RU2290861C1 - Способ прогнозирования течения беременности - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и перинатологии. Регистрируют кардиоритм плода через 5 минут после проведения гипервентиляционной пробы. Рассчитывают индекс напряжения регуляторных систем (ИН) в условных единицах по формуле ИН=АМо/2ДВ×Мо, где Мо - мода в сек; АМо - амплитуда моды в процентах; ДВ - диапазон отклонений от случайного процесса в сек. При значении ИН от 200 до 400 усл.ед. прогнозируют неосложненное течение беременности, при значениях ИН от 400 до 600 усл.ед. прогнозируют возможность осложнений беременности, при значении ИН более 600 усл.ед. прогнозируют неблагоприятное течение беременности. Способ расширяет арсенал средств для прогнозирования течения беременности.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и перинатологии, и может быть использовано для прогнозирования течения беременности и состояния плода.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования течения беременности (1), согласно которому регистрируют кардиоритм с использованием нагрузочных тестов и анализируют вариабельность ритма сердца, в качестве нагрузочных тестов проводят пробу с умственной нагрузкой и гипервентилляционную пробу.

Однако известный способ имеет следующие недостатки: способ трудоемкий и опирается на большое количество показателей; интерпретация результатов представляет определенную сложность для врачей, не имеющих необходимой специализации; отсутствует возможность наиболее точного прогнозирования перинатальных осложнений и, как следствие, отсутствует реальная помощь практическому врачу в определении возможности лечебно-коррекционного направления в акушерстве и перинатологии. Полностью отсутствует информация об уровне функциональной активности в организме матери, ее адаптационных резервах. Данные отражают лишь часть сложных патологических изменений, происходящих в системе "мать-плацента-плод", вследствие чего известный способ является недостаточно точным и информативным в плане определения прогноза течения беременности и состояния плода.

Новая техническая задача - повышение точности, информативности и упрощение способа.

Поставленную задачу решают новым способом прогнозирования течения беременности, включающим регистрацию кардиоритма и проведение гипервентиляционной пробы, отличающийся тем, что регистрируют кардиоритм плода через 5 минут после пробы, рассчитывают индекс напряжения регуляторных систем (ИН) в условных единицах по формуле

ИН=АМо/2ДВ×Мо, где

Мо - мода в сек;

АМо - амплитуда моды в процентах;

ДВ - диапазон возможных отклонений от случайного процесса, сек,

и при значении ИН от 200 до 400 усл.ед. прогнозируют неосложненное течение беременности, при значениях ИН от 400 до 600 усл.ед. - возможность осложнений беременности, при значении ИН более 600 усл.ед. - наиболее неблагоприятное течение беременности.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят допплерометрическое исследование сосудов плода и матери, для чего датчики размещают на проекцию сердца в точке наилучшего выслушивания сердцебиения плода, а у матери датчик-приставку надевают на любой из пальцев руки с максимальной пульсацией.

С помощью допплерометрического кардиотокографа «Fetalgard Lite» (либо другая марка фетального монитора) производится регистрация кардиоритма плода (Т) в количестве не менее 256 ударов (ЧСС);

Предварительно составляют программный вариант таблицы перевода частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода в секунды RR с=60/Т.

Производят запись ЧСС плода в протокол данных биоритмологической компьютерной программы «Pulsar», в программе «Spectr» осуществляется обработка кардиоинтервалограммы (спектрограммы) плода в масштабе реального времени. Данная программа адаптирована для оценки эффективности регуляторных механизмов сердечного ритма плода и определяет состояние его компенсаторно-приспособительных механизмов (наличие резерва адаптации гомеостатических систем) и уровень антистрессовой устойчивости на основании функциональных нагрузочных проб, проведенных у матери (А.Н.Флейшман, 1997) [2], способности регуляторных механизмов возвращаться к исходным значениям либо находиться в состоянии «устойчивого неравновесия», обеспечивая лабильность и, тем самым, прогрессирование функциональной системы в целом). Метод позволяет проводить корреляционные параллели между показателями вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода, определить силу взаимоотношений между ними.

У матери исследование проводят по методике Р.М.Баевского (1989) [3]; А.Н.Флейшмана (1994) [2, 5]. Для записи кардиоритма используют пакет программ «Spectr» (Цирельников Н.И., 2001) [4]. Данная программа позволяет осуществить ввод данных в реальном масштабе времени, вычислить спектр кардиоритма, определить значение пиков частотных диапазонов, вычислить статистические параметры и сохранить полученную информацию для дальнейшей обработки. В работе используют преобразование пульсовых волн в электрические импульсы, которые затем передают для обработки на персональный компьютер.

Исследование включало четыре этапа, каждый из которых состоял из записи 256 R - R интервалов сердечного ритма и продолжался в втечение 4,5-5 минут, общая продолжительность исследования составила 35-40 минут:

1 этап - регистрируют исходное (фоновое) состояние и проводят контроль артериального давления. Для сравнения с фоном в дальнейшем на всех этапах используют аналогичные по длительности записи;

2 этап - фазу восстановления после первой функциональной пробы. Запись проводят через 5 минут после окончания нагрузки и проводят контроль артериального давления;

3 этап - проводят вторую функциональную пробу с гипервентиляцией. Глубину и частоту дыхания регулируют в зависимости от состояния беременной;

4 этап - проводят исследование на фазе восстановления после второй функциональной пробы и отмечают контроль артериального давления.

Регистрацию кардиоритма, как и в первом случае, проводят через 5 минут после окончания нагрузки.

Активность колебаний в каждом из трех диапазонов выражают в условных единицах (усл.ед.) спектральной плотности мощности (СПМ - сек²/Гц ×100), далее рассчитывают индекс напряжения регуляторных систем (ИН) в усл.ед. по формуле:

ИН=АМо/2ДВ×Мо, где

Мо - мода, продолжительность наиболее встречаемого значения кардиоинтервала, сек;

АМо - амплитуда моды, частота встречаемости кардиоинтервала, равного по значению Мо (в процентах);

ДВ - диапазон возможных отклонений от случайного процесса, сек,

и при значении ИИ от 200 до 400 усл.ед. прогнозируют неосложненное течение беременности и физиологическое состояние регуляторных систем внутриутробного организма, характеризующее уровень компенсаторных механизмов плода в условиях физиологической гипоксии, при значениях ИН от 400 до 600 усл.ед. прогнозируют возможность предстоящего осложнения беременности или родов для плода, умеренное напряжение его компенсаторных механизмов, направленное на приспособление к неадекватным условиям среды путем активации симпатоадреналовой системы и требующее адекватных лечебно-коррекционных мероприятий, при значении ИИ более 600 усл.ед. прогнозируют выраженное напряжение компенсаторных механизмов плода и возможность предстоящего срыва его процессов адаптации, сочетающееся с декомпенсированными патологическими состояниями у матери или органическими пороками плода, на основании чего прогнозируют наиболее неблагоприятное течение беременности или родов, что указывает на немедленное решение вопроса о методе и времени родоразрешения.

Клинические испытания предлагаемого способа, включающие данные наблюдения за 200 пациентками, каждой из которых было проведено исследование, включающее пять этапов

Исследование включало пять этапов, каждый из которых состоял из записи 256 R - R интервалов сердечного ритма и продолжался втечение 4,5-5 минут, общая продолжительность исследования составила 35-40 минут:

1 этап - регистрируют исходное (фоновое) состояние и проводят контроль артериального давления. Для сравнения с фоном в дальнейшем на всех этапах используют аналогичные по длительности записи;

2 этап - проводят первую функциональную пробу (умственная нагрузка): выполняют с использованием математического счета в уме - последовательного вычисления из 500 по 7 (логарифмическое выражение цифр);

3 этап - фазу восстановления после первой функциональной пробы. Запись проводят через 5 минут после окончания нагрузки и осуществляют контроль артериального давления;

4 этап - проводят вторую функциональную пробу с гипервентиляцией. Глубину и частоту дыхания регулируют в зависимости от состояния беременной;

5 этап - проводят исследование на фазе восстановления после второй функциональной пробы и отмечают контроль артериального давления.

Регистрацию кардиоритма, как и в первом случае, проводят через 5 минут после окончания нагрузки.

При проведении исследований было показано, что принципиально значимыми изменениями регуляции кардиоритма у плода являются показатели состояния при проведении второй (гипервентиляционной) нагрузки у матери. Принципиальных изменений на механизмы регуляции кардиоритма плода проведение умственной (первой) нагрузочной пробы у матери не оказывало. На спектрограмме внутриутробного плода также выделяются три основных компонента спектра: VLF - метаболический компонент, характеризует систему регуляции обменных процессов (уровень активности симпато-адреналовой системы), LF - барорецептивный компонент (характеризует колебания собственного осциллятора в системе регуляции давления плода и свидетельствует о периферической симпатической системе плода) и HF - высокочастотный (автономный, вагусный) пик, часто вызван дыхательными движениями живота матери и отражает реакцию сердечно-сосудистой системы плода в ответ на синхронное изменение давления внутри плодного пузыря. Показатели КИГ матери, в данном случае, оказались неинформативными, т.к. течение беременности было диссоциировано между организмом матери, фетоплацентарной единицей и организмом плода. Информативным в плане прогноза исхода беременности оказалась только КИГ плода.

Пример 1: Пациентка Р., 23 года, первая беременность, в клиническом течении беременности имеет место повышение артериального давления до 130/90 мм рт.ст., усиление отеков на ногах и передней брюшной стенке с 30 нед. беременности.

Определен индекс напряжения (ИН) 200-400 у.е. у плода - соответствует удовлетворительному внутриутробному существованию организма в условиях имеющейся физиологической гипоксии.

Диагноз: Беременность 36 недель. Гестоз, нефропатия легкой степени тяжести. Срочные роды.

По данным кардиотокографии (КТГ) состояние соответствует 7-8 баллов, т.е. гипоксии легкой степени тяжести.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу: при проведении кардиоинтервалографии (КИГ) у матери: в исходном состоянии и при проведении стресс-нагрузок - VLF=150 у.е., LF=50 у.е., HF=20 у.е., ИН=68 у.е., что интерпретировалось как напряжения центрального компонента регуляции с активацией барорецептивного звена, свидетельствующее об усилении регуляторной активности в зоне микроциркуляции (при беременности этой зоной является маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток). Резерв адаптационных механизмов оценивался как достаточный.

При проведении кардиоинтервалографии (КИГ) у плода: в исходном состоянии и при проведении стресс-нагрузки (гипервентиляция у матери) - VLF=21 у.е., LF=2 у.е., HF=1 у.е., ИН=230 у.е. - состояния плода соответствовало удовлетворительному внутриутробному существованию, т.е. организм матери полностью компенсировал состояние плода своим резервом адаптационных механизмов в условия беременности, осложнившейся гестозом легкой степени тяжести.

Роды в данном случае произошли в 40 недель, масса плода 3 500 г, длина 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.

Таким образом, в данном случае с помощью предлагаемого способа стало возможным определить резерв адаптации организма матери и плода во время осложненной беременности, а также благоприятно, в дальнейшем, перенести родовой стресс.

Пример 2: Пациентка Б., 21 год, вторая беременность. Клинические проявления осложненной беременности: наличие болей внизу живота, повышенная двигательная активность плода.

ИН - 400-600 у.е. по КИТ у плода

Диагноз: Беременность 36 недель. Угроза преждевременных родов. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Срочные роды.

Данные кардиотокографии (КТГ) составили 6-7 баллов, что свидетельствовало о гипоксии плода средней степени тяжести.

По поводу данного осложнения получала лечение следующими препаратами: магнезиальная терапия, седативная (диазепам), спазмолитики (дроверин).

По результатам проведенного обследования согласно предлагаемому способу - данным КИГ - у матери: VLF=20 у.е., LF=50 у.е., HF=13 у.е., ИН=150 у.е., это интерпретировалось, как энергодефицитное состояние, снижение активности симпатоадреналовой системы, что имело еще более выраженное усугубление на фоне приема данной терапии, так как данные препараты сами по себе подавляют симпатическую регуляцию и уместны только в случае высокой активности симпатоадреналовой системы. В данном случае система «мать-плацента-плод» поддерживает свое существование за счет активности барорецептивного (периферического) компонента регуляции кардиоритма. Уровень компенсаторно-приспособительных механизмов был напряжен, что усугубляло течение фетоплацентарной недостаточности.

По данным КИГ плода: в исходном состоянии и при проведении стресс-нагрузки (гипервентиляция у матери) - VLF=120 у.е., LF=50 у.е., HF=2 у.е., ИН=600 у.е. - показатели свидетельствовали о выраженном напряжении симпато-адреналовой и барорецептивной систем регуляции кардиоритма внутриутробного организма, а также напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов.

В данном случае, основываясь на показателях предлагаемого способа, была отменена применявшаяся терапия. Дальнейшая коррекция регуляторных нарушений была направлена на усиление процессов энергообеспечения (концентрированный раствор глюкозы, витаминотерапия, метаболическая терапия), восстановление клеточных мембран (актовегин).

На фоне индивидуально подобранной терапии по данным предлагаемого способа были купированы симптомы угрозы прерывания беременности, улучшен кровоток в маточно-плацентарном и фетоплацентарном звеньях кровообращения, лечение хронической гипоксии плода оказалось эффективным.

При проведении исследования согласно предлагаемому способу в процессе лечения для оценки его эффективности были получены следующие данные: мать - VLF=60 у.е., LF=23 у.е., HF=9 у.е., ИН=72 у.е.; плод - VLF=24 у.е., LF=6 у.е., HF=2 у.е., ИН=254 у.е. Роды произошли в сроке 39-40 недель. Родился живой доношенный сын, массой 3 150 г., длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов.

Таким образом, с помощью предлагаемого способа стали возможными определение состояние регуляторной активности в системе мать-плацента-плод, подбор индивидуальной тактики ведения данной беременной женщины и оценка прогноза в течении беременности и исходе родов для матери и плода.

Пример 3: Пациентка И., 18 лет, первые роды. ИН у плода составляла 600 у.е. и более.

Диагноз: Беременность 33-34 недели. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническое маловодие. Хроническая гипоксия. Задержка внутриутробного развития плода. Преждевременные оперативные роды. Данные кардиотокографии (КТГ) составили 6-7 баллов, что свидетельствовало о гипоксии плода средней степени тяжести.

По данным ультразвукового исследования по фотометрическим показателям плод отставал в своем развитии на 3 недели и соответствовал 30 неделям гестации. Диагностировались выраженное маловодие, структурные изменения в плаценте.

При допплерометрическом исследовании кровотока в сосудах матки и пуповине выявлено выраженное увеличение индекса резистентности, свидетельствующее о структурных изменениях в сосудах и их повышенной резистентности кровотоку. Однако данные методы исследования не давали возможности определения функционального состояния организма плода и уровня его компенсаторно-приспособительных механизмов.

Для достижения необходимой цели проведено исследование согласно предлагаемому способу:

КИГ у матери составили - VLF=120 у.е., LF=28 у.е., HF=19 у.е., ИН=7 у.е. - это свидетельствовало об относительно удовлетворительном состоянии регуляторных механизмов кардиоритма и среднем уровне компенсаторно-приспособительных механизмов беременной;

КИГ плода составили - VLF=2 у.е., LF=1 у.е., HF=0 у.е., ИН=2 400 у.е. - определялось состояние выраженного энергодефицита и крайней степени напряжения центральных механизмов регуляции кардиоритма, что свидетельствовало о неблагоприятном исходе ввиду предстоящего возможного срыва компенсаторных механизмов. В интересах плода было проведено родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Родился живой недоношенный плод, женского пола, массой 950 г, длиной 46 см, с оценкой по Апгар 5/7 баллов. В отделении интенсивной терапии новорожденных был взят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), где был в течение 2-х суток. На этапе выхаживания ведение раннего неонатального периода было направлено на коррекцию недоношенности и незрелости, лечение легочной системы ребенка и протекал относительно благоприятно.

Таким образом, предлагаемый способ позволил определить уровень функциональной активности внутриутробного организма, выявить отсутствие резерва его компенсаторно-приспособительных механизмов, сделать вывод о нецелесообразности дальнейшего ведения беременности и принять решение о досрочном оперативном родоразрешении в интересах плода. Показатели КИГ матери, в данном случае, оказались неинформативными, т.к. течение беременности было диссоциировано между организмом матери, фетоплацентарной единицей и организмом плода. Информативным в плане прогноза исхода беременности оказалась только КИГ плода.

Таким образом, предлагаемый способ:

1. Открывает возможность более точной диагностики состояния регуляторных систем, определяющих уровень регуляции кардиоритма внутриутробного организма. Интегрированная оценка процессов адаптации, т.е. возможность одномоментной оценки у матери и у плода, оценивалась на основании классификации показателей спектрограммы кардиоритма в зависимости от уровня регуляторно-метаболических процессов как нормоадаптивная активность вегетативной нервной системы (уровень регуляторной активности кардиоритма средний, в пределах выявленной нормы), гиперадаптивная (уровень регуляторной активности кардиоритма выше среднего и свидетельствует о напряжении компенсаторных механизмов), гипоадаптивная (уровень регуляторной активности ниже среднего и резерв антистрессовой устойчивости плода исчерпан, возможен предстоящий срыв адаптации).

2. Выявляет уровень компенсаторно-приспособительных возможностей внутриутробного плода, что влияет на прогноз перинатальных исходов (на основании одновременно проведенных функциональных нагрузочных проб у матери и по способности регуляторных систем возвращаться к исходному состоянию). На основании нагрузочной пробы (у матери проведена и информативная гипервентиляция) был выделен феномен (у плода) «функциональной ригидности», когда отсутствовали изменения регуляторных параметров, система не являлась лабильной, чаще показатели были в значения гипоадаптации (спектр с низким уровнем регуляторной активности), что впоследствии проявлялось срывом адаптационных резервов либо во время беременности, либо в родах или раннем постнатальном периоде (период новорожденности, когда также проводился контроль регуляторной активности организма),

3. Позволяет точно (на основании выявляемых ранних регуляторных нарушений), а также индивидуально (в зависимости от уровня регуляции кардиоритма) определить коррекционную и лечебную тактику, оценить ее патогенетическую и клиническую эффективность.

Данная характеристика определяет возможность прогнозировать и проводить своевременную коррекцию регуляторных отклонений, что позволит улучшить исходы беременности и родов, прежде всего для плода и новорожденного, как главной цели биологической системы «беременная женщина» - вынашивание и рождение здорового ребенка.

Например, проведенное исследование особенностей регуляции кардиоритма в системе «мать-плод» при гестозе различной степени тяжести позволило выделить шесть вариантов интегрированной оценки ее регуляции и патогенетически обосновать индивидуальные программы коррекции.

Вариант I. Исходное нормоадаптивное состояние у матери и плода. Программа коррекции: сохранить стабильный уровень регуляторно-метаболических процессов в системе (при отсутствии других отклонений на спектрограмме коррегирующая терапия не применяется).

Вариант II. Исходное гиперадаптивное состояние у матери и нормоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: поддержание адаптационных механизмов плаценты и компенсаторно-приспособительных механизмов организма матери (лечебно-охранительный режим, антиоксидантная терапия, магнезиальная терапия).

Вариант III. Исходное гиперадаптивное состояние у матери и гиперадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: коррекция нейроэндокринной дисфункции; ослабление кардиодинамических процессов; улучшение клеточного метаболизма на местном уровне и в системе в целом (нейролептики, седативные, спазмолитические препараты, блокаторы кальциевых каналов (за счет блокады кальция в синапсах снижается активность центральной и симпатической нервной системы), магнезиальная терапия (как антагонист ионов кальция), дезагрегационная терапия, антиоксидантная терапия, метаболическая терапия, энергетическая терапия).

Вариант IV. Исходное гипоадаптивное состояние у матери и гиперадаптивное у плода. Программа коррекции: ликвидация энергодефицитного состояния и тканевой гипоксии в системе в целом; усиление кардиодинамических процессов (дезагрегационная терапия, антиоксидантная терапия, блокаторы β-адренорецепторов, энергетическая коррекция, метаболическая терапия, оксигенотерапия). Программа коррекции должна быть направлена на повышение активности кардиодинамических механизмов у матери, напряжения резерва компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на обеспечение потребностей внутриутробно развивающегося плода.

Вариант V. Исходное гипоадаптивное состояние у матери и гипоадаптивное у плода. Программа коррекции: ликвидация энергодефицитного состояния и тканевой гипоксии в системе в целом; усиление кардиодинамических процессов (при отсутствии эффекта от лечения необходимо решение вопроса о подготовке и своевременном методе и, что немало важно, способе родоразрешения).

Вариант VI. Феномены «Энергетической складки» или «функциональной ригидности» у матери и гипер- или гипоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: перевод системы в стабильное гиперадаптивное или нормоадаптивное состояние; ликвидация метаболический нарушений (лечение аналогично схеме усиления кардиодинамических процессов, при отсутствии эффекта от лечения - решение вопроса о своевременном родоразрешении).

Исследования показали, что предлагаемый способ позволяет выявить состояние функциональных регуляторных систем внутриутробного организма, определить лечебно-коррекционную тактику, а также время, возможность и обоснованность ее проведения, оценить ее клиническую эффективность и прогнозировать перинатальные исходы с точностью прогноза 85-90%.

Предлагаемый способ прост и быстр в выполнении и эксплуатации (время анализа 3-4 минуты на одно функциональное исследование), что имеет преимущества для практического здравоохранения. Общая продолжительность исследования 35-40 минут.

Литература

1. Сидорова И.С. и др. Адаптация плода при аномалиях родовой деятельности. - Акушерство и гинекология, 2001, №5, с.17-23.

Claims (1)

1. Способ прогнозирования течения беременности, включающий регистрацию кардиоритма и проведение гипервентилляционной пробы, отличающийся тем, что регистрируют кардиоритм плода через 5 мин после пробы, рассчитывают индекс напряжения регуляторных систем (ИН) в условных единицах по формуле:

   ИН=АМо/2ДВ·Мо,

   где Мо - мода, с;

   АМо - амплитуда моды, %;

   ДВ - диапазон отклонений от случайного процесса, с,

   и при значении ИН от 200 до 400 усл.ед. прогнозируют неосложненное течение беременности, при значениях ИН от 400 до 600 усл.ед. прогнозируют возможность осложнений беременности, при значении ИН более 600 усл.ед. прогнозируют неблагоприятное течение беременности.