. Тр. ВМОЛА им. С.М.Кирова, - Л., 1962, с.142-158). Методика ганглионарного блока без гипотонии регулирует уровень АД лишь за счет изменений сосудистого сопротивления. Она не регулирует ЧСС, сократимость миокарда и лишь в определенной степени, изменяет сердечный выброс за счет колебаний уровня систолической постнагрузки. Таким образом, эта методика не в достаточной мере отвечает задаче полного и динамичного управления гемодинамикой.It is known that many, including modern methods of general anesthesia, do not create adequate protection of the central nervous system from the nociceptive effects of surgical intervention (IP Nazarov. Prolonged ganglioplegia in anesthesiology and surgery. - Krasnoyarsk, 1999, 414 pp.). So, in conditions of multicomponent general anesthesia, a ganglion blocker (GB) pentamine is used, which blocks the conduction of nerve impulses in the field of autonomic (sympathetic and parasympathetic) ganglia with the simultaneous administration of norepinephrine mixed with saline or 5% glucose solution (V.M. Vinogradov, P. K. Dyachenko, VV Timofeev. New arguments in favor of the ganglion block without hypotension. Tr. VMOLA named after S. M. Kirov, - L., 1962, p.142-158). The ganglion block technique without hypotension regulates blood pressure only due to changes in vascular resistance. It does not regulate heart rate, myocardial contractility and only to a certain extent, changes the cardiac output due to fluctuations in the level of systolic afterload. Thus, this technique does not adequately meet the task of full and dynamic control of hemodynamics.

Значительно более эффективной для достижения адекватной анестезии является нейроаксиальная блокада, реализуемая при спинно-мозговой и эпидуральной анестезии (Страшнов В.И., Забродин О.Н. Концепция сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии как средства фармакологического анализа и предупреждения нейродистрофического компонента послеоперационных осложнений у больных, подвергнутых операциям на органах верхнего этажа брюшной полости.- Вестник хирургии. - 2001. - Т.160. - №1. С.70-73). При этом блокируется проведение как афферентных, так и эфферентных нервных импульсов на уровне соответствующих сегментов спинного мозга, приводя к сенсорной, моторной и симпатической денервации области хирургического вмешательства.Significantly more effective to achieve adequate anesthesia is neuroaxial blockade, which is realized during spinal and epidural anesthesia (Strashnov V.I., Zabrodin O.N. The concept of combined combined spinal-epidural anesthesia as a means of pharmacological analysis and prevention of the neurodystrophic component of postoperative complications in patients subjected to operations on the organs of the upper floor of the abdominal cavity. - Bulletin of surgery. - 2001. - T. 160. - No. 1. S. 70-73). At the same time, the conduct of both afferent and efferent nerve impulses is blocked at the level of the corresponding segments of the spinal cord, leading to sensory, motor and sympathetic denervation of the area of surgical intervention.

В первой четверти двадцатого века проводилась СМА при операциях на органах брюшной полости (желудок, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка, органы малого таза) и на грудной клетке (мастэктомия, резекция ребер, торакопластика) с использованием препаратов (кокаин, стоваин, тропакокаин,), обладающих сильной анестезирующей активностью и высокой токсичностью, приводящей иногда к таким осложнениям как коллапс, остановка дыхания и сердца (С.С.Юдин. Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии,-М. 1960, 31-346). Менее токсичным является новокаин, но и он в 5% концентрации вызывал при СМА тяжелые нарушения. С целью избежания осложнений при операциях под СМА выбиралась минимально необходимая доза местного анестетика и она вводилась строго локально в зависимости от области операции. Необходимость субарахноидальной пункции в шейном или верхнегрудном отделе вызывала опасность ранения спинного мозга иглой. Иногда такой зоны анестезии не хватало для безболезненного проведения операции и больные жаловались на тягостные ощущения в животе («давит», «тянет» и т.д.). Нередко развивалась брадикардия, почти всегда снижение АД, угнетение дыхания, иногда остановка сердца.In the first quarter of the twentieth century, SMA was performed during operations on the abdominal organs (stomach, gall bladder, small and large intestine, pelvic organs) and on the chest (mastectomy, resection of the ribs, thoracoplasty) using drugs (cocaine, stovain, tropococaine, ), with strong anesthetic activity and high toxicity, sometimes leading to complications such as collapse, respiratory arrest and heart failure (S. S. Yudin. Selected works. Anesthesia in surgery, M. 1960, 31-346). Novocaine is less toxic, but even at 5% concentration it caused severe disturbances in SMA. In order to avoid complications during operations under SMA, the minimum necessary dose of local anesthetic was selected and it was administered strictly locally depending on the area of operation. The need for subarachnoid puncture in the cervical or upper thoracic region caused the danger of injury to the spinal cord with a needle. Sometimes such an anesthetic zone was not enough for a painless operation and patients complained of painful sensations in the abdomen (“presses”, “pulls”, etc.). Often bradycardia developed, almost always a decrease in blood pressure, respiratory depression, sometimes cardiac arrest.

С целью коррекции, а затем профилактики расстройств дыхания и кровообращения использовали введение кофеина субарахноидально в смеси с раствором местного анестетика. Эти мероприятия снизили частоту и выраженность указанных расстройств в руках одних хирургов, но привели к другим осложнениям: длительным задержкам мочеиспускания, ослаблению анестезирующего действия местного анестетика, сильному общему возбуждению. У других хирургов использование кофеина не предотвратило таких осложнений, как снижение артериального давления, рвоту, затруднение дыхания и даже смертельные исходы.For the purpose of correction and then prevention of respiratory and circulatory disorders, the administration of subarachnoid caffeine in a mixture with a local anesthetic solution was used. These measures reduced the frequency and severity of these disorders in the hands of some surgeons, but led to other complications: prolonged urinary retention, weakening of the anesthetic effect of local anesthetic, and strong general agitation. For other surgeons, the use of caffeine did not prevent complications such as decreased blood pressure, vomiting, shortness of breath, and even deaths.

Были предприняты попытки предупредить снижение АД путем субарахноидального введения небольших доз адреналина предварительно или одновременно с раствором местного анестетика. Такая методика несколько ослабила интенсивность токсического действия местных анестетиков и увеличила продолжительность анестезии, но не оказала влияние на АД (цитируется по С.С.Юдин. Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии.-М. 1960, сс.108-121). Наряду с этим было установлено, что адреналин повышает АД лишь при внутривенном введении. Таким образом, адреналин не оправдал возлагавшихся на него надежд, так как он не устранял токсические свойства местных анестетиков, разрушался при стерилизации и хранении, а продукты его распада обладали раздражающим действием на ткани.Attempts have been made to prevent a decrease in blood pressure by subarachnoid administration of small doses of adrenaline before or simultaneously with a solution of local anesthetic. This technique somewhat weakened the intensity of the toxic effect of local anesthetics and increased the duration of anesthesia, but did not affect blood pressure (cited by S. S. Yudin. Selected Works. Anesthesia in Surgery.-M. 1960, pp. 108-121). Along with this, it was found that adrenaline increases blood pressure only with intravenous administration. Thus, adrenaline did not justify the hopes placed on it, since it did not eliminate the toxic properties of local anesthetics, was destroyed during sterilization and storage, and its decomposition products had an irritating effect on tissues.

Для профилактики и коррекции нарушений гемодинамики используют инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, парентеральное введение эфедрина, являющегося смешанным α- и β адреномиметиком. Эфедрин является преимущественно непрямым агонистом адренорецепторов. Он оказывает опосредованный эффект на окончания адренергических нейронов, вытесняя из них в синаптическую щель мобильные запасы норадреналина, который возбуждает постсинаптические адренорецепторы. В этом состоит недостаток эфедрина, так как постепенно запасы норадреналина в окончаниях симпатических нервов могут истощаться, а эффект эфедрина при его повторном введении - ослабевать. Это лежит в основе явления тахифилаксии, присущего всем непрямым адреномиметикам (A.G.Ramage et. al. The adrenergic nervous system - adrenoceptor agonists. In: Pharmacology in the practice of anaesthesia. Ed. By: L.Kaufman a. P.V.Taberner. E.Arnold, London, 1996, pp.173-191).For the prevention and correction of hemodynamic disorders, infusion therapy with crystalloid and colloidal solutions, parenteral administration of ephedrine, which is a mixed α- and β-adrenergic agonist, are used. Ephedrine is a predominantly indirect adrenergic agonist. It has an indirect effect on the endings of adrenergic neurons, displacing the mobile reserves of norepinephrine from them into the synaptic cleft, which excites postsynaptic adrenoreceptors. This is the disadvantage of ephedrine, since gradually the reserves of norepinephrine at the ends of the sympathetic nerves may be depleted, and the effect of ephedrine upon its reintroduction may weaken. This underlies the phenomenon of tachyphylaxis inherent in all indirect adrenergic agonists (AGRamage et. Al. The adrenergic nervous system - adrenoceptor agonists. In: Pharmacology in the practice of anaesthesia. Ed. By: L. Kaufman a. PVTaberner. E. Arnold London, 1996, pp. 173-191).

Известен способ СКСЭА при верхнеабдоминальных операциях, включающий катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-Th8 и СМА путем введения субарахноидально (на уровне L3-L4) 7-8 мл 2% раствора лидокаина (или 4-5 мл 0,5% изобарического маркаина) и 2 мл 0,005% раствора фентанила, внутривенное введение 1-2 мл 0,01% раствора клофелина для создания сенсорной анестезии на уровне Th2-Th4, Наркоз проводится внутривенным введением натрия оксибутирата 60 мг/кг, тиопентала натрия 150-200 мг и ардуана натрия 4 мг; интубируется трахея; искусственная вентиляция легких (минутная вентиляция легких в объеме 70 мл на кг массы тела) проводится смесью воздуха и кислорода (2-3 л/мин). В последующем проводят эпидуральную анестезию 2% раствором лидокаина при продолжительности операции более трех часов или появлении признаков ослабления СМА (Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мирошкина В.М., Страшнов А.В. Предупреждение с помощью сочетанной комбинированной спинальной анестезии и эпидуральной анестезии нейровегетативных реакций и их последствий у больных, подвергнутых абдоминальным операциям. Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. СПб.: Издательство СПбГМУ. 2001, стр.32-37). При этом уровне анестезии поддержание гемодинамических параметров обычно осуществляется парентеральным введением эфедрина, недостатки которого указаны выше, либо капельной инфузией мезатона, который повышает артериальное давление за счет повышения сосудистого тонуса либо комбинацией этих средств. Но при этом нет регуляции деятельности сердца: частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сократимости миокарда.There is a known method of SCSEA in upper abdominal operations, including catheterization of the epidural space at the level of Th7-Th8 and SMA by introducing subarachnoid (at the level of L3-L4) 7-8 ml of 2% lidocaine solution (or 4-5 ml of 0.5% isobaric marcaine) and 2 ml of a 0.005% solution of fentanyl, intravenous administration of 1-2 ml of a 0.01% solution of clonidine to create sensory anesthesia at the level of Th2-Th4, Anesthesia is carried out by intravenous administration of sodium oxybutyrate 60 mg / kg, thiopental sodium 150-200 mg and arduan sodium 4 mg; trachea is intubated; artificial lung ventilation (minute ventilation of the lungs in a volume of 70 ml per kg of body weight) is carried out with a mixture of air and oxygen (2-3 l / min). Subsequently, epidural anesthesia is performed with a 2% lidocaine solution with an operation duration of more than three hours or signs of weakening of the MCA (Strashnov V.I., Zabrodin O.N., Miroshkina V.M., Strashnov A.V. Warning with combined combined spinal of anesthesia and epidural anesthesia of neurovegetative reactions and their consequences in patients undergoing abdominal operations. Actual problems of anesthesiology, resuscitation and intensive care. Materials of a scientific conference. St. Petersburg: Publishing House St. Petersburg State Medical University. 2001 , p. 32-37). At this level of anesthesia, hemodynamic parameters are usually maintained by parenteral administration of ephedrine, the disadvantages of which are indicated above, or by drip infusion of mesatone, which increases blood pressure due to increased vascular tone or a combination of these agents. But there is no regulation of the activity of the heart: heart rate (HR) and myocardial contractility.

Недостатком способа является неадекватная анестезия при внутригрудных операциях, при которых необходима полная блокада ноцицептивных импульсов, поступающих по нервным стволам, иннервирующим грудную клетку.The disadvantage of this method is inadequate anesthesia for intrathoracic surgery, which requires a complete blockade of nociceptive impulses coming through the nerve trunks that innervate the chest.

Известен способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, который может применяться как в чистом виде, так и в сочетании с общей анестезией для обеспечения адекватной анестезии [Руководство по анестезиологии. // Под редакцией А.А.Бунятяна.-М.: Медицина, 1997, стр.313]. Этот способ принят нами за прототип.A known method of combined spinal-epidural anesthesia, which can be used both in pure form or in combination with general anesthesia to ensure adequate anesthesia [Guide to anesthesiology. // Edited by A.A. Bunyatyan.-M .: Medicine, 1997, p. 313]. This method is accepted by us as a prototype.

Недостатком прототипа является отсутствие гемодинамической регуляции для обеспечения адекватной анестезии при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях.The disadvantage of the prototype is the lack of hemodynamic regulation to ensure adequate anesthesia in upper abdominal and intrathoracic operations.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в обеспечении адекватной анестезии при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях и эффективной регуляции гемодинамических параметров (гемодинамической регуляции) за счет развития СМА и ЭА до уровня С8-Th1 - при верхнеабдоминальных и С3-С4 - при внутригрудных операциях и одновременной компенсации дефицита эфферентной симпатической иннервации органов кровообращения инфузией растворов мезатона и добутамина в течение всей операции.The technical result achieved by the invention is to provide adequate anesthesia for upper abdominal and intrathoracic surgeries and effective regulation of hemodynamic parameters (hemodynamic regulation) due to the development of SMA and EA to the level of C8-Th1 - for upper abdominal and C3-C4 - for intrathoracic surgery and simultaneous compensation deficiency of efferent sympathetic innervation of the circulatory organs by infusion of solutions of mesatone and dobutamine throughout the operation.

Для достижения названного технического результата в предлагаемом способе СКСЭА при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях растворы местного анестетика и фентанила для СМА вводят однократно на уровне L2-L3 в количестве, достаточном для достижения кожной аналгезии по тесту "pin prick" на уровне С8-Th1 - при верхнеабдоминальных и С3-С4 - при внутригрудных операциях, и при снижении систолического АД до 100-80 мм рт.ст. и ЧСС до 60-50 ударов в минуту начинают внутривенное капельное введение растворов мезатона и добутамина для регуляции гемодинамических параметров на уровне, близком к физиологическим значениям, в течение всей операции, далее при необходимости поддерживают указанный уровень анестезии эпидуральным введением местных анестетиков и фентанила.To achieve the named technical result in the proposed SCSEA method for upper abdominal and intrathoracic surgeries, local anesthetic and fentanyl solutions for SMA are administered once at a level of L2-L3 in an amount sufficient to achieve skin analgesia by the pin prick test at a level of C8-Th1 - with upper abdominal and C3-C4 - during intrathoracic operations, and with a decrease in systolic blood pressure to 100-80 mm Hg and heart rate up to 60-50 beats per minute begin intravenous drip of solutions of mesatone and dobutamine to regulate hemodynamic parameters at a level close to physiological values throughout the operation, then, if necessary, maintain the indicated level of anesthesia by epidural administration of local anesthetics and fentanyl.

Отличие заявленного способа от прототипа заключается в том, что растворы местного анестетика и фентанила для СМА вводят однократно на уровне L2-L3 в количестве, достаточном для достижения кожной аналгезии по тесту "pin prick" на уровне С8-Th1 - при верхнеабдоминальных и С3-С4 - при внутригрудных операциях, и при снижении систолического АД до 100-80 мм рт.ст. и ЧСС до 60-50 ударов в минуту начинают внутривенное капельное введение растворов мезатона и добутамина для регуляции гемодинамических параметров на уровне, близком к физиологическим значениям, в течение всей операции, далее при необходимости поддерживают указанный уровень анестезии эпидуральным введением местных анестетиков и фентанила.The difference between the claimed method and the prototype is that solutions of local anesthetic and fentanyl for SMA are administered once at the level of L2-L3 in an amount sufficient to achieve skin analgesia by the pin prick test at the level of C8-Th1 - with upper abdominal and C3-C4 - during intrathoracic operations, and with a decrease in systolic blood pressure to 100-80 mm Hg and heart rate up to 60-50 beats per minute begin intravenous drip of solutions of mesatone and dobutamine to regulate hemodynamic parameters at a level close to physiological values throughout the operation, then, if necessary, maintain the indicated level of anesthesia by epidural administration of local anesthetics and fentanyl.

При необходимости (ослабление действия СМА при длительных операциях) вышеуказанный уровень анестезии поддерживают введением 2% раствора лидокаина и фентанила (50-100 мкг) через эпидуральный катетер.If necessary (weakening the action of SMA during long-term operations), the above level of anesthesia is supported by the introduction of a 2% solution of lidocaine and fentanyl (50-100 μg) through an epidural catheter.

При указанном уровне СМА создается эффект разобщения ЦНС от зоны операции: прерывается поступление ноцицептивных импульсов в ЦНС со стороны оперируемых органов (афферентный блок) и симпатических импульсов к сосудам и сердцу со стороны спинного мозга (эфферентный блок). В результате клинических исследований было установлено, что внутривенное капельное введение смеси мезатона и добутамина восполняет дефицит тонизирующего влияния симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему. При этом повышается сосудистый тонус вследствие эффекта мезатона и оказывается положительные инотропное и хронотропное влияния на сердце в результате действия добутамина. Во многих руководствах по анестезиологии тотальную СМА или ЭА расценивают как нежелательное осложнение (B.C.Щелкунов. Перидуральная анестезия. - Л.: Медицина, 1976. - c.239). Действительно, тотальная СМА или ЭА могут быть опасными, если одновременно не осуществлять регуляцию гемодинамических параметров (сосудистый тонус и сердечную производительность).At the indicated level of SMA, the effect of separation of the central nervous system from the operation zone is created: the nociceptive impulses to the central nervous system from the organs being operated (afferent block) and sympathetic impulses to the vessels and heart from the side of the spinal cord (efferent block) are interrupted. As a result of clinical studies, it was found that intravenous drip of a mixture of mesatone and dobutamine compensates for the deficiency of the tonic effect of the sympathetic nervous system on the cardiovascular system. At the same time, vascular tone increases due to the mesatone effect and positive inotropic and chronotropic effects on the heart appear as a result of the action of dobutamine. In many manuals on anesthesiology, total SMA or EA is regarded as an undesirable complication (B.C. Shchelkunov. Epidural anesthesia. - L .: Medicine, 1976. - p.239). Indeed, total SMA or EA can be dangerous if you do not simultaneously regulate hemodynamic parameters (vascular tone and cardiac output).

Адекватность анестезии и эффективность регуляции гемодинамических параметров по заявленному способу подтвержаются результатом проведенных операций. Всего было выполнено 80 операций на органах верхнего отдела брюшной полости и 15 операций на сердце, легких и пищеводе без нарушений гемодинамики при гладком течении операционного и послеоперационного периодов.The adequacy of anesthesia and the effectiveness of the regulation of hemodynamic parameters by the claimed method are confirmed by the result of operations. A total of 80 operations were performed on the organs of the upper abdominal cavity and 15 operations on the heart, lungs and esophagus without hemodynamic disturbances in the smooth course of the surgical and postoperative periods.

Сущность способа поясняется таблицами 1-2, где представлены параметры гемодинамики при заявленном способе СКСЭА и фиг.1-3 - наркозные карты больных, оперированных на желудке и на легком.The essence of the method is illustrated in tables 1-2, which presents the hemodynamic parameters of the claimed method SKSEA and Fig.1-3 - anesthetic cards of patients operated on the stomach and lung.

Способ осуществляют, например, следующим образом.The method is carried out, for example, as follows.

После доставки больного в операционную начинают мониторинг основных параметров жизнедеятельности. Контроль адекватности кровотока осуществляют с помощью современных методов мониторинга: аппараты «Eagle 3000» (Marquette - США) и комплекс «Diamant» (Россия). Обязательному контролю подлежат ЭКГ, динамика сегмента ST, ЧСС, АД, пульсоксиметрия, капнометрия. С помощью диагностического комплекса «Diamant» контролируют основные параметры гемодинамики в постоянном режиме: ЭКГ, ЧСС, УО - ударный объем (мл/уд), МОК - минутный объем кровообращения (л/мин), ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление (дин*сек*см^-5) и другие:. СИ - сердечный индекс (л/мин/кг), ООЖ - общий объем жидкости (л), Вну - внутриклеточный объем жидкости (л), Вне - внеклеточный объем жидкости (л).After the patient is delivered to the operating room, they begin monitoring the basic parameters of life. Blood flow adequacy control is carried out using modern monitoring methods: Eagle 3000 devices (Marquette - USA) and Diamant complex (Russia). ECG, dynamics of the ST segment, heart rate, blood pressure, pulse oximetry, capnometry are subject to mandatory control. Using the Diamant diagnostic complex, the main hemodynamic parameters are monitored in a continuous mode: ECG, heart rate, UO - stroke volume (ml / beats), IOC - minute volume of blood circulation (l / min), OPSS - total peripheral vascular resistance (dyn * sec * cm ^-5 ) and others :. SI - cardiac index (l / min / kg), coolant - total fluid volume (l), Vnu - intracellular fluid volume (l), Outside - extracellular fluid volume (l).

Получение этих данных дает возможность регулировать во время операции основные параметры гемодинамики на желаемом уровне, который зависит от исходного состояния больного в широком смысле (возраст, наличие атеросклероза, ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, показатели гемодинамики в условиях основного обмена) и этапов операции (необходимость на определенное время снизить АД для уменьшения операционной кровопотери). Периодически исследуют артериальную кровь на показатели кислотно-основного состояния (КОС) и напряжения газов крови О₂ и СО₂. Другие признаки состояния кровообращения: амплитуда пульсоплетизмограммы на пальцах кисти, температура верхних и нижних конечностей, симптом «бледного пятна», скорость диуреза, степень миорелаксации, ширина зрачков и их реакция на свет служат дополнительными важными критериями состояния кровообращения и адекватности анестезии. Катетеризируют периферическую вену, устанавливают внутривенную систему и начинают инфузию физиологического раствора: 800-1000 мл и раствора гелофузина или реополиглюкина - 500 мл. Параллельно с инфузией растворов производят катетеризацию v.jugularis interna и налаживают вливание через вторую внутривенную систему. В положении сидя выполняют катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-Th8. Катетер продвигают на 4 см в краниальном направлении и крепят пластырем к коже. Далее производят однократную субарахноидальную инъекцию раствора местного анестетика с фентанилом в количестве, достаточном для развития спинномозговой анестезии по тесту «pin prick» до уровня С8-Th1 при верхнеабдоминальных и С3-С4 при внутригрудных операциях. Вводят следующие дозы: 8-10 мл 2% раствора лидокаина или 6-7 мл 0,5% изобарического маркаина и 2 мл 0,005% раствора фентанила. Больного переводят в горизонтальное положение, ножной конец операционного стола поднимают на 10-15 градусов для усиления венозного притока к сердцу. Начинают ингаляцию О₂ через маску, внутривенно вводят атропин 0,6-1,0 мг.Obtaining these data makes it possible to adjust during the operation the basic hemodynamic parameters at the desired level, which depends on the patient’s initial state in the broad sense (age, presence of atherosclerosis, ischemic heart disease, history of myocardial infarction, hemodynamic parameters in conditions of basic metabolism) and stages of the operation (need to reduce blood pressure for a certain time to reduce operational blood loss). Arterial blood is periodically examined for indicators of acid-base state (CBS) and voltage of blood gases O ₂ and CO ₂ . Other signs of a circulatory condition: the amplitude of the pulse plethysmogram on the fingers of the hand, the temperature of the upper and lower extremities, a symptom of a “pale spot”, the rate of urine output, the degree of muscle relaxation, the width of the pupils and their response to light are additional important criteria for the state of blood circulation and the adequacy of anesthesia. A peripheral vein is catheterized, an intravenous system is established and an infusion of physiological saline is started: 800-1000 ml and a gelofusin or reopoliglyukin solution - 500 ml. In parallel with the infusion of solutions, v.jugularis interna is catheterized and infusion is administered via the second intravenous system. In the sitting position, catheterization of the epidural space is performed at the Th7-Th8 level. The catheter is advanced 4 cm in the cranial direction and is fixed with a plaster to the skin. Next, a single subarachnoid injection of a solution of local anesthetic with fentanyl is performed in an amount sufficient to develop spinal anesthesia according to the pin prick test to the level of C8-Th1 in upper abdominal and C3-C4 for intrathoracic operations. The following doses are administered: 8-10 ml of a 2% solution of lidocaine or 6-7 ml of 0.5% isobaric marcaine and 2 ml of a 0.005% solution of fentanyl. The patient is transferred to a horizontal position, the foot end of the operating table is raised by 10-15 degrees to enhance venous flow to the heart. Inhalation of O ₂ begins through a mask, atropine 0.6-1.0 mg is administered intravenously.

Следят за клиникой развития СМА и параметрами гемодинамики, дыхания, оксигенации по мониторам. По мере продвижения уровня анестезии к верхнеторакальным сегментам отмечается определенное снижение АД и ЧСС, обусловленные фармакологической десимпатизацией в области блокированных сегментов спинного мозга. При снижении систолического давления до 100-80 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений до 60-50 ударов/мин начинают внутривенную инфузию 400 мл физиологического раствора, куда добавляют 5-10 мг мезатона и 125-250 мг добутамина, при этом регулируют скорость инфузии мезатона от 0,5 до 0,7 мкг/кг × мин, добутамина - от 6,7 до 9,0 мкг/кг × мин для регуляции АД, ЧСС и МОК на уровне, близком к физиологическому для данного больного, в течение всей операции. Обычно через 10-12 минут уровень кожной анестезии достигает С8-Th1 сегментов - уровень, необходимый при операциях на верхних участках брюшной полости. Кисти рук становятся теплыми, симптом «бледного пятна» отсутствует, амплитуда пульсоплетизмограммы повышается до 30-40 мм по сравнению с 4-5 мм до СМА. Это свидетельствует о хорошей периферической микрогемоциркуляции и высоком уровне симпатического блока, захватывающего верхнегрудные сегменты. Таким образом, обеспечивают адекватную анестезию и осуществляют регуляцию гемодинамических параметров. После развития СМА больного вводят в наркоз смесью натрия оксибутирата 60 мг/кг, тиопентала натрия 150-200 мг и ардуана натрия 4 мг, растворенных в 150 мл физиологического раствора. При этом наркоз и миорелаксация развиваются одновременно, что позволяет легко начать вспомогательную, а затем ИВЛ через маску смесью воздуха и кислорода. После орошения голосовых складок раствором местного анестетика производят интубацию трахеи. ИВЛ смесью воздуха с кислородом (2-3 л/мин) продолжают в режиме нормовентиляции (МВЛ=70 мл*кг) под контролем капнометрии и газов крови. Для повышения эффективности и пролонгации эффекта СМА внутривенно вводят 1-2 мл 0,01 раствора клофелина (100-200 мкг). Эффект одноразовой СМА продолжается в течение 3,0-4,0 часов, что достаточно для выполнения большой, высокотравматичной операции. В случае недостаточной продолжительности СМА для завершения операции используют эпидуральный катетер, через который вводят 8-10 мл 2% раствора лидокаина и 1-2 мл 0, 005% раствора фентанила. В конце операции больные легко просыпаются, восстанавливается самостоятельное адекватное дыхание, обычно без декураризации, так как по ходу операции миорелаксанты либо вообще не используются, либо доза ардуана не превышает 4 мг, вследствие того, что сама СМА вызывает достаточную миорелаксацию. Характерно, что после экстубации больные не предъявляют жалоб на боли в ране. Остаточная анальгезия после операции продолжается в течение еще 3-5 часов. Для продолжения анальгезии через эпидуральный катетер вводят по 4 мл 2% раствора лидокаина через каждые 3-4 часа. Больные в постели активны, рано начинают садиться и на следующий день встают на ноги. Тогда же они обычно переводятся в хирургическое отделение. Эпидуральный катетер либо удаляется, либо оставляется для продолжения эпидуральной анальгезии под контролем анестезиолога и лечащего врача.They monitor the clinical development of SMA and the parameters of hemodynamics, respiration, oxygenation on monitors. As the level of anesthesia moves to the upper thoracic segments, a certain decrease in blood pressure and heart rate is observed, due to pharmacological desympathization in the region of blocked segments of the spinal cord. With a decrease in systolic pressure to 100-80 mm Hg and heart rates of up to 60-50 beats / min, start an intravenous infusion of 400 ml of physiological saline, to which 5-10 mg of mesatone and 125-250 mg of dobutamine are added, while the mesaton infusion rate is regulated from 0.5 to 0.7 μg / kg × min, dobutamine - from 6.7 to 9.0 μg / kg × min for the regulation of blood pressure, heart rate and IOC at a level close to the physiological level for a given patient during the entire operation. Typically, after 10-12 minutes, the level of skin anesthesia reaches the C8-Th1 segments - the level required during operations in the upper abdominal cavity. The hands become warm, there is no “pale spot” symptom, the amplitude of the pulse plethysmogram rises to 30–40 mm compared with 4–5 mm to SMA. This indicates a good peripheral microhemocirculation and a high level of sympathetic block, capturing the upper chest segments. Thus, they provide adequate anesthesia and regulate hemodynamic parameters. After the development of SMA, the patient is injected into anesthesia with a mixture of sodium oxybutyrate 60 mg / kg, sodium thiopental 150-200 mg and arduan sodium 4 mg dissolved in 150 ml of physiological saline. In this case, anesthesia and muscle relaxation develop simultaneously, which makes it easy to start an auxiliary, and then mechanical ventilation through a mask with a mixture of air and oxygen. After irrigation of the vocal folds with a solution of local anesthetic, tracheal intubation is performed. Mechanical ventilation with a mixture of air and oxygen (2-3 l / min) is continued in the normal ventilation mode (MVL = 70 ml * kg) under the control of capnometry and blood gases. To increase the effectiveness and prolong the effect of SMA, 1-2 ml of 0.01 clonidine solution (100-200 μg) is intravenously administered. The effect of a single-use SMA lasts for 3.0-4.0 hours, which is enough to perform a large, highly traumatic operation. In case of insufficient duration of MCA, an epidural catheter is used to complete the operation, through which 8-10 ml of a 2% solution of lidocaine and 1-2 ml of a 0, 005% solution of fentanyl are introduced. At the end of the operation, patients easily wake up, independent adequate breathing is restored, usually without decuralization, since during the operation muscle relaxants are either not used at all, or the dose of arduana does not exceed 4 mg, due to the fact that the MCA itself causes sufficient muscle relaxation. It is characteristic that after extubation, patients do not complain of pain in the wound. Residual analgesia after surgery continues for another 3-5 hours. To continue analgesia through an epidural catheter, 4 ml of a 2% lidocaine solution is injected every 3-4 hours. Patients in bed are active, start to sit up early and get to their feet the next day. Then they are usually transferred to the surgical department. The epidural catheter is either removed or left to continue epidural analgesia under the supervision of the anesthesiologist and the attending physician.

Способ иллюстрируется следующими примерами.The method is illustrated by the following examples.

Пример 1. Больной Н., 56 лет. Диагноз: Са кардиального отдела желудка. Сопутствующие заболевания: хронический бронхит с астматическим компонентом. Легочная гипертензия II ст. Общее состояние относительно удовлетворительное. Вес 67 кг. Рост 173 см. АД - 120/80 мм рт.ст., ЭКГ: Нижнепредсердный ритм с ЧСС - 76 ударов/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, внутрижелудочковая блокада на уровне задней стенки левого желудочка с нарушением процессов реполяризации миокарда в этой зоне. Эхокардиография: Локальные нарушения сократимости, дилатация всех камер сердца, склеро-дегенеративные изменения аортального клапана с незначительной аортальной недостаточностью, митральная недостаточность (умеренная), по-видимому, за счет расширения митрального кольца. Легочная гипертензия II ст. Анализ крови: Нв - 128 г/л, Эр - 4,0, цв. пок. - 0,96, лейкоциты - 5,3, СОЭ - 25 мм/час, общий белок - 64 г/л, холестерин - 6,0, глюкоза - 5,4, билирубин - 11,0, ACT - 28, АЛТ - 16, амилаза - 14,4, Na+=143, K+=4,4, Са++=1,14. Анализ мочи: удельный вес - 1030, белок - 0,033, лейкоциты - 2-3.Example 1. Patient N., 56 years old. Diagnosis: Ca of the cardiac section of the stomach. Concomitant diseases: chronic bronchitis with an asthmatic component. Pulmonary hypertension II tbsp. General condition is relatively satisfactory. Weight 67 kg. Growth 173 cm. Blood pressure - 120/80 mm Hg, ECG: Atrial rhythm with heart rate - 76 beats / min. Incomplete blockade of the right leg of the bundle of His, intraventricular block at the level of the posterior wall of the left ventricle with a violation of the processes of myocardial repolarization in this zone. Echocardiography: Local disturbances of contractility, dilatation of all heart chambers, sclero-degenerative changes in the aortic valve with minor aortic insufficiency, mitral insufficiency (moderate), apparently due to the expansion of the mitral ring. Pulmonary hypertension II tbsp. Blood test: HB - 128 g / l, Er - 4.0, col. pok. - 0.96, white blood cells - 5.3, ESR - 25 mm / hour, total protein - 64 g / l, cholesterol - 6.0, glucose - 5.4, bilirubin - 11.0, ACT - 28, ALT - 16, amylase - 14.4, Na + = 143, K + = 4.4, Ca ++ = 1.14. Urinalysis: specific gravity - 1030, protein - 0.033, white blood cells - 2-3.

Произведена операция: проксимальная субтотальная резекция желудка, длительность - 3 часа 55 минут. В операционной произведена катетеризация эпидурального пространства (Th7-Th8), инфузия 800 мл физиологического раствора, после чего однократно субарахноидально (L 2-3) введен лидокаин 2% - 8,0 мл и фентанил 0,005% - 2 мл (100 мкг). Через 9 минут уровень кожной анальгезии - Th3, через 12 минут - Th1. Индукция: натрия оксибутират - 4 г, тиопентал натрия - 250 мг, ардуан - 4 мг, атропин - 1 мг. Интубация трахеи, ИВЛ: 6 л/мин смесью N20/O2 - 4/2, 3/3.The operation was performed: proximal subtotal gastrectomy, duration - 3 hours 55 minutes. In the operating room, epidural space was catheterized (Th7-Th8), 800 ml of physiological saline were infused, after which lidocaine 2% - 8.0 ml and fentanyl 0.005% - 2 ml (100 μg) were administered subarachnoidly (L 2-3). After 9 minutes, the level of skin analgesia is Th3, after 12 minutes, Th1. Induction: sodium hydroxybutyrate - 4 g, sodium thiopental - 250 mg, arduan - 4 mg, atropine - 1 mg. Tracheal intubation, mechanical ventilation: 6 l / min with a mixture of N20 / O2 - 4/2, 3/3.

Дополнительно в ходе операции введено 1 мл клофелина (100 мкг) и 2 г натрия оксибутирата внутривенно и 6,0 мл 2% раствора лидокаина эпидурально.Additionally, 1 ml of clonidine (100 μg) and 2 g of sodium oxybutyrate intravenously and 6.0 ml of a 2% epidural solution of lidocaine were introduced during the operation.

После СМА и индукции артериальное давление снизилось со 160/100 мм рт.ст., до 95/60, а МОК с 4,8 до 3,9 л/мин. Это свидетельствует о снижении тонуса симпатической нервной системы вследствие высокого уровня СМА (Th1) и влияния средств для индукции. Для управления гемодинамикой использовали инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов (всего 2350 мл): мезатона 5 мг и добутамина 125 мг в смеси с физиологическим раствором 400 мл. Начало инфузии адреномиметиков быстро повысило АД до 140/100 мм рт.ст., ЧСС - до 110 ударов/мин. В дальнейшем темп инфузии растворов адреномиметиков был снижен до поддерживающей дозы: мезатона - 0,4 мкг/кг*мин, добутамина - 9,3 мкг/кг*мин, что позволило стабилизировать гемодинамику на адекватном уровне: АД 100-120/55-80 мм рт.ст., ЧСС 60 ударов/мин. Во время операции кисти рук и стопы были теплыми, симптом "бледного пятна" отсутствовал, амплитуда пульсоплетизмограммы повысилась с 3-4 мм до 40 мм на фоне СМА. Сегмент ST на мониторе "Eagle-3000" не поднимался от изолинии более чем на 1,0-1,5 мм. Кровопотеря за время операции, продолжавшейся около четырех часов, не превысила 200 мл, диурез составил 350 мл (87 мл/час или 1,4 мл/кг*час). Эти данные свидетельствуют о достаточной тканевой и органной перфузии. Показатели КОС и газов крови были в пределах нормы. Особого внимания заслуживает отсутствие метаболического ацидоза в конце операции как показателя адекватного снабжения организма кислородом. Сказанное выше иллюстрируется наркозной картой и данными центральной гемодинамики, полученными с помощью диагностического комплекса «Диамант» (табл.1, фиг.1, 2).After SMA and induction, blood pressure decreased from 160/100 mm Hg to 95/60, and the IOC from 4.8 to 3.9 L / min. This indicates a decrease in the tone of the sympathetic nervous system due to the high level of MCA (Th1) and the effect of induction agents. To control hemodynamics, infusion of crystalloid and colloidal solutions (total 2350 ml) was used: mesatone 5 mg and dobutamine 125 mg mixed with physiological saline 400 ml. The beginning of the infusion of adrenomimetics quickly increased blood pressure to 140/100 mm Hg, heart rate to 110 beats / min. Subsequently, the rate of infusion of adrenergic agonist solutions was reduced to a maintenance dose: mesatone - 0.4 μg / kg * min, dobutamine - 9.3 μg / kg * min, which made it possible to stabilize hemodynamics at an adequate level: BP 100-120 / 55-80 mmHg, heart rate 60 beats / min. During the operation, the hands and feet were warm, there was no “pale spot” symptom, the amplitude of the pulse plethysmogram increased from 3-4 mm to 40 mm against the background of SMA. The ST segment on the Eagle-3000 monitor did not rise from the contour by more than 1.0-1.5 mm. Blood loss during the operation, which lasted about four hours, did not exceed 200 ml, diuresis was 350 ml (87 ml / hour or 1.4 ml / kg * hour). These data indicate sufficient tissue and organ perfusion. Indicators of CBS and blood gases were within normal limits. Of particular note is the lack of metabolic acidosis at the end of the operation as an indicator of an adequate supply of oxygen to the body. The foregoing is illustrated by an anesthetic map and data of central hemodynamics obtained using the diagnostic complex "Diamond" (table 1, figures 1, 2).

Сознание и мышечный тонус начали восстанавливаться в конце операции. С эндотрахеальной трубкой на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) больной переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). 15.30: АД 125/75 мм рт.ст., ЧСС - 62 /мин. После полного восстановления сознания, мышечного тонуса и спонтанного дыхания экстубирован (16.30). Жалоб нет. Почувствовал слабые боли в ране в 17.30. Эпидурально введен 1 мл фентанила, боли прошли. Затем 4 раза до утра вводили 2% лидокаин по 4 мл. На ночь - промедол-2% - 1,0 мл внутримышечно. На боли утром не жаловался. ЭКГ от 24 апреля: синусовый ритм с ЧСС 76 /мин. По сравнению с ЭКГ от 21 апреля без существенной динамики. Живая перистальтика кишечника восстановилась через 48 ч после операции. В палату переведен 28 апреля. Время пребывания в ОИТР - 43 ч. Эпидуральный катетер удален. Послеоперационный период протекал гладко. Больной получал энтеральное питание через желудочный зонд. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 день. Выписан 11 мая.Consciousness and muscle tone began to recover at the end of the operation. With an endotracheal tube on the background of artificial lung ventilation (mechanical ventilation), the patient was transferred to the intensive care and resuscitation department (ICU). 15.30: HELL 125/75 mm Hg, heart rate - 62 / min. After complete recovery of consciousness, muscle tone and spontaneous breathing, it is extubated (16.30). There are no complaints. I felt slight pain in the wound at 17.30. Epidurally introduced 1 ml of fentanyl, the pain was gone. Then, 4 times until the morning 2 ml of lidocaine was administered in 4 ml. At night - Promedol-2% - 1.0 ml intramuscularly. I did not complain of pain in the morning. ECG of April 24th: sinus rhythm with a heart rate of 76 / min. Compared with the ECG of April 21, without significant dynamics. Live intestinal motility restored 48 hours after surgery. He was transferred to the ward on April 28. The time spent in the ICU is 43 hours. The epidural catheter is removed. The postoperative period was uneventful. The patient received enteral nutrition through a gastric tube. The wound healed by first intention, the sutures were removed on day 10. Discharged May 11.

Пример 2. Больная Б., 66 лет, поступила в клинику 10.01.2001 г. Клинический диагноз: Са левого легкого. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Экстрасистолия. Хронический бронхит вне обострения. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Вес 40 кг, рост 151 см. АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС - 56 /мин. ЭКГ от 22.01: Синусовая брадикардия с ЧСС 56 /мин. Редкие наджелудочковые экстрасистолы. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Анализ крови от 22.01: Нв 122 г/л, Er - 4 млн, цв. показатель. - 0,91, Лейкоциты - 7,1*1000, СОЭ 22 мм/час, Общий белок - 60 г/л, мочевина 6,3 ммоль/л, Глюкоза - 5,3 ммоль/л, Билирубин - 6,0 мкмоль/л, ACT - 52 ммоль/л, АЛТ - 26 ммоль/л, Амилаза 90 ммоль/л, Na⁺ - 143 ммоль/л, K⁺ -5,3 ммоль/л. Анализ мочи от 2.01: Удельный вес 1020, Белок - нет, Сахар - нет, Лейкоциты - 3-7 в поле зрения. Операция: 24.01.01 - резекция нижней доли левого легкого. Продолжительность операции - 1 час 53 минуты. Накануне операции производились катетеризация эпидурального пространства (Th_3-4), катетеризация правой внутренней яремной вены. В операционной - инфузия 1,2 л физиологического раствора. Однократно субарахноидально (L_2-3) введено 2% раствор лидокаина - 8,0 мл. + фентанил - 2,0 мл (100 мкг). Ингаляция O₂ - 100% - через маску. Нижний конец операционного стола поднят на 15 градусов. Внутривенно введен 1,0 мг атропина. Через 13 мин уровень кожной анестезии соответствовал уровню С3.Example 2. Patient B., 66 years old, was admitted to the clinic January 10, 2001. Clinical diagnosis: Ca of the left lung. Concomitant diseases: ischemic heart disease, atherosclerotic cardiosclerosis. Extrasystole. Chronic bronchitis without exacerbation. Pneumosclerosis Emphysema. The general condition of the patient is relatively satisfactory. Weight 40 kg, height 151 cm. HELL 140/90 mm Hg, heart rate - 56 / min. ECG dated January 22: Sinus bradycardia with a heart rate of 56 / min. Rare supraventricular extrasystoles. Incomplete blockade of the right bundle branch block. Signs of left ventricular hypertrophy. Blood test from 01/22: HB 122 g / l, Er - 4 million, col. indicator. - 0.91, White blood cells - 7.1 * 1000, ESR 22 mm / h, Total protein - 60 g / l, urea 6.3 mmol / l, Glucose - 5.3 mmol / l, Bilirubin - 6.0 μmol / L, ACT - 52 mmol / L, ALT - 26 mmol / L, Amylase 90 mmol / L, Na ⁺ - 143 mmol / L, K ⁺ -5.3 mmol / L. Urinalysis from 2.01: Specific gravity 1020, Protein - no, Sugar - no, White blood cells - 3-7 in sight. Operation: 01.24.01 - resection of the lower lobe of the left lung. The duration of the operation is 1 hour 53 minutes. On the eve of the operation, catheterization of the epidural space (Th _3-4 ) and catheterization of the right internal jugular vein were performed. In the operating room - infusion of 1.2 liters of saline. Once subarachnoid (L _2-3 ) was introduced 2% lidocaine solution - 8.0 ml. + fentanyl - 2.0 ml (100 μg). Inhalation O ₂ - 100% - through the mask. The lower end of the operating table is raised 15 degrees. Intravenously administered 1.0 mg of atropine. After 13 minutes, the level of cutaneous anesthesia corresponded to level C3.

Индукция: натрия оксибутират - 4 г, тиопентал натрия - 200 мг, ардуан - 4 мг. Интубация трахеи. ИВЛ - 5,5 л/мин смесью воздуха и O2 (4 л/мин), сочетающаяся с центральным согреванием и увлажнением дыхательной смеси. На завершающих стадиях операции - N₂O/O₂ - 4/2 л/мин. Капнометрический контроль Pet CO₂ в ходе операции - 33 мм рт.ст. После СМА АД и ЧСС кратковременно снизились до 80/40 мм рт.ст. и 50 ударов/мин, соответственно, в результате широкой зоны симпатической блокады. Для управления гемодинамикой, наряду с инфузией гелофузина и плазмы производилось внутривенное капельное введение мезатона - 10 мг и добутамина 250 мг, растворенных в 400 мл физиологического раствора, что привело к быстрому восстановлению АД и ЧСС. В дальнейшем снижение скорости инфузии до поддерживающей (мезатона - 0,6-0,8 мкг/кг*мин и добутамина - 12-15 мкг/кг*мин) позволило регулировать центральную гемодинамику на адекватном уровне - АД 100-140/60-80 мм рт.ст., ЧСС 60-90 ударов/мин. Во время операции поддерживалась достаточная периферическая и органная циркуляция, свидетельством чему являлись теплые кисти и стопы, отсутствие симптома «бледного пятна», увеличившаяся в несколько раз по сравнению с исходным уровнем амплитуда пульсоплетизмограммы на пальцах кисти (при постоянном масштабе исследования). Динамика величины сегмента ST по ЭКГ (±0,8-1,0 мм) свидетельствовала об адекватной коронарной перфузии. КОС и газы крови не выходили за пределы нормы, отсутствовал метаболический ацидоз в конце операции. Диурез составил 250 мл (125 мл/ч) или 3,1 мл/кг*ч. Кровопотеря вместе с удаленной нижней долей не превысила 350 мл, инфузия растворов в объеме 2390 мл. При вентиляции легких воздушно-кислородной смесью оксигенация составляла 100-99,6%. Подъем уровня кожной анестезии до С3-4 сегмента, снижение АД и ЧСС после СМА и быстрое последующее их повышение с началом инфузии адреномиметиков свидетельствует о том, что 1) СМА является действенной, блокирует афферентные волокна и преганглионарные симпатические волокна и 2) в условиях полной симпатической блокады мезатон и добутамин стимулируют α- и β-адренорецепторы сосудов и сердца. Расположенные дистальнее места блокады, эти рецепторы сохраняют свою чувствительность к адреномиметикам. В этом отношении имеется аналогия с методикой ганглионарного блока без гипотонии. Течение операции и анестезии иллюстрированы наркозной картой и данными центральной гемодинамики, полученными при помощи диагностического комплекса «Диамант» (табл.2 и фиг.3). В конце операции начало восстанавливаться сознание. В 13²⁰ больная переведена в ОИТР с эндотрахеальной трубкой на вспомогательной ИВЛ. В 13 ч 30 мин восстановилось адекватное спонтанное дыхание и сознание. Экстубирована в 13³⁵, АД 110/60, ЧСС - 80 /мин. Появились жалобы на слабые боли в области раны. Эпидурально введено 4 мл 2% раствора лидокаина и 1 мл фентанила, через 10 мин боли исчезли. Больная спокойна. АД - 120/60, ЧСС - 60 /мин, дыхание адекватное. До следующего утра для анальгезии вводили 2% раствор лидокаина по 4 мл каждые 3-4 ч, на ночь - 2% раствор промедола 1 мл в/м. Эпидуральная анальгезия продолжалась и на следующий день в зависимости от жалоб больной - 4 раза в сутки 2% раствором лидокаина и фентанилом. Общее состояние - удовлетворительное. Больная садилась и вставала на ноги. Гемодинамика стабильная. Жалоб нет. Принимает пищу и пьет. Перистальтика выслушивается с 16⁰⁰ часов, т.е. спустя 27 часов после окончания операции. Переведена на хирургическое отделение 26.01., дренажная трубка и эпидуральный катетер удалены. Время пребывания в ОИТР - 45 ч. Последующий послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 12 день. Выписана 6.02.01. Гистология: низкодиффенцированный плоскоклеточный рак.Induction: sodium hydroxybutyrate - 4 g, sodium thiopental - 200 mg, arduan - 4 mg. Tracheal intubation. Mechanical ventilation - 5.5 l / min with a mixture of air and O2 (4 l / min), combined with central heating and humidification of the respiratory mixture. At the final stages of the operation - N ₂ O / O ₂ - 4/2 l / min. Capnometric control of Pet CO ₂ during the operation - 33 mm Hg After SMA, blood pressure and heart rate briefly decreased to 80/40 mm Hg. and 50 beats / min, respectively, as a result of a wide zone of sympathetic blockade. To control hemodynamics, along with the infusion of gelofusin and plasma, intravenous drip of mesatone - 10 mg and dobutamine 250 mg, dissolved in 400 ml of physiological saline was carried out, which led to the rapid restoration of blood pressure and heart rate. In the future, a decrease in the infusion rate to the support one (mesatone - 0.6-0.8 mcg / kg * min and dobutamine - 12-15 mcg / kg * min) allowed to regulate central hemodynamics at an adequate level - blood pressure 100-140 / 60-80 mmHg, heart rate 60-90 beats / min. During the operation, sufficient peripheral and organ circulation was maintained, as evidenced by warm hands and feet, the absence of a “pale spot” symptom, the amplitude of the pulsoplethysmogram on the fingers of the hand, which increased several times compared to the initial level (at a constant research scale). The dynamics of the magnitude of the ST segment by ECG (± 0.8-1.0 mm) indicated adequate coronary perfusion. CBS and blood gases did not go beyond the norm, there was no metabolic acidosis at the end of the operation. Diuresis was 250 ml (125 ml / h) or 3.1 ml / kg * h. Blood loss together with the removed lower lobe did not exceed 350 ml, infusion of solutions in a volume of 2390 ml. During lung ventilation with an air-oxygen mixture, oxygenation was 100-99.6%. A rise in the level of skin anesthesia to the C3-4 segment, a decrease in blood pressure and heart rate after SMA and their rapid subsequent increase with the start of the infusion of adrenergic agonists indicates that 1) SMA is effective, blocks afferent fibers and preganglionic sympathetic fibers, and 2) in conditions of complete sympathetic blockade of mesatone and dobutamine stimulate the α- and β-adrenergic receptors of blood vessels and the heart. Located distal to the blockade, these receptors retain their sensitivity to adrenergic agonists. In this regard, there is an analogy with the technique of the ganglion block without hypotension. The course of the operation and anesthesia is illustrated by an anesthetic map and the data of central hemodynamics obtained using the Diamant diagnostic complex (Table 2 and Figure 3). At the end of the operation, consciousness began to recover. The patient 13 is translated in ²⁰ HITD with an endotracheal tube on an auxiliary ventilator. At 13:30, adequate spontaneous breathing and consciousness were restored. Extubated at 13 ³⁵ , blood pressure 110/60, heart rate - 80 / min. There were complaints of mild pain in the wound area. 4 ml of a 2% solution of lidocaine and 1 ml of fentanyl were epidurally administered, after 10 minutes the pain disappeared. The patient is calm. HELL - 120/60, heart rate - 60 / min, adequate breathing. Until the next morning, a 2% lidocaine solution of 4 ml was administered every 3-4 hours for analgesia, and a 2% solution of promedol 1 ml w / m was administered at night. Epidural analgesia continued the next day, depending on the patient's complaints - 4 times a day with 2% lidocaine solution and fentanyl. General condition - satisfactory. The patient sat down and stood on her feet. Hemodynamics is stable. There are no complaints. Eats and drinks. Peristalsis is heard from 16 ⁰⁰ hours, i.e. 27 hours after the end of the operation. Transferred to the surgical department on 26.01., Drainage tube and epidural catheter removed. The stay in the ICU is 45 hours. The subsequent postoperative period was uneventful. The wound healed by primary intention. Sutures were removed on day 12. Discharged on February 6, 01. Histology: low-grade squamous cell carcinoma.

Способ обеспечивает адекватную анестезию и эффективную регуляцию гемодинамических параметров при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях, что позволяет сократить количество осложнений операционного и послеоперационного периодов. Блокада моторных нервов создает надежную миорелаксацию, что позволяет уменьшить дозировку миорелаксантов, снизить частоту осложнений, связанных с их использованием, и уменьшить стоимость анестезиологического обеспечения.The method provides adequate anesthesia and effective regulation of hemodynamic parameters during upper abdominal and hilar surgery, which reduces the number of complications of the surgical and postoperative periods. Blockade of motor nerves creates reliable muscle relaxation, which allows to reduce the dosage of muscle relaxants, reduce the frequency of complications associated with their use, and reduce the cost of anesthetic management.

Способ сочетанной комбинированной спинно-мозговой и эпидуральной анестезииThe method of combined combined spinal and epidural anesthesia Табл.1Table 1 ЭтапыStages ИсходExodus после 400 мл физ. р-раafter 400 ml of physical solution После 800 мл физ. р-раAfter 800 ml of physical solution 10 мин после CMA10 min after CMA Сразу после индукцииImmediately after induction Сразу после интубацииImmediately after intubation Разрез+мезатон 5 мг+добутамин 125 мг, капIncision + mesatone 5 mg + dobutamine 125 mg, cap ЛапаротомияLaparotomy ВремяTime 09⁵⁵ 09 ⁵⁵ 10⁰³ 10 ⁰³ 10¹⁵ 10 ¹⁵ 10³⁰ 10 ³⁰ 10⁴¹ 10 ⁴¹ 10⁴⁶ 10 ⁴⁶ 11⁰⁰ 11 ⁰⁰ 11¹⁸ 11 ¹⁸ АДHELL 150/95150/95 160/100160/100 160/100160/100 120/80120/80 100/60100/60 95/6095/60 140/80140/80 120/60120/60 ср АДWed hell 110110 110110 110110 9090 7575 7070 100one hundred 8080 ЧССHeart rate 6060 7575 6060 5757 5858 5454 110110 8282 УОUO 8787 5858 79,579.5 84,284.2 63,163.1 72,272,2 45,345.3 69,269.2 МОКThe IOC 5,25.2 4,34.3 4,84.8 4,84.8 3,73,7 3,93.9 5,05,0 5,65,6 СИSI 3,23.2 3636 2,92.9 2,952.95 2,22.2 2,42,4 3,13,1 3,43.4 ООЖCoolant 35,335.3 22,622.6 36,836.8 36,536.5 36,136.1 35,935.9 36,236,2 36,036.0 ВнуDown 22,422.4 22,522.5 22,522.5 22,222.2 22,722.7 22,822.8 22,822.8 22,822.8 ВнеBeyond 12,912.9 13,513.5 14,314.3 14,314.3 13,413,4 13,113.1 13,413,4 13,213,2 ОПССOPSS 16901690 20442044 12501250 15001500 16201620 15371537 16001600 12151215 Табл.1 (продолжение)Table 1 (continued) ЭтапыStages Мобилизация желудкаMobilization of the stomach Резекция желудкаStomach resection Желудочно-пищеводный анастомозGastroesophageal anastomosis То жеAlso Ушивание брюшной полостиAbdominal Suturing Конец операцииEnd of operation Конец наблюденияEnd of observation ВремяTime 11³⁸ 11 ³⁸ 12¹⁸ 12 ¹⁸ 12³⁰ 12 ³⁰ 10⁵⁵ 10 ⁵⁵ 14³⁵ 14 ³⁵ 14⁵⁰ 14 ⁵⁰ 15⁰⁰ 15 ⁰⁰ АДHELL 105/60105/60 100/55100/55 100/55100/55 100/50100/50 110/60110/60 110/50110/50 105/55105/55 ср АДWed hell 7070 7070 7575 7070 7070 7070 7070 ЧССHeart rate 6464 6262 7070 5757 6060 7070 7070 УОUO 71,671.6 58,558.5 56,356.3 62,462,4 64,164.1 58,658.6 61,661.6 МОКThe IOC 4,64.6 3,63.6 3,93.9 4,44.4 3,73,7 4,34.3 4,34.3 СИSI 2,82,8 2,22.2 2,42,4 2,72.7 2,252.25 2,632.63 2,62.6 ООЖCoolant 35,635.6 36,036.0 36,036.0 35,535.5 36,536.5 36,636.6 36,636.6 ВнуDown 22,422.4 22,522.5 22,522.5 22,222.2 22,722.7 22,822.8 22,822.8 ВнеBeyond 13,213,2 13,513.5 13,513.5 13,313.3 13,813.8 13,813.8 13,813.8 ОПССOPSS 12151215 17751775 16401640 16351635 17301730 13001300 13901390

Способ сочетанной комбинированной спинно-мозговой и эпидуральной анестезииThe method of combined combined spinal and epidural anesthesia Табл.2Table 2 Накануне операцииOn the eve of the operation ОперацияOperation ЭтапыStages ФонBackground 9 мин после 0,4 мг Ntg per os9 min after 0.4 mg Ntg per os Исход после 400 мл физ. р-раExodus after 400 ml of physical. solution После 800 мл физ. р-раAfter 800 ml of physical solution 4 мин после СМА4 min after SMA 10 мин после СМА10 min after SMA 14 мин после СМА (С_4-5)14 min after SMA (C _4-5 ) Добутамин+Мезатон в/в кап. ИВЛ - О₂ Dobutamine + Mesaton iv cap. Mechanical ventilation - o ₂ Сразу после индукцииImmediately after induction Сразу после интубацииImmediately after intubation ВремяTime 13¹⁸ 13 ¹⁸ 13³⁰ 13 ³⁰ 09⁴⁶ 09 ⁴⁶ 09⁵⁰ 09 ⁵⁰ 10⁰⁶ 10 ⁰⁶ 10¹² 10 ¹² 10¹⁶ 10 ¹⁶ 10²⁵ 10 ²⁵ 10²⁷ 10 ²⁷ 10²⁹ 10 ²⁹ АдHell 145/90145/90 140/90140/90 145/75145/75 155/75155/75 110/70110/70 80/4080/40 80/3580/35 150/70150/70 160/85160/85 140/75140/75 ср АДWed hell 108108 9090 9898 101101 9393 6666 50fifty 9696 112112 9898 ЧССHeart rate 5656 6161 6161 6868 9393 5353 5555 107107 124124 119119 УОUO 7474 7777 7878 7575 8383 8585 9696 7575 5555 6060 МОКThe IOC 4,24.2 55 55 5,35.3 4,74.7 4,74.7 5,25.2 8,18.1 6,86.8 7,17.1 СИSI 3,63.6 4,34.3 4,34.3 4,64.6 4,14.1 4,14.1 4,54,5 77 5,95.9 66 ООЖCoolant 19,519.5 20,420,4 22,622.6 22,422.4 20,520.5 20,520.5 20,620.6 20,620.6 20,620.6 20,620.6 ВнуDown 12,612.6 12,412,4 1313 1313 12,212,2 12,212,2 12,312.3 12,212,2 12,212,2 12,312.3 ВнеBeyond 6,86.8 88 9,59.5 9,39.3 8,38.3 8,38.3 8,38.3 8,38.3 8,38.3 8,48.4 ОКOK 2,62.6 3,13,1 3,73,7 3,63.6 3,23.2 3,23.2 3,23.2 3,23.2 3,23.2 3,23.2 ОПOP 1,61,6 1,81.8 2,22.2 -- -- -- -- -- -- -- ОЭOE 1,11,1 1,21,2 1,51,5 -- -- -- -- -- -- -- ОПССOPSS 21332133 17511751 15701570 15241524 15831583 11161116 772772 951951 13161316 12731273

Способ сочетанной комбинированной спинно-мозговой и эпидуральной анестезииThe method of combined combined spinal and epidural anesthesia Табл. 2 (продолжение)Tab. 2 (continued) ОперацияOperation Ближайший п/опер. периодThe nearest p / opera. period 8-й день после операции8th day after surgery ЭтапыStages Укладка на правый бокRight Side Stacking РазрезIncision ПневмотораксPneumothorax Выделение легкогоIsolation of the lung Удалена нижн. доляRemoved bottom share Ушивание плевр. полостиSuturing pleura. cavity Швы на кожуStitches on the skin ВремяTime 10³⁷ 10 ³⁷ 10⁵³ 10 ⁵³ 10⁵⁹ 10 ⁵⁹ 11⁰⁴ 11 ⁰⁴ 11⁴⁰ 11 ⁴⁰ 12¹³ 12 ¹³ 12³⁰ 12 ³⁰ 15¹⁷ 15 ¹⁷ 16⁰⁰ 16 ⁰⁰ 11⁰⁰ 11 ⁰⁰ АДHELL 120/60120/60 100/60100/60 120/50120/50 106/50106/50 120/50120/50 140/80140/80 100/55100/55 95/6595/65 115/ 60115/60 145/80145/80 ср АдWed Hell 8080 7373 7373 6868 7070 100one hundred 7070 7575 7878 101101 ЧССHeart rate 124124 8080 9999 8686 9090 8181 5454 9393 7272 6969 УОUO 5353 6969 5151 3232 5454 5555 8181 5757 7575 5959 МОКThe IOC 6,66.6 4,74.7 5,15.1 3,53,5 4,84.8 4,64.6 5,65,6 5,25.2 66 4four СИSI 5,75.7 4,14.1 4,44.4 33 4,24.2 4four 4,94.9 4,54,5 5,25.2 3,53,5 ООЖCoolant 20,920.9 21,221,2 20,820.8 20,820.8 20,720.7 21,721.7 20,720.7 20,720.7 20,720.7 20,720.7 ВнуDown 12,412,4 12,712.7 12,512.5 12,412,4 12,412,4 13,413,4 12,412,4 12,412,4 12,412,4 12,312.3 ВнеBeyond 8,58.5 8,48.4 8,38.3 8,38.3 8,38.3 8,38.3 8,38.3 8,38.3 8,38.3 8,28.2 ОКOK 3,23.2 3,33.3 3,23.2 3,23.2 3,23.2 3,23.2 3,23.2 3,23.2 3,23.2 3,23.2 ОПOP -- -- 1,931.93 -- -- -- -- -- -- 2,32,3 ОЭOE -- -- 1,31.3 -- -- -- -- -- -- 0,90.9 ОПССOPSS 13141314 12411241 13111311 15451545 15751575 18401840 12741274 13561356 11501150 21532153

Claims

A method of combined combined spinal and epidural anesthesia for upper abdominal and intrathoracic operations, characterized in that the solutions of local anesthetic and fentanyl for spinal anesthesia are administered once at a level of L2-L3 in an amount sufficient to achieve skin analgesia according to the pin prick test at level C8- Th1 - with upper abdominal and C3-C4 during intrathoracic operations, and with a decrease in systolic blood pressure to 100-80 mm Hg and heart rates of up to 60-50 beats per minute, intravenous drip of mesatone and dobutamine solutions begins to regulate hemodynamic parameters at a level close to physiological values throughout the operation, then, if necessary, maintain the indicated level of anesthesia by epidural administration of local anesthetics and fentanyl.