RU2308949C1 - Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с helicobacter pylori - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, и касается лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori (HP). Для этого при поступлении больного осуществляют первичную диагностику HP, используя быстрый уреазный тест. После этого выполняют бакпосев биоптатов слизистой оболочки желудка для определения чувствительности данного организма к антибактериальным средствам (АС). Одновременно начинают лечение введением омепразола в дозе 20 мг 2 раза в сутки, которое продолжают в течение 7 дней. Затем, с учетом наибольшей чувствительности HP, вводят соответствующие АС. Способ обеспечивает возможность получения ожидаемого эффекта антихеликобактерной терапии при использовании в ряде случаев минимального количества лекарственных средств за счет своевременного введения выбранных АС после создания омепразолом условий перехода HP в слизистой фундального отдела желудка в вегетативную форму, более уязвимую к воздействию АС.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Как известно, современное лечение больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, предусматривает проведение антихеликобактерной терапии. Согласно Третьему Московскому соглашению от 4 февраля 2005 г. (Стандарты диагностики и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori. - Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - № 3. - С.1-4) лечение пациентов начинают с применения антихеликобактерной терапии первой линии (тройной терапии) в течение 7 дней. Она может быть проведена в виде 4-х вариантов, каждый из которых состоит из комбинации трех препаратов следующего набора: одного из препаратов ингибитора протонной помпы (омепразола, лансопразола, париета и др.) или висмута трикалия дицитрата (денола) и двух антибиотиков (кларитромицина, амоксициллина).

В случаях отсутствия эффекта от лечения препаратами первой линии применяют антихеликобактерную терапию второй линии (квадротерапию). Она включает лечение больных одним из указанных выше препаратов ингибитора протонной помпы, а также висмутом трикалия дицитратом, метронидазолом и тетрациклином в течение 7 суток.

Лицам, которых не удалось вылечить препаратами второй линии, проводят лечение антихеликобактерной терапии третьей линии. При этом назначают один из названных препаратов ингибитора протонной помпы, висмута трикалия дицитрат и фуразолидон в течение 7 дней. Существуют также альтернативные способы антихеликобактерной терапии, в которых используют блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (фамотидин или др.) в различных комбинациях с названными выше антибактериальными средствами. Для лечения применяют также препараты пробиотиков и озонотерапию (Исаков В.А., Домарадский И.В. Хелибактериоз. - М.: Практика. - М. - 2003. - С.374-379).

Такое множество вариантов проведения антихеликобактерной терапии обусловлены тем, что имеются устойчивые штаммы Helicobacter pylori к указанным антибактериальным средствам. Так, первичная резистентность к препарату кларитромицин в России в 1999-2001 гг. колебалась от 13,8 до 17,1%. Устойчивость к препарату метронидазол в эти годы в Москве составила 24,6%. Увеличилось число наблюдений полирезистентности Helicobacter pylori с 6,0 в 1998 г. до 11,1% в 2001 г. (Кудрявцева Л.В. Состояние антибиотикорезистентности Н. pylori в России. - Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 3. - С.4-5). Недостатком лечения больных антихеликобактерными препаратами первой, второй и третьей линии является то, что все они проводятся эмпирически, без учета чувствительности Helicobacter pylori каждого больного к антибактериальным средствам. Естественно, проведение курса лечения антибактериальными препаратами, к которым данный микроорганизм не восприимчив, приводит к неэффективности терапии и появлению вторичной резистентности Helicobacter pylori (Кудрявцева Л.В., там же, с.4). Кроме того, проведение антихеликобактерной терапии двумя или тремя антибактериальными средствами весьма часто приводит к развитию побочных реакций организма: диспептическим расстройствам со стороны пищеварительного тракта, дисбактериозам, головной боли, миалгии, аллергическим реакциям. Так, в зависимости от комбинации используемых антихеликобактерных средств частота побочных реакций достигает 31,3%, а при использовании таких препаратов как тетрациклин, метронидазол или фуразолидон - 50,0% (Исаков В.А. и соавт. Сравнительный анализ эффективности двух схем эрадикации Helicobacter pylori на основе омепразола, кларитромицина и амоксициллина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования. - Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 3. - С.6-9).

В патентной литературе опубликованы следующие способы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

«Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (патент РФ № 2240119, МПК А61K 31/4045, опубл. бюл. № 32, 2004 г.), в котором традиционную медикаментозную терапию дополняют препаратом имигран в дозе 50-80 мг.

«Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (патент РФ № 2250767, МПК А61K 31/ 4439, 31/505, 31/513, опубл. бюл. № 12, 2005 г.), предусматривающий лечение больных следующими препаратами: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки и ксимедон по 500 мг 2 раза в день в течение 12 суток.

«Способ лечения хеликобактерассоциированной хронической дуоденальной язвы» (патент РФ № 2252777, МПК А61K 38/05, 31/29, 31/4184, 31/422, опубл. бюл. №15, 2005 г.), отличающийся тем, что кроме стандартной антихеликобактерной терапии осуществляется прием внутрь препарата ликопид по 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней натощак.

Общим недостатком изложенных выше способов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является то, что все они проводятся без учета чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным средствам.

Прототипом заявляемого изобретения является «Способ лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных Helicobacter pylori» (патент РФ № 2265437, МПК А61K 31/43, 31/7048, опубл. бюл. № 34, 2005 г.). Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что из 1-2 антибактериальных средств приготавливают суспензию, которую наносят на слизистую оболочку пораженного органа с целью локализации воздействия лекарств, а для снижения кислотности применяют препарат альмагель. Недостатками данного способа являются: 1 - применение антибактериальных препаратов без учета чувствительности к ним Helicobacter pylori; 2 - не исключается проведение напрасной медикаментозной нагрузки макроорганизма антибактериальными препаратами, что не безразлично для него; 3 - не создаются благоприятные условия в желудке для более активного воздействия антибактериальных средств на данный микроорганизм; 4 - непредсказуемость результата лечения в связи с использованием антибактериальных средств без учета чувствительности к ним возбудителя заболевания.

Эти недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении. Целью настоящего изобретения является проведение лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом чувствительности возбудителя заболевания к применяемым антибактериальным средствами, создание в желудке условий для более благоприятного воздействия антибиотиков на Helicobacter pylori и, тем самым, получение предсказуемого результата лечения. Поставленная цель достигается тем, что гомогенизаты биоптатов слизистой оболочки желудка с микроорганизмами высевают на селективную хеликобактерную питательную среду, а после появления роста их колоний осуществляют идентификацию Helicobacter pylori, определяют чувствительность его к антибактериальным препаратам и проводят лечение в соответствии с чувствительностью микроорганизма к этим лекарственным средствам. Кроме того, для усиления воздействия антибактериальных средств на Helicobacter pylori за 7 дней до начала антибактериальной терапии назначают препарат омепразол. Этот препарат резко снижает кислотность желудочного сока, что способствует транслокации Helicobacter pylori из антрального отдела желудка в его тело и фундальный отдел, т.е. в кислотопродуцирующую зону. Кроме того, он увеличивает количество вегетативных форм данного микроорганизма в желудке, которые более уязвимы к действию антибактериальных средств (Исаков В.А., Домарадский И.В. Хелибактероз. - М.: Медпрактика. - М. - 2003. - С.313). Одновременно омепразол повышает чувствительность Helicobacter pylori к низким концентрациям антибактериальных средств, а также улучшает устойчивость антибиотиков в желудочном соке (Исаков В.А., Домарадский И.В., там же, с.320).

Подробное описание способа и примеры его практической реализации

У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки выполняют быстрый уреазный тест, а также берут биоптаты слизистой оболочки желудка минимум из 3-х мест: два - из антрального его отдела и один - из тела. Биоптаты помещают в 0,5 мл 20% стерильного раствора глюкозы или в такое же количестве стерильного физиологического раствора на время транспортировки их в баклабораторию. В баклаборатории сразу же гомогенизируют биоптаты в 0,5 мл стерильного физиологического раствора в течение 10-20 с на электрическом гомогенизаторе, а затем 2 капли полученного гомогенизата наносят на поверхность чашки Петри с селективной хеликобактерной питательной средой (эритроцитарный агар с кровью) и стерильной палочкой как можно шире распределяют капли по его поверхности. Для идентификации микроорганизма (контроля) на отдельную чашку Петри высевают референтный штамм Helicobacter pylori NCTC 11637. Обе чашки Петри помещают в микроанаэростат на 3-7 дней при температуре 37°C в микроаэрофильных условиях: 5% кислорода, 10% углекисло газа и 85% азота.

Больному после эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки и взятия биоптатов, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, назначают прием внутрь препарата омепразол по 20 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Через 3-4 суток после бакпосева гомогенизата на чашках Петри определяют рост микроорганизмов в виде колоний. Колонии, появившиеся в чашке Петри с высеянным гомогенизатом биоптатов слизистой оболочки желудка, идентифицируют с колониями, появившимися на чашке Петри с высеянным референтным штаммом Helicobacter pylori. Для этого часть микроорганизмов из обеих чашек Петри окрашивают по Грамму для микроскопии, а другую часть используют для определения биохимических свойств микроорганизмов. Полученные результаты сравнивают. При их совпадении делают заключение о росте Helicobacter pylori на чашке Петри с высеянными гомогенизатами биоптатов слизистой оболочки желудка. После этого часть идентифицированной колонии Helicobacter pylori переносят на другие чашки Петри с такой же питательной средой для определения чувствительности выделенного микроорганизма к антибактериальным средствам методом дисков. Эти чашки Петри также помещают в микроанаэростат при таких же условиях. На вторые-третьи сутки данные чашки Петри достают из микроанаэростата и по размерам зоны лизиса колонии Helicobacter pylori вокруг нанесенных дисков дают заключение о чувствительности Helicobacter pylori к тому или иному антибактериальному средству. Чем больше зона лизиса, тем более чувствителен Helicobacter pylori к антибактериальному средству, имеющемуся в данном стандартном диске. В соответствии с полученным результатом чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальному средству назначают их больному в течение 7 дней в лечебных дозах. При этом весь период лечения антибактериальными средствами осуществляют на фоне приема больными препарата омепразол в той же дозе, что до назначения антибактериальных средств. Спустя 7 дней лечения антибактериальные средства отменяют, а препарат омепразол принимают 1 раз в сутки по 20 мг в течение 2-х недель. Контроль за эффективностью лечения осуществляют путем эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки.

Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по предлагаемому способу иллюстрируются следующими примерами.

Пример 1. Б-ной З-ц, 39 лет, обратился в поликлинику № 1 г. Ростова-на-Дону по поводу язвенной болезни желудка. Из анамнеза выявлено, что страдает язвенной болезнью 3 года. На наличие Helicobacter pylori в желудке ранее не обследовался. Больному выполнена фиброгастродуоденоскопия, при которой обнаружен язвенный дефект размером 0,9×1,2 см на малой кривизне желудка в области его тела. Быстрым уреазным тестом выявлено выраженное (+++) обсеменение желудка данным микроорганизмом. Для микробиологического исследования биопсийными щипцами взяты кусочки слизистой оболочки: два - в антральном отделе желудка, один - в теле желудка. Кроме того, взяты три биоптата из краев язвы для гистологического исследования. Биоптаты, предназначенные для микробиологического исследования, помещены в 0,5 мл 20% стерильного раствора глюкозы и отправлены в баклабораторию, где после гомогенизации биоптатов осуществлен посев микрофлоры на селективную питательную среду.

Пока проходило микробиологическое исследование, больной получал препарат омепразол по 20 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. В общей сложности через 6 суток после начала бактериологического исследования получен результат бактериологического исследования. Выявлено, что Helicobacter pylori очень чувствителен к кларитромицину, фуразолидону и рокситромицину. Сомнительно чувствителен к амоксициллину. В соответствии с этими сведениями больному назначают кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 суток и фуразолидон по 100 мг 2 раза в день в течение того же срока. Эти препараты больной получал на фоне приема внутрь омепразола по 20 мг 2 раза в сутки также в течение 7 дней антибактериальной терапии. Через 7 дней оба антибактериальных средства были отменены, а дозу омепразола уменьшили до 20 мг 1 раз в сутки в течение следующих 2-х недель. При эндоскопическом исследовании через 3 недели после начала лечения было обнаружено, что язва в теле желудка зажила полностью (стадия красного рубца).

Пример 2. Б-ной В-о, 34 лет, обратился в поликлинику №1 г. Ростова-на-Дону с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1 час после приема пищи, изжогу, запоры. Подобные диспептические явления беспокоят пациента около 7 месяцев. В связи характерными признаками язвенной болезни выполнена фиброгастродуоденоскопия, во время которой проведен быстрый уреазный тест, выявивший обсеменение Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка. Язвенный дефект размером 0,6×1,1 см располагался на передне-верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперемия. Также имел место отек слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Взяты биоптаты слизистой оболочки из антрального отдела и тела желудка для гистологического и бактериологического исследования.

Больному назначен препарат омепразол по 20 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели. При бактериологическом исследовании высеян микроорганизм Helicobacter pylori, чувствителен к амоксициллину, ципрофлоксацину, тетрациклину, фуразолидону, рокситромицину и не чувствителен к кларитромицину. На основании результата бактериологического исследования пациенту назначен препарат амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней и препарат ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в день в течение того же срока. Больной принимал эти антибактериальные средства на фоне лечения ингибитором протонной помпы омепразолом. После окончания курса лечения амоксициллином и ципрофлоксацином дозу омепразола уменьшили в 2 раза и больной принимал его в течение 2 недель. При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки через 3 недели после начала лечения обнаружено, что язва зажила полностью.

Приведенные примеры свидетельствуют о том, что Helicobacter pylori не всегда чувствителен к антибактериальным средствам, рекомендуемым к применению Третьим Московским соглашением, но может быть чувствителен к другим антибактериальным препаратам.

Разработанным способом проведено лечение 14 больных. В 8 наблюдениях микроорганизм Helicobacter pylori был чувствителен к двум антибактериальным препаратам, рекомендуемым Третьим Московским соглашением, в остальных - к одному из них и другим антибактериальным средствам. Соответственно чувствительности микроорганизма осуществляли лечение пациентов двумя антибактериальными средствами. Во всех случаях получен благоприятный результат - заживление язвы. Данный способ лечения обладает следующими преимуществами: 1 - антибактериальная терапия проводится целенаправленно, соответственно чувствительности возбудителя; 2 - позволяет избежать напрасного применения антибактериальных средств, к которым не чувствителен возбудитель; 3 - антибактериальная терапия осуществляется на фоне предварительного лечения ингибитором протонной помпы в течение 7 дней; 4 - позволяет получить ожидаемый результат с минимальным использованием медикаментозных средств.

Claims (1)

1. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, предусматривающий применение медикаментозной терапии, отличающийся тем, что после первичной диагностики наличия Helicobacter pylori быстрым уреазным тестом осуществляют бакпосев биоптатов слизистой оболочки желудка для определения чувствительности данного микроорганизма к антибактериальным средствам и с учетом наибольшей его чувствительности к ним осуществляют лечение, причем данную терапию проводят после предварительного 7-дневного приема препарата омепразол по 20 мг 2 раза в сутки.